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かおりやまのかみしゃ
5 years ago
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1 危機的出血への対応ガイドラインを生かすために順天堂大学医学部麻酔科学ペインクリニック講座稲田英一講演内容 1. 出血により起こる問題点と関係する要素 2. 術前輸血準備 3. 術中の輸血の判断基準 4. 危機的出血への対応の特徴 5. 産科危機的出血への対応の特徴 6. 最近の動向 :Massive blood transfusion protocol 平成 24 年度広島県合同輸血療法研修会平成 25 年 2 月 2 日広島県情報プラザ 1 2 出血により起こる問題に関係する要因出血により起こる問題や程度は個々の患者で異なる 3 慢性出血か急性出血か慢性出血 : ガンなどによる消化管出血血尿月経過多急性出血 : 外傷や手術時の出血大血管破裂出血量循環血液量に対する割合出血速度ゆっくりとした出血であれば対応は容易基礎疾患や薬物心肺機能造血能 : 骨髄疾患骨髄抑制肝疾患 : 凝固因子産生減少脾腫による血小板減少抗凝固薬抗血小板薬の投与 : 心房細動 DES など 4

2 慢性貧血と急性貧血の違い出血代償反応治療循環血液量減少非代償性慢性貧血急性貧血ヘモグロビン値循環血漿量循環血液量 1 回拍出量心拍数心拍出量酸素解離曲線右方移動 ( 酸素を放出放出しやすい ) 左方移動酸素運搬量 5 大量輸液輸血輸血凝固因子減少血小板数減少低体温アシドーシスなどによる出血傾向低血圧臓器低潅流と臓器機能低下心拍出量減少アシドーシス心臓肝臓腎臓 6 手術には出血の危険が手術は出血との戦いである高リスクの手術高リスクの患者を把握し輸血計画を立てる必要性がある出血! 7 輸血計画なしの大手術は存在しない 8

3 手術外傷治療は出血との戦い外傷では出血がしばしば問題となる手術はコントロールされた外傷であり常に出血の危険がつきまとう特にリスクが高いのは出血しやすい病態 : 出血傾向肝疾患血液疾患抗凝固薬抗血小板薬投与出血に対する予備能の少ない患者 : 貧血心疾患肺疾患など手術別出血量のまとめ ( 順天堂大学 ) 心臓大血管肝臓緊急手術帝王切開など 9 10 (%) 総手術件数定時手術緊急手術産科手術 48,028 42,909 5,119 2,228 産科手術 ( 帝王切開 ) 緊急手術は出血量が多い輸血療法の大切さ手術や外傷には出血が伴う術前の十分な評価と準備が必要である時には循環血液量以上の出血が起きる予想より出血量がはるかに多くなることがある輸血は患者の生命や合併症発生率など予後に関係する輸血は救命的である輸血により重大な合併症が起こりうる 11 輸血に関する基本的考え方輸血の必要性必要性利益臓器へのへの潅流潅流と酸素供給維持凝固能維持タイミング科学的根拠 EBM 経験臨床症候検査データ輸血合併症などの危険感染症伝播 GVHD TRALI TACO GVHD: 輸血後移植片対宿主病 TRALI: 輸血関連急性肺障害 TACO: 循環過負荷 12

4 輸血判断の基準誰が判断するのか外科医と麻酔科医の共通理解コミュニケーションが大切外科医麻酔科医外科医麻酔科医外科医集中治療医内科医 ( 特殊疾患 ) 術前術中術後輸血判断の基準 : 術前の要因手術や患者の状態に応じた輸血準備が必要患者要因輸血の承諾 : 宗教的輸血拒否年齢性別妊娠 ( 稀な ) 血液型など一般的要因併存疾患 : 心疾患肺疾患腎不全肝障害など化学療法などによる骨髄抑制鉄剤などによる貧血の治療術前の血算凝固系検査など検査データ自己血輸血 : 自己血貯血 ( 期間保存法 ) 手術要因予想出血量自己血輸血 : 等容積性血液希釈自己血回収 15 16

5 少ない多い術前の輸血準備患者の状態 : 貧血凝固障害合併疾患など予測出血量循環血液量輸血準備なし血液型不規則抗体スクリーニングタイプアンドスクリーニング (T&S) 交差適合試験最大手術血液準備量 (MSBOS) 手術血液準備量計算法 (SBOE) 新鮮凍結血漿血小板濃厚液の準備危機的出血への対応 17 輸血トリガーとなる術前ヘモグロビン (Hb) 値術前の 10/30 ルールは否定患者の年齢体重心肺機能原疾患の種類 ( 良性あるいは悪性 ) 特殊な病態などを考慮して術前輸血の必要性を決定慢性貧血では血漿量増加により循環血液量は保たれているため赤血球製剤の急速投与で心不全を起こす可能性鉄欠乏性貧血など慢性貧血では鉄剤投与などの薬物治療を実施 18 周術期の輸血療法における部門連携と評価と治療のサイクル外科医救急医術中の輸血の対応はチームワークが重要輸血のトリガー値と輸血による効果を理解しよう輸血部血液センター看護師麻酔科医検査部麻酔科医 19 20

6 輸血トリガー

0 活性 30% 活性化部分トロンボプラスチン時間 (APTT) 各施設による基準値の 2 倍 25% フィブリノゲン濃度 <100mg/dl 25 26 活動性出血がある場合の血小板輸血網膜中枢神経系肺消化管などから

7 術中自己血回収血液回収装置を用いて赤血球を回収生理食塩液浮遊液として返血赤血球回収率は 40% 血小板や凝固因子は失われる適応 : 清潔な術野からの出血例 : 大動脈破裂血管損傷整形外科手術禁忌細菌汚染 ( 腸管破裂など ) 悪性腫瘍手術新鮮凍結血漿の適応複合型凝固障害による出血傾向プロトロンビン時間 (PT) INR 2.0 活性 30% 活性化部分トロンボプラスチン時間 (APTT) 各施設による基準値の 2 倍 25% フィブリノゲン濃度 <100mg/dl 活動性出血がある場合の血小板輸血網膜中枢神経系肺消化管などから血小板減少症による活動性出血を認める場合には原疾患の治療を行うとともに血小板数を 5 万 /μl 以上に保つように血小板輸血を行う頭蓋内眼科手術では 10 万 /μl 血小板濃厚液 10 単位 ( 個 ) 体重 70kg であれば血小板数は 2~3 万 /μl 増加血小板輸血の一般的適応時に重篤な出血血小板輸血が必要血小板減少症による出血傾向は起きない時に出血傾向止血困難な場合には血小板輸血 /μl 血小板機能が正常の場合 28

8 輸血のトリガー値 ( まとめ ) 輸血と期待される効果血液成分ヘモグロビン値トリガー値目標値 7~8g/dl 冠動脈疾患患者では 10g/dl 製品名貯蔵方法と有効期間包装投与量 ( バッグ ) 50kg 60kg 70kg 血小板数新鮮凍結血漿 5 万 /μl 頭蓋内手術眼科手術では 10 万 /μl プロトロンビン時間 (PT) INR 2.0 活性 30% 活性化部分トロンボプラスチン時間 (APTT) 各施設による基準値の 2 倍 25% フィブリノゲン濃度 <100mg/dl 29 照射赤血球濃厚液 -LR 日赤 Ir-RCC-LR 新鮮凍結血漿 -LR 日赤 FFP-LR 照射濃厚血小板日赤 Ir-PC-LR 2~ 6 21 日 -20 以下 1 年 20~ 24, 振とう保存 4 日 400ml 由来 1 バッグ 280ml 400ml 由来 1 バッグ 240ml 10 単位 1 バッグ 200ml 1 1.5g/dl 1.3g/d l 1.1g/dl 2 24% 20% 17% 万 /μl 3.2 万 /μl 2.7 万 /μl 30 出血代償反応治療循環血液量減少非代償性危機的出血には通常の輸血療法では対応できない危機的出血への対応ガイドラインを理解しよう 31 大量輸液輸血輸血凝固因子減少血小板数減少低体温アシドーシスなどによる出血傾向低血圧臓器低潅流と臓器機能低下心拍出量減少アシドーシス心臓肝臓腎臓 32

9 軽度低体温でも出血量は増加危機的出血による死亡の実態日本麻酔科学会麻酔関連偶発症例調査 2003 より大出血は手術に関係する死亡の半数以上に関与入田和男ほか : 麻酔関連偶発症例調査 2002 および麻酔関連偶発症例調査について - 総論 -. 麻酔 2004;53: 正常体温では低体温群よりも出血量は 16%(95% CI 4% 26%) 少ない Rajagopalan S, Mascha E, Na J, et al.: The effects of mild perioperative hypothermia on blood loss and transfusion requirement. Anesthesiology 2008;108:71-7 麻酔科認定施設 782 施設 ( 回答率 90.7%) 術前からの出血性ショック (470 例 ) 術後 1 週間以内の死亡率心停止 192 例 88.0% 心停止以外 278 例 44.6% 手術に起因する大出血 (541 例 ) 術後 1 週間以内の死亡率心停止 103 例 77.7% 心停止以外 438 例 19.6% 入田和男ほか : 術前合併症としての出血性ショックならびに手術が原因の大出血に起因する麻酔関連偶発症例調査に関する追加調査 2003 の集計結果. 麻酔 2005;54: ,000ml 以上出血例における赤血球濃厚液輸血量と予後単位数死亡死亡 + 後遺症残存 0 6.7% 13.3% 1~10 7.0% 12.1% 11~ % 25.1% 21~ % 30.9% 31~ % 44.3% 41~ % 50.0% 51~ 38.0% 55.4% 全体 17.8% 29.4% 厚生労働科学研究費補助金 ( 医薬品医療機器等レギュラトリーサイエンス研究事業 ) 分担研究報告書 (H.20) 入田和男 : 手術室で発生している大量出血と緊急赤血球輸血の現状, ならびに大量出血への対応に関する準備状況 35 手術が原因の出血時の出血速度全体に占めるめる割合 (%) 体重 60kg なら ml/min に相当 36

現実はこうはいかない細胞外液系輸液剤人工膠質液 Lundsgaard-Hansen (1980) 一部改定赤血球製剤アルブミン製剤 FFP PC 37 出血はダイナミックなプロセスである出血速度や量は手術のステージで異なる現在までの出血量が把握できない場合がある術前からの出血 : 外傷骨盤内腹腔内胸腔内など体腔内への出血今後どの程度出血するか予測できない場合がある

10 現実はこうはいかない細胞外液系輸液剤人工膠質液 Lundsgaard-Hansen (1980) 一部改定赤血球製剤アルブミン製剤 FFP PC 37 出血はダイナミックなプロセスである出血速度や量は手術のステージで異なる現在までの出血量が把握できない場合がある術前からの出血 : 外傷骨盤内腹腔内胸腔内など体腔内への出血今後どの程度出血するか予測できない場合がある出血は持続している場合柔軟な対応が求められる 38 なぜ輸血が遅れるのか輸血を躊躇する因子 : 副作用合併症など輸血関連感染症 :HIV HCV HBV など重大な副作用合併症 : 不適合輸血輸血後 GVHD 輸血関連急性肺障害 (TRALI) コストへの配慮 : 輸血用血液を返却できない適合する血液型の輸血用血液不足院内備蓄量の不足交差適合試験省略の躊躇緊急 O 型血 ( 異型適合血 ) 使用の躊躇検査や処置搬送時間血液センターから病院への搬送時間検査 : 血液型判定交差適合試験など放射線照射 39 輸血によるウイルス感染症輸血による感染症リスクは近年大幅に低下核酸増幅検査 (NAT) で減少輸血後感染の危険性 ( 年 ) 米国 (2011 年 ) ウィンドウ期 HBV 1/30 万本 1/67 万 34 日 HCV 1/2200 万本 1/8200 万 23 日 HIV 1/1100 万本 1/500 万 11 日 40

11 輸血用血液が準備できるまでの時間輸血用血液備蓄量各施設における輸血用血液のオーダーから入手できるまでの時間の把握が重要である血液センターから施設に輸血用血液が届くまでの時間施設ごとの輸血用血液準備までにかかる時間血液型交差適合試験放射線照射院内における血液運搬システム輸血部と血液センターとの連携 41 全国中央値血液型最小最大 ( 単位 ) O A B AB 日本麻酔科学会 : 危機的出血への対応に関するアンケート調査 2011(188 施設 ) 42 施設数平均緊急配送時間 ( 分 ) 搬送遅延の理由 ( 施設数 ) 遅延理由気象条件 ( 風雨雪 ) 時間内時間外危機的出血時における赤血球輸血間接抗グロブリン試験による交差適合試験を行う時間的余裕がなければを交差適合試験を省略生理食塩法による主試験 ( 迅速法室温 ) のみ実施し ABO 同型血の使用血液型判定法と所要時間施設数施設数交差適合試験検査法と所要時間交通渋滞搬送車不足センター職員の意識紀野修一 : 危機的出血に対する病院輸血部輸血管理体制の現状と課題危機的出血に対する輸血ガイドライン導入による救命率変化および輸血ネットワークシステム構築に関する研究紀野修一 : 危機的出血に対する病院輸血部輸血管理体制の現状と課題 44

12 大量出血が予想される場合の対策交差適合試験省略のリスク % RhD 陰性である確率 0.5% 溶血反応を生じる可能性のある不規則抗体が存在する確率 0.5% 遅発性溶血のリスク 1% 数時間後から 3 週間後までに出現発症が早いほど重篤溶血が生じても輸液利尿薬などで対処可能紀野修一 : 危機的出血に対する病院輸血部輸血管理体制の現状と課題

参考 9 大量出血や急速出血に対する対処 2) 投与方法 (1) 使用血液 3) 使用上の注意 (1) 溶血の防止参考 9 大量出血や急速出血に対する対処参考 11 慢性貧血患者における代償反応 2) 投与方法 (1) 使用血液 3) 使用上の注意 (1) 溶血の防止赤血球液 RBC 赤血球液

参考 9 大量出血や急速出血に対する対処 2) 投与方法 (1) 使用血液 3) 使用上の注意 (1) 溶血の防止参考 9 大量出血や急速出血に対する対処参考 11 慢性貧血患者における代償反応 2) 投与方法 (1) 使用血液 3) 使用上の注意 (1) 溶血の防止赤血球液 RBC 赤血球液参考血液製剤の使用指針 ( 新旧対照表 ) 平成 28 年 6 月一部改正目次項目新旧赤血球液赤血球濃厚液 [ 要約 ] 赤血球液の適正使用使用指針 3) 周術期の輸血 (2) 術中投与投与量使用上の注意点はじめに Ⅰ 血液製剤の使用の在り方 3. 製剤ごとの使用指針の考え方 1) 赤血球液と全血の投与について 3) 新鮮凍結血漿の投与について 4) アルブミン製剤の投与について 5)