研究の背景と目的 癌の患者さんであれ非癌の患者さんであれ 終末期における摂食嚥下機能の障害は必須のものである 高齢者は誤嚥性肺炎を合併し 入退院を繰り返すうちに 安易な胃ろう造設が行われ その尊厳が損なわれることが多い 安易な胃ろう造設を避けるためにも 的確な摂食嚥下機能の評価が求められるが 少なく

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1 2011 年度 ( 後期 ) 在宅医療研究への助成 報告書 テーマ 地域で在宅療養者の摂食 嚥下機能評価を多職種のチームで行うためのモデル事業 申請者 : 医療法人川島医院川島理 提出 :2013 年 2 月 25 日

2 研究の背景と目的 癌の患者さんであれ非癌の患者さんであれ 終末期における摂食嚥下機能の障害は必須のものである 高齢者は誤嚥性肺炎を合併し 入退院を繰り返すうちに 安易な胃ろう造設が行われ その尊厳が損なわれることが多い 安易な胃ろう造設を避けるためにも 的確な摂食嚥下機能の評価が求められるが 少なくとも在宅においては機能評価の体制は出来ていないのが現状である 今回 われわれは医師 歯科医師 看護師 言語聴覚士 理学療法士 歯科衛生士 栄養士 介護職等と摂食嚥下機能評価チームを組んで 在宅療養者の摂食嚥下機能の評価を行った 適切な摂食嚥下機能評価を行うことにより その評価に基づく 患者さん一人一人に合った 口腔ケア 嚥下リハビリ 適切な形態の食事の提供 等を実施することにより 高齢者が誤嚥を防ぎ できるだけ長く安全に口から食事をとることを可能にする体制を作ることを目標とした 研究の内容 ( 配布資料や報告書は 参考資料を参照のこと ) 1) 勉強会高齢者の摂食嚥下機能を正確に評価することの重要性が十分に認識されているとは言えない状況にあると考え 群馬県在宅療養支援診療所連絡会が主催となり 摂食嚥下にかかわる多職種の方々に講演をお願いし 摂食嚥下障害への理解を深めてもらった 多職種で先進的に摂食嚥下機能評価に取り組んでいる施設を訪問しての見学会を予定したが そのような施設が少ないため 先進的に摂食嚥下に係わっている方を講師にお招きして講演会を回数を増やして実施した 講師の職種は 医師 歯科医師 看護師 歯科衛生士 栄養士と多岐にわたり みなさん それぞれの立場で 摂食嚥下に係わっているベテランの方々で 大変勉強になった 内容及び参加者は 以下の通り 第 1 回講演会平成 24 年 4 月 10 日演題前橋赤十字病院における摂食嚥下外来について講師前橋赤十字病院摂食嚥下障害認定看護師 (NST 専門療法士 ) 伊東七奈子先生歯科衛生士 (NST 専門療法士 ) 高坂陽子先生 第 2 回講演会平成 24 年 7 月 19 日演題摂食 嚥下機能評価について講師大川歯科医院院長大川延也先生

3 第 3 回講演会平成 25 年 1 月 10 日 演題 1 嚥下内視鏡による摂食嚥下機能評価の実際 ( ビデオ供覧 ) 講師群馬県在宅療養支援診療所連絡会 副会長 川島崇先生 演題 2 摂食嚥下機能評価と在宅における訓練 講師足利赤十字病院リハビリテーション科部長 馬場尊先生 第 4 回講演会平成 25 年 2 月 8 日演題病院から在宅へ~つながろう! 口から食べる支援 ~ 講師地域栄養ケア PEACH 厚木代表江頭文江先生 第 1 回 第 2 回 第 3 回 第 4 回 医師 歯科医師 看護師 歯科衛生士 介護士 言語聴覚士 管理栄養士 ケアマネ その他 合計 ( 人 ) ) 多職種摂食嚥下機能評価視察多職種で先進的に摂食嚥下機能評価に取り組んでいる施設を訪問しての見学会を開催 予定では 東京など遠隔地の施設を考えていたが 日程が合わず実現できなかったのが残念であった また 県内では このような先進的な試みをしているところが少なく 2 回のみであった 第 1 回 : 特別養護老人ホームかまくら H24 年 10 月 6 日 第 2 回 : 前橋赤十字病院摂食嚥下回診 H24 年 10 月 31 日

4 3) 多職種にて訪問摂食嚥下機能評価の実施多職種で施設居住者 ( グループ ホームや特養など ) や在宅療養者を訪れ 摂食嚥下機能評価を現地に赴いて行った 3 日間で 計 10 名の方の評価を行うことができた 今回の多職種チームは 初めての合同作業だったため 最初は 試行錯誤で時間ばかりかかってしまいなかなかうまくいかなかったが 視察をしたり会を重ねることでチームワークもよくなり短時間で評価できるようになった 反省としては 患者さんの周りを取り囲む形で検査をするので 威圧感があったのではないかと思った ( 認知症の方 お一人に検査拒否があった ) 予定では 4 回施行を考えていたが 多職種のためチーム内の日程調整や訪問患者さんの選別などがあり 3 回にとどまった 今後 協力者を増やし チームを複数作ることも考えたほうが良いと思われた 第 1 回 : 伊勢崎市 平成 24 年 9 月 13 日 第 2 回 : 前橋市 高崎市 平成 24 年 11 月 1 日 第 3 回 : 渋川市 平成 24 年 12 月 6 日 今回の研究で得られたこと 今回の研究で 嚥下内視鏡の有用性 また それを利用した多職種協働での訪問による摂食嚥下機能評価の有用性として 次のような点が認められた 1: 患者さん ( 高齢者 ) が普段生活をしている場に出向いて摂食嚥下機能評価を行ったため 日常生活と同じ環境が保てる 2: 検査食でなく 日常食している食材 食形態で検査がおこなえる 3: 適切な形態の食事の判断その場でその人にとって 安全な食事形態 か 危険な食事形態 か判断できる 4: それにより 介護職が日常的に行っている 食事介助 が 場合によっては非常に危険な行為であることに気づいてもらうことができた 5: 各職種の専門家による 患者さん一人一人に合った食事のアドバイス が その場でできる看護師 : 食事の提供方法 歯科医 歯科衛生士 : 口腔ケア ブラッシング ST: 嚥下リハビリ PT: 食事の提供時の姿勢 顔面 頸部の筋マッサージ

5 ( 結語 ) 1: 今回モデル事業で行ってみて 実際に食事を摂取している所を観察して評価することができる嚥下内視鏡検査は 非常に有効であると感じた 2: 多職種協働による評価は その場で 直接 患者さんのリハビリにつなげることができ さらに有用である 3: 今後は 嚥下内視鏡の評価結果をもとに多職種協働で食事ケア方法を検討することが一般的になって欲しい 4: 問題は 多職種協働による評価に対する診療報酬上の評価がないことにある 現状では 医療保険で 往診による嚥下ファイバー施行 のみ認められる 医療保険 介護保険での報酬の裏付が必要である 5: 今回のモデル事業を機会として 摂食 嚥下機能評価のチームを結成して 地域における嚥下内視鏡を用いた多職種協働による食事ケアの検討 を継続してやっていきたいと思う 本研究は 公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成による

6 平成 24 年度群馬県在宅療養支援診療所連絡会講演会 日時平成 24 年 4 月 10 日 ( 火 )19 時より場所群馬メディカルセンター 大ホール 次 第 司会 : 群馬県在宅療養支援診療所連絡会理事川島理 1. 開会 2. 挨拶群馬県在宅療養支援診療所連絡会副会長大澤 誠 3. 講演 4. 閉会 座長群馬県在宅療養支援診療所連絡会理事吉野浩之 演題前橋赤十字病院における摂食嚥下外来について 講師前橋赤十字病院摂食嚥下障害認定看護師 (NST 専門療法士 ) 伊東七奈子先生歯科衛生士 (NST 専門療法士 ) 高坂陽子先生 - 質疑応答 - 主催群馬県在宅療養支援診療所連絡会共催群馬県医師会 - この講習は公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成を受けています -

7 群馬県在宅医療支援診療所連絡会 ( 火 ) 前橋赤十字病院の概要 病院と地域をつなぐ 食の支援 ~ 当院の現状と連携に必要な etc 診療科 :30 科 病床数 :592 床 平均在院日数 :12.9 日 病床利用率 :91.5 % 施設認定 機能 一般紹介率 :57.6 % 逆紹介率 : 47.9 % 救急患者数 :62.2 人 / 日 救急車搬入人数 :15.8 人 / 日 前橋赤十字病院栄養サポート室専従看護師伊東七奈子 地域医療支援病院 がん診療連携拠点病院高度救命救急センター ドクターヘリ設置基幹災害医療センター 臨床研修指定病院 日本医療機能評価機構認定病院 NST 稼働認定施設 教育認定施設など 自己紹介 いとうななこ ( 年 7 月 7 日七夕生まれ ) O 型名前の由来 : 誕生日から名づけられました! 現在 大殺界中です 年明け早々 りんご病 感染性胃腸炎 インフルエンザ 最近は 慢性胃炎の急性増悪が 免疫不全状態でした! 自分の栄養療法が必要かもしれません NST はブレイクスルー! 現在のまでの経緯脳外科病棟に勤務していた私は摂食 嚥下障害看護の患者さんをたくさん看ていました NST が院内に発足し 設立当初から NST に参加しました その後 消化器病センターに異動し やっぱり自分の原点に戻って 勉強しようと思い 摂食 嚥下障害看護の認定看護師になろう!! なぜ 経口摂取が望まれるのか 経鼻栄養チューブや胃廔などの非経口的栄養法は 長期的には大きな意味での栄養障害になる 多様な調理法によってバランス良く栄養を摂取できる 早期離床 早期歩行によるリハビリテーションと平行でき QOL の改善にもなる 非経口摂取代替栄養法が非人間的である 腸管を使うことはとても大切経腸栄養をしている腸管の断面は 尿路結石 病院 液体は通過が速い 廃用性委縮 施設 在宅 意識障害で ずっと車椅子での生活 栄養剤は十分おむつを換える際に痛そうにしていたので 検査したら結石が見つかった 初めは下痢栄養吸収障害 蠕動運動が微弱 いずれ便秘栄養吸収障害 1

8 栄養上の問題 1. Alb 値が基準値辺りに下がる 2. 電解質のバランスが乱れる ( 低 Na 血症 高 Ca 血症など ) 3. なのに 高コレステロール血症になる ふくよかな栄養失調 4. 痩せる ( 体重減少 肌の艶がなくなる 骨ばる 褥瘡等 ) 施設にいるある高齢者 老健施設の利用者 転倒して骨折疑いで入院した ( 個室 ) ある夜 普通食をベッド上で30% ほど摂取できた 翌日 パンが提供された 窒息した 要介護高齢者で 認知症であった 病院では個室であった 歯牙の有無 義歯の有無は確認できていない 食事中の摂取状況は確認できていない ベッド上の食事であった 施設における事故 (%) 転倒 転落 73.3 外傷 14 誤嚥 誤飲 6 離苑 ( 設 ) 5.5 異食 3.1 その他 16.5 経口摂取は難しい なぜ? 同じ経路を使う呼吸機能を安全に確保することが難しい 非経口摂取代替栄養法からの離脱判定が難しい 嚥下リハビリテーションの肝 患者さんがむせています! 呼吸路の安全性の確保 口腔 ~ 咽頭機能の腑活 食物の調整 姿勢 リスクマネージメント その場にいるあなたはどうしますか? 水にとろみをつける 飲水をやめる とりあえず 今の食事を終了する ベッドを横にして休んでもらおう 2

9 今日もむせています! 今日のあなたはどうしますか? Q: とろみ は何故つけていますか? A: ムセるから 食事を継続するかどうか 主治医へ報告する Q: ムセると 何故 とろみ をつけますか? A: しばらく経口摂取はお休みして 点滴になる 確かに! とろみをつけると 水やお茶を飲んでもむせなくなることがあります ですが とろみ はムセてしまう患者さんの万能薬ではないんです 普段患者さんに作っている とろみ水 or とろみ茶 を作ってみましょう!! とろみをつける上で大切なのは! とろみの粘度 濃度の時間的変化 味 たかが とろみ されど とろみ 患者に合ったとろみを作ることが大切なんです そもそも とろみって? トロミ調整剤のプチ知識 1 トロミ剤調整剤は大きく3つに分けられる でんぷん : でんぷん キサンタン系 : 増粘多糖類 グァアガム系 : 増粘多糖類 3

10 開発の流れ( 販売終了 ) トロミ調整食品の開発動向 増粘本体 α キサンタンガム α- デンプングアーガム 分類 デンプン系 デンプン グアーガム混合系 トロメリン顆粒 Thick&Easy スルーソフト S トロミアップ A 製品名 エンガード ムースアップ ハイトロミール ノムミール 他トロメリンHi ネオハイトロミール グアーガム トロメリンS スカイスルー キサンタンガム混合系 そトロメリン A トロメリンEx のキサンタンガム系つるりんこソフテイア トロメイク SP トロミハ ーフェクト そもそも とろみって?? トロミ調整剤のプチ知識 2 特徴と用途 でんぷん : 添加量が多く必要 ヨーグルト状では飲み込みやすいが ムース状などで型抜きできるようになるとべたつく グァーガム : 豆が原材料添加量が少なくてもトロミがつく 牛乳でもしっかりトロミがつくが味に変化があり 多少グァーガムの豆臭さがある キサンタンガム : キサントモナス族 ( 培養するときに出るネバネバ ) 透明性に優れ 無臭で付着性が少ない スプーンですくいにくさがあり 蛋白や糖分の多いものはトロミがつきにくい そもそも とろみって??? トロミ調整剤のプチ知識 3 キサンタンガム系の増粘剤を添加したもの (3%) と同じ硬さを得るためには でんぷん系では4.5~5% グァーガム系では2~2.5% が必要 いろいろなトロミ調整剤があるが 必ずきちんと計っておく 在宅の人に勧める場合には 毎日使うものだから経済面も考慮する 最近の増粘剤の傾向 ( 当院のネオハイトロミール RX) 少量でとろみがつく! < メリット > 使用量が少なくて済み コストダウンになる 短時間でとろみがつく < デメリット > 濃度の微調整がしにくい とろみがつくのが速すぎて ダマになる 濃度が濃くなれば 味は落ち 粘度は増す! では とろみ の役割は 口から咽頭まで到達する速度を遅くする 一旦 口の中に入ったら 加速をつけて咽頭に流れ込む水分に 適度なブレーキをかける 適度なブレーキは喉に送り込む機能 つまり舌や頬の動き 飲む姿勢など 患者個別による とろみをつけると 図で示すと 特に覚醒不良や加齢だと 速度が速いと対処ができない タイミングが合わない ゆっくりすると 自分のペースで対処できる 下手な図ですが! ゴックン! ゴックン! 食道水 気管 4

11 高い粘度 とろみの適正な粘度 体位が30 以上に挙げられない人通常 1% の濃度 嚥下とは? 水分や食べ物を口の中に取り込んで 咽頭から食道 胃へと送り込むこと これらの過程のどこかがうまくいかなくなることを 嚥下障害 と言う 低い粘度 舌運動が低下している重度の患者は低粘度がよい Ex) 神経筋疾患などで舌の委縮が著しい患者 普段 当たり前にやっている嚥下がいったんできなくなると 低栄養 脱水や 肺炎になってしまうことがある 摂食 嚥下に関わる器官 ( 食べ物の通り道 ) のどは 飲食物の通り道であると同時に 空気の通り道 ( 気道 ) でもあり 両者が交わっているところである そのために嚥下と呼吸の仕組みの間には高度な協調が必要である 嚥下障害とは基礎編 ( 現在 ) から引用 摂食 嚥下運動 :5 期モデル 1. 認知期 ( 先行期 ) 2. 準備期 ( 咀嚼期 ) 3. 口腔期随意運動 不随意運動 4. 咽頭期反射運動 5. 食道期蠕動運動口腔期から食道期までの所要時間 1 秒以内 摂食 嚥下運動 先行期 ( 認知期 ): 何をどのくらい どのように食べるかを無意識に判断する時期 準備期 ( 咀嚼期 ): 食物を口の中に取り込み 咀嚼し 唾液と混ぜて飲み込みやすいように食塊をつくる時期 嚥下運動 口腔期 : 食塊を舌によってくちから喉へ送り込む時期 咽頭期 : 食物を喉から食道へ送り込む時期 食道期 : 食塊を食道内から胃へと送り込む時期 どこが障害されているのかを見極める 嚥下障害支援サイトスワロー 現在 ) 引用して一部改編 嚥下障害支援サイトスワロー 現在 ) 引用して一部改編 5

12 食べ物の通り道 摂食 嚥下障害の原因と分類 1. 器質的機能障害 1 炎症 2 膿瘍 3 外傷 手術 5 異物 6 奇形 7 瘢痕狭窄 8 その他 2. 機能的機能障害 1 脳血管障害 2 脳腫瘍 3 頭部外傷 4パーキンソン 5 筋萎縮性硬化症 6 重症筋無力症 7 薬剤の副作用 3. 心理的原因 1 認知症 2 うつ病 3 心身症 4 拒食症 嚥下障害とは基礎編 ( 現在 ) から引用 薬剤の副作用 ( 向精神薬 抗コリン剤 鎮静剤など ) や 義歯の問題 ( 合っていない 持っていない ) 等も摂食 嚥下障害の原因となり得る 嚥下障害とは基礎編 ( 現在 ) 引用して一部改編 ベッドサイドでのワンポイントケア 1. 姿勢 : 頚部前屈位 ベッドアップ 30 度 60 度 2. 口腔環境 : 義歯の有無 舌の動き 唾液の有無 3. 食形態 4. スプーンの大きさ ( 食具 ) 5. 食べる順番 6. 捕食 ( 食べさせ方 ) 7. ゴックン! 8. 残留の有無 ( 口腔残留 咽頭残留 ) 9. 呼吸状態 疲労 姿勢のくずれ 正しいベッド上座位 1. 正しい姿勢 足底を小枕などで安定させる 正しい車椅子上座位 1. 患者と介助者の姿勢 ベッドサイドに座って 患者と同じ目線で行う 立ったまま食事介助をすると顎が上がって誤嚥しやすい 下手な図ですが! ベッドの角度を下げると 重力 コピー用紙などを使って 簡単に角度を設定できます 頚部の前屈は 3 横指くらいが適切な角度 ベッドアップ 30 度 頚部前屈位が重力を利用して誤嚥しにくくなる体位 気管に入りやすい体位 気管まっしぐら! 6

13 下手な図ですが! ベッドの角度を下げたら 必ず頚部前屈位 水重力 頚部前屈位ってどうやるの? 意外とできていない!! 頭 重力 1 食塊が重力の作用で咽頭後壁側を流れやすい 2 たとえ嚥下反射が惹起しなくても 咽頭に食物が残っていても 量が少なければ咽頭内に溜まる ( 気管に入りにくい ) 唇と耳を結んだ線がベッドと平行になるように! 1. 食事の姿勢 テーブルは上肢に合った高さ 1. 車椅子のポジショニング 顎を引き目線は前 体幹の傾きがない 体幹の傾きがない 足底がついている 可能であれば フットレストでなく 床につける 腰が背もたれについている座面に深く腰をかける股関節 膝関節は 90 度程度に保つ 股関節 膝関節は節は90 度程度 90 度程度に保つ 麻痺側のアシスト 足底の位置 悪い姿勢の例 2. 口腔環境 : 義歯の有無 3. 食形態嚥下食とは 咀嚼や食塊形成困難を補い 咽頭残留や誤嚥の少ないもの 密度が均一である ( 凝集性が高い ) 適当な粘度があり バラバラになりにくい 口腔や咽頭通過の際に変化しやすい ( 変形性が高い ) べたつかず 粘膜にくっつきにくい ( 付着性が低い ) 7

14 嚥下食ピラミッド 3. 食形態 適切ですか? ゼリー 水ようかん 卵料理 ねぎトロ 茶碗蒸し フォアグラ ムース こしあん かぼちゃの軟らか煮 Level 0 Level1 Level2 嚥下訓練食 Level3 移行食 Level4 介護食 Level5 通常食 重力だけで咽頭部をスムーズに通過する動性をもつ食品でゼラチンゼリー食 食物繊維が少なく粘膜への付着性が低い食品 ゼリーで固めたものが中心 食物繊維が多く 粘膜付着性が高いゼラチン寄せが中心 ピューレ ムース状の食品で汁物にとろみをつける 嚥下よりも咀嚼を重視した食事刻むよりも 一口大 や かたちあるもの が理想 一般健常食と同等の食事 嚥下障害の患者は水分にむせる タイミングがつかめないまま喉に送り込まれる 危険なきざみ食 ばらばらになりやすく 食物をまとめにくい お粥は難しい食品 米粒と重湯が不均一で ミキサーにかけるとでんぷんになり 固くなって危険 寒天の食品は不適切 体温で溶けない 3. きざみ食とは? 常食や軟食の副菜をきざむことにより 咀嚼が不十分でも飲み込めるような形態にした食事の総称である つまり咀嚼を補うためには有効だが まとまりが悪いために食塊形成が難しく誤嚥などの原因となる きざみ食 という同一の名称を使っていてもそれぞれの施設により 食形態の硬さ 大きさ 粘度などに隔たりがあることが問題視されている 3. 食形態 適切ですか? 食形態の時間的な変化に注意する 食事時間が長くなると唾液中のアミラーゼがお粥のデンプンを分解し 水分が多くなる ゼラチンゼリーは30 で溶解し 体温でも溶けるので長所だが 夏は食べているうちに溶けて 水 となり誤嚥しやすくなる 食形態の時間的な変化に注意する 4. スプーンの大きさ ( 食具 ) 食事時間が長くなると唾液中のアミラーゼがお粥のデンプンを分解し 水分が多くなる お茶づけにして食べさせていませんか 介助するスプーン ( 口に入れるスプーン ) と粥を小分けにするスプーンを分ける スプーンのボール部が小さくて浅いほぼ平らが理想 スプーンのボール部が大きくて深い 8

15 4. スプーン選びはとっても大切! 適切なポジショニングをしても 一口量が多かったら 下手な図ですが! 食塊 重力 大きくて深いので口唇でとりにくい 一口量が 10g 以上になってしまう 1 回量が守られる 1 回量は 2g 程度 食道の入り口から溢れて気管に入りこむ危険性が高い 誤嚥 5. 食べる順番 6. 捕食 ( 食べさせ方 ) 食べ始めは 優しい食品から食べる ( 誤嚥しにくい食べ物 ) ゼリー状のもの 難易度のもの ( ベタベタするもの ) スライスゼリー 口唇でゼリーをとる ゼリー状のもの 唇を閉じようと必死深くて 口輪筋の力のある人でなければとれない ゼリーのとり方 6. 捕食 ( 水分の取り方 ) ゼリーはスライス状にとって介助する 口唇が水に触れることなく 喉に送り込まれる 首が後屈してしまう 9

16 7. ゴックン! の確認をしよう 顎を挙げないように 7. ゴックン! の確認をしよう 喉仏の上がる距離をみる : 喉頭挙上位を確認する目視ではなく指を当てて確認 : 指を超えられるかが目安 舌骨部 咽頭隆起 舌骨部 咽頭隆起 2 本の指で 軽く触れる 2 本の指で 軽く触れる 喉頭挙上 ( 喉仏のあがる距離 ) 加齢による喉頭下垂でスタートラインが下がる 1-2 椎体下がると言われているゴール!! ゴールに達すると食道が最大限に開く 筋力が低下している上に 長距離を走らなくてはいけないので 志半ばで引き返す通常の スタートラインそのため 全ての食べ物が通らないうちに食道が閉じる!! 食物が喉に残る ( これを咽頭残留 ) 咽頭残留はこれだけが原因で起こるわけではないが 高齢者のスタートライン!! 見るポイント 筋力が低下している上に 長距離を走らなくてはいけないので 志半ばで引き返す そのため 全ての食べ物が通らないうちに食道が閉まる嚥下は0.6 秒と言われていて 食べ物が通るまで待ってくれない 食物が喉に残る ( これを咽頭残留 ) 咽頭残留はこれだけが原因で起こるわけではないが 口腔残留 対処は : 交互嚥下 複数回嚥下 8. 残留 咽頭残留 または あ~! と声を出してもらう ガラガラ声の有無を確認する 口腔に残留する場合の介助方法 取り込み 咀嚼 食塊形成 送り込みの障害 姿勢の調整 体幹角度の検討 ( 頸部前屈位で30 度 ~90 度 ) 食物の調整 : ( 水分 ) 状態によってゼリー / 増粘剤入り水 ( 食事 ) ゼリー食, 少量からスタート ( スライス ) 介助法 : 食塊を奥舌へ介助スプーンでの介助法, スプーンの選択 (Kスプーン) 嚥下方法 : 交互嚥下, 複数回嚥下, Kポイント刺激 ( 送り込み ) 10

17 咽頭に残留する場合の介助方法 姿勢の調整体幹角度の調節 ( 頸部前屈 30 度 ~ スタート ) 一側嚥下などの検討 食物の調整 :( 水分 ) ゼリー ( スライス ) ( 食事 ) ゼリー食 ( スライス ) より開始 介助法 : 摂食ペースの配慮, 一口量に注意 嚥下方法 : 頸部突出法, 頸部回旋横向き嚥下, 交互嚥下, 複数回嚥下, など 交互嚥下の目的と方法 1. 嚥下しにくいものと嚥下しやすい食塊が交互に入ることで咽頭残留の除去に有利に働く 2. 粥などの粘性の強い食品や水分が少ない食品で咽頭残留の可能性がある場合はゼリーや水分を交互に与えると口腔や咽頭がクリアになる * 食事の最後はトロミ茶またはゼリーで終了する 交互嚥下 複数回嚥下の効果 9. 呼吸状態 疲労 姿勢のくずれ 1 回の交互嚥下または複数回嚥下でクリア 必ず SPO2 でモニタリングをしながら行う ( 嚥下時無呼吸 ) 3% 低下したら 一旦中止する 食事時間は 30 分を目安にする ( 疲労はむせを引き起こす ) 疲労により姿勢が崩れる 誤嚥のリスク 面倒がらず 姿勢をその都度直す ベッドサイドでわかる摂食 嚥下障害を疑う症状 Wet hoarseness( 湿性嗄声 ) よくむせるようになる ( 特に水分 ) 夜間の咳 痰の増量 繰り返す発熱 肺炎 食事時間の延長 食が細い こぼす 食物の好みの変化 食欲の低下 食事中 食後に咳き込む 体重減少 痩せてきた 咽に違和感 残留感がある 患者さんがむせています! その場でどう対処しますか? 水にとろみをつける 適切な濃度のとろみ 飲水をやめる 本当に水分でむせているのか とりあえず 今の食事を終了する 本当にとりあえず ベッドを横にして休んでもらおう 誤嚥の危険性を高める この患者さんは 何でむせているのか? 水分? 食べ物? いつむせているのか? 食べる時 食べた後 11

18 誤嚥の分類 分類定義 7. 正常範囲 臨床的な問題なし 6. 軽度問題 主観的問題を含め 何らかの軽度の問題がある 5. 口腔問題 誤嚥はないが 主として口腔期障害により摂食に問題がある一般医療機関や在宅で直接訓練可能 4. 機会誤嚥 ときどき誤嚥する もしくは咽頭残留著明で臨床上誤嚥を疑う 3. 水分誤嚥 水分は誤嚥するが 工夫した食物には誤嚥しない一般医療機関で直接訓練可能 2. 食物誤嚥 あらゆるものを誤嚥し 嚥下できないが呼吸状態は安定専門医療機関で慎重に直接訓練可能 1. 唾液誤嚥 唾液を含めて全てを誤嚥し 呼吸状態が不良困難 今日もむせています! 今日はどうしますか? 食事を継続するかどうか 主治医へ報告する しばらく経口摂取はお休みして 点滴になる いつ食べ始めるのか もうずっと食べられないのか? 義歯を外す ずっと外す 筋力が落ち 廃用が進む次に食べる機会がやってきた時にはもう食べられる体力は残っていない それでも食べてみる むせる 誤嚥 誤嚥性肺炎 チューブ栄養 PEG? そんな時は! 専門的な嚥下機能評価が必要です! 当院の摂食 嚥下外来を受診して頂ければ VFやVEなど客観的な評価ができます 摂食 嚥下外来 診療内容 嚥下障害患者に対する嚥下評価と栄養アセスメント 訓練内容や栄養療法の指導 診療時間 毎週木曜日午前 : 外来 嚥下造影検査 (VF) 午後 : 訪問診療 担当スタッフ : 各職種 1 名ずつ歯科医師 看護師 言語聴覚士 歯科衛生士摂食 嚥下障害認定看護師 外来 病棟診療 計 ( 例 ) 2009 年度 年度 食事の進め方 前橋胃ろうネットワークでも摂食 嚥下障害患者さんを支えられるようなシステムを構築中です 12

19 前橋胃ろうネットワークで行った出張嚥下評価 そして 胃廔だけでなく少しでも長く安全に食事が食べられるようにネットワークで 食の支援 でつなく連携ができればと考えています 在宅の先生や医療スタッフの方々はどこに尋ねたらいいのか 誰に聞いたら分かるのか 食べることについて評価してくれる施設 動ける人はいないのか とお困りのことが多くあると思います 施設ごとの食事を開示して 転院や在宅でもスムーズに同様の食事が提供できるように 嚥下機能評価や訓練 評価に合った食形態を提供できるような連携を作っていきたいと思います 当院を活用して下さい! NST( 栄養支援チーム ) があなたの栄養状態をサポートします 健康の回復は十分な栄養とともに 当院では栄養に関する専門チーム (NST) が栄養評価 栄養管理 栄養療法を行なっています 対象は栄養状態に問題のある患者さん 食事摂取ができない患者さん 手術のため栄養管理が必要な患者さんなどです 主治医の依頼により患者さんの栄養支援をさせていただきます おわり 13

20 2013/1/21 群馬県在宅療養支援診療所連絡会 H 急性期病院の歯科衛生士が思う事ーつなげよう 食 べ るー 前橋赤十字病院 歯科衛生士 高坂陽子 まずは自己紹介歯科衛生士こんなことに係っています 1. 口腔ケアスクリーニング抽出患者の口腔ケア実施 2. 病棟における口腔ケア及び摂食機能療法の実施 3. 消化器外科周術期における口腔ケア 衛生指導 嚥下訓練 4. PEGパス 5. 摂食 嚥下外来 6. 栄養サホ ート外来 7. 糖尿病 ( 週 1 回 ) 母親教室 ( 月 1 回 ) 8. 病棟カンファレンスの実施 ( 脳外科 消化器 ) 9. 消化器 脳外科 循環器 呼吸器 NSTラウンド参加 10. 各学会等への参加 発表 当院の入院時スクリーニング 入院時スクリーニング 再評価 栄養 褥瘡口腔 について 栄養 褥瘡 全入院患者に対し病棟看護師が施行 口腔 スクリーニングと再評価は 3 項目とも全て看護師が行う 観察項目 口腔乾燥 口臭 舌苔 口腔清掃不良 痰汚染 口腔ケアの評価方法 ( 病棟看護師が施行しスコア化 ) 評価 なし あり ( 軽度 ) あり ( 重度 ) ー 口唇部のみ 口腔内まで ー 15cmで感知 30cmで感知 ー 舌の1/2 舌全体 ー 食残少 食残多 ー 漿液性 粘黄性 スコア 0 点 1 点 2 点 口腔ケア計画書 1

21 2013/1/21 1. 口腔状態の評価 ( 乾燥 ) 点数評価内容観察方法 0 : 指が抵抗なく口角から入る 1 : 指にやや抵抗がある ( 口唇乾燥 ) 2 : 指に抵抗がある ( 口腔内乾燥 ) 2. 口腔状態の評価 ( 口臭 ) 点数評価内容観察方法 0 : 感じない (15cm の距離で ) 1 : 感じる (15cm の距離で ) 2 : ウッと感じる (30cm の距離で ) 3. 口腔状態の評価 ( 舌苔 ) 点数評価内容観察方法 0 : なし可動良好 1 : あり 舌の 1/2 可動あり 2 : あり 舌全面可動不良 4. 口腔状態の評価 ( 口腔清掃 ) 点数評価内容観察方法 0 : 食物残渣 なし 1 : 食物残渣 少し ( 麻痺側確認 ) 2 : 食物残渣 多い ( 麻痺側確認 ) 5. 口腔状態の評価 ( 痰 ) 点数評価内容観察方法 0 : なし 1 : あり 奨液性 ( 指にやや抵抗あり ) 歯科衛生士による口腔ケア施行例の経時的変化 NST 稼動 スクリーニング開始 摂食機能療法開始早期スクリーニンク 対応 2 : あり 粘黄性 ( 指に抵抗あり ) 2

22 2013/1/21 摂食 嚥下外来開設 2006 年 4 月 開設 毎木曜日午前 : 外来 VF 午後 : 訪問 歯科医師 ( 摂食 嚥下専門 ):1 名 言語聴覚士 ( 産休中 ) : 1 名 訪問看護師 : 1 名 その他 必要時に消化器専門医 管理栄養士, 歯科衛生士など 摂食 嚥下外来患者の推移 2008 年 2009 年 2010 年 2011 年 摂食 嚥下外来風景 VF 検査 退院前に VF 検査 毎週木曜日 PM1:00~ 嚥下カンファレンス DH Ns Dr DH Dr DH ST DH 摂食嚥下認定看護師 食べる体位 食形態 一口量を VF 検査で決定してやっと退院! 3

23 2013/1/21 重症急性膵炎の症例 発症 26 病日 : 舌の尖端 1/4 切除下顎前歯部 4 本抜歯発症 46 病日 : 人工呼吸器を離脱発症 55 病日 : 一般病棟に転出 摂食 嚥下外来にて嚥下食の試食 前橋赤十字病院 NST VF で嚥下評価結果 : 舌による送り込み不良とスピーチカニューレによる喉頭挙上制限の可能性もあり 梨状窩に軽度の残留を認めた 対応 :1 舌の運動の強化 2 舌の運動を補えるような義歯の調整 3 梨状窩の残留に対しては 複数回嚥下や交互嚥下を指導 口腔リハビリテーション舌の運動強化を中心に舌筋強化訓練やセルフケアに向けた自力での歯磨きの獲得と含嗽訓練を行った その他 機能的口腔ケアの継続と吸引チューブ咬み訓練で咀嚼強化訓練も実施した 発症 174 病日目 :PEG 施行経口摂取 : ペースト食とし 残りは PEG から注入した 本人と家族が在宅経腸栄養を安全にできるよう 前橋胃ろうネットワークの PEG ファイルに沿って指導を実施 口腔ケア実施風景 前橋赤十字病院 NST 人工呼吸器患者の口腔ケア ガーゼガムの作り方 口腔機能回復と刺激唾液と満足感 4

24 2013/1/21 ポジショニングと舌体操 ここまで急性期病院はかかわることができません!! 在宅や介護施設での継続を連携していく必要があります!! 消化器外科周術期口腔ケアの推移 ( 例 ) 全身麻酔件数と周術期口腔ケア実施件数の推移 ( 例 ) 歯科衛生士が関わるのは全体の 7 分の 1 消化器以外 DH 介入口腔ケア 8 月より稼働 NST 稼働 ( 年 ) ( 年 ) 5

25 2013/1/21 栄養サポート外来 診療内容 在宅栄養管理( 経口 経腸 経静脈 ) の必要な患者の栄養アセスメントと栄養療法の指導 診療時間 毎週木曜日午後 担当スタッフ 外科医師 :1 名 看護師 :1 名 管理栄養士 :1 名 歯科衛生士 :1 名 2010 年度実績 延べ受診患者数 :126 名 2010 年 4 月 ~2011 年 3 月に栄養サポート外来を 受診した33 例のうち 2 回以上受診した21 例を対象 年齢 性別 原疾患 平均年齢:63.3 歳 性別( 男 / 女 ):14/7 原疾患 症例数 (%) 食道がん術後 8 (38) 膵頭十二指腸切除術 3 (14) 大腸がん術後 2 (9) 胃がん術後 5 (24) 高度肥満 1 (5) パーキンソン症候群 1 (5) 慢性閉塞性肺疾患 1 (5) 計 21 口腔状態 21 例中義歯装着が必要な 13 例のうち義歯のトラブルがある症例 :9 例 (42.8%) 義歯のトラブル不適合 歯周病による歯牙の動揺 緩くてガタつく未使用 何度作成しても合わない 違和感が強く入れておけない未作成 残根多数で未治療 自然脱落のまま放置 例 (%) 4 (45) (22) (33) 地域連携で経口摂取出来る喜びを!! かかりつけ医の先生方との連携が必要です 普段からの診療で口腔管理の重要性を伝えていただきたい 予定手術の場合は積極的に歯科治療をお願いします 退院後の医科歯科のケア フォローを連携していけるように ご静聴ありがとうございました 6

26 平成 24 年度第 2 回群馬県在宅療養支援診療所連絡会講演会 日時平成 24 年 7 月 19 日 ( 木 )19 時より場所群馬メディカルセンター 大ホール 次 第 司会 : 群馬県在宅療養支援診療所連絡会理事川島 理 1. 開会 2. 挨拶群馬県在宅療養支援診療所連絡会会長小笠原一夫 3. 講演 座長群馬県在宅療養支援診療所連絡会副会長大澤 誠 演題摂食 嚥下機能評価について 講師大川歯科医院院長 大川延也先生 - 質疑応答 - 4. 閉会 主催群馬県在宅療養支援診療所連絡会共催群馬県医師会 - この講習は公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成を受けています -

27 2013/1/21 群馬県在宅療養支援診療所連絡会 / 群馬県医師会 摂食 嚥下機能評価について 口から食べるから元気になる 高齢化とともに口から食事を取ることが難しい人が増えている 東京都開業 大川延也 施設高齢者の関心事 ( 愛知医報 :1998) 特別養護老人ホーム老人保健施設 (n=1324) 老人病院 (n=362) 療養型病院 (n=50) 1 位 2 位 3 位 食事 44.8% 食事 48.4% 食事 40.0% 食事 55.1% 行事参加 28.0% 家族訪問 40.0% 家族訪問 39.4% 家族訪問 55.1% 家族訪問 25.3% 行事参加 35.2% テレビ 28.3% テレビ 30.0% 経管栄養にした後の肺炎の発症率にはかなりのばらつきがみられ 誤嚥による肺炎の発症を抑えられるわけではなく その後のケアが重要である (FinucaneTE) 急性期には 3~4 割の嚥下障害が認められるが慢性期まで残存するのは 1 割に満たない ( 才藤ら ) 病院等での評価において退院時 転院時に経口摂取ができないと判断された場合でも その後回復していくことを念頭におき 継続した評価とその結果に基づいた対応を続けていくことが必要 食べられない人とは? むせ る ( お茶や食事でむせる ) タン ( 痰 ) がからむ 食事を食べこぼす 食事のため込み ( 飲み込まない ) 歯がなくて食べられない ( 義歯があわない ) 歯が痛い 歯が粘膜にささる 食欲がわかない 在宅での摂食 嚥下評価 ( 誰が評価するのか?) 嚥下障害のスクリーニングテスト 外部観察 診査 ( 聴診 触診 視診 etc) VE 検査 ( 嚥下内視鏡による ) だから刻み食 とろみ食 胃ろう? 1

28 2013/1/21 嚥下障害のスクリーニングテスト 1 反復唾液嚥下テスト 30 秒で 3 回以上が正常 のど仏の動きをみる 2 改訂版水飲みテスト冷水 3cc を口に含ませ 飲み込ませる嚥下するか? むせないか? 呼吸が乱れてないか 3 食物テスト約 4g のプリンを口に入れ 上記と同様に評価 同時に外部診査 喉頭挙上を触診 嚥下音を聴診 嚥下後の呼気音を確認 1 安全な食形態の選択 2 間接訓練によるリハビリ 3 直接訓練による機能向上 刻み食は食べやすいのか? 刻み食は固形物 + 水分 ー患者さんの変化を求めてー 正常な咀嚼機能と嚥下機能が必要 したがって嚥下障害ある方の食形態ではない! 廃用 症例 (81 歳 ) H23 年 8 月 30 日初診 H19 年 10 月左視床出血右マヒ H23 年 1 月右大腿骨頸部骨折 4 年間経管栄養 ( エンシュア 5 本 / day) この4 年間経口摂取なし ( 要介護 5) 家族の希望としてお楽しみ程度でも口から食べられれば ( 主訴 ) 経口摂取が可能か? もし可能ならどんな物が 検査結果 嚥下機能には問題なし 4 年間経口摂取していなかったので 最初はゼリー とろみをつけて上唇でぬぐうように一口量に注意して直接訓練していく 間接訓練としては頬 口唇 舌のリハビリ特に右側を強化する まず 上顎旧義歯を改造装着していく 2

29 2013/1/21 ADL QOL 向上 体重が増えてきた 53.2kg 53.8kg アイスクリーム 1 カップは簡単に食べる捕食の仕方よくなり 嚥下反応早く ムセ (-) 23 年 1 月骨折以来歩いていなかったが移乗 : ベット車いすトイレ先週は介助つきでトイレに歩いて行った はっきりした声 発音ができるようになった あいうえお は ~ い おはよう ありがとう etc,etc 今後の方針 ( 希望 ) 週 1 回 歯科衛生士による口腔ケア リハビリを導入していく 非常に難しいが 下顎にも総義歯を作製する それにともない食形態の向上 発音 発語の向上を望む (ST の参入ができれば ) さらなるADL QOLの向上を時間をかけて目指していく 2 回目のVE 検査を行う 症例 :79 歳 男性 診断 : 脳梗塞左片麻痺脳血管性認知症高血圧 2007 年 2 月脳梗塞入院 ( 東大和病院 ) 構音障害 嚥下障害があり 3 月胃瘻造設 5 月退院 訪問診療となる 生活状況 : 妻 長男と3 人暮らし 妻の介護に対する不安が大きく また体調不良から施設への希望が強い 初回訪問時現症 車いすレベル 端座位不可 立位不可 起き上がり全介助 車いす移乗全介助寝返り全介助 ( 要介護 5) 食事は一部介助にて経口摂取 ( 要 1 時間 ) 残りミキサーにかけて胃瘻より注入 水分は胃瘻から 入れ歯はあわない 会話時に落ちる 臥床時入れ歯が落ちて口をふさぐ 排尿は尿器で行うが排尿まで 30 分要す 奥さんはこのような状態の人は自宅で介護は困難ではないかと思っている 投薬 : ワーファリン (1) 1T バッファリン81 1T デパケン 4.5mg コミュニケーションはとれる ( 最初は ) 総入れ歯ははずれやすく 食事が難しい 体幹機能低下歩行困難 車いす (1 時間 ) 12 月肺炎発症からいっきにレベルダウン 家族の介護負担増大 PT( 理学療法士 ) によるアプローチ 体幹機能低下の向上をめざす 座位バランスの向上 座位時間の延長 ( 車いすで長く座っていられなかった ) 耐久性 体力の向上デイケアへつなげる ( デイで座っていられるだけの体力をつける ) トランスファーの介助量軽減 ( 家族の介護負担の軽減 ) 3

30 2013/1/21 全身的アプローチ 訪問看護師による全身看護ケアと家族の精神的サポートケア 歯科的アプローチ がたがたの入れ歯を安定させる 義歯 ( 装具 ) ができたら食べるための口づくり口腔ケア 口腔リハビリ ( 家族への指導 ) 摂食 嚥下評価 VE 検査 装具 ( 義歯 ) ができたら 食べるための口づくり 口腔リハビリ 研究では 無歯顎者における歯周病原因菌の存在部位 無歯顎者の口腔内では舌背及び義歯が歯周病原性細菌の温床になっている 検査結果は? 安全 安心な嚥下のためには食形態のレベルを下げた方が良いゼリーとの交互嚥下が望ましい 老年歯科学会東京歯科大学口腔科学研究センター安井 竜 櫻井 石原 患者の QOL は低下 義歯の顎位が左側前方偏位さらに低位咬合 麻痺側の舌 頬 口唇を中心に口腔周囲筋のリハビリ強化 義歯を新製し 偏位した顎位および咬合高径を改善する 現在の機能にあわせた装具をつくる リハビリをして原疾患が治るわけではない 廃用症候をなくすことが大切 私はあきらめない! 4

31 2013/1/21 運動機能障害の程度 軽度 廃用症候群の出現 歯医者がつくる廃用症候群 リハビリ 責任重大 重度 経過 症例 (92 歳 ) 女性 H19 年 11 月施設近くの歯科医院にて義歯装着 1 ヵ月以上たつのに義歯落ちる うまく噛めない半月位前から活気なく しゃべらなくなった また食べこぼしたり 手から物をよく落とす 痙攣のような不随意運動も見られ全体的にレベルが落ちてきている スタッフ会議では この年齢では仕方ない 病院に入院させよう という意見が大勢をしめた しかし担当看護師だけは 人間は 1 年で 1% の筋力がおちる 廃用症候群では 1 日で 2% の筋力が落ちる 寝かせきり にしたら 寝たきり になる 東北大学医学部付属病院内部障害リハビリテーション科上月正博教授 研究では 無歯顎者における歯周病原因菌の存在部位 無歯顎者の口腔内では舌背及び義歯が歯周病原性細菌の温床になっている 老年歯科学会東京歯科大学口腔科学研究センター安井 竜 櫻井 石原 今後の目標 バナナボート食で食形態の目安 1 やわらかバナナ 2 やわらか刻み状食 3 やわらかつぶし状食 4 ペースト 5 ペースト + ヨーグルト 5

32 2013/1/21 戻る力のある人に 手遅れにならないうちに 口から食べられない人には 家族 ケアスタッフとの協働 神経難病の口腔ケア 研究では 口腔ケアが要介護高齢者の免疫機能に及ぼす影響 要介護高齢者の対する口腔ケアは NK 活性を上昇させることが明らかになった 口腔ケアの効果としては口腔細菌の減少よりも免疫機能の向上が寄与しているものと考えられる 老年歯科学会東京医科歯科大学大学院歯学総合研究科高齢者歯科学分野山田 星野 植松 H24 年 2 月 6 日 大川先生こんばんは いつも父を気にかけてくださり本当にありがとうございます 実は昨日体調悪化しまして救急搬送され昨夜の 23 時過ぎに亡くなりました 自宅が好きな父だったので夜中の 3 時頃自宅に帰りました とても穏やかな顔と言われます 亡くなってからのケアをモアブラシでしました 大川先生と守部さんにお会いできて口腔ケアで あんなに気持ちの良いリラックスした顔が作れる時間を過ごせてとっても幸せでした 父のあの表情が物語っています 今もその時のような表情をしています 大川先生の口腔ケアの取り組み方や患者さんに対する接し方に本当に感動しました 父を見て下さり本当にありがとうございました 出会いに感謝しています 口腔ケアの重要性 装具としての義歯 歯 食べられる口づくり 誤嚥性肺炎の予防 ( 歯科医の役割り ) 多職種 家族の協力が必要 安心 安全な嚥下をするために! 生きることを支援するために! 神経難病の口腔ケア 肺炎予防 ( 口腔清掃 = 破壊と回収 ) 不快症状の緩和疼痛 乾燥 首 肩のこり 審美 etc 表情の変化頭 顔面の皮膚を軟らかく 気持ちよくしてあげましょう! 6

33 2013/1/21 患者さんのよろこびは我がよろこび 今もっているかもしれない能力を引き出す 何もしなければ進行 + 廃用 廃用部分をなくしていければ 元気とやる気と勇気を与えてくれる ありがとう 7

34 平成 24 年度群馬県在宅療養支援診療所連絡会第 3 回講演会 日時平成 25 年 1 月 10 日 ( 木 )19 時場所群馬メディカルセンター 2 階 大ホール 司会群馬県在宅療養支援診療所連絡会副会長大澤誠 次 第 1. 開会 2. 挨拶群馬県在宅療養支援診療所連絡会会長小笠原一夫 3. 講演 座長群馬県在宅療養支援診療所連絡会副会長大澤 誠 演題 1 嚥下内視鏡による摂食嚥下機能評価の実際 講師群馬県在宅療養支援診療所連絡会 副会長川島崇先生 演題 2 摂食嚥下機能評価と在宅における訓練 講師足利赤十字病院リハビリテーション科部長馬場尊先生 - 質疑応答 - 4. 閉会 主催 : 群馬県在宅療養支援診療所連絡会共催 : 群馬県医師会 - この講習は公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成を受けています -

35 2013/1/22 嚥下内視鏡を用による摂食嚥下機能評価の実際 症例の紹介 2013 年 1 月 10 日 在宅療養支援診療所連絡会副会長川島崇 症例 K R 男 S21 年 7 月 6 日生 (66 才 ) ( 主病名 ) 脳梗塞 ( 右麻痺 ) ( 現病歴 ) 反復する誤嚥性肺炎入院 H24.5.7~22 6.7~ ~7.31 7/19peg 造設 H24.8. 誤嚥性肺炎 尿路感染症 (H24.8.2~8.14 入院 ) ( 介護度 ) 要介護 4 (ADL) 食事 : 経管栄養 排泄 : オムツ交換 入浴 : 中間 移乗 : 介助 移動 : 全介助 意志疎通 : 言語障害あり 意思表示はジェスチャーが主 ( 摂食 嚥下機能の状況 ) 経口摂取するも誤嚥性肺炎を繰り返し 経管栄養となっている 経口では何も食べていない 痰からみがひどい状態 ( 検討課題 ) 経管栄養であるが本人の食への気持ちが強いので 経口摂取が可能かどうか判断をお願いしたい とろみ水 : 咽頭残留 (-) 喉頭侵入 ( 少量 ) 誤嚥 ( 有 ) ゼリー : 咽頭残留 ( 中等以上 ) 喉頭侵入 ( 中等以上 ) 誤嚥 ( 中等以上 ) 経口での食事摂取は不能 症例 I T 女 S5 年 3 月 30 日生 (83 才 ) ( 主病名 ) アルツハイマー病 脳梗塞 ( 介護度 ) 要介護 5 (ADL) 食事 : 全介助 排泄 : オムツ交換 入浴 : 機械浴 移乗 移動 : 全介助 意志疎通 : 認知症により意志疎通困難 ( 摂食 嚥下機能の状況 ) 口の中にため込んでしまい のどに流れてしまう感じで飲み込まれる 副食にとろみを強くしないと口から流れ出てしまう つばにむせてしまう ( 検討課題 ) 徐々にムセも多くなり 飲み込みが悪くなっている 経口摂取が継続できるように安全に食べられる方法を検討したい ( 改善点 ) 上手に送り込めないので 摂食時の姿勢をファーラー位 ( 半座位. 上半身を45 起こした体位 ) にして送り込みをアシストする舌の動きが悪いため 食前に舌を動かすようなリハビリをしたり口腔内のストレッチをしたりしてから摂取したほうがよい ( 今回モアブラシを紹介しました ) 症例 K K 男 S14 年 1 月 4 日生 (73 才 ) ( 病名 ) 脳梗塞後遺症 潰瘍性大腸炎 症候性てんかん 脳動静脈奇形 肝障害 前立腺肥大症 逆流性食道炎 ( 病歴 ) 脳動静脈奇形術後による左上下肢の片麻痺に加え 平成 13 年 3 月 脳梗塞 ( 右不全片麻痺 ) 発症したため歩行障害がさらに著明になった 同年 6 月に急性胆のう炎を発症し 廃用の進行により車椅子対応になり 認知機能の低下はすすみ 意欲減退発語も乏しくなった 平成 10 年頃から潰瘍性大腸炎の治療もしている 1

36 2013/1/22 ADL ( 介護度 ) 要介護 4 (ADL) ほぼ全介助 基本動作もほぼ介助を要し 自力での座位保持困難で 立ち直り反応も見られない 右上肢は随意運動可能 ( ブルンストロームステージ : 上肢 手指ともにⅣ~Ⅴ) 左上肢と両下肢は実用的な運動は困難 体幹機能は低く 頭頸部 ~ 背部 ~ 下肢と伸筋群の筋緊張亢進が見られる 車イス座位では バックレストに寄りかかり頭頸部は伸展位をとりやすい 覚醒度にむらがあり傾眠傾向のときもある 注意散漫もある 摂食 嚥下機能の状況 水分はむせてしまうため トロミ又はゼリーにしている 主食はお粥で 副食は普通食を摂取している 覚醒状態のよい時は口頭での促しでスプーンを用いて自力摂取可能であるが それ以外は介助にて摂取している 注意散漫のため 嚥下時も頭頸部が伸展位をとりやすいため口頭での促しを必要とすることが多い 通所リハビリ利用時の食事では 周囲が気になり注意がそれてしまう 痰のからまりがあり 必要時は吸引を行なっている 通所リハビリでの歯磨きは介助にて行なっている ( コミュニケーションは会話のキャッチボールは難しいが 簡単な意思の疎通は可能である ) 症例 T M 女 T4 年 3 月 31 日生 (97 才 ) 病名 : 認知症 気管支喘息 イレウス 左大腿骨骨折 要介護 5 (ADL) 車椅子に座っているだけで その他全介助 声かけに返事はあるが 発話内容は不明 現在 ADL はほぼ全介助状態 2

37 群馬県在宅療養支援診療所連絡会講演会 摂食嚥下機能評価と在宅における訓練 利 字病院リハ科 場尊 1. 摂食嚥下障害とは 2. 嚥下の運動学 プロセスモデル 3. 摂食嚥下の評価 目次 JSDRの摂食 嚥下障害の評価 ( 簡易版 ) 嚥下内視鏡検査 嚥下造影 4. 嚥下訓練 摂食嚥下 必要物質を体内に取り込むための運動機能 麻痺, 形態異常で機能低下 不用で機能低下 ( 廃用 ) 過負荷の法則 運動学習理論機能増強 改善 摂食嚥下障害の治療の目標 1. 食べ物を口に入れる : 捕食 2. 咀嚼する : 食塊形成 3. 嚥下する : 食塊を 気道ではなく食道に入れる 嚥下運動そのものは単純で機能は 1 つ 運動効率や容姿は不問 ただし 嚥下を見て直達できない ICIDH ( 国際障害分類 ), WHO; 1980 機能障害 : 臓器レベル 例 ) 脊髄損傷で対麻痺 ( 下肢麻痺 ) 能力低下 : 個人レベル 例 ) 下肢麻痺で歩行障害 社会的不利 : 環境レベル 例 ) 歩行困難で復職困難 ICIDH ( 国際障害分類 ), WHO; 1980 機能障害 : 臓器レベル 例 ) 脳幹障害で咽頭麻痺 能力低下 : 個人レベル 例 ) 咽頭麻痺で嚥下障害 社会的不利 : 環境レベル 例 ) 嚥下困難で会食参加困難 1

38 各レベルに対するリハ的対応 機能障害へ 筋力訓練, 可動域訓練, 促通訓練 例 )Shaker ex., 頚部可動域訓練 アイスマッサージ? 能力低下へ 運動学習 健側機能の使用 : 頚部回旋 SGS などの応用 道具の使用 経管栄養 社会的不利へ 環境調整 例 ) 嚥下調整食 リハビリ訓練の 3 つ戦術 廃用予防 健側強化 機能回復 運動学習 リハビリの 3 つ戦術 廃用症候群と摂食嚥下障害 廃用予防 健側強化 機能回復 運動学習 意欲の低下 口腔 咽頭衛生の不良 嚥下関連筋群の筋力低下 顎 頚部可動域制限 嚥下の廃用 1 日の嚥下回数 500 から 800 回 1 食 100から150 回絶飲食 経管栄養唾液は1 日 1000mlから1500ml 気管内挿管 口呼吸 1 日の嚥下回数は?? リハビリの 3 つ戦術 廃用予防 健側強化 機能回復 運動学習 2

39 健側強化 健側使用 リハビリの 3 つ戦術 代償法 姿勢調整法 SGS SSGS EffS Mendelshon 廃用予防 健側強化 機能回復 運動学習 運動学習とフィードバック フィードバックなしに学習は成立しない 目標とそれを行う方法 行動法 その方向に 向いているか否か 外的フィードバック 他者がコーチする 内的フィードバック 自らの感覚器で知覚する バイオフィードバック 生体現象を物理現象に変換して感覚させる 視覚 聴覚 触覚 温痛覚 筋収縮 筋電図 咽頭 喉頭の運動嚥下内視鏡 ヒトの嚥下の 2 様式 液体嚥下 :drinking command swallow: 命令嚥下 Four stage model 咀嚼嚥下 :eating chew-swallow complex: 咀嚼嚥下連関 Process model stage II transport 液体嚥下 :4 期モデル 口腔準備期 咀嚼嚥下 : プロセスモデル Stage I transport Processing 口腔送り込み期 Stage II transport 咽頭期 Pharyn geal 食道期 Esophageal 3

40 Stage II Transport 咀嚼され嚥下可能な状態になった食物 ( 食塊 ) を, 能動的に咽頭 ( 喉頭蓋谷 ) へ輸送すること 嚥下反射開始直前の食塊位置 (31 歳, 女性 ) 液体 液体 命令嚥下 咀嚼嚥下 ( 口腔 ) ( 下咽頭 ) コンビーフ咀嚼嚥下 ( 口腔咽頭 ) 混合咀嚼嚥下 ( 下咽頭 ) 武田斉子ら : 咀嚼が食塊の咽頭進行に及ぼす影響. リハ医学,2001 半固形物混合物 嚥下反射直前の食塊先端位置 OC UOP 液体 VAL HYP % OC: Oral Cavity UOP: Upper Oropharynx VAL: Valleculae HYP: Hypopharynx OC UOP VAL HYP XrayPのランドマーク硬口蓋後端下顎骨下縁喉頭蓋 ヒトの咀嚼嚥下 元来のほ乳類の嚥下 喉頭蓋谷に食塊を進行させる Stage II transport 喉頭蓋谷は中咽頭 液体は下咽頭へ落ちる 咽頭期嚥下運動の性能が非常に重要 嚥下反射はどのようにコントロールされているのか? ヒトの液体嚥下 最も誤嚥しやすいものは? 生理的な経管栄養 誤嚥を防ぐため, 咽頭を短時間, 完全な食物道 ( 管 ) にする. 短時間に一気に流し込む. 液体と固形物の混合物 味わいの問題 4

41 摂食 嚥下障害の評価 ( 簡易版 ) 最低限診ておくべきポイントを示す 結果を一枚の表とする JSDR 認定士が施行できるレベルとする 未評価は空欄として, 理由を余白の部分の部分に記載する 他施設などに紹介する場合の共通理解の一助にする 1. 認知 意識レベル 周囲に気配りができていれば 清明 何も刺激を与えないで開眼しなければ 傾眠 意思表示 手段を問わない 従命 具体的に グー, チョキ, パーをしてください 口をとがらせてください など 失行があればその旨を記載する 食への意欲 食べられないことと食欲がないことを区別する 2. 食事 摂取姿勢 端座位 座位が可能でもベッド上は Bed up 摂取方法 監視 : 声かけなど はじめは自力摂取で途中から介助の場合は矢印で記載する 飲食中のムセ 実際の摂食場面を観察する. まれ : 食事中 1,2 回, 頻回 :3 回以上 流涎 多量 : 食事場面以外でも常時 唾液が飲み込めない場合はそのように記載する 3. 頚部 頸部可動域 前屈 ( 屈曲 ) 正常は 60 度 少し動く : 軽い会釈程度 後屈 ( 伸展 ) 正常は 50 度 少し動く : 多少顎が上がる程度 回旋正常は 60 度 少し動く : 顎が多少振れる程度 4. 口腔 義歯 不要 歯が揃っており義歯が必要のない場合 要 義歯が必要な場合 適合 がたつき, 痛みなどのなく義歯を使用 不良 不具合を訴えながらもなんとか義歯を使用 なし 義歯装着が望ましいが装着なし 衛生状態 ( 口腔 ) 不良 食物残渣, 剥離上皮や粘着物の付着 不十分 食物残渣はないが歯垢や歯石が目立つ 良好 ほとんど歯垢や歯石が見られない 5. 口腔咽頭機能 口角下垂 : 口唇を閉鎖させた状態で口角下垂の有無を評価する. 軟口蓋運動 (/ ア / 発声時 ):/ ア / 発声時の軟口蓋の挙上運動を評価する. 不十分 挙上が少ない場合あるいは口蓋垂の偏位を伴う場合 咬合力 十分 普通食 不十分 軟食 舌運動 : 口を軽く開けた状態で舌をできるだけ前に出させる 十分 下唇より前下方に出せる 舌尖の偏位がある場合は偏位している方向を記載する. 口腔感覚異常 こよりなどで上唇, 下唇, 舌に軽く触れる 5

42 6. 発声 構音 発声 声帯振動を伴う発声を 有声 伴わない発声を 無声 湿性嗄声 : 咳払い後に澄んだ声が出るかを確認する. 軽度 食後などに時々聞かれる 重度 常にゴロゴロ 構音障害 パンダのたからもの 軽度 聞き取りにくいことばがあるが内容が推測できる 重度 内容の推測が困難 開鼻声 / アー / 発声時 重度 鼻にかかった感じが強く,/ ンー / のように聞こえてしまえばとする. 7. 呼吸機能 呼吸数 : 正常呼吸数は 12 から 15 回毎分 視診で胸郭を観察 鼻孔付近に指を置いて, 呼気を数える 聴診器を用いて呼吸音を数える 随意的な咳 十分 大きな吸気のあとに爆発的に ゴホン 咳払い 腹筋がしっかりと収縮 不十分 腹筋は収縮するが, しっかりとした発声なし 不可 腹筋の収縮がほとんどなし 指示理解の問題で, 評価困難な場合は, 不十分 としてその他の欄にその旨を記載する. 8. スクリーニング RSST( 反復唾液嚥下テスト ) 人先指で舌骨, 中指で甲状軟骨を触知した状態で空嚥下を指示し,30 秒間の回数を数える ( 原法は触診 ) 聴診器で嚥下音の確認と触診を併用すると正確になる. 喉頭隆起が完全に中指を乗り越えた場合に 1 回と数え, 30 秒間に 3 回未満の場合にテスト陽性, すなわち問題ありとする. 誤嚥症例を同定する感度は 0.98, 特異度は 0.66 テスト陰性 3 であれば誤嚥の確率はかなり低い テスト陽性のときに実際に誤嚥する確率は 75% 程度 8. スクリーニング MWST( 改訂水飲みテスト ) シリンジで冷水を 3 ml 計量 利き手でシリンジを持ち, 逆手の指を舌骨と甲状軟骨上に置く. 口腔底にゆっくりいれて嚥下するように指示する. 嚥下を触診で確認する. 嚥下が起こったあと, エー などと発声させ湿性嗄声を確認 むせ 湿性嗄声がなければ, 反復嚥下を 2 回行わせる. 記載 :MWST を施行した場合は,3 ml に印をつける 3 ml 以外の量を使用した場合は, その量を明記 MWST を行ってから, より負荷の大きい水飲みテストを行った場合には, その他に記載 MWST で評価不能となった場合は, その旨をその他に記載 9. 脱水 低栄養 皮膚 目 口の乾燥 皮膚の張り具合 かさつき 涙の減少し, 眼球結膜, 角膜が潤いがない状態 唾液分泌減少は脱水によっても起こり, 口唇がかさかさと乾燥し, 口の中の潤いがなくねばねばした状態 るいそう ( 痩せ ) 基本的には服を着たままの状態で可能な範囲で臨床的に評価する. その他 最近の体重減少, 脱水と関連したデータ ( 尿素窒素の上昇 ), 低栄養を示すデータ ( アルブミンの低下など ) など, 把握できている関連情報があれば, その他に記載する. 嚥下内視鏡検査の目的 評価 咽頭期の機能障害の診断 器質的障害の評価 ( 耳鼻科 ) 治療 嚥下手技 姿勢調整法の効果の確認 バイオフィードバック説明 教育 インフォームド コンセント 6

43 VE で観察できる咽頭 喉頭の解剖 耳管咽頭筋 VE で観察できる咽頭 喉頭の解剖 右背側左咽頭後壁 梨状窩 咽頭喉頭蓋襞 咽頭後壁 喉頭蓋 披裂間切痕 披裂 喉頭蓋谷 吸気時 軟口蓋 発声時 舌根 声帯 仮声帯 軟口蓋喉頭蓋喉頭蓋谷披裂襞声帯 観察ポイント 観察点 1 nasopharynx 鼻腔閉鎖機能の評価 観察点 2( 高位置 ) oropharynx 咽頭 喉頭蓋の評価 観察点 3( 低位置 ) posterior to the epiglottis 喉頭 声帯の機能評価 VE の実際 (1): - 鼻腔 咽頭観察 - 1. 総鼻道へファイバーをすすめながら鼻腔内を観察 2. 軟口蓋の挙上 ( 収縮 ) を発声時 嚥下時で評価 液体などを飲ませ 鼻腔内への逆流を観察 3. 高位置で喉頭蓋谷や梨状窩などの咽頭や 奥舌を観察 器質的疾患 炎症 浮腫など 粘膜の性状 食物残渣 唾液 分泌物の貯留と性状 自然嚥下の頻度, 咽頭腔の広がり具合 ( 左右差 ) など 喉頭蓋谷は 舌を突出させると観察しやすい. 頭部伸展させると 咽頭腔の観察がしやすい. 鼻咽腔の観察 上咽頭側壁の収縮 : 左右差の有無にも留意 吸気時発声時 VE の実際 (2): - 喉頭の観察 - 1. 低位置で喉頭前庭の観察 分泌物の性状と貯留の程度 自然嚥下前後の唾液の喉頭内侵入の有無 2. 喉頭蓋, 被裂間切痕, 仮声帯, 声帯 構造, 色調, 浮腫の有無 息こらえによる喉頭閉鎖能力の観察 3. 声帯 被裂の動き 発声 痰の喀出機能の評価 4. 嚥下時の喉頭の動き ホワイトアウトまで 7

44 VE の実際 (3): - 喉頭閉鎖 - 内視鏡検査では 嚥下の瞬間の観察はできないため, 息こらえによる喉頭閉鎖の機能を評価する. VE の実際 (4): 誤嚥 喉頭侵入の評価 呼吸時の喉頭開大声帯の閉鎖 ( 途中 ) 披裂襞の閉鎖と前方傾斜 (arytenoid anterior tilting) Aspiration Penetration 嚥下前あるいは嚥下後の観察 VF でわからない誤嚥 透視は全てを写しださない 50% バリウム嚥下後 嚥下造影の目標 直接訓練の計画を立てること 運動を評価する 誤嚥や残留の要因を検討 病態診断 有効な姿勢 嚥下法を検討 治療志向 リスク管理 不顕性誤嚥の診断 50% バリウムと米飯嚥下後 運動学的評価 物の位置変化の追跡による評価 座標と時間 距離 所要時間 ( 速度 加速度 ) 軌跡 軌道 物体と物体の位置 喉頭と食塊 誤嚥 姿勢変化と食塊 食物道の変化 嚥下造影の特徴 体内を可視化 造影剤 臓器の動き それらの位置関係の時系列による変化がみれる 2 次元 透過像 録音 環境音 披検者の反応と声 検者の音声 被験物質の情報, 湿性嗄声など 透視室内の出来事である 実際の食事場面ではない 8

45 嚥下造影の終了判断基準 リハビリテーションを計画するのに必要な情報を取得したら終了 嚥下障害の病態の理解 直接訓練が可能な状態かの判断 直接訓練を施行する条件 食形態 姿勢 嚥下法以上がわかったら, 直ちに終了 被曝量を可能な限り少なくする工夫 VE と VF VF VE 被曝 あり なし 携行性 実際の食事の評価 不可 良 準備期 口腔期の評価 優 極一部可 咽頭期運動の評価 優 極一部可 誤嚥の同定 優 優 食道の評価 良 不可 唾液貯留 軟部組織の評価 可 優 咽頭残留の評価 良 優 運動学的 鳥瞰的評価 優 可 口腔ケア 間接訓練 筋力訓練 可動域訓練 呼吸訓練 非直接訓練 直接訓練 嚥下手技 姿勢調整法を理解することが前提 VF で評価検討することが望ましい 食環境を整える 食事に集中できる環境 リスク管理 食形態 一口量 ペースを守る とろみ食品の規格化 適切な食具 声をかけて良いとき 悪いときを理解する 9

46 , ID. cm kg SpO2 % O2 % / / / / bedup / 8. /30 3 ml ml 1 and/or 2 silent aspiration 3 and/or VF / / VE / /

47 平成 24 年度群馬県在宅療養支援診療所連絡会第 4 回講演会 日時平成 25 年 2 月 8 日 ( 金 )19 時場所群馬メディカルセンター 2 階 大ホール 司会群馬県在宅療養支援診療所連絡会理事川島理 次 第 1. 開会 2. 挨拶群馬県在宅療養支援診療所連絡会会長小笠原一夫 3. 講演 座長群馬県在宅療養支援診療所連絡会理事吉野浩之 演題病院から在宅へ ~ つながろう! 口から食べる支援 ~ 講師地域栄養ケア PEACH 厚木代表江頭文江先生 - 質疑応答 - 4. 閉会 主催 : 群馬県在宅療養支援診療所連絡会共催 : 群馬県医師会 - この講習は公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成を受けています -

48 1

49 2 NST NCM HP

50 ;JOURNAL OF THE JAPAN DIETETIC ASSOCIATION Vol52.NO ( ) 2011 Mini Nurtritional Assessment-Short Form=MNA A) B) C) D) E) F) BMI (cm) 3

51 4

52 5 3

53 6 40% 30% 23% Powerful S R&E SP

54 14.6% 12.0% 41.8% 19.0% QOL 12.6% N= ;JOURNAL OF THE JAPAN DIETETIC ASSOCIATION Vol52.NO ( ) ( ) ( ) ( ) 7

55 8

56 9

57 第一回多職種摂食嚥下機能評価視察日時 H24 年 10 月 6 日 14 時 ~16 時 30 分場所特別養護老人ホームかまくら医師 2 人歯科医師 2 名看護師 2 名言語聴覚士 1 名歯科衛生士 3 名管理栄養士 3 名薬剤師 2 名患者 家族会 1 名その他施設の看護師や介護士 栄養士等のスタッフ見学内容摂食嚥下チームのスタッフは白衣に着替えスタッフ全員で 部屋やホールのところで摂食嚥下評価を行なった 1 施設のスタッフより初めに簡単な患者紹介歯科衛生士 言語聴覚士 看護師が 2 アイスマッサージ ( スポンジやガーゼを使用して行う )* この時舌の動きも観察 3 水のみテスト ( 氷水の使用 ) 4 聴診 5 トロミ水のテスト ( 必要があれば ) 6 フードテスト ( ゼリー ) 医師 歯科衛生士 言語聴覚士 看護師が 7 VE( 今回は 3 例 ) 8 どうしたらよいか口頭で施設の方に説明という流れで行なっていた 評価用紙は 摂食嚥下学会の評価表を使っていた 人によっては 管理栄養士が栄養状態について評価していた 評価後は声を長く出す練習をしたり 歌を歌ったり呼吸訓練のアドバイスをしたり マドパーの内服時間を検討してはどうかなど的確なアドバイスを行なっていた 感想他職種が集まることで 個々の専門性の視点で評価していた 摂食嚥下チームのスタッフは 無駄な時間がなく 2 時間半で 8 名の評価をしていて驚いた 初めは 映像を観ることが出来ず VE の結果もどのようになっているのか分からなかったが 後半は TV が設置されて VE の映像を観る事ができて結果も分かりやすかった 施設の摂食嚥下評価に興味のあるスタッフがたくさん集まっていたが 介護スタッフに分かるような解説があったらもっと良かったと思う 例えば 聴診の音を実際に聞かせたり VE の映像を見せたりしながら詳しい解説があるともっと分かりやすかったのではないかと思う 嚥下するまでの時間がかかるからゆっくり少量ずつの介助が必要だ 一回の嚥下では食べ物が飲み込めないのでカラ嚥下を 2 回くらい行なうことも必要だ等 スタッフが誤嚥しないようどうしたら良いのか根拠づけて なぜ? を詳しく考えられるような 理解できるような説明があったらさらに分かりやすかったように思う 介護スタッフは 解剖等も理解していないので どこが気管でそこが食道なのか図や本を見せながら説明できたらより分かりやすいのではないかと思った それらをすることにより 摂食嚥下評価がただ評価されるだけではなく どう評価されているのか分かることで 実際に食事介助するスタッフの意識も高まり 介護スタッフの啓発を受けることにも繋がると考えた また 理学療法士がいて姿勢の評価が出来たらもっと良かった 今回は 車椅子で座位の評価だったが座位で摂取が難しい方には 居室にて Bed でのギャジアップの角度や姿勢の指導が出来たらさらによかったのではないかと感じた この経験を参考に次の摂食嚥下評価につなげて行きたい

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59 摂食嚥下回診視察 H24 年 10 月 31 日 ( 水 ) 15 時 30 分 ~17 時 30 分場所前橋赤十字病院 見学内容各病棟から依頼があり摂食嚥下に問題のある患者様を摂食嚥下チームが 毎日回診し食形態や摂食訓練等をどのようにすすめるのか方針を決めて行く 今回は 実践的なケアや訓練方法と摂食嚥下チームからの病棟スタッフやケアスタッフへの伝達方法を学んだ 学んだ事を以下にまとめる 口腔ケアに必要な物品を家族に用意してもらうためリストを書いたプリントを渡していた ( スポンジやオーラルバランス等 ) 退院時は 患者様 1 人 1 人のトロミのつけ具合を家族や施設スタッフが分かるように指導していた ( お茶なら何 g オレンジジュースなら何 g 等具体的に ) 食事が摂取できるかどうか判断が難しい場合は ゼリーのみの摂取にして摂食嚥下の認定看護師が何日か直接訓練に入っていた その後食事が可能となったら 病棟看護師に引き継ぐような仕組みを作っていた 間接訓練が必要な人は摂食嚥下チームが作成したプリントを基に看護師が間接訓練を行っていた すべての看護師が間接訓練を知っているのかは分からないが回診した時の病棟看護師は行っていた 間接訓練 ( 顔面マッサージ 口腔ケア 首や肩の運動 発生練習パタカラ等 ) 呼吸訓練では歌を歌う事を勧めていた 桃太郎さん桃太郎さん が息継ぎをしないでゆっくり歌えるようになると 飲み込みに必要な呼吸の維持が出来る等具体策を出して指導していた 男性 9 秒 女性は7 秒くらい続けて息を吐き出せると誤嚥の予防になるとも言っていた 病院のカップ180ccに対して スティックトロミ剤 1 本以上のトロミをつけなければならない場合はトロミ剤を勧めずゼリータイプの食形態を勧めていた ベッドでの食事摂取の姿勢については 枕とクッションを使いポジショニングを決めその姿勢を写真に撮りアドバイスを入れたものと一緒に患者様のベッドの所に置いていた 感想病院の電子カルテで入院時にすべての患者様の口腔 栄養 褥瘡について評価をすることでスタッフが摂食嚥下について考える事が出来ているのだと感じた また摂食嚥下チームがあることで病棟によって温度差はあるものの摂食嚥下に対するケアのレベルや質が向上しているのだと思った

60 第一回摂食嚥下機能評価 平成 24 年 9 月 13 日 症例 No1 施行日平成 24 年 9 月 13 日 氏名 K K 男 女 M T S 14 年 1 月 4 日生 ( 73 才 ) 実施場所 : 在宅療養 ( 通所リハビリ利用中 ) ( 主病名 ) 脳梗塞後遺症 ( 副病名 ) 潰瘍性大腸炎 症候性てんかん 脳動静脈奇形 肝障害 前立腺肥大症 逆流性食道炎 ( 内服薬 ) フリバス ランソプラゾール 酸化マグネシュウム ヒダントールF サラゾピリン デパケンシロップ ブロムヘキシン酸塩シロップ エレンタール ( 現病歴 ) 脳動静脈奇形術後による左上下肢の片麻痺に加え 平成 13 年 3 月 脳梗塞 ( 右不全片麻痺 ) 発症したため歩行障害がさらに著明になった 同年 6 月に急性胆のう炎を発症し 廃用の進行により車椅子対応になり 認知機能の低下はすすみ 意欲減退発語も乏しくなった 平成 10 年頃から潰瘍性大腸炎の治療もしている ( 介護度 ) 要介護 4 (ADL) 現在 ADLはほぼ全介助状態 基本動作もほぼ介助を要し 自力での端座位保持も困難で 立ち直り反応も見られない 右上肢は随意運動可能 ( ブルンストロームステージ : 上肢 手指ともにⅣ~Ⅴ) 左上肢と両下肢は実用的な運動は困難 体幹機能は低く 頭頸部 ~ 背部 ~ 下肢と伸筋群の筋緊張亢進が見られる 車イス座位では バックレストに寄りかかり頭頸部は伸展位をとりやすい 車イス座位での不良姿勢をとりやすい因子として 下肢の柔軟性低下も考えられる 特に両足関節 ( 足部含む ) が硬く 背屈が-30 で足部を矢状面状で膝軸よりも前方に投げ出したような状態の足底接地であり 足部への荷重は困難 ( ルームシューズで補高してあるが 難しい ) 足部が膝軸よりも前方に位置することで 骨盤は後傾位をとりやすくなり 体幹のバックレストの寄りかかりを助長していると考えられる 覚醒度にむらがあり傾眠傾向のときもある 注意散漫もある ( 摂食 嚥下機能の状況 ) 水分はむせてしまうため トロミ又はゼリーにしている 主食はお粥で 副食は普通食を摂取している 覚醒状態のよい時は口頭での促しでスプーンを用いて自力摂取可能であるが それ以外は介助にて摂取している 注意散漫のため 嚥下時も頭頸部が伸展位をとりやすいため口頭での促しを必要とすることが多い 通所リハビリ利用時の食事では 周囲が気になり注意がそれてしまう 痰のからまりがあり 必要時は吸引を行なっている 通所リハビリでの歯磨きは介助にて行なっている

61 ( コミュニケーションは会話のキャッチボールは難しいが 簡単な意思の疎通は可能である ) ( その他 ) 本人が食べたい物トマト ヨーグルト パイン かまぼこ ホウレンソウ もやし 納豆 そぼろ ( 検討課題 ) 食形態の検討 嚥下ファイバー実施 嚥下ファイバー 食材 口腔内の観察 ( 嚥下食材と嚥下状態 ) プリン : 咽頭残留 (-) 喉頭侵入 (-) 誤嚥 (-) トマト : 咽頭残留 (-) 喉頭侵入 (-) 誤嚥 (-) うどん てんぷら : 咽頭残留 ( 少 ) 喉頭侵入 (-) 誤嚥 (-) ( 改善点 ) 刻んで種を取っていたトマトがそのままでも摂取可能がわかったうどん てんぷらは 少量摂取で 後からとろみのお茶で残留を流し込めば良好食事摂取時は食事と水分 ( とろみ付き ) の交互嚥下が効果的である一口量を少なくすることでむせることなく摂取できることが分かった

62 症例 No2 氏名 T.A 男 女 M T S 17 年 9 月 19 日生 ( 67 才 ) 実施場所 : 住宅型有料老人ホームサービスハウス縁 ( 主病名 ) 前頭側頭型認知症 ( 副病名 ) 糖尿病てんかん ( 内服薬 ) ボグリボースOD マイスリー ベンザリン センノシド バレリン マグミット ( 現病歴 ) 平成 8 年より 前頭側頭型認知症のため 入退院を繰り返していた H22 年 7 月より精神科病院を退院し 住宅型有料老人ホームに入所する その後 H24 年 4 月肺炎にて入院し 1 ヶ月で退院 5 月に大井戸診療所初診 ( 訪問診療 ) 施設では自閉的な生活を送っており 他者との接触は殆どなく過ごしている こだわり 無為 自閉はあるものの安定した生活を送っている ( 介護度 ) 要介護 5 (ADL) 日中は 車椅子で生活している 足で車椅子を漕ぐが 手を使って自操することはない 膝は伸びないが 車椅子からベッドまでの移乗は可能 一度の説明では 理解が難しいので繰り返しの説明が必要 尿閉あり 膀胱留置カテーテルを挿入している 身体リハビリは行なっていない ( 摂食 嚥下機能の状況 ) むせがみられ 液体は摂取出来ずトロミをつけている 主食は全粥で副食は刻み食 勢いよく食べ物を摂取してしまうため 一口量を調節して全介助にて食事を摂取している むせが多い 咀嚼するとき 口を閉じる事が出来ずくちゃくちゃ音を立てながら摂取する う の口が作れない 涎が多い 義歯を使用している モアブラシを利用し口腔リハビリをしている ( その他 ) ジュースが飲みたい どのくらいトロミをつけたら良いのか知りたい ( 検討課題 ) 食形態の検討

63 嚥下ファイバー実施 口腔内の観察 嚥下ファイバー とろみ作成 ( 嚥下食材と嚥下状態 ) プリン : 咽頭残留 ( 多 ) 喉頭侵入 ( あり ) 誤嚥 (-) もやし : 咽頭残留 ( あり ) 喉頭侵入 ( あり ) 誤嚥 ( あり ) 本症例では 喉頭蓋谷への残留多く また 喉頭侵入や誤嚥も多く認められたいままで食べていた食材もかなり危険なものがあることがわかったまた 左の梨状かからのみ食道に流入 右側は通過せず ( 改善点 ) 食事摂取時の体位の工夫 ( 右大臀部の下にバスタオルをまるめて入れる 少し左側より介助すると姿勢が崩れない ) 食材の変更 ( 食事は 刻み食をエレンタールのゼリーミックスを使用したゼリー食に変更したまた水分は ポカリゼリーを作り摂取するように変更した ) * ポカリゼリーは 1 リットルのポカリゼリーに対してゼラチン 10g を溶かし固めたもの ) ( その後 ) 食形態の変更を試みたが その後誤嚥性肺炎になり入院した 食べる意欲があり 自分の意志も伝えることの出来る方なので ご本人やご家族と相談した結果 今後胃婁増設予定となった

64 第 2 回摂食 嚥下機能評価 平成 24 年 11 月 1 日 1 前橋地区石倉ホーム ( 和が家 ) は 古い養蚕農家を利用したとても温かみのある古民家です ここで 認知症の方が共同生活をする 最期を畳の上で過ごしたい との願いをかなえられる路地裏のホスピスです 好きな時間に起きていただき 好きな時間にお風呂に入り 好きな時間に休むというその人らしく自由に生活できる場所です ( 症例 1)K.T 90 才アルツハイマー ( 介護度 ) 要介護 4 (ADL) 歩行不可 会話自分から発することはほとんどなし 拒否の時だけ イヤだよ オムツ 2 人対応 一人で食事を摂取することもあるが介助することもある ( 摂食 嚥下機能の状況 ) トロメリン使用( 飲み物 ) 上下入れ歯 おかゆ時々常食 つかえているような咳をする ( 評価 ) 嚥下ファイバーを試みようとしたが 強い拒否にあいファイバー挿入できず断念 ( 症例 2)M.T 97 才認知症 ( 介護度 ) 要介護 5 (ADL) 車イスに乗っているのみ 返事はするが言っていることは不明 こちらから話すことはいくらかわかる? 全介助 ( 摂食 嚥下機能の状況 ) おかゆ キザミ とろメリン むせる 歯根が2 3 本残っているのみ

65 ( 評価 ) はっきりした誤嚥は 認めないが 入れ歯がないため 口腔内の圧力が十分に上がらず 咽頭への送り込みの遅延が見られた 2 高崎地区次に 同様な形態をとるグループホームひびきを訪問 ( 症例 1)H.T 90 才アルツハイマー病 ( 副病名 ) 脳梗塞 (80 才頃 ) 心筋梗塞伴性不全 ( 介護度 ) 要介護 2 (ADL) 車イスを自走にて移動 排泄自力 食事摂取自力 入浴一部介助 ( 摂食 嚥下機能の状況 ) 常食 時々むせる

66 常に咳をしている 原因がわからず 今回何かわかったらよいと家族より ( 評価 ) 誤嚥なし 通常食している携帯でむせることなく食事摂取可能 改訂水飲みテスト ( 症例 2)K.I 72 才アルツハイマー型認知症 ( 介護度 ) 要介護 4 (ADL) 全介助 こちらが話すことに反応なし 発語なし ( 摂食 嚥下機能の状況 ) 最近 食事摂取時むせ込むことがある 首周囲から肩にかけて筋拘縮あり ほとんど歯なし義歯なし ( 評価 ) 反応はあまりよくないが 何とか嚥下可能 誤嚥も認めなかった 首の筋硬縮は マッサージにより改善 定期的なマッサージが有効 ( 症例 3)M.W 70 才アルツハイマー ( 介護度 ) 要介護 5 (ADL) 全介助 歩行のみOK ( 摂食 嚥下機能の状況 ) 軟食 時々むせる

67 時々口の中に食事をふくませたままのことあり ( 評価 ) 誤嚥なし 通常食している携帯でむせることなく食事摂取可能

68 第三回摂食嚥下機能評価 平成 24 年 12 月 6 日 症例 No7 氏名 K R 男 女 M T S 21 年 7 月 6 日生 (66 才 ) 実施場所 : 特養永光荘 ( 主病名 ) 脳梗塞 ( 右麻痺 ) ( 副病名 ) ( 内服薬 ) アシバン錠 酸化マグネシウム タムソロリン塩酸塩口腔内崩壊錠 チクロピゾン塩酸塩顆粒 ( 現病歴 )H24.5. 誤嚥性肺炎 (H24.5.7~22 入院 ) H24.6. 誤嚥性肺炎 (H24.6.7~22 入院 ) H24.6. 誤嚥性肺炎 (H ~7.31 入院 ) 7/19peg 造設 H24.8. 誤嚥性肺炎 尿路感染症 (H24.8.2~8.14 入院 ) ( 介護度 ) 要介護 4 (ADL) 食事 : 経管栄養 排泄 : オムツ交換 入浴 : 中間 移乗 : 介助 移動 : 全介助意志疎通 : 言語障害あり 意思表示はジェスチャーが主 ( 摂食 嚥下機能の状況 ) 経口摂取するも誤嚥性肺炎を繰り返し 経管栄養となっている 経口では何も食べていない 痰からみがひどい状態 ( その他 ) ( 検討課題 ) 経管栄養であるが本人の食への気持ちが強いので 経口摂取が可能かどうか判断をお願いしたい ( 嚥下食材と嚥下状態 ) とろみ水 : 咽頭残留 (-) 喉頭侵入 ( 少量 ) 誤嚥 ( 有 ) ゼリー : 咽頭残留 ( 中等以上 ) 喉頭侵入 ( 中等以上 ) 誤嚥 ( 中等以上 ) ( 改善点 ) 経口摂取は難しいので 保湿剤等で味を楽しんでもらう またアイスマッサージ等でも味を楽しんでもらう

69 症例 No8 氏名 I.T 男 女 M T S 5 年 3 月 30 日生 (83 才 ) 実施場所 : 特養永光荘 ( 主病名 ) アルツハイマー病 脳梗塞 (80 歳頃 ) ( 副病名 ) ( 内服薬 ) グラマリール錠 フェンラーゼ配合カプセル レミニール OD 錠 ラキソベロン内服液 ( 現病歴 ) ( 介護度 ) 要介護 5 (ADL) 食事 : 全介助 排泄 : オムツ交換 入浴 : 機械浴 移乗 移動 : 全介助意志疎通 : 認知症により意志疎通困難 ( 摂食 嚥下機能の状況 ) 口の中にため込んでしまい のどに流れてしまう感じで飲み込まれる 副食にとろみを強くしないと口から流れ出てしまう つばにむせてしまう ( その他 ) ( 検討課題 ) 徐々にムセも多くなり 飲み込みが悪くなっている 経口摂取が継続できるように安全に食べられる方法を検討したい ( 嚥下食材と嚥下状態 ) エンゲリード ( 坐位 ): 咽頭残留 ( 不可 ) 喉頭侵入 ( 不可 ) 誤嚥 ( 不可 ) プリン ( 坐位 ): 咽頭残留 ( 不可 ) 喉頭侵入 ( 不可 ) 誤嚥 ( 不可 ) ヨーグルト ( 坐位 ): 咽頭残留 ( 中等以上 ) 喉頭侵入 ( 少量 ) 誤嚥 (-) プリン ( ファーラー位 ): 咽頭残留 ( 少量 ) 喉頭侵入 ( 少量 ) 誤嚥 (-) 問題なし? ( 改善点 ) 上手に送り込めないので 摂食時の姿勢をファーラー位にして送り込みをアシストする舌の動きが悪いため 食前に舌を動かすようなリハビリをしたり口腔内のストレッチをしたりしてから摂取したほうがよい ( 今回モアブラシを紹介しました ) ( その後 )

70 症例 No9 氏名 K S 男 女 M T S 23 年 11 月 20 日生 (64 才 ) 実施場所 : 特養永光荘 ( 主病名 ) 脳梗塞後遺症 ( 副病名 ) 高血圧 DM ( 内服薬 ) ポラビックス アマリール パリエット ミカルディス ( 現病歴 )H DM H 高血圧症 H 脳梗塞 ( 介護度 ) 要介護 2 (ADL) 左麻痺 ( 左利きであった為 右手での苦労有り ) 食事: スプーン フォークにて自立更衣 : 一部介助 整容 : 歯磨き 洗顔自立 髭剃りはそり残しがあり全介助 排泄 : 排尿自立 排便一部介助 ( 拭き取り 下衣の上下 ) 入浴 : 移動時の転倒要注意にて一部介助 洗身一部介助 洗髪全介助移動 : 杖歩行自立 外出時は必要に応じて車椅子使用意志疎通 : やりとり可能 わずかに構音障害あり ( 摂食 嚥下機能の状況 ) 涎が口から流れやすくなっている 左側口腔内に食べ物が残ってしまう むせの回数が増えてきている 食物の形態によっては飲み込みにくい 麺類は口からこぼれてしまう ( その他 ) 以前より症状が徐々に増えてきていることに本人も気づいている ( 検討課題 ) 年齢も 64 歳と若く 食べることを楽しみとしているので おいしい物をそのままおいしく食べ続けられるよう悪化を防ぎたい 自分で行える適切な訓練を検討していく ( 嚥下食材と嚥下状態 ) ゼリー : 咽頭残留 (-) 喉頭侵入 (-) 誤嚥 (-) プリン : 咽頭残留 (-) 喉頭侵入 (-) 誤嚥 (-) ヨーグルト : 咽頭残留 ( 少量 ) 喉頭侵入 ( 少量 ) 誤嚥 (-) 水 : 咽頭残留 (-) 喉頭侵入 (-) 誤嚥 (-) 問題なし?

71 ( 改善点 ) 嚥下機能に問題はない 口腔機能の低下 ( 麻痺の影響 ) に対してリハを行うと良い ( その後 )

72 症例 No10 氏名 H.A 男 女 M T S 13 年 6 月 5 日生 (88 才 ) 実施場所 : 特養永光荘 ( 主病名 ) 脳梗塞 認知症 (H16) ( 副病名 ) ( 内服薬 ) アムロジピン口腔内 ファモチシン口腔内 ユベラ N 顆粒 アルファタロシドール酸 シモニール OD 錠 メユバウミン顆粒 ( 現病歴 ) 脳梗塞 腰椎圧迫骨折 十二指腸潰瘍 H16 胃潰瘍 H20DM H24.10 肺炎 ( 介護度 ) 要介護 5 (ADL) 食事 : 全介助排泄 : オムツ交換移乗 移動 : 全介助意志疎通 : 認知症により意志疎通困難 ( 摂食 嚥下機能の状況 ) 傾眠状態のためなかなか食べられない ( 検討課題 ) ムセがありなかなか食べられない 安全に食べられるよう介助方法を検討したい ( 嚥下食材と嚥下状態 ) 水 : 咽頭残留 (-) 喉頭侵入 (-) 誤嚥 (-) ゼリー : 咽頭残留 ( 中等以上 ) 喉頭侵入 ( 中等以上 ) 誤嚥 (-) プリン ( 坐位 ): 咽頭残留 ( 少量 ) 喉頭侵入 ( 少量 ) 誤嚥 (-) ゼリー ( ファーラー位 ): 咽頭残留 ( 中等以上 ) 喉頭侵入 ( 中等以上 ) 誤嚥 (-) 水 ( ファーラー位 ): 咽頭残留 (-) 喉頭侵入 (-) 誤嚥 (-) ( 改善点 ) 坐位とファーラー位で違いなし 覚醒をあげる必要有り 家族からは胃瘻等の希望はないため 食べられそうな時に 食べられるだけ食べる 口を開けたまま飲み込んでいるため口輪筋を鍛えるような口腔リバビリを食前に行なうと良い ( 蝶のような形の物を紹介しました )

73 摂食嚥下評価基本情報 ID 評価日氏名生年月日年齢性別主病名副病名内服現病歴介護度 ADL 摂食嚥下機能その他検討事項 1 H K/K S 男脳梗塞後遺症 潰瘍性大腸炎 症候性てんかん 脳動静脈奇形 肝障害 前立腺肥大症 逆流性食道炎 フリバス ランソプラゾール 酸化マグネシュウム ヒダントール F サラゾピリン デパケンシロップ ブロムヘキシン酸塩シロップ エレンタール 脳動静脈奇形術後による左上下肢の片麻痺に加え 平成 13 年 3 月 脳梗塞 ( 右不全片麻痺 ) 発症したため歩行障害がさらに著明になった 同年 6 月に急性胆のう炎を発症し 廃用の進行により車椅子対応になり 認知機能の低下はすすみ 意欲減退発語 も乏しくなった 平成 10 年頃から潰瘍性大腸炎の治療もしている 現在 ADL はほぼ全介助状態 基本動作もほぼ介助を要し 自力での端座位保持も困難で 立ち直り反応も見られない 右上肢は随意運動可能 ( ブルンストロームステージ : 上肢 手指ともに Ⅳ~Ⅴ) 左上肢と両下肢は実用的な運動は困難 体幹機能は低く 頭頸部 ~ 背部 ~ 下肢と伸筋群の筋緊張亢進が見られる 車イス座位では バックレストに寄りかかり頭頸部は伸展位をとりやすい 車イス座位での不良姿勢をとりやすい因子として 下肢の柔軟性低下も考えられる 特に両足関節 ( 足部含む ) が硬く 背屈が -30 で足部を矢状面状で膝軸よりも前方に 水分はむせてしまうため トロミ又はゼリーにしている 主食はお粥で 副食は普通食を摂取している 覚醒状態のよい時は口頭での促しでスプーンを用いて自力摂取可能であるが それ以 外は介助にて摂取している 注意散漫のため 嚥下時も頭頸部が伸展位を 本人が食べたい物ト とりやすいため口頭での促しを必要とすること マト ヨーグルト パイ 要介護 4 が多い ン かまぼこ ホウレ 食形態の検討 通所リハビリ利用時の食事では 周囲が気になンソウ もやし 納豆 投げ出したような状態の足底接地であり 足部への荷重はり注意がそれてしまう 痰のからまりがあり 必 そぼろ 困難 ( ルームシューズで補高してあるが 難しい ) 足部が 要時は吸引を行なっている 通所リハビリでの 膝軸よりも前方に位置することで 骨盤は後傾位をとりや 歯磨きは介助にて行なっている すくなり 体幹のバックレストの寄りかかりを助長していると ( コミュニケーションは会話のキャッチボールは 考えられる 難しいが 簡単な意思の疎通は可能である ) 覚醒度にむらがあり傾眠傾向のときもある 注意散漫もあ る 2 H T/A S 男前頭側頭型認知症糖尿病てんかん 平成 8 年より 前頭側頭型認知症のため 入退院を繰り返していた H22 年 7 月より精神科病院を退院し 住宅型有料老人ホーボグリボースOD マイスリー ベムに入所する その後 H24 年 4 月肺炎にて入院し 1ヶ月で退ンザリン センノシド バレリン マ院 5 月に大井戸診療所初診 ( 訪問診療 ) 施設では自閉的な生グミット活を送っており 他者との接触は殆どなく過ごしている こだわり 無為 自閉はあるものの安定した生活を送っている 要介護 5 日中は 車椅子で生活している 足で車椅子を漕ぐが 手を使って自操することはない 膝は伸びないが 車椅子からベッドまでの移乗は可能 一度の説明では 理解が難しいので繰り返しの説明が必要 尿閉あり 膀胱留置カテーテルを挿入している 身体リハビリは行なっていない むせがみられ 液体は摂取出来ずトロミをつけている 主食は全粥で副食は刻み食 勢いよく食べ物を摂取してしまうため 一口量を調節して全介助にて食事を摂取している むせが多い 咀嚼するとき 口を閉じる事が出来ずくちゃくちゃ音を立てながら摂取する う の口が作れない 涎が多い 義歯を使用している モアブラシを利用し口腔リハビリをしている ジュースが飲みたい どのくらいトロミをつけ食形態の検討たら良いのか知りたい 3 H T/M T 女 認知症 気管支喘息 イレウス (H15) 左大腿骨骨折 酸化マグネシウム フルニトラゼパム 要介護 5 車椅子に座っているだけで その他全介助 声かけに返事歯根が2~3 本残っているのみ おかゆ きざはあるが 発話内容は不明み トロメリン むせる 4 H T/H T 男 アルツハイマー病 脳梗塞 (80 歳頃 ) 心筋梗塞 慢性心不全フエブリク? ネオシウムカプセル要介護 2 車椅子自走にて移動 食事 排泄自立 入浴一部介助 常食 時々むせる 常に咳をしているが原因不明 5 H I/K S 女 ミキサー食 とろみ 入れ歯無し 嚥下の途中でむせ有り 6 H W/M S 女アルツハイマー病 ネオドパール ビシプール マラスクマ 要介護 5 全介助 歩行可能 軟食 時々むせる 時々口の中に食事を含ませたままででいることあり 7 H K/R S 男脳梗塞 ( 右麻痺 ) アシバン錠 酸化マグネシウム タムソロリン塩酸塩口腔内崩壊錠 チクロピゾン塩酸塩顆粒 H24.5. 誤嚥性肺炎 (H24.5.7~22 入院 ) H24.6. 誤嚥性肺炎 (H24.6.7~22 入院 ) H24.6. 誤嚥性肺炎 (H ~7.31 入院 ) 7/19peg 造設 H24.8. 誤嚥性肺炎 尿路感染症 (H24.8.2~8.14 入院 ) 要介護 4 食事 : 経管栄養排泄 : オムツ交換入浴 : 中間移乗 : 介助移動 : 全介助意志疎通 : 言語障害あり 意思表示はジェスチャーが主 経口摂取するも誤嚥性肺炎を繰り返し 経管栄養となっている 経口では何も食べていない 痰からみがひどい状態 経管栄養であるが本人の食への気持ちが強いので 経口摂取が可能かどうか判断をお願いしたい 8 H I/T S 女アルツハイマー病 グラマリール錠 フェンラーゼ配合カプセル レミニール OD 錠 ラキソベロン内服液 要介護 5 食事 : 全介助排泄 : オムツ交換入浴 : 機械浴移乗 移動 : 全介助意志疎通 : 認知症により意志疎通困難 口の中にため込んでしまい のどに流れてしまう感じで飲み込まれる 副食にとろみを強くしないと口から流れ出てしまう つばにむせてしまう 徐々にムセも多くなり 飲み込みが悪くなっている 経口摂取が継続できるように安全に食べられる方法を検討したい 9 H K/S S 男脳梗塞後遺症高血圧 DM ポラビックス アマリール パリエット ミカルディス H DM H 高血圧症 H 脳梗塞要介護 2 左麻痺 ( 左利きであった為 右手での苦労有り ) 食事 : スプーン フォークにて自立更衣 : 一部介助涎が口から流れやすくなっている整容 : 歯磨き 洗顔自立 髭剃りはそり残しがあり全介助 左側口腔内に食べ物が残ってしまう排泄 : 排尿自立 排便一部介助 ( 拭き取り 下衣の上下 ) むせの回数が増えてきている入浴 : 移動時の転倒要注意にて一部介助 洗身一部介食物の形態によっては飲み込みにくい助 洗髪全介助麺類は口からこぼれてしまう移動 : 杖歩行自立 外出時は必要に応じて車椅子使用意志疎通 : やりとり可能 わずかに構音障害あり 年齢も64 歳と若く 食べることを楽しみとしているので 以前より症状が徐々おいしい物をそのに増えてきていることままおいしく食べに本人も気づいてい続けられるよう悪る化を防ぎたい 自分で行える適切な訓練を検討していく 10 H H/A T 女 脳梗塞 認知症 (H16) アムロジピン口腔内 ファモチシン口腔内 ユベラN 顆粒 アルファタ脳梗塞 腰椎圧迫骨折 十二指腸潰瘍 H16 胃潰瘍 H20DM ロシドール酸 シモニールOD 錠 H24.10 肺炎メユバウミン顆粒 要介護 5 食事 : 全介助排泄 : オムツ交換移乗 移動 : 全介助意志疎通 : 認知症により意志疎通困難 傾眠状態のためなかなか食べられない ムセがありなかなか食べられない 安全に食べられるよう介助方法を検討したい

74 摂食嚥下評価聖隷式質問紙 ID 氏名生年月日年齢性別回答者 1. 肺炎診断あり 2. 体重減少 3. 飲み込みにくい 4. 食事でむせ 5. 水分でむせ 6. 痰からみ 7. 喉に食物残留 8. 食事速度遅延 9. 硬物食べにくい 10. 口からこぼれる 11. 口腔内食物残留 12. 胃から逆流 13. 胸に食物残留 14. 夜間咳 15. 声のかすれ 1 K/K S 男看護師 A. 繰り返す C. なし A. しばしば A. しばしば A. しばしば A. しばしば B. ときどき A. たいへん C. なし A. しばしば B. ときどき C. なし B. わずかに 2 T/A S 男介護士 A. 繰り返す A. 明らかに A. しばしば A. しばしば A. しばしば B. ときどき B. ときどき C. なし A. たいへん B. ときどき A. しばしば C. なし C. なし C. なし C. なし 3 T/M T 女管理者 C. なし C. なし A. しばしば A. しばしば A. しばしば A. しばしば B. ときどき B. わずかに A. たいへん B. ときどき C. なし C. なし B. ときどき C. なし C. なし 4 T/H T 男管理者 B. 一度だけ C. なし B. ときどき B. ときどき B. ときどき A. しばしば B. ときどき B. わずかに B. わずかに C. なし C. なし C. なし C. なし C. なし C. なし 5 I/K S 女 6 W/M S 女管理者 C. なし A. 明らかに C. なし B. ときどき B. ときどき B. ときどき C. なし A. たいへん A. たいへん A. しばしば A. しばしば C. なし C. なし C. なし C. なし 7 K/R S 男介護士 A. 繰り返す A. 明らかに B. ときどき A. たいへん 8 I/T S 女看護師 C. なし A. 明らかに A. しばしば A. しばしば A. しばしば A. しばしば A. しばしば A. たいへん A. たいへん A. しばしば A. しばしば A. しばしば B. わずかに 9 K/S S 男本人 C. なし C. なし B. ときどき B. ときどき B. ときどき C. なし C. なし A. たいへん B. わずかに A. しばしば A. しばしば B. ときどき C. なし C. なし B. わずかに 10 H/A T 女 B. 一度だけ A. 明らかに A. しばしば A. しばしば A. しばしば B. ときどき A. しばしば A. たいへん A. しばしば A. しばしば B. ときどき

75 摂食嚥下評価兵頭の嚥下内視鏡スコア ID 氏名生年月日年齢性別 1. 喉頭蓋谷や梨状陥凹の唾液貯留 2. 声門閉鎖反射や咳反射の惹起性 3. 嚥下反射の惹起性 4. 着色水嚥下による咽頭クリアランス 梨状陥凹などの唾液貯留 咳反射 声 嚥下反射の 門閉鎖反射 惹起性 咽頭クリアランス 誤嚥 随伴所見 1 K/K S 男 0. 唾液貯留がない 2. 反射が惹起されないことがある 1. 着色水が喉頭蓋谷に達するのが観察できる 0. 嚥下後に着色水残留なし 0. 正常 0. 正常 0. 正常 0. 正常なし無し 2 T/A S 男 3. 唾液貯留が高度で 吸気時に喉頭腔へ流入する 3. 反射の惹起が極めて不良 3. 着色水が梨状カ陥凹に達してもしばらくは嚥下反射が起きない 3. 着色水残留が高度で 喉頭腔に流入する 3. 高度障害 3. 高度障害 3. 高度障害 3. 高度障害高度 3 T/M T 女 0. 唾液貯留がない 2. 反射が惹起されないことがある 2. 着色水が梨状カ陥凹に達するが観察できる 1. 着色水残留が軽度であるが 2~3 回の空嚥下で wash out される 0. 正常 0. 正常 2. 中等度障害 1. 軽度障害なし 4 T/H T 男 0. 唾液貯留がない 0. 喉頭蓋や披裂部に少し触るだけで容易に反射が惹起される 1. 着色水が喉頭蓋谷に達するのが観察できる 0. 嚥下後に着色水残留なし 0. 正常 0. 正常 0. 正常 0. 正常なし 5 I/K S 女 0. 唾液貯留がない 0. 喉頭蓋や披裂部に少し触るだけで容易に反射が惹起される 1. 着色水が喉頭蓋谷に達するのが観察できる 0. 嚥下後に着色水残留なし 0. 正常 0. 正常 0. 正常 0. 正常なし 6 W/M S 女 0. 唾液貯留がない 0. 喉頭蓋や披裂部に少し触るだけで容易に反射が惹起される 1. 着色水が喉頭蓋谷に達するのが観察できる 0. 嚥下後に着色水残留なし 0. 正常 0. 正常 0. 正常 0. 正常なし 7 K/R S 男 2. 中等度の唾液貯留があるが 喉頭腔への流入はない 3. 反射の惹起が極めて不良 3. 着色水が梨状カ陥凹に達してもしばらくは嚥下反射が起きない 3. 着色水残留が高度で 喉頭腔に流入する 2. 中等度障害 3. 高度障害 3. 高度障害 3. 高度障害高度 8 I/T S 女 0. 唾液貯留がない 3. 反射の惹起が極めて不良 0. 着色水の咽頭流入がわずかに観察できるのみ 0. 嚥下後に着色水残留なし 0. 正常 3. 高度障害 0. 正常 0. 正常なし 9 K/S S 男 0. 唾液貯留がない 0. 喉頭蓋や披裂部に少し触るだけで容易に反射が惹起される 0. 着色水の咽頭流入がわずかに観察できるのみ 0. 嚥下後に着色水残留なし 0. 正常 0. 正常 0. 正常 0. 正常なし 10 H/A T 女 0. 唾液貯留がない 3. 反射の惹起が極めて不良 3. 着色水が梨状カ陥凹に達してもしばらくは嚥下反射が起きない 0. 嚥下後に着色水残留なし 0. 正常 3. 高度障害 3. 高度障害 0. 正常なし

76 摂食嚥下評価日本摂食嚥下リハ学会評価 体温体温脈拍脈拍 ID 氏名生年月日年齢性別血圧前前後前後 栄養方 SPO SPO 法 : 血圧後 2 前 2 後経口摂取 栄養方法 : 水分 2. 食事 : 補助 1. 認知 : 2. 食事 : 2. 食事 : 2. 食事 : 3. 頚部 : 座位耐 1. 認知 : 1. 認知 : 1. 認知 : 口腔内 2. 食事 : ( 代替 ) 食への意摂取姿摂取方飲食中頚部可動久性意識意志表示従命食物残流涎栄養欲勢法のムセ域留 5. 口腔 5. 口腔 5. 口腔 5. 口腔 5. 口腔 5. 口腔 5. 口腔 4. 口腔 : 咽頭機咽頭機咽頭機咽頭機咽頭機 4. 口腔 : 4. 口腔 : 咽頭機咽頭機衛生状能 : 能 : 能 : 能 : 能 : その他義歯義歯能 : 能 : 咬合態口角下軟口蓋舌運動舌運動口腔感開口量力垂運動挺舌偏位覚異常 6. 発声 構音 : 発声 8. スク 8. スクリーニン 6. 発 6. 発 7. 呼吸リーニングテス 6. 発 7. 呼吸声 構声 構機能 : 呼グテスト : ト : 8. スクリーニングテスト : 声 構機能 : 音 : 音 : 吸数反復唾反復唾改訂水飲みテスト (3ml, 音 : 随意的湿性嗄構音障 ( 回 / 液嚥下テ液嚥下 ml): 開鼻声な咳声害分 ) スト ( 回テスト : /30 秒 ) 喉頭挙上 その他 9. 脱水 低栄養 : 9. 脱水 皮膚 低栄養 : 眼 口のるいそう乾燥 1 K/K S 男 /96 136/ きざみトロミ付きなし十分清明良良あり車椅子全介助頻回なしなし制限なし不要なし不十分 3 横指あり左十分十分十分あり左なし有声軽度軽度なし 22 不十分 2 不十分 3. 嚥下あり 呼吸良好 むせる and/or 湿性嗄声 重度 なし 下唇を 2 T/A S 男 /62 104/ きざみトロミ付きなし十分清明良不良あり車椅子全介助頻回少量なし少し動く要適合良好 3 横指なし十分不十分越えない なし なし 口腔ジスキネイジア 有声軽度なしなし 26 不十分不可不十分 4. 嚥下あり 呼吸良好 むせなし 嚥下までの時間がかなりかかる 半分は外にこぼれた 咳反射不十分 なし なし 3 T/M T 女 /95 97 粥トロミなしなし十分清明良良あり車椅子全介助なしなしなし制限なしなしなし良好 3 横指なし十分なし十分なしなし有声なし軽度なし 1 十分 4. 嚥下あり 呼吸良好 むせなし なし なし 4 T/H T 男 /84 95 常食トロミなしなし十分清明良良あり椅子自立まれなしなし制限なし要適合良好 3 横指なし十分十分十分なしなし有声なしなしなし 2 十分 に加え 追加空嚥下運動が30 秒に2 回可能 なし なし 5 I/K S 女 /61 96 ミキサー食 トロミ付きなし十分不清明不確実不確実あり椅子全介助頻回少量なし少し動くなしなし良好 3 横指なし十分十分十分なしなし無声なしなしなし十分 4. 嚥下あり 呼吸良好 むせなし なし なし 6 W/M S 女 / 軟食トロミなしなし十分清明良良あり椅子全介助まれ少量なし制限なし要なし良好 3 横指なし十分十分十分なしなし有声なしなしなし 2 十分 に加え 追加空嚥下運動が30 秒に2 回可能 なし なし 7 K/R S 男 / peg 禁胃瘻十分清明良良あり車椅子不可不可不可なし制限なし不要なし不良 3 横指あり左十分不十分十分あり右なし有声なし重度なし 24 不十分不十分不可なしなし きざみ, ミ 1 横指以 8 I/T S 女 / キサートロミ付き なし 十分 清明 不良 不良 あり 車椅子 全介助 頻回 なし 少量 少し動く 不要 なし 不十分 下 なし十分不十分不可なし不可なし不可不可不可 20 不十分不十分 4. 嚥下あり 呼吸良好 むせなし なし なし 9 K/S S 男 / 常食トロミなしなし十分清明良良あり椅子自立まれ少量なし制限なし要適合良好 3 横指あり左不十分十分十分あり左あり有声なしなしなし 22 十分 1 十分 4. 嚥下あり 呼吸良好 むせなし なし なし 10 H/A T 女 / ペースト かゆトロミ付き なし不十分 傾眠 不良 不良 不明 車椅子 全介助 頻回 多量 なし 少し動く 不要 なし 良好 1 横指以下 なし不可不可不可不可不可なし不可不可不可 15 不可不可不可 4. 嚥下あり 呼吸良好 むせなし なし なし

77 摂食嚥下評価日本摂食嚥下リハ学会内視鏡評価機能構造評価 ID 氏名生年月日年齢性別 鼻腔衛生状態 鼻腔出血 軟口蓋発声時動き 軟口蓋発声時左右差 ( 麻痺側 ) 軟口蓋嚥下時動き 軟口蓋嚥下時左右差 ( 麻痺側 ) 咽頭腔衛生状態 咽頭腔出血 咽頭腔唾液貯留 咽頭腔部位 咽頭腔発声時壁の動きの左右差 ( 麻痺側 ) 咽頭腔嚥下時壁の動きの左右差 ( 麻痺側 ) 咽頭腔 White out 喉頭前庭唾液貯留 喉頭前庭唾液の誤嚥 喉頭披裂部動き 喉頭披裂部左右差 ( 麻痺側 ) 喉頭声門動き 喉頭声門左右差 ( 麻痺側 ) 1 K/K S 男 良 無 不良 無 不良 無 良 無 無 無 無 有 無 無 良 無 良 無 2 T/A S 男 良 無 良 無 良 無 不良 無 中等量以上 全体 有右 有右 有 有 有 良 無 良 無 3 T/M T 女 良 無 良 無 良 無 良 無 無 無 無 有 無 無 良 無 良 無 4 T/H T 男 良 無 良 無 良 無 良 無 無 無 無 有 無 無 良 無 良 無 5 I/K S 女 良 無 良 無 良 無 良 無 無 無 無 有 無 無 良 無 良 無 6 W/M S 女 良 無 良 無 良 無 良 無 無 無 無 有 無 無 良 無 良 無 7 K/R S 男 良 無 良 有右 不良 無 良 無 少量 全体 無 無 有 有 無 良 無 不良 無 8 I/T S 女 良 無 不可 不可 不可 不可 良 無 無 無 無 有 無 無 良 無 良 無 9 K/S S 男 良 無 良 有左 良 有左 良 無 無 無 無 有 無 無 良 無 良 無 10 H/A T 女 良 無 不可 不可 不可 不可 良 無 少量 全体 不可 不可 有 有 無 良 無 良 無

78 摂食嚥下評価日本摂食嚥下リハ学会内視鏡評価摂食嚥下時 ID 氏名生年月日年齢性別 1 K/K S 男 2 T/A S 男 3 T/M T 女 4 T/H T 男 5 I/K S 女 6 W/M S 女 食品の種類 プリン (L1) プリン (L1) プリン (L1) ヨーグルトプリン (L1) ゼリー 咽頭残留 部位 喉頭侵入 喀出 誤嚥 無無無 中等量以上 喀出 食品の種類 ヨーグルト (L3) お茶全体少量不可少量不可 ( プラス ) 無無無 おかゆ + きざみ 咽頭残留 部位 喉頭侵入 喀出 誤嚥 喀出 食品の種類 咽頭残留 部位 喉頭侵入 喀出 誤嚥 トマト梨状少量無無きざみ少量窩 (L4) 無 無 ぶどう ジュー少量全体少量不可少量不可少量全体少量不可ス ( と 無 ろみ ) 無無無 無無無プリン無無無 無無無 ヨーグルト 無無無プリン無無無 ヨーグルト ブドウゼリー 喀出 食品の種類 咽頭残留 部位 喉頭侵入 喀出 誤嚥 トマトスライス種有り (L4) 無 無 無 桃 (10mm 少量全体少量不可 無 角 ) 喀出 食品の種類 咽頭残留 部位 喉頭侵入 喀出 誤嚥 喀出 誤嚥 食品調整効果 トマト スライス皮 無 無 無 無 有 なし エンゲリード 無無無 少量無無ゼリー無無無無 無無無 無無無ゼリー無無無 ヨーグルト 無無無 有顕性 体位効果 手技効果 方針 2 回目の嚥下反射が弱いため量を減らし お茶と交互に食べる 左側の方が嚥下しやすい 問題ないが嚥下反射が遅いため食事はゆっくり 鉄火丼 無 無 無 水 無 無 無 無 良好 特に問題なし おかゆ ( ミキ 無 無 無 水 無 無 無 無 サー ) おかゆ ( ミキサー ) 無無無無 口腔内にヨーグルトやおかゆが残るため 2 回嚥下が必要 食物形態で注意が必要 7 K/R S 男 とろみ水 無 少量不可 ゼリー 中等量以上 中等全体 量以上 中等可量以不可自発上 有顕性 経口摂取は難しいので 保湿剤等で味を楽しんでもらう またアイスマッサージ等でも味を楽しんでもらう 8 I/T S 女 エンゲリード ( 坐位 ) プリン不可不可不可不可不可不可 ( 坐位 ) ヨーグ不可不可不可不可不可不可ルト ( 坐位 ) 中等可量以全体少量自発上 無 プリン ( ファー少量全体少量不可ラー 無 無 位 ) 上手に送り込めないので 摂食時の姿勢をファーラー位にして送り込みをアシストする 9 K/S S 男 ゼリー 無無無プリン無無無 ヨーグルト 可少量全体少量要指示 無水無無無無 嚥下機能に問題はない 口腔機能の低下 ( 麻痺の影響 ) に対してリハを行うと良い 10 H/A T 女 水 ( 坐位 ) 無無無 中等中等ゼリー量以全体量以不可 ( 坐位 ) 上上 無 プリン少量全体少量不可 ( 坐位 ) 無 ゼリー中等中等 ( ファー量以全体量以不可ラー上上位 ) 無 水 ( ファーラー位 ) 無無無無 坐位とファーラー位で違いなし 覚醒をあげる必要有り 家族からは胃瘻等の希望はないため 食べられそうな時に 食べられるだけ食べる