PowerPoint プレゼンテーション

Size: px

Start display at page:

Download "PowerPoint プレゼンテーション"

みさえすわ
5 years ago
Views:

1 第 42 回長崎県糖尿病治療研究会症例検討会使用したスライドは近日中に研究会の HP へ掲載いたします

症例 1.56 歳男性 2 型糖尿病高血圧症脂質異常症脂肪肝睡眠時無呼吸症候群陳旧性心筋梗塞既往歴 : 平成 6 年心筋梗塞現病歴 : 平成 14 年頃糖尿病と診断されアクトス 15mg 開始平成 16 年睡眠時無呼吸症候群を指摘され C-PAP 開始当時の体重は 98kg であった一時期メトグルコを投与されたが肝機能障害のため中止平成 24 年に S

2 症例 1.56 歳男性 2 型糖尿病高血圧症脂質異常症脂肪肝睡眠時無呼吸症候群陳旧性心筋梗塞既往歴 : 平成 6 年心筋梗塞現病歴 : 平成 14 年頃糖尿病と診断されアクトス 15mg 開始平成 16 年睡眠時無呼吸症候群を指摘され C-PAP 開始当時の体重は 98kg であった一時期メトグルコを投与されたが肝機能障害のため中止平成 24 年に S 病院に転医した際には体重 107kg(BMI 39.8) と高度肥満を認め HbA1c 7.3% と血糖コントロールは不十分であった GAD 抗体陰性 IRI 51.7 μu/ml にてアクトスをビクトーザ 0.6mg へ変更 4 ヵ月後には体重 100.2kg HbA1c 6.5% に改善した平成 25 年 4 月から当院にてフォローしており FPG 125~191mg/dl HbA1c 6.5~7.7% で経過している現症 : 身長 165.0cm 体重 94kg( BMI 34.5 ) 血圧 118/77mmHg 検査所見 : 尿蛋白 (-) AST 46U/l ALT 73U/l γ-gtp 31U/l BUN 8.6mg/dl Cr 0.75mg/dl TG 145mg/dl LDL-C 106mg/dl HDL-C 58mg/dl PG 125mg/dl HbA1c 7.1% egfr 82.9 長崎県糖尿病治療研究会

3 症例 1.56 歳男性 2 型糖尿病高血圧症脂質異常症脂肪肝睡眠時無呼吸症候群陳旧性心筋梗塞治療薬 : ビクトーザ 0.9mg 1x ボグリボース 0.9mg 3x バイアスピリン 100mg 1x カデュエット 4 番 ( アムロジピン 5mg+ アトルバスタチン 10mg) 1 錠 1x 質問 1. SGLT2 阻害薬の使用にあたり陳旧性心筋梗塞の既往は問題ないでしょうか? 2. トルリシティ ( 週 1 回製剤 ) への切り替えは可能でしょうか? 長崎県糖尿病治療研究会

4 症例 1 のまとめ 56 歳男性 2 型糖尿病陳旧性心筋梗塞高血圧脂質異常症罹病期間 14 年 BMI 34.5 と高度肥満メトグルコによる肝機能障害の既往ありビクトーザ 0.9mg ボグリボース 0.9mg で HbA1c 7.1% 質問 1. 陳旧性心筋梗塞患者の SGLT2 阻害薬使用 2. トルリシティの適応について長崎県糖尿病治療研究会

5 糖尿病治療薬の心血管イベントへの影響を評価した臨床試験 3-Point MACE に対する効果 ( 心血管死非致死性心筋梗塞非致死性脳卒中 ) 0.87 ( ) 0.01 (Marso SP et al. N Engl J Med Jun 13. [Epub ahead of print]) (Schernthaner G et al. Clin Ther May 19. [Epub ahead of print])

6 イベントの累積発生率イベントの累積発生率イベントの累積発生率イベントの累積発生率 A 心血管死亡 (%) B 全死亡 (%) 15 ハザード比 :0.62 (95% CI, ) P<0.001 ハザード比 :0.68 (95% CI, ) P<0.001 プラセボエンパグリフロジン経過時間 ( 月 ) 10 EMPA-REG アウトカムと LEADER における心血管死亡と全死亡 EMPA-REG Outcome プラセボ 38% 32% A 心血管死亡 (%) B 全死亡 (%) LEADER ハザード比 :0.78 (95% CI, ) P=0.007 ハザード比 :0.85 (95% CI, ) P=0.02 プラセボリラグルチドプラセボ 22% 15% 5 エンパグリフロジンリラグルチド経過時間 ( 月 ) (Zinman B et al. N Engl J Med. 373(22): , 2015) (Marso SP et al. N Engl J Med Jun 13. [Epub ahead of print])

7 EMPA-REG アウトカム試験の対象患者 7,020 例 18 歳以上の心血管疾患合併 2 型糖尿病患者で BMI 45kg/m² egfr 30mL/ 分 /1.73m² ランダム化前 12 週間血糖降下薬を服用せず 7.0 HbA1c<9.0% または 12 週間安定血糖降下治療を実施下で 7.0% HbA1c<10.0% のものプラセボ (n=2333) エンパ 10 mg (n=2345) エンパ 25 mg (n=2342) 心血管リスク因子 2307 (98.9%) 2333 (99.5%) 2324 (99.2%) 冠動脈疾患 1763 (75.6%) 1782 (76.0%) 1763 (75.3%) 多枝冠動脈疾患 1100 (47.1%) 1078 (46.0%) 1101 (47.0%) 心筋梗塞の既往 1083 (46.4%) 1107 (47.2%) 1083 (46.2%) 冠動脈バイパス術後 563 (24.1%) 594 (25.3%) 581 (24.8%) 脳卒中の既往 553 (23.7%) 535 (22.8%) 549 (23.4%) 末梢血管疾患 479 (20.5%) 465 (19.8%) 517 (22.1%) 一枝冠動脈疾患 238 (10.2%) 258 (11.0%) 240 (10.2%) 心不全 244 (10.5%) 240 (10.2%) 222 (9.5%) (Zinman B et al. N Engl J Med. 373(22): , 2015)

8 SGLT2 阻害薬の適正使用に関す Recommendation 1.SU 薬等インスリン分泌促進薬やインスリンと併用する場合には低血糖に十分留意し用量を減らすグリメピリド 2mg/ 日以下に減らすグリベンクラミド 1.25mg/ 日以下に減らすグリクラジド 40mg/ 日以下に減らす歳以上の高齢者あるいは 65 歳から 74 歳で老年症候群 ( サルコペニア認知機能低下 ADL 低下など ) のある場合には慎重に投与する 3. 脱水防止について患者へ説明 ( 脱水と脳梗塞に注意 ) 利尿薬との併用は推奨しない 4. 発熱下痢嘔吐食思不振のとき ( シックデイ ) には休薬する 5. 全身倦怠悪心嘔吐体重減少などを伴う場合には血糖値が正常に近くてもケトアシドーシスの可能性があるので血中ケトン体を確認する 6. 皮疹紅斑などが認められた場合には速やかに投与を中止 7. 尿路感染性器感染については適宜問診検査を行って発見に努める発見時には泌尿器科婦人科にコンサルテーションする (SGLT2 阻害薬の適正使用に関する委員会 2016)

9 トルリシティとビクトーザの比較試験 (AWARD-6) 対象 : メトホルミン ( 1500mg/ 日 ) 単独で HbA1c 7.0~10% にコントロールされている 2 型糖尿病患者 (BMI 45kg/m 2 ) 方法 : トルリシティ (1.5mg/ 日 ) 群とビクトーザ (1.8mg/ 日 ) 群にランダム化 HbA1c の推移トルリシティビクトーザ体重の推移トルリシティビクトーザ (Dungan KM et al. Lancet. 384(9951): , 2014)

10 症例 1 の治療方針肥満を助長しない薬剤選択低血糖予防に配慮した薬剤選択メトホルミンは肝機能障害の既往があり使用困難 1. 現在の治療を継続 2. Once weekly GLP-1RA へ変更 3. GLP-1RA を SGLT2 阻害薬へ変更 4. SGLT2 阻害薬の追加長崎県糖尿病治療研究会

11 症例 2.42 歳女性 2 型糖尿病高血圧脂質異常症脂肪肝現病歴 :3 年前に健診で高血圧 HbA1c 7.2% 肥満脂質異常症を指摘腹部エコーで脂肪肝を認めたディオバン 80mg リバロ 1mg メトグルコ 1000mg にて半年後には血圧肝機能障害は正常化し HbA1c 6.9% と改善傾向であったが 2 年前血糖値 161mg/dl HbA1c 8.5% と悪化しグラクティブ 50mg を追加しかし通院内服が中断しがちでありここ 1 年は血糖値 200mg/dl 台 HbA1c 9~10% 台が続いている体重も 2kg 増加した糖尿病の教育入院は拒否インスリン注射導入も抵抗がある現症 : 身長 cm 体重 79.0 kg(bmi 31.6 ) 網膜症 (-) 検査所見 : 蛋白尿 (+) AST 30U/l ALT 34U/l γ-gtp 54U/l BUN 10.6mg/dl Cr 0.42mg/dl TC 339mg/dl TG 775mg/dl HDL-C 64mg/dl PG 217mg/dl HbA1c 10.6% egfr 内服薬 : グラクティブ 50mg 1x メトグルコ 1000mg 2x ディオバン 80mg 1x ベザトール SR 200mg 2x 長崎県糖尿病治療研究会

12 症例 2.42 歳女性 2 型糖尿病高血圧脂質異常症脂肪肝質問 SGLT2 阻害薬の併用を考えていますが根本的に糖尿病に対する病識を変えてあげないと積極的に治療に取り組まない気がします何か良い方法はないでしょうか? 長崎県糖尿病治療研究会

13 症例 2 のまとめ 42 歳女性 2 型糖尿病高血圧脂質異常症脂肪肝糖尿病の罹病期間 3 年 BMI 31.6 と肥満 (+) 通院内服が中断しがちグラクティブ 50mg メトグルコ 1000mg で HbA1c 10.6% と血糖コントロール不良質問今後の内服薬の選択指導について長崎県糖尿病治療研究会

14 社内資料九州学術実臨床からみえてきた SGLT2 阻害薬の有用性禁複写他剤から SGLT2 阻害薬へ切り替え 247 例のアンケートにおいて 43.7% で糖尿病治療に対する意欲が上がったと回答体重減少が患者の行動変化に結び付くケースが多い目に見える数値の変化が患者のモチベーションを高めている ( 栗原義夫.Ther Res 36(10): , 2015 )

15 デベルザの投与で行動変容がみられた 1 例 ( 林郁夫. Life Style Medicine 9(3): , 2015)

16 成功経験こそ患者さんのセルフケア行動が変容する大事なポイント SGLT2 阻害薬による体重減少検査データの改善カロリーを意識するようになる体重測定に喜びを感じるようになる診察を怠らないようになる治療モチベーションが向上やせたいと思っているかどうかが肝心 Kawasaki E. (Shin-Koga Hospital)

17 症例 2 の治療方針 1. 治療目標の確認 ( 改善したい点は何か ) 2. 食事療法 ( エネルギー摂取量栄養素バランス ) の適正化 3. メトグルコの増量 (1,500mg~2,250mg まで ) 4. SGLT2 阻害薬の追加 5. Once weekly GLP-1RA の追加長崎県糖尿病治療研究会

18 症例 3.77 歳女性 2 型糖尿病陳旧性脳梗塞 CKD 高血圧現病歴 :50 歳より糖尿病高血圧症で治療開始 HbA1c 7.0~7.8% 前後で経過平成 25 年 8 月脳梗塞で左片麻痺が出現しその後再脳梗塞で炊事ができなくなり運動療法もできなくなりうつ状態になり血糖コントロール悪化今回白内障術前検査で HbA1c 14.2% を指摘され来院入院加療は拒否され片麻痺のため自己注射はできず内服薬は娘さんが朝服用させている週 1 回の GLP-1 受容体作動薬は嘔気嘔吐がひどく 2 回で中止しアクトスは 7.5mg を使用したが浮腫が強く中止した現症 : 身長 133.5cm 体重 40.5kg(BMI 22.7) 検査所見 :TP 6.6g/dl AST 22U/l ALT 20U/l γ-gtp 13U/l BUN 23.2mg/dl クレアチニン 1.09mg/dl egfr 37.5 PG 295mg/dl HbA1c 10.5% 治療薬 : アマリール 1mg 1x テネリア 20mg 1x ヘルベッサー R 100mg 1x コニール 2mg 1x ルプラック 4mg 1x プレタールOD 100mg 1x ジェイゾロフト 50mg 1x 長崎県糖尿病治療研究会

19 症例 3.77 歳女性 2 型糖尿病陳旧性脳梗塞 CKD 高血圧質問今後の治療方針について教えてください長崎県糖尿病治療研究会

20 症例 3 のまとめ 77 歳女性 2 型糖尿病陳旧性脳梗塞 CKD 高血圧 BMI 22.7 と普通体型入院拒否注射内服には全介助が必要アクトス 7.5mg は浮腫週 1 回 GLP-1 は嘔吐で使用困難 egfr 37.5 と中等度腎機能障害 (+) アマリール 1mg テネリア 20mg で HbA1c 10.5% 質問今後の治療方針について長崎県糖尿病治療研究会

21 経口薬注射薬 egfr からみた糖尿病治療薬の調節軽度 (45~60) 中等度 (30~45) 高度 (<30) ボグリボース制限なし制限なし制限なし αグルコシダーゼアカルボース制限なし制限なし慎重投与阻害薬ミグリトール制限なし制限なし慎重投与チアゾリジン誘導体制限なし慎重投与禁忌 SU 薬慎重投与慎重投与禁忌ビグアナイド薬制限なし慎重投与禁忌ナテグリニド慎重投与慎重投与禁忌グリニド薬ミチグリニド慎重投与慎重投与慎重投与レパグリニド慎重投与慎重投与慎重投与アログリプチン制限なし 12.5mg 6.25mg ビルダグリプチン制限なし 50mg 50mg シタグリプチン制限なし 25~50mg 12.5~25mg リナグリプチン DPP4 制限なし制限なし制限なし阻害薬テネリグリプチン制限なし制限なし制限なしサキサグリプチン制限なし 2.5mg 2.5mg アナグリプチン制限なし制限なし 100mg トレラグリプチン制限なし 50mg 禁忌 SGLT2 阻害薬効果に乏しいため用いないリラグルチド慎重投与慎重投与慎重投与 GLP-1 受容体エキセナチド慎重投与慎重投与禁忌作動薬リキシセナチド制限なし制限なし慎重投与インスリン製剤用量調節用量調節用量調節長崎県糖尿病治療研究会

22 高齢者糖尿病の血糖コントロール目標注 1: 認知機能や基本的 ADL( 着衣移動入浴トイレの使用など ) 手段的 ADL(IADL: 買い物食事の準備服薬管理金銭管理など ) ( 高齢者糖尿病の治療向上のための日本糖尿病学会と日本老年医学会の合同委員会 2016)

23 症例 3 の治療方針腎機能低下を考慮した薬剤選択低血糖予防に配慮した薬剤選択家族の協力や社会資源の利用が必須 1. アマリールを中止 2. アクトスを 7.5mg 隔日投与で再開 3. 持効型インスリンまたはライゾデグ配合注の 1 日 1 回の追加長崎県糖尿病治療研究会

24 今回症例をお寄せいただいた先生方 (50 音順 ) さかもとクリニック千々岩医院まわたり内科坂本晃先生千々岩秀夫先生馬渡一雄先生ありがとうございました

PowerPoint プレゼンテーション

PowerPoint プレゼンテーション第 40 回長崎県糖尿病治療研究会症例検討会使用したスライドは近日中に研究会の HP へ掲載いたします http://www2.nim.co.jp/ndmm/ 症例 1.41 歳男性 2 型糖尿病慢性心不全 CKD 現病歴 : 平成 20 年の初診時から体重 123.8kg と著明な肥満を認めたが空腹時血糖 99mg/dl と正常範囲で平成 24 年 11 月の食後血糖も 134mg/dl