症例 1 糖尿病 61 歳男性現病歴 55 歳頃に糖尿病を指摘されたが未治療で放置していた最近目が見えにくくなったため眼科受診したところ糖尿病性網膜症 ( 福田分類 B1 全増殖型網膜症 ) があり内科受診を勧められ当院初診した既往歴緑内障 ( 現在眼圧正常 ) 家族父親が糖尿病 80

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あいねすえがら
5 years ago
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1 第 592 回実地医家のための会 9 月例会知っておきたい処方知らなきゃ損する処方アラカルト Part 2 石橋クリニック石橋幸滋

2 症例 1 糖尿病 61 歳男性現病歴 55 歳頃に糖尿病を指摘されたが未治療で放置していた最近目が見えにくくなったため眼科受診したところ糖尿病性網膜症 ( 福田分類 B1 全増殖型網膜症 ) があり内科受診を勧められ当院初診した既往歴緑内障 ( 現在眼圧正常 ) 家族父親が糖尿病 80 歳で心筋梗塞で死妻 58 歳健康息子娘が一人ずついるが現在は結婚して家を出ている

3 生活歴症例 1 糖尿病喫煙 : 10 年前に禁煙したそれまでは 20 歳から 1 日 20 本喫煙していた飲酒 : 仕事上の付き合いが多く週 3 回は外食飲酒しそれ以外にも週 3 回程度自宅で飲酒付き合いでは日本酒換算で 1 日 5 合前後自宅では 3 合程度週 1 日は禁酒日を設けている仕事 : 銀行役員でストレスはそれほど大きくないと思っているが責任は大きい

4 症例 1 糖尿病身体所見身長 :181.0 cm 体重:75.0 kg BMI:22.9 血圧 184/110 mmhg 頭頚部 : 異常なし胸部 : 心音呼吸音に異常なし腹部 : 軟平坦腸蠕動音に異常なし四肢 : 両側下腿に軽度の浮腫あり

5 初診時血液検査所見症例 1 糖尿病 FBS 343 mg/dl HbA1c 10.3 % IRI 3.6 μu/ml C-peptide 0.8 ng/ml HOMA-R 3.05 BUN Cre egfr T-chol LDL-chol HDL-chol TG 18.6 mg/dl 0.96 mg/dl 63.9 ml/min 201 mg/dl 109 mg/dl 62 mg/dl 115 mg/dl

6 検討すべき課題症例 1 糖尿病 1. 血圧及び血糖が極めて高い 2. 肥満ではないし自覚症状も目が少し見にくい程度なので重症とは思っていない 3. 仕事での付き合いが多く生活習慣改善が困難である 4. 本人はインスリン治療をしたくないと思っている 5. 忙しくて入院できない

7 糖尿病診療ガイドより

8 症例 2 糖尿病 44 歳女性現病歴平成 11 年 8 月に口渇感にて本院受診 BS 233, HbA1c(JDS) 9.1, T-C 259 にて糖尿病脂質異常症としてベイスン 0.9mg エパデール 6cap 処方その後 SU α-gi BG TZD にて加療するも HbA1c は 8~9 台を推移平成 14 年 K 病院 ( 内分泌代謝科 ) に教育入院するも HbA1c 値は変わらずまた繰り返す扁桃腺炎とひどいいびきにて同科から呼吸器科に紹介され睡眠時無呼吸症候群と診断以後現在に至るまで CPAP 施行している平成 18 年右片麻痺にて S 病院に救急搬送され左大脳中大脳動脈領域の脳梗塞と診断されるも後遺症なく治癒

9 症例 2 糖尿病現病歴続き平成 19 年頃はアマリール 1mg ベイスン 0.9mg アクトス 30mg で HbA1c は 5~6 で安定していたが平成 20 年には HbA1c は 8 前後で推移していた平成 21 年 9 月からノボラピッドを開始し平成 22 年 10 月からはランタスも併用平成 25 年にはノボラピッド ( ) ランタス ( ) ボグリボース 0.9mg メタクト LD2 錠ジャヌビア 100mg にて HbA1c は 6 台で安定平成 24 年 5 月そけい部痛左足背動脈の触知不良あり T 病院にて PAD( 左浅大腿動脈 ~ 膝下動脈のびまん性の狭小化 ) と診断されるも体型から動脈穿刺後の出血血管障害合併症の懸念ありカテーテル治療ができず同科よりアンプラーグ処方

10 症例 2 糖尿病平成 25 年は HbA1c が 8 以上を推移し 7 月からノボラピッドを ( ) から ( ) に増量しランタス ( ) をトレシーバ ( ) に変更するも 8 月 13 日 HbA1c10.4 と改善なく 9 月 10 日トレシーバを ( ) に増量するも 10 月 8 日 HbA1c10.4 とやはり改善なくトレシーバを ( ) に増量した平成 26 年 6 月スーグラを導入体重の変化はほとんどないものの HbA1c は 6 台に低下している最近体重が増加してきて 120kg 前後になっているが食事はご飯は子供用茶碗 1 杯おかずは子供の余りもの程度間食はたまにお煎餅ぐらい食べるがジュースや果物も含めてほとんど食べないと本人は言っている

11 血液検査データ ( 食後 2 時間 ) 血糖 (70~109 mg/dl) 155 総ビリルビン (0.3~1.2 mg/dl) 0.5 HbA1c JDS(4.6~6.2 %) 6.1 AST(10~40 U/L) 16 T-C(150~219 mg/dl) 170 ALT(5~45 U/L) 21 LDL-C(70~139 mg/dl) 96 ALP(104~338 U/L) 326 HDL-C(40~90 mg/dl) 52 γ-gtp(0~48 U/L) 30 TG(50~149 mg/dl) 166 LDH(120~245 U/L) 171 総蛋白 (6.5~8.2 g/dl) 6.9 白血球 (3500~9700 /ul) 6920 アルブミン (3.7~5.5 g/dl) 4.0 赤血球 (376~516 万 /ul) 563 BUN(8.0~20.0 mg/dl) 11.8 血色素量 (11.2~15.2 g/dl) 14.4 クレアチニン (0.46~0.82 mg/dl)0.43 ヘマトクリット (34.3~45.2 %) 48.4 Na(135~145 meq/l) 140 血小板 (14.0~37.9 万 /ul) 29.3

12 現在の治療ジャヌビア 100mg バイアスピリン 100mg プラビックス 75mg スーグラ 50mg 朝食後メトグルコ 1500mg ボグリボース 0.9mg 朝昼夕食前ザイザル 10mg アトルバスタチン 5mg 夕食後アレグラ 120mg ロキソニン 120mg ムコスタ 300mg アンプラーグ 300mg 朝夕食後防巳黄ギ湯 7.5g 朝昼夕食前インスリンノボラピッド朝 20 単位昼 20 単位夕 20 単位トレシーバ寝る前 20 単位

13 体重 HbA1c の推移 145 ベイスンオイグルコンアマリールメルビンメデットアクトスメトグルコジャヌビア 14 体重ノボラピッド 30 ミックスノボラピッド + ランタス 12 HbA1c 体重 (kg) HbA1c(JDS %)

14 1. 体重が減らない 2. 病識に乏しい検討すべき課題 3. 食生活指導を計 5 回以上受けているがどの程度できているかはっきりしない 4. インスリンを含めこの治療を続けて本当に良いのか 5. SGLT2 の使用は続けるべきか

25 スーグラ導入前後の体重空腹時血糖 HbA1c の変化月 10 日スーグラ導入空腹時血糖値体重 HbA1c /3/ /7/6 2014/8/6 2014/9/3 0

26 症例 3 逆流性食道炎 50 歳の女性会社員 ( 事務職 ) 独身 75 歳の母親と同居最近食後に胸焼けがするとのことで来院した身長 155cm 体重 64kg BMI 26.6 で 1 ヶ月前の会社の健診では肥満を指摘されたものの尿や血液検査では異常はなかったしばらく検査をしていないとのことで GIF 施行したところ胃食道接合部の炎症と軽度食道裂孔ヘルニアを認めたためオメプラゾール 15mg を投与するとともに体重を減らす指導をした

27 逆流性食道炎の薬物治療 1. プロトンポンプ阻害薬 (PPI) ラベプラゾールランソプラゾールオメプラゾールエンメプラゾールボノプラザン 2. H2 ブロッカー (H2RA) ファモチジンラフチジンラニチジンシメチジンニザチジンロキサチジン 3. 粘膜保護剤アルギン酸ナトリウム 4. 胃酸中和薬乾燥水酸化アルミニウムゲル水酸化マグネシウム 5. 消化管運動機能改善薬モサプリドクエン酸塩トリメブチン 6. 漢方薬半夏瀉心湯六君子湯四逆散他

28 逆流性食道炎診療フローチャート逆流性食道炎診療ガイドライン 2015 より

29 逆流性食道炎内服治療上の疑問 1. 酸分泌抑制剤は GERD の治療に有効か? 2. アルギン酸塩制酸薬は GERD の治療に有効か? 3. PPI 治療の第一選択薬か? 4. 消化管運動機能改善薬や漢方薬などは PPI との併用で上乗せ効果は期待できるか? 5. 常用量の PPI で効果不十分な場合はどうするか? 逆流性食道炎診療ガイドライン 2015 より

30 症例 4 脂質異常症 62 歳男性職業会社役員既往歴 : 特記すべきことなし家族歴 : 父親高血圧脂質異常症脳梗塞にて 75 歳で死亡現病歴 : 10 年前より健康診断で脂質異常症 ( 昨年は TC 254 mg/dl LDL 144 mg /dl HDL 50 mg/dl TG 300 mg/dl) を指摘され受診を勧められていたが自覚症状ないため放置していたしかし今年の健診で再び下記のような結果となり家族にも勧められて受診した仕事は中堅商社の役員で付合いも多いため夜自宅で食事をするのは週 3 回程度運動はほとんどしない煙草は 10 年前に止めたがそれまでは 1 日 40 本以上吸っていたアルコールは付合いの時は 3 合程度自宅でも 2 合は飲む

31 症例 4 脂質異常症身体所見 : 身長 165cm 体重 78kg BMI 28.7 腹囲 95cm 血圧 146/88mmHg 血液所見 : 空腹時血糖 112 mg/dl) HbA1c 6.5 % AST 25 U/L ALT 45 U/L γ-gtp 115 U/L T-C 285 mg/dl LDL-C 165 mg/dl HDL-C 50 mg/dl TG 350 mg /dl non-hdl-c 235mg/dl Cr 0.80 mg/dl BUN 21.8 mg/dl egfr 75.8 ml/min 吹田スコア 9 % 中リスク冠動脈疾患発症予測アプリ 11.0 % 高リスク群

32 動脈硬化性疾患の治療ガイドライン

33 動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2017 年版のおもな改訂点 1. clinical question(cq) とシステマティックレビューの導入危険因子の評価 ( 脂質異常症 ), 絶対リスク評価, 食事療法, 薬物療法 2. 絶対リスク評価方法の変更 ( 吹田スコアの採用 ) 3. 動脈硬化危険因子の追加 4. 高リスク病態の見直し二次予防の層別化小児を含めた家族性高コレステロール血症の管理の見直し

34 clinical question(cq) とシステマティックレビューの導入 LDL-C CQ: 冠動脈疾患の発症死亡を予測するか予測する ( 値の上昇 ) CQ: 脳卒中の発症死亡を予測するか脳梗塞に対しては正の, 出血性脳卒中に対しては負の関係が示されているが, 日本人において十分なエビデンスがあるとはいえない総コレステロール予測する ( 値の上昇 ) 予測する ( 値の上昇 ) 脳梗塞に対しては正の, 出血性脳卒中に対しては負の関係が示されている non-hdl-c 予測する ( 値の上昇 ) 関連がないという報告もある HDL-C 予測する ( 値の低下 ) 脳梗塞の発症死亡を予測する ( 値の低下 ) トリグリセライド空腹時非空腹時にかかわらず, 予測する ( 値の上昇 ) 脳梗塞の発症死亡を予測する ( 値の上昇 )

37 吹田スコア

38 動脈硬化性疾患発症リスクの計算法吹田スコア国立循環器病研究センター htmlhttps://dataclock.jp/calculation-of-suita-score/ 日本動脈硬化学会冠動脈疾患発症予測脂質管理目標設定アプリ

41 70 歳男性症例 5 便秘現病歴 67 歳健診にて胃の異常を指摘され精査したところ胃癌ステージ 2 と診断された腹腔鏡手術にて胃 2/3 切除完治しかと思われたが今年になって再発肺転移もあり化学療法を行ったが著効せず現在 TS1 のみ投与中である上腹部の痛みがありトラムセットを飲んでいたが痛みが止まらないためオキシコドンに変えたところ痛みは少し楽になったが便秘になり苦しんでいる服用薬 TS1 50mg 2 錠朝夕食後ネキシウム 20mg1 錠夕食後オキシコンチン 20mg 2 錠朝夕食後マグミット 500mg 6 錠毎食後センノシド 12mg 3 錠眠前

44 G. オピオイド誘発性便秘治療薬ナルデメジントシル酸塩 ( 商品名スインプロイク錠 0.2mg) 1 日 1 回 1 錠

45 高玉先生より提供していただいた症例症例 : 便秘症の女性 Y.R さん 88 歳家婦現病歴 : 28 年 12 月大腿骨頚部骨折で手術 29 年 2 月より高血圧と高脂血症のため服薬 ( クレストール 2.5mg 酸化マグネシウム 1.2g センノシド 0.3g) 29 年 7 月 3 日物忘れが始まり日常生活が困難となり老人ホーム入所 29 年 7 月 7 日上腹部痛と食欲不振で来院便秘をしているので浣腸をし硬い便塊が 2 個更に腹痛のため CT を検査

46 処方 : リナクロチド 0.25mg を追加

47 70 歳女性症例 6 骨粗鬆症現病歴市の骨粗鬆症健診を受けたところ 80 歳相当と言われ治療を進められたため来院した自分では若いつもりでカルシウムも努めて摂るようにしているし運動も週 4 回 1 時間以上歩いているのに加えカーブスにも通っているので骨年齢 80 歳同等と言われショックを受けた改めて脊椎の骨密度測定を行うとともに採血にて副甲状腺機能亢進症や慢性腎臓病その他チェックしたが異常なくカルシウム値も 8.2mg/dl とやや低いものの大きな異常ではない骨密度は DXA 法で 0555g/cm2 で 20 歳平均の 50% であった生理は 45 歳で止まりエストロゲンとプロゲステロンは低下しているがステロイドその他の薬の服用はない

49 脆弱性骨折予防のための薬物治療開始基準脆弱性既存骨折あり男女とも 50 歳以上薬 BMD が YAM の 70% 未満物脆弱性既存骨折なし BMD が YAM の 70~80 % 未満の閉経女性 50 歳以上の男性大腿骨近位部骨折の家族歴または FRAX の 10 年間の骨折確率 15% 以上治療開始

50 骨粗鬆症治療薬ビスホスホネート SERM/ 女性ホルモンビタミンD 製剤カルシトニン製剤 RANKL 阻害剤 (NEW!!) 副甲状腺ホルモン製剤 (NEW!!) ビタミンK 製剤イプリフラボンカルシウム製剤

51 骨折発生抑制効果評価 A 抑制する評価 B 抑制するとの報告がある評価 C 抑制するとの報告はない

53 骨粗鬆症治療薬選択の考え方大きく分けて骨量減少を抑える薬 ( 骨吸収の抑制 ) 骨の形成を助ける薬骨吸収と骨形成を調節する薬治療薬の選択骨折リスクの評価骨代謝マーカーの測定によって骨代謝の病態を把握する

54 骨粗鬆症治療薬選択の考え方患者の骨量減少機序が骨吸収亢進型と骨形成低下型のどちらが主体かによって薬剤の選択が可能な状況となった骨量低下部位を考慮した薬物の選択も重要となる椎骨の骨粗鬆症は海綿骨部分の, 大腿骨近位部骨折は皮質骨部分の喪失が大きな原因である骨吸収亢進を呈している患者には骨吸収抑制薬の投与が理にかなったものとなる閉経後早期での骨吸収亢進に対しては長期間にわたって投薬を継続することを考えると SERM を第一選択薬とし, また負のカルシウムバランスが骨吸収亢進に関与している症例ではカルシウムバランスの正常化を考え, 活性型ビタミン D 誘導体の投与を考慮する

55 骨粗鬆症治療薬選択の考え方長期にわたる骨吸収亢進で大腿骨近位部骨折リスクを有する患者に対してはエビデンスに基づき, それら骨折を抑制しうるビスホスホネート薬などの投与を考慮する骨形成低下が主因で低回転型骨粗鬆症を呈している患者では骨形成促進薬を投与することが理論的に望ましい骨形成薬のテリパラチドは高価で一定期間の投与に限定されており, コスト面を考慮して, 重症型の椎体骨折例や海綿骨での骨密度低下患者での投与が望ましい

56 大澤稔先生講演プライマリケア医のための骨粗鬆症治療より骨粗鬆症と診断されれば治療をするのは無駄ではない脆弱性骨折がある人は治療を開始する方向でいく TRACP2b と P1NP を検査する複数の骨折既往がある人または TRACP2b 上昇よりも P1NP 低下の目立つ人はテリパラチドで開始する TRACP2b 上昇もしくは一般的にはビスホスホネートまたは SERM で開始する ( 血栓症既往があれば SERM は避ける ) 角泰人先生提供

57 大澤稔先生講演プライマリケア医のための骨粗鬆症治療より前腕骨骨折があればエルデカルシトールを推奨 2 型糖尿病があり骨密度低下が強くなければ SERM がお勧め納豆を食べない人に UcOC を測定し上昇していればビタミン K 製剤を使う ( カルシトニン製剤は腰痛があれば選択肢となりうるかもしれないが現時点でのイプリフラボン ( オステン ) アルファカルシドールカルシウム製剤の使用意義はいま一つわからなかった ) 角泰人先生提供

58 骨粗鬆症治療薬選択の考え方基本的に治療第一選択としてはアレンドロネートリセドロネート SERM が推奨される椎体骨折非椎体骨折の高リスク例には PTH 薬椎体骨折の高リスク例にはミノドロン酸エルデカルシトールは椎体骨折の高リスク例に使用されると考えられているがデータ不足ビタミン K2 薬活性化ビタミン D2 薬はエビデンスレベルは低い

PowerPoint プレゼンテーション

PowerPoint プレゼンテーションの使用例 DPP-4 阻害剤からへの切り替え 57 歳女性糖尿病罹病期間 5 年主訴 : 体重増加身長 :165 cm 体重 :70.3 kg B M I:25.8kg/m 2 HbA1c:6.5 % 家族歴 : 無し TG:141mg/dl LDL-C:122mg/dl HDL-C:48mg/dl 尿 Alb 8.3mg/g cre 合併症 : 脂質異常症 DM 治療 :DPP-4 阻害剤合併症治療薬