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かずまさなつ
5 years ago
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1 第 40 回長崎県糖尿病治療研究会症例検討会使用したスライドは近日中に研究会の HP へ掲載いたします

2% まで改善したその後メトグルコを 1000mg に増量しアマリール 0.5mg 1x を追加平成 26 年 6 月には HbA1c 7.4% まで改善したしかし体重が 130.0kg となり HbA1c も 8.9% へ上昇したためアマリール 1.0mg 1x を追加するも血糖コントロール不良現症 : 身長 183.0cm 体重 131.

2 症例 1.41 歳男性 2 型糖尿病慢性心不全 CKD 現病歴 : 平成 20 年の初診時から体重 123.8kg と著明な肥満を認めたが空腹時血糖 99mg/dl と正常範囲で平成 24 年 11 月の食後血糖も 134mg/dl であった平成 25 年 7 月私生活でのストレスをきっかけに口渇が出現し食後血糖 318mg/dl HbA1c 10.4% にてエクア 100mg 2x メトグルコ 500mg 2x を開始し HbA1c 8.2% まで改善したその後メトグルコを 1000mg に増量しアマリール 0.5mg 1x を追加平成 26 年 6 月には HbA1c 7.4% まで改善したしかし体重が 130.0kg となり HbA1c も 8.9% へ上昇したためアマリール 1.0mg 1x を追加するも血糖コントロール不良現症 : 身長 183.0cm 体重 131.6kg( BMI 39.3 kg/m 2 ) 検査所見 : 尿蛋白 (+1) AST 40U/l ALT 73U/l γ-gtp 86U/l LDL-C 150mg/dl HDL-C 38mg/dl TG 188mg/dl BUN 24.9mg/dl Cr 1.39mg/dl HbA1c 8.9% 2h- 血糖値 178mg/dl( 食後 2 時間 ) egfr h-IRI 57.0 µu/ml 2h-CPR 9.97ng/ml GAD 抗体 (-) 内服薬 : アマリール 1.5mg 1x エクア 100mg 2x メトグルコ 1000mg 2x 質問今後の治療方針について教えてください長崎県糖尿病治療研究会

3 症例 1 のまとめ 41 歳男性 2 型糖尿病慢性心不全 CKD(eGFR 46.6) 罹病期間 2 年 BMI 39.3 と高度肥満 (+) SU 薬追加により体重増加アマリール 1.5mg エクア 100mg メトグルコ 1000mg で HbA1c 8.9% 質問今後の治療方針について長崎県糖尿病治療研究会

4 肥満によっておこる健康障害 2 型糖尿病脂質代謝異常脂肪肝高血圧高尿酸血症痛風動脈硬化性疾患 ( 心筋梗塞脳梗塞 ) 睡眠時無呼吸症候群腎障害乳癌大腸癌子宮体癌整形外科的疾患 ( 膝腰痛 ) 月経異常長崎県糖尿病治療研究会

5 肥満関連腎症の臨床的特徴 1. 蛋白尿 : ネフローゼ症候群を呈するのは約 5% 2. 血尿は伴わないかあっても軽度 3. 糸球体ろ過率 (GFR) の増加 4. 高血圧症糖尿病脂質異常症睡眠時無呼吸症候群を合併することが多い ( 野畑宏信ほか医学のあゆみ 249: )

6 肥満関連腎症のメカニズム肥満糸球体過剰濾過 RA 系の亢進交感神経の亢進アディポカインの異常炎症線維化酸化ストレス糸球体硬化長崎県糖尿病治療研究会

7 経口薬注射薬 egfr からみた糖尿病治療薬の調節軽度 (45~60) 中等度 (30~45) 高度 (<30) ボグリボース制限なし制限なし制限なし αグルコシダーゼアカルボース制限なし制限なし慎重投与阻害薬ミグリトール制限なし制限なし慎重投与チアゾリジン誘導体制限なし慎重投与禁忌 SU 薬慎重投与慎重投与禁忌ビグアナイド薬制限なし慎重投与禁忌ナテグリニド慎重投与慎重投与禁忌グリニド薬ミチグリニド慎重投与慎重投与慎重投与レパグリニド慎重投与慎重投与慎重投与アログリプチン制限なし 12.5mg 6.25mg ビルダグリプチン制限なし 50mg 50mg シタグリプチン制限なし 25~50mg 12.5~25mg リナグリプチン DPP4 制限なし制限なし制限なし阻害薬テネリグリプチン制限なし制限なし制限なしサキサグリプチン制限なし 2.5mg 2.5mg アナグリプチン制限なし制限なし 100mg トレラグリプチン制限なし 50mg 禁忌 SGLT2 阻害薬効果に乏しいため用いないリラグルチド慎重投与慎重投与慎重投与 GLP-1 受容体エキセナチド慎重投与慎重投与禁忌作動薬リキシセナチド制限なし制限なし慎重投与インスリン製剤用量調節用量調節用量調節長崎県糖尿病治療研究会

8 症例 1 の治療方針肥満を助長しない薬剤選択腎機能障害および低血糖予防を考慮した薬剤選択腎保護作用を有する薬剤の選択 1. アマリールを減量 ~ 中止 2. メトグルコを 1500mg まで増量 3. エクアを GLP-1 受容体作動薬へ変更 4. SGLT2 阻害薬の追加? 長崎県糖尿病治療研究会

9 GLP-1 受容体作動薬の腎保護作用顕性糖尿病腎症を有する 2 型糖尿病患者 23 例リラグルチド 0.9mg を 12 ヶ月間投与たんぱく尿の減少 egfr 低下速度の変化 (Imamura S et al. Tohoku J Exp Med 231:57-61, 2013)

10 SGLT2 阻害薬の腎保護作用 (Cherney DZI et al. Circulation. 129: , 2014)

症例 2.68 歳男性 2 型糖尿病高血圧脂質異常症脂肪肝現病歴 : 平成 8 年に 2 型糖尿病を発症平成 26 年 6 月アマリール 2mg 2x メトグルコ 750mg 3x ネシーナ 25mg 1x で HbA1c 6.7% と血糖コントロールは比較的良好であったがその後徐々に血糖コントロール悪化し平成 26 年 12 月には HbA1c 7.

11 症例 2.68 歳男性 2 型糖尿病高血圧脂質異常症脂肪肝現病歴 : 平成 8 年に 2 型糖尿病を発症平成 26 年 6 月アマリール 2mg 2x メトグルコ 750mg 3x ネシーナ 25mg 1x で HbA1c 6.7% と血糖コントロールは比較的良好であったがその後徐々に血糖コントロール悪化し平成 26 年 12 月には HbA1c 7.6% 食後 240 分血糖値 171mg/dl となったまた肥満や心機能低下も認めており egfr ml/ min/1.73m 2 と腎機能障害も進行してきている現症 : 身長 cm 体重 89.0 kg(bmi 33.5 kg/m 2 ) 網膜症 (-) 検査所見 : 尿蛋白 (+1) 尿潜血 (-) 食後 240 分血糖値 171mg/dl HbA1c 7.6% AST 58U/l ALT 85U/l BUN 20.2mg/dl Cr 1.37mg/dl egfr 41ml/ min/1.73m 2 NT-ProBNP 164.6pg/ml 内服薬 : アマリール 2mg 2x メトグルコ 750mg 3x ネシーナ 25mg 1x 質問腎機能障害が進行しているためメトグルコアマリールなどの薬剤変更とアクトス等の追加の方針でよいか長崎県糖尿病治療研究会

12 症例 2 のまとめ 68 歳男性 2 型糖尿病高血圧脂質異常症脂肪肝糖尿病の罹病期間 25 年 BMI 33.5 と肥満 (+) アマリール 2mg メトグルコ 750mg ネシーナ 25mg にて HbA1c 7.6% と血糖コントロール悪化腎機能障害 (egfr 41) 心機能低下を認めている質問今後の内服薬の選択について長崎県糖尿病治療研究会

13 BNP NT-proBNP 測定値と心不全の診断基準範囲 BNP (pg/ml) 心疾患の疑いなし心疾患の疑い心不全の疑い NT-proBNP (pg/ml) 心不全の疑いなし心疾患の疑いなし心疾患の疑い心負荷あり心不全の疑い監修京都大学循環器内科准教授松森昭

14 経口薬注射薬 egfr からみた糖尿病治療薬の調節軽度 (45~60) 中等度 (30~45) 高度 (<30) ボグリボース制限なし制限なし制限なし αグルコシダーゼアカルボース制限なし制限なし慎重投与阻害薬ミグリトール制限なし制限なし慎重投与チアゾリジン誘導体制限なし慎重投与禁忌 SU 薬慎重投与慎重投与禁忌ビグアナイド薬制限なし慎重投与禁忌ナテグリニド慎重投与慎重投与禁忌グリニド薬ミチグリニド慎重投与慎重投与慎重投与レパグリニド慎重投与慎重投与慎重投与アログリプチン制限なし 12.5mg 6.25mg ビルダグリプチン制限なし 50mg 50mg シタグリプチン制限なし 25~50mg 12.5~25mg リナグリプチン DPP4 制限なし制限なし制限なし阻害薬テネリグリプチン制限なし制限なし制限なしサキサグリプチン制限なし 2.5mg 2.5mg アナグリプチン制限なし制限なし 100mg トレラグリプチン制限なし 50mg 禁忌 SGLT2 阻害薬効果に乏しいため用いないリラグルチド慎重投与慎重投与慎重投与 GLP-1 受容体エキセナチド慎重投与慎重投与禁忌作動薬リキシセナチド制限なし制限なし慎重投与インスリン製剤用量調節用量調節用量調節長崎県糖尿病治療研究会

15 症例 2 の治療方針心機能低下を考慮した薬剤選択腎機能障害および低血糖予防を考慮した薬剤選択 1. アマリールを減量 ~ 中止しグリニドへ変更 2. ネシーナを 12.5mg へ減量またはトラゼンタテネリアへ変更 3. α-gi の追加 4. アクトスは現状では使用困難長崎県糖尿病治療研究会

4% 10 月 16 日に転倒して右足第 5 趾を骨折した翌日より著明な高血糖 (FPG 284mg/dl 夕前 PG 600mg/dl) をきたしヒューマログミックス 50(8,0,8) に増量するも高血糖が持続するため近医へ入院現症 : 身長 152.0cm 体重 45.

16 症例 3.71 歳女性 2 型糖尿病 C 型肝硬変肝細胞がん (TACE 後 ) 現病歴 : 平成 10 年より 2 型糖尿病 C 型肝硬変で通院平成 22 年に肝細胞がんを発見され TACE 施行以後再発なしアマリールファスティックセイブルで血糖コントロール不良にて平成 23 年 10 月よりインスリン治療を開始平成 26 年 10 月メデット 500mg ヒューマログミックス 50(6,0,4) にて HbA1c 6.4% 10 月 16 日に転倒して右足第 5 趾を骨折した翌日より著明な高血糖 (FPG 284mg/dl 夕前 PG 600mg/dl) をきたしヒューマログミックス 50(8,0,8) に増量するも高血糖が持続するため近医へ入院現症 : 身長 152.0cm 体重 45.0kg(BMI 19.5 kg/m 2 ) 検査所見 : 尿蛋白 (-) AST 20U/l ALT 19U/l γ-gtp 64U/l TC 167mg/dl TG 73mg/dl BUN 11.2mg/dl Cr 0.60mg/dl アンモニア 67µg/dl HbA1c 9.3% 治療薬 : メデット 500mg 2x ヒューマログミックス 50(8,0,8) 質問インスリン治療中の患者が急激な高血糖をきたした場合の原因対処法について長崎県糖尿病治療研究会

17 症例 3 のまとめ 71 歳女性 2 型糖尿病肝硬変肝細胞がん ( 再発なし ) BMI 19.5 とやせ型右足第 5 趾を骨折した翌日より著明な高血糖ヒューマログミックス 50(6,0,4) (8,0,8) まで増量するも HbA1c % まで悪化質問インスリン治療中の患者が急激な高血糖をきたした場合の原因対処法について長崎県糖尿病治療研究会

18 症例 3 の SMBG データ骨折長崎県糖尿病治療研究会

19 侵襲時の糖質代謝肝臓インスリン拮抗ホルモン促進脂肪組織グリコーゲン分解糖新生グルコース血糖値の上昇糖新生基質グリセロールピルビン酸アミノ酸脂肪分解促進促進タンパク分解インスリン拮抗ホルモン ( 川﨑英二認定 NST ガイドブック 2011 改変 ) 骨格筋

20 ストレスによる高血糖に対する対応基本的にはインスリンの増量で対応特にやせ型で内因性インスリン分泌低下が予想される場合にはベーサルボーラス療法へ変更するビグアナイド薬は食事摂取量が減少し脱水に陥る恐れがある場合には乳酸アシドーシス予防目的に休薬する混合型アナログ製剤で治療中の症例 3 ではインスリン増量で血糖が改善しなければ早期に入院させ強化インスリン療法へ変更した方が良い長崎県糖尿病治療研究会

21 今回症例をお寄せいただいた先生方 (50 音順 ) 馬場医院深堀内科医院本田内科クリニック馬場是明先生深堀茂樹先生本田孝也先生ありがとうございました

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PowerPoint プレゼンテーションの使用例 DPP-4 阻害剤からへの切り替え 57 歳女性糖尿病罹病期間 5 年主訴 : 体重増加身長 :165 cm 体重 :70.3 kg B M I:25.8kg/m 2 HbA1c:6.5 % 家族歴 : 無し TG:141mg/dl LDL-C:122mg/dl HDL-C:48mg/dl 尿 Alb 8.3mg/g cre 合併症 : 脂質異常症 DM 治療 :DPP-4 阻害剤合併症治療薬