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たしろうきせんばる
5 years ago
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1 第 16 回崎県糖尿病治療研究会症例検討会

2 世界糖尿病デー (11 月 14 日 )

3 治療標コントロール指標

4 症例歳男性膵切除後糖尿病現病歴 : 平成 17 年 2 月 (66 歳 ) 膵臓癌のため膵頭十二指腸合併切除術施行半年毎の健診では空腹時血糖値 80 mg/dl 前後 HbA1c 5.0% 前後であったが平成 19 年 5 月急激な血糖上昇 ( 空腹時血糖値 264mg/dl HbA1c 7.7%) を認めた膵炎感染症などの明らかな誘引は認めなかった毎朝 3km の運動療法とベイスン (0.2)3T 3X 毎食直前を開始し空腹時血糖値は200mg/dl 以下食後 2 時間値は250 mg/dl 前後 HbA1c は85% 8.5% 前後となる現症 : 身長 170cm 体重 58kg (BMI 20kg/m 2 ) 質問 1. 本症例のようなインスリン分泌不全が疑われる患者のインスリン分泌能の評価として空腹時あるいは食後 2 時間のスポットでの血糖値やインスリン値によってインスリン分泌能を推測する方法はないでしょうか? 2. 次の治療の選択はどうしたらよいでしょうか?

5 症例 1 のまとめ 68 歳男性膵切除後糖尿病 2 年前に膵臓癌のため膵頭十二指腸切除施行半年毎は空腹時血糖値 HbA1c ともに正常範囲 2 年後急激な血糖上昇あり (HbA1c 7.7%) BMI 20kg/m 2 とやせ型運動療法とベイスンでFPG 200mg/dl 以下食後 2 時間値は250 mg/dl 前後 HbA1cは8.5% 前後と血糖コントロール不良

6 インスリン分泌能の評価法時間尿中 C-peptide(CPR) 1 型糖尿病では通常 20μg/day 以下を示す 2. 空腹時食後血中インスリン (IRI) CPR 3. C-peptide index 4. 75g ブドウ糖負荷試験 5. グルカゴン負荷試験 6. アルギニン負荷試験

7 C-peptide index CPI = 空腹時 CPR x 100/ 空腹時血糖値 CPI の治療法選択への利用の利用 CPI < 0.8 CPI 0.8~1.2 CPI > 1.2 インスリン治療が必要インスリンまたは経口血糖降下薬経口血糖降下薬でコントロール可能

8 血糖コントロールが急に悪くなった時に考えること食事療法の乱れー特に嗜好食品くだもの悪性腫瘍の合併ー膵癌など感染症の合併ー肺結核など緩徐進行 1 型糖尿病ー抗 GAD 抗体陽性 SU 薬二次無効ーやせ型内分泌疾患の合併ー Cushing 症候群などうつ病の発症ー過食過食運動不足

9 症例 1 への対応膵頭十二指腸合併切除術インスリン分泌空腹時の血糖と CPR を測定 CPI < 0.8 であれば強化インスリン療法へインスリン分泌がある程度あればアマリールの投与を考えるインスリン抵抗性改善 +インスリン分泌刺激

10 症例 2.80 歳男性 2 型糖尿病脂質異常症現病歴 : 平成 13 年 (74 歳 ) 高血糖を指摘され近医でベイスン (0.2)3T 3X ダオニール (1.25)3T 3Xを開始平成 15 年初診時 FPG 257mg/dl HbA1c 10.4% その後も HbA1c 9.5%~10.5% であり平成 17 年になりダオニール (3.25mg) をアマリール (1mg) に変更メトホルミン (250)2T 2X を追加するも血糖コントロールは改善せず平成 18 年ベイスンをセイブルに変更平成 19 年アマリール2mgに増量するもHbA1c 10% 以上である平成 19 年 8 月奥様の入院を契機に体重が 81kg 79kg に減った際 FPG 203mg/dl HbA1c 9.8% と血糖コントロールの改善を認めた現症 : 身長 171cm 82kg (BMI 28kg/m 2 ) 血圧 140/80mmHg 最近のデータ :FPG 260mg/dl IRI 8.1μU/ml HOMA-R=5.2 質問 1. 高齢発症の肥満 2 型糖尿病患者上記のような経口剤で血糖コントロールが困難な症例に対する今後の治療方針は? 2. 空腹時高血糖時のHOMA-Rの解釈は?

11 症例 2 のまとめ 80 歳男性 2 型糖尿病脂質異常症 74 歳よりベイスンダオニール3.75mgで治療するも血糖コントロール不良 BMI 28 kg/m 2 と肥満あり現在アマリール 2mg セイブル 150mg メトホルミン 500mgにてHbA1c 10% 以上あり奥さまの入院後体重減少血糖コントロールやや改善 FPG 260mg/dl IRI 8.1μU/ml HOMA-R=5.2 質問 1 今後の治療方針は? 2 空腹時高血糖時のHOMA-Rの解釈は?

12 作用様式からみた経口糖尿病薬インスリンの分泌を促進する薬剤インスリンの分泌を促進しない薬剤速効型インスリン分泌促進薬 α グルコシダーゼ阻害薬ナテグリニドミチグリニドファスティックスターシスグルファストミグリトールアカルボースボグリボースセイブルグルコバイベイスン SU( ( スルフォニル尿素 ) 薬ビグアナイド薬塩酸メトホルミングリクラジドグリミクロン塩酸ブホルミングリメピリドアマリールグリベンクラミドダオニールチアゾリジン誘導体オイグルコンピオグリタゾンメルビンジベトスB アクトス他

13 段階的な経口薬治療の考え方経口薬は段階的に使用しできるだけ非 SU 薬でコントロールができるように併用する非 SU 薬で良好な血糖コントロールが得られない場合あるいは内因性インスリン分泌が明らかに低下している場合には SU 薬を使用する SU 薬あるいは多剤併用にても良好な血糖コントロールが得られない場合にはできるだけ早期にインスリン療法に変更する

14 経口血糖降下薬の段階的使用食事療法運動療法非 SU 薬 β 細胞への負担が少ないないインスリン追加分泌の欠如低下 ( 弘世貴久 : 病気がみえる vol ) α グルコシダーゼ阻害薬速効型インスリン分泌促進薬コントロール不良場合により他薬との併用コントロール不良 SU 薬コントロール不良インスリン療法ビグアナイド薬チアゾリジン薬インスリン抵抗性内因性インスリン分泌の回復

15 経口血糖降下薬を選択する際に参考になるデータ空腹時血糖値食後血糖値 BMI 空腹時 IRI 値インスリン分泌低下インスリン抵抗性インスリン抵抗指数 (HOMA-R)

16 症例 2 の治療方針は? アマリール 2mg セイブル 150mg メトホルミン 500mg BMI 28kg/m 2 FPG 260mg/dl IRI 8.1μU/ml 1 肥満がありインスリン分泌は枯渇していない 2 FPG 著増にてブドウ糖毒性が疑われる 3 高齢者でありメトホルミンは禁忌である 4 食事療法で改善の余地ある 1 食事療法の見直し 2 メトホルミンの中止 3 アクトスの追加 4 アマリールの減量?

17 空腹時血糖とインスリン分泌の関係インスリン分泌能程度肝糖放出能骨格筋糖利用 ( 最大インスリン作用 ) 空腹時血糖値 (mg/dl)

18 症例歳男性 2 型糖尿病糖尿病神経障害現病歴 :49 歳頃糖尿病発症肥満歴はない 10 年前より経口薬にて加療するも HbA1c 8.4%~12% 程度で推移糖尿病神経障害 (+) 糖尿病網膜症 (-) ここ2 年間はアマリール (3) 2T 2X ベイスン(0.3) 3T 3X メルビン (250) 2T 2Xにて加療しているが HbA1c 11.6% 10.7% 11.9% 程度で推移するためアクトス (15) 1T 1Xを開始しかし浮腫のためアクトスは中止 1ヶ月間の入院でもHbA1cは9.7% 程度までしか低下せず経口薬をそのままで一日 1 回中間型 (N) を眠前 4 単位から開始その結果 HbA1cは7.0% まで改善したが前回の保険審査 ( 国保 ) でインスリン療法とメトホルミンの併用は保険適応外と判断された現症 : 身長 163cm 体重 53kg (BMI 19.9kg/m 2 ) 質問 1. やせ型で経口剤での血糖コントロールが困難な症例に対するインスリン導入の時期と使い方について 2. インスリン使用時のメトホルミン処方の是非について

19 症例 3 のまとめ 69 歳男性 2 型糖尿病糖尿病神経障害肥満歴なし ( 現在 BMI 19.9kg/m 2 ) アマリール 6mg ベイスン 09mg 0.9mg メルビン 500mg で HbA1c 11% 以上アクトス 15mgは浮腫のために一時期のみ使用 N (0, 0, 0, 4) の追加でHbA1c 7% に改善保険審査 ( 国保 ) でインスリン療法とメトホルミンの併用は保険適応外と判断され査定質問 1 やせ型患者におけるインスリン導入の時期と使い方リ使方 2 インスリン使用時のメトホルミン処方の是非

20 インスリン治療開始時期の遅れ HbA 1C (%) 医師の考えもし分が2 型糖尿病ならばインスリン治療を開始する HbA 1C 値 *1 (n=132 Drs) 医師の意識 2 型糖尿病患者にインスリン治療を考慮するHbA 1C 値 *2 (n=132 Drs) 医師の動今回実施した治療実態調査中実際にインスリン治療を勧めた患者の平均 HbA 1C 値 (n=87 Drs 230 Pts) *1: Q. もしご分が経糖降下薬使中の2 型糖尿病であったと仮定してどのくらいの HbA 1C であればインスリン治療を始められますか? *2: Q. 経糖降下薬治療中でご齢でなく進した合併症もない患者さんの場合 HbA 1C がどの程度になればインスリンの導を考えられますか? DAWN JAPAN 調査 2005

5 HbA1c 8% 未満のうちにインスリン療法を導入することが肝要インスリン導入 6

21 インスリン治療はいつ始めたほうが良いか? 新たにインスリンを導入した 2 型糖尿病 1,742 名 % HbA1c 8% 未満のうちにインスリン療法を導入することが肝要インスリン導入 6 ヶ月後に HbA1c6.5% 未満を達成した患者のインスリン導入時 HbA1cは8.0% 未満だった導入時 6 か月後 ( 小林正糖尿病診療マスター, 2006)

22 インスリンとの併用が期待できる経口血糖降下薬 1 型糖尿病 2 型糖尿病ビグアナイド薬 αグルコシダーゼ阻害薬 SU 薬ビグアナイド薬チアゾリジン薬 αグルコシダーゼ阻害薬 ( 加来浩平 : 糖尿病診療マニュアル :S150, 2003)

23 眠前インスリンとメトホルミン併用の効果眠前インスリン +Glybride10.5mg 眠前インスリン +Glyb+Met 眠前インスリン +Met 2000mg 体重変動は少なく血糖改善効果は大 (Yki-Ja rvinen Het al. Ann Int Med 130: 389, 1999)

24 インスリンと経口血糖降下薬の併用インスリンビグアナイド薬グリニド薬インスリン抵抗性改善薬 SU 薬 α グルコシダーゼ阻害薬健康保険で併用が認められていない認められている ( セイフルを除く )

25 症例歳男性 2 型糖尿病現病歴 :50 歳頃から原爆健診にて尿糖陽性を指摘されるも放置平成 16 年 10 月の原爆健診にて糖尿病と診断されスターシス (90) 3T 3Xを開始 1 時間程の散歩により体重は79kgから77kgまで減少平成 18 年 9 月には HbA1c 7.1% まで改善同年 12 月よりアマリール (1) 1T 1Xに変更若干の油断もあり半年で体重は79kgに増加し平成 19 年 7 月には HbA1c 8.1% まで上昇そのためセイブル (25) 3T 3X 毎食直前を追加 HbA1cは7.1% に改善 ( 外来での食後 2 時間後 BG 151mg/dl) したが朝食後フラっとなるという症状が出現しセイブル (25mg) 2T 2X 昼夕食直前に変更質問 αgiとsu 剤の併用の際の低血糖とその対策について (αgi の昼夕服用は合理的か?)

26 症例 4 のまとめ 69 歳男性 2 型糖尿病 15 年以上糖尿病を放置 3 年前よりスターシスを開始し HbA1c 7.1% となるアマリールへ変更後体重増加とHbA1cの上昇あり (8.1%) セイブル (25) 3T 3x を追加後朝食後の低血糖症状出現セイブルは現在 2T 2x 昼夕で投与中質問 αgiとsu 剤の併用の際の低血糖とその対策について (αgi の昼夕服用は合理的か?)

27 αgi と SU 剤の併用の際の低血糖とその対策 αgiの使用は適正なインスリン濃度での血糖コントロールを容易にし食間の空腹感の改善や脂質代謝への好影響さらに機能が低下した膵臓の負担軽減なども期待されている αgiの血糖改善効果は摂取エネルギーに占める炭水化物の量に左右される (50% 未満より50% 以上の方が効果あり Diabetes Care 1996) SU 薬と併用する場合 HbA1c<6.5% では低血糖予防の面から SU 薬を 1/3~1/2 程度減量して αgi を開始する本症例ではより短時間型の SU 薬 ( グリミクロン ) への変更本症例ではより短時間型の SU 薬 ( グリミクロン ) への変更も低血糖予防に効果があると考えられる

28 (VAS) ミグリトールの満腹感 GIP GLP-1 への効果対象方法 : 肥満女性 2 型糖尿病患者 8 例にミグリトール 300(mg/ 日 )2 日間投与満腹感スコアミグリトール * プラセボ治療食摂取開始時間 *p<0.05,**p<0.04,***p<0.03,****p<0.02,*****p<0.01 * * GIP (pmol/l) pmol/l) GLP-1 ( GIP * * * Mean±SE プラセボ群ミグリトール群 Time (min) GLP-1 *** *** **** ***** プラセボ群ミグリトール群 Time (min) Lee A et al. Dibetes Obes Metab.2002 Sep;4(5):

29 ご案内 1 長崎県医師会報に隔月で本研究会の症例検討会の内容が連載されています是非ご覧ください 2 長崎県糖尿病対策推進会議では 3 回シリーズの糖尿病セミナーを開催いたしますお申し込みは長崎県医師会までお願いします 3 本研究会の HP においてオンライン症例検討が利用できますどうぞご活用ください ( 利用にあたっては登録医の申し込みが必要です ) 長崎県糖尿病治療研究会検索

PowerPoint プレゼンテーション

PowerPoint プレゼンテーションの使用例 DPP-4 阻害剤からへの切り替え 57 歳女性糖尿病罹病期間 5 年主訴 : 体重増加身長 :165 cm 体重 :70.3 kg B M I:25.8kg/m 2 HbA1c:6.5 % 家族歴 : 無し TG:141mg/dl LDL-C:122mg/dl HDL-C:48mg/dl 尿 Alb 8.3mg/g cre 合併症 : 脂質異常症 DM 治療 :DPP-4 阻害剤合併症治療薬