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かおりすわ
5 years ago
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1 第 49 回長崎県糖尿病治療研究会症例検討会使用したスライドは近日中に研究会の HP へ掲載いたします

2 それでは症例 1

3 症例 1.67 歳女性 2 型糖尿病高血圧脂質異常症発作性上室性頻拍既往歴 : 特記事項なし機会飲酒喫煙 (-) 家族歴 : 父に高血圧現病歴 :7 年前より高血圧にて治療を開始アムロジピン 5mg ロスバスタチン 2.5mg で血圧脂質ともに良好にコントロールされていた退職後は別の仕事で多忙となり外来通院されるも血液検査は受けていなかった 6 年前の体重 47.9kg(BMI 22.3) で HbA1c 5.7% 症状はなかったが 2018 年 7 月に検診を受けたところ血糖値 235mg/dl HbA1c 12.9% であったため 8 月に再検査を実施 FPG 231mg/dl HbA1c 15.2% にてアマリール 0.5mg ジャヌビア 50mg を開始した腹部 CT は異常を認めなかった現症 : 身長 145.4cm 体重 46.2kg(BMI 21.9) 血圧 130/80mmHg 検査所見 : 尿蛋白 (-) RBC 467 万 /μl Hb 13.7g/dl AST 27U/l ALT 29U/l γ-gtp 33U/l HDL-C 65mg/dl TG 90mg/dl LDL-C 93mg/dl Cr 0.41mg/dl UA 3.3mg/dl FPG 231mg/dl HbA1c 15.2% 空腹時 IRI 4.3μU/l 空腹時 CPR 1.5ng/ml GAD 抗体 ( ー ) 長崎県糖尿病治療研究会

4 症例 1.67 歳女性 2 型糖尿病高血圧脂質異常症発作性上室性頻拍治療薬 : アマリール 0.5mg ジャヌビア 50mg アムロジピン 5mg ロスバスタチン 2.5mg 質問 1. 比較的急激な糖尿病の発症と著明な高血糖にもかかわらず口渇多飲多尿などの高血糖症状が全くないこともあるのか 2. 入院を拒否したため外来で少量のSU 薬を投与したが SU 薬は投与しない方がいいのか 3. 今後の精査や治療方針について長崎県糖尿病治療研究会

5 高血糖緊急症 (Hyperglycemic Crisis) 糖尿病ケトアシドーシス (DKA) 高血糖高浸透圧症候群 (HHS)

6 高血糖緊急症の鑑別と初期治療 (Kitabchi AE et al. Diabetes Care 32: 1335, 2009 改変 )

7 糖尿病歴の有無別にみた高血糖緊急症患者の臨床像 (Chou W et al. J Diabetes Invest 5:657, 2014)

8 初回治療時の注意点と手順 ( 糖尿病治療のエッセンス 2017 日本糖尿病対策推進会議 )

9 症例 1.67 歳女性 2 型糖尿病高血圧脂質異常症発作性上室性頻拍本症例のへの初期対応尿ケトン体の有無をチェックしケトン体陽性の場合血ガス持効型インスリンまたは混合型インスリンを開始ケトン体陰性の場合肥満があり高血糖の原因として食事療法のウエイトが大きいようであれば DPP-4i+ メトホルミン肥満がなければ SU 薬を含む OHA の 2 剤療法長崎県糖尿病治療研究会

10 症例 1.67 歳女性 2 型糖尿病高血圧脂質異常症発作性上室性頻拍本症例の今後の治療方針 1 目標 HbA1c を 7% とし現在の治療薬で HbA1c の推移をフォロー 2HbA1c の改善が悪ければメトホルミンを追加し血糖の改善状況と忍容性をみながら 1500mg まで増量 3HbA1c が 7% 近くになれば SU 薬減量中止長崎県糖尿病治療研究会

11 次は症例 2 です

症例 2.77 歳女性 2 型糖尿病脂質異常症無自覚性低血糖既往歴 : 特記事項なし飲酒 (-) 喫煙 (-) 現病歴 : 55 歳時に糖尿病と診断され 60 歳頃よりインスリン治療開始ノボラピッド30ミックスセイブル75mgで加療していた 67 歳よりインスリン強化療法へ変更するも血糖値が不安定でありCGM 目的に基幹病院へ紹介ノボラピッド (3,3,4)

12 症例 2.77 歳女性 2 型糖尿病脂質異常症無自覚性低血糖既往歴 : 特記事項なし飲酒 (-) 喫煙 (-) 現病歴 : 55 歳時に糖尿病と診断され 60 歳頃よりインスリン治療開始ノボラピッド30ミックスセイブル75mgで加療していた 67 歳よりインスリン強化療法へ変更するも血糖値が不安定でありCGM 目的に基幹病院へ紹介ノボラピッド (3,3,4) レベミル(0,0,5) としたが時折 40mg/dl 以下の無自覚性低血糖あり 2018 年 2 月 HbA1c 8.6% と上昇したためレベミルをランタスXR(0,0,7) に変更したところ昼食後や就寝前に30mg/dl 台の低血糖を認めノボラピッド (3,3,3) としオングリザ2.5 mgを追加これによりHbA1cは7.1% に低下したが最近も夕食後に20mg/dlの低血糖あり現症 : 身長 152cm 体重 43.0kg(BMI 18.6) 血圧 125/66mmHg 検査所見 : Hb 11.5g/dl AST 20U/l ALT 13U/l γ-gtp 16U/l BUN 17mg/dl Cr 0.59mg/dl HbA1c 7.1% 随時 CPR 1.16ng/ml (PG 151mg/dl CPI 0.76) 長崎県糖尿病治療研究会

13 症例 2.77 歳女性 2 型糖尿病脂質異常症無自覚性低血糖治療薬 : ノボラピッド (3,3,3) ランタス XR(0,0,7) オングリザ 2.5mg セイブル 75mg ロスバスタチン 2.5mg 質問 1. 低血糖と高血糖が混在する場合のインスリン量の設定について長崎県糖尿病治療研究会

14 ブリットル型糖尿病 (Brittle diabetes) 血糖変動が激しく予期せぬ高血糖低血糖を頻回に繰り返すため日常生活を全うできないものときには意識障害を伴う高血糖ケトーシス低血糖を繰り返すインスリン治療中の糖尿病患者の 1% 未満 (Tattersall R et al. BMJ 302: , 1991) ケトアシドーシスを繰り返すタイプ低血糖を繰り返すタイプ混合型の 3 タイプが存在する (Vantyghem MC et al. Ann Endocrinol (Paris) 67(4): ,2006)

15 不安定 ( ブリットル ) 型糖尿病の要因食事 ( 炭水化物 ) 量と食事インスリン量のミスマッチ注射部位の皮下脂肪肥大や皮下脂肪萎縮インスリン抗体の存在詐病 ( インスリンの不適切な使用 ) 糖尿病性胃症 ( 胃麻痺 ) の合併患者の精神的不安定性原因検索とインスリン治療の修正を必要とする

16 ブリットル型糖尿病の原因となるインスリン注射部位の皮膚変化注射部位の皮下脂肪肥大硬結 ( インスリンボール ) や皮下脂肪萎縮インスリンボールは刺しても痛みがないがインスリンの吸収が悪い Endocr J 52:623, 2005 Kawasaki E. (Shin-Koga Hospital)

17 症例 2.77 歳女性 2 型糖尿病脂質異常症無自覚性低血糖本症例の治療方針 1 インスリンボールの有無を確認し存在すればその部位を避けたインスリン治療を継続 2 インスリン抗体を測定し陽性であれば超速効型インスリンを変更してみる 3DPP-4 阻害薬を GLP-1 受容体作動薬 (daily weekly ) へ変更する長崎県糖尿病治療研究会

18 最後は症例 3 です

19 症例 3.94 歳女性 2 型糖尿病高血圧陳旧性心筋梗塞睡眠時無呼吸症候群左腎尿管癌術後既往歴 :2002 年腎尿管癌の手術 2009 年心筋梗塞睡眠時無呼吸症候群現病歴 :2002 年 PG 406mg/dl HbA1c 9.2% で糖尿病と診断された際水腎症が見つかり近医で手術施行その後ファスティックで HbA1c 6% 前後であったが 2008 年に血糖上昇しアクトスセイブルを追加 2011 年に 7.6% となりアマリール 0.5mg グラクティブ 50mg へ変更 2013 年グラクティブをテネリアへ変更し HbA1c 6% 台で経過 2017 年 10 月に尻もち後に腰痛が悪化し HbA1c 7~8.4% となった 2018 年 7 月 HbA1c 6.3% となりアマリール 0.25mg テネリア 20mg で加療中である長男と二人暮らしで食事は長男が作るが惣菜が多いデイサービスに週 3 日通っている現症 : 身長 146.0cm 体重 41.0kg(BMI 19.2) 血圧 115/65mmHg 検査所見 :Hg 11.9g/dl AST 17U/l ALT 10U/l γ-gtp 13U/l BUN 22.0mg/dl Cr 0.86mg/dl K 4.2 meq/ TG 78mg/dl HDL-C 52mg/dl LDL-C 65mg/dl 随時 PG 246mg/dl HbA1c 7.5% egfr 45.9 長崎県糖尿病治療研究会

20 症例 3.94 歳女性 2 型糖尿病高血圧陳旧性心筋梗塞睡眠時無呼吸症候群左腎尿管癌術後治療薬 : テネリア 20mg アマリール 0.25mg アムロジン 2.5mg ラシックス 30mg バイアスピリン 100mg アルダクトン A 25mg メバロチン 10mg エビスタ 1T フェブリク 10mg リリカ 25mg タケプロン 15mg 芍薬甘草湯 2.5g( 眠前 ) ミリステープ 1 枚質問 1. 今後の糖尿病治療方針について

21 血糖コントロール目標日本糖尿病学会編 : 糖尿病治療ガイド , 文光堂,2018

22 高齢者糖尿病の血糖コントロール目標注 1: 認知機能や基本的 ADL( 着衣移動入浴トイレの使用など ) 手段的 ADL(IADL: 買い物食事の準備服薬管理金銭管理など ) ( 高齢者糖尿病の治療向上のための日本糖尿病学会と日本老年医学会の合同委員会 2016)

23 高齢者における注意点留意点糖尿病の治療に際しては認知機能や ADL を維持する観点から低血糖を極力避けながら高血糖を緩やかに是正することが重要である. 高齢者では腎肝機能低下による薬剤の排泄遅延が生じるため低血糖を含むさまざまな有害作用をきたしやすい. 高齢者糖尿病は糖尿病の合併症や他疾患の併発が多く服薬薬剤数が多くなりやすい. 多剤併用は服薬アドヒアランスの低下をきたし高血糖や腎症死亡のリスクが高くなる. また多剤併用は重症低血糖の危険因子の一つであり 5 剤以上の多剤併用は転倒発症の危険因子の一つである. ( 高齢者糖尿病治療ガイド 2018 P より抜粋 )

24 糖尿病治療薬高齢者の特性を考慮した薬剤選択高齢者はシックデイに陥りやすくまた低血糖を起こしやすいことに注意が必要であるインスリン製剤も高血糖性昏睡を含む急性病態を除き可能な限り使用を控える SU 薬のうちグリベンクラミドなどの血糖降下作用の強いものの投与は避けるべきであるが他の SU 薬についてもその使用はきわめて慎重になるべきで低血糖が疑わしい場合には減量や中止を考慮する SU 薬は可能な限り DPP-4 阻害薬への代替を考慮するメトホルミンでは低血糖乳酸アシドーシス下痢に注意を要する高齢者の医薬品適正使用の指針 ( 総論編 ) 厚生労働省 2018

25 症例歳女性 2 型糖尿病高血圧陳旧性心筋梗塞睡眠時無呼吸症候群左腎尿管癌術後本症例の治療方針 1eGFR 45.9 と中等度腎機能低下を認めるため SU 薬を中止し DPP-4 阻害薬のみにして血糖値 HbA1c の推移をみる 2SU 薬が必要であればグリクラジド 10mg を使用する 3 経口薬を中止し weekly GLP-1 受容体作動薬 ( デュラグルチド ) を消化器症状に注意しながら使用する長崎県糖尿病治療研究会

26 今回症例をお寄せいただいた先生方 (50 音順 ) 馬場医院本田内科医院わたべクリニック馬場是明先生本田孝也先生渡部誠一郎先生ありがとうございました

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PowerPoint プレゼンテーション第 36 回長崎県糖尿病治療研究会症例検討会使用したスライドは近日中に研究会の HP へ掲載いたします http://www2.nim.co.jp/ndmm/ 症例 1.41 歳男性 1 型糖尿病または MODY 現病歴 :2014 年 2 月業務中に転倒し受傷 S 病院に搬送され左大腿骨頸部骨折の診断を受けた採血の結果高血糖および尿ケトン体陽性を認め精査加療目的で内科へ紹介となったこれまでに糖尿病の治療歴はない