また大量輸血時の適合血にも交差試験についスライド 9 赤血球輸血でどれくらいの血漿量が入るのか具スライド 11 て言及している部分があります主試験を行って体的に量で考えてみましょう Hct( ヘマトクリット ) ABO の血液型の間違いだけは起こさないように配 20% ヘモグロビン 7

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もえりさわなか
5 years ago
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不適合輸血を防ぐための検査 ( 適合試験 ) にはスライド 3 次に術式のところでいよいよ主試験副試験とスライド 6 ABO 血液型検査

実施しなければいけないとありますわれる交差適合試験 ( クロスマッチ ) がありますここで実施の方法に言及しています 1) には患スライド 4

前席のお話と関係ありの (1) には患者検体の採取について書いてありますが臨床的意義のある不規則抗体により主試ます

規則抗体のことです輸血する製剤の赤血球が直接差適合試験を行うと書いてありますこれは採血抗グロブリン試験が陽性だからといって使えない

側の抗体が問題となるわけですます次に輸血用血液の選択についてですまず患者スライド 5 ここで交差適合試験の省略が出てきます副試験スライド

含まれています赤血球濃厚液と全血の使用時にに意義のある抗体を持っている時は対応する抗原条件としてドナーさん側の血液型検査間接抗グロ

1 不適合輸血を防ぐための検査 ( 適合試験 ) にはスライド 3 次に術式のところでいよいよ主試験副試験とスライド 6 ABO 血液型検査 Rho(D) の抗原および受血者側いう言葉が出てきますここには主試験は必ずの不規則抗体スクリーニングの各検査と輸血前に行実施しなければいけないとありますわれる交差適合試験 ( クロスマッチ ) がありますここで実施の方法に言及しています 1) には患スライド 4 ここで主試験が不適合である血液を輸血に用いスライド 7 者さんの血液型と不規則抗体の検査について 2) てはならないとあります前席のお話と関係ありの (1) には患者検体の採取について書いてありますが臨床的意義のある不規則抗体により主試ます下線はすべて私が引いたところです ABO 験が不適合と書いてありますこれは受血側の不血液型検体とは別の時点で採血した検体を用いて交規則抗体のことです輸血する製剤の赤血球が直接差適合試験を行うと書いてありますこれは採血抗グロブリン試験が陽性だからといって使えない時の患者誤認などによる過誤を防ぐために必要なこという理由はここには書いてありません患者さんとで患者さんの検体の二重検査ということになり側の抗体が問題となるわけですます次に輸血用血液の選択についてですまず患者スライド 5 ここで交差適合試験の省略が出てきます副試験スライド 8 と ABO が同型の血液を用いるということ次に内の省略の対象は赤血球濃厚液だけではなく全血も川さんのお話にもありましたが患者さんが臨床的含まれています赤血球濃厚液と全血の使用時にに意義のある抗体を持っている時は対応する抗原条件としてドナーさん側の血液型検査間接抗グロを持たない血液 ( 赤血球製剤 ) を用いるということブリン試験を含む不規則抗体検査が陰性である場です合副試験は省略してもいいただしその真ん中の囲んでいるところが大切なことでかつ患者の血液型検査が適正に行われていればということです 22 23

また大量輸血時の適合血にも交差試験についスライド 9 赤血球輸血でどれくらいの血漿量が入るのか具スライド 11 て言及している部分があります主試験を行って体的に量で考えてみましょう Hct( ヘマトクリット ) ABO の血液型の間違いだけは起こさないように配 20%

患者さんの血清中の抗体に対する輸血製剤の赤血球抗原が反応しないかどうかを見る検査ですその抗体で一番問題になるのは抗 A 抗体と抗 B 抗体です次に先ほど臨床的に意義があるという説明のあった不規則性抗体ですそれらの抗体がある患者さんに

一方副試験のほうは Minor Test です患者さん ( 受血者 ) 側の赤血球抗原に対するドナー血漿中の抗体が入った時に抗体量が少ないということとその受動抗体はただちに血漿で希釈されてしまって抗原抗体反応があっても

実はそうではなくて major と minor 主要なほうと重要でないほうというものです副試験はマイナーなテストですこちらの表は当院で実際に期限切れの RCC LR が出るたびにタンパク量として測った数ですタンパ除去率でいうともう平均して 94%

2 また大量輸血時の適合血にも交差試験についスライド 9 赤血球輸血でどれくらいの血漿量が入るのか具スライド 11 て言及している部分があります主試験を行って体的に量で考えてみましょう Hct( ヘマトクリット ) ABO の血液型の間違いだけは起こさないように配 20% ヘモグロビン 7g/dL の患者さんが赤血球慮するこれが最も大切なことです濃厚液 (RCC LR) を 2u 輸血する場合患者さんの体重が 50kg の例では循環血漿量は約 2800mL となります 400mL 由来の RCC LR を 1 バッグ輸血するとこの中のドナー血漿量は計算上 2.4mL しかありません体の中にドナーの抗体が入っても 1000 倍以上に希釈されますしかもこれは受動抗体で徐々になくなりますスライド 10 おさらいになりますがなぜ副試験と呼ぶのかわかっているお話を再度させていただきます主試験は患者さんの血清中の抗体に対する輸血製剤の赤血球抗原が反応しないかどうかを見る検査ですその抗体で一番問題になるのは抗 A 抗体と抗 B 抗体です次に先ほど臨床的に意義があるという説明のあった不規則性抗体ですそれらの抗体がある患者さんに対応する抗原を持つドナーさんの赤血球が入ってしまうと溶血が起きて重篤な副作用になる可能性があるわけです主試験が不適合の場合輸血された赤血球に対する充分な抗体が受血者側にあることまた血液型不適合な輸血赤血球の抗原刺激により免疫抗体の産生が増しさらに溶血が進むことになります一方副試験のほうは Minor Test です患者さん ( 受血者 ) 側の赤血球抗原に対するドナー血漿中の抗体が入った時に抗体量が少ないということとその受動抗体はただちに血漿で希釈されてしまって抗原抗体反応があっても赤血球が著しく血管内で溶血するものではないということですドナー血漿中の抗体は受動抗体ですから入った抗体は受血者血漿中から消失していきます IgM の半減期は 5 日間 IgG でも 21 日間です主副という日本語から想像する英語は多分 main と sub だと思うのですが実はそうではなくて major と minor 主要なほうと重要でないほうというものです副試験はマイナーなテストですこちらの表は当院で実際に期限切れの RCC LR が出るたびにタンパク量として測った数ですタンパ除去率でいうともう平均して 94% という素晴らしい成績になっています副試験を実施して反応したということでそれを使用せずに血液センターにお返しすることではなくて輸血の不適合の副作用を防ぐということでは実は私はこの5 番あるいは6 番のほうがより重要ではないかと考えますこれは採血時の患者さんの取り違えを見つけるということでラベルを間違って貼ってしまったとか別の患者さんのところに行って採ってしまったということを防ぐ別採血によるダブルチェックあるいは用手法で人がやっている検査でどうしても人は誤りを犯しますこれを 100% 防ぐことは不可能スライド 12 スライド 13 ですですからこれを見つけるという手順を入れることによって輸血の安全性を確保していくというのがわれわれの仕事ではないかと思います 24 25

過誤防止の例ですけれども当院ではこのスライドのような手順で採血時の確認をしています検体ラベルにはこのように採血者の名前を記入していますこちらは輸血管理用のシステムですこのように

検査試薬が果たして本当に正しく反応しているかという精度管理を行いますあるいは血液製剤を正しい温度の保冷庫で保管ができているかということをチェックするなど患者さんの輸血の安全を守るためにやるべきことは複数ありますスライド

これは間接抗グロブリン法の主試験だけ実施している数です生食法の室温での判定はしていませんこの9 年半で主試験のみのクロスマッチ件数は 10 万件を超えました毎年慶應におそらく 7,000 バッグから 8,000

副試験を省略したことによる副作用は1 件もありませんスライド 18 まとめとして今回赤血球製剤について説明しましたけれどもクロスマッチにおいて副試験を省略することはその判断に何ら影響のあるものではありません

自分たちの検査室でもっとどうしたら患者さんの輸血の安全に寄与できるかを検討するということのほうが有意義だと思います以上です ***** 座長 ( 藤田 ): ちょうど 10 分お話ししていただいてありがとうございました

3 過誤防止の例ですけれども当院ではこのスライドのような手順で採血時の確認をしています検体ラベルにはこのように採血者の名前を記入していますこちらは輸血管理用のシステムですこのようにシステムを使って前回検査歴との違いを照合することあるいは患者さんと輸血する製剤との血液型を照合するということができますヒューマンエラーの防止にはこのようなシステムは不可欠です次に例えば物の管理として検査試薬が果たして本当に正しく反応しているかという精度管理を行いますあるいは血液製剤を正しい温度の保冷庫で保管ができているかということをチェックするなど患者さんの輸血の安全を守るためにやるべきことは複数ありますスライド 14 スライド 15 スライド 16 スライド 17 このスライドが実際に慶應病院で検査した件数ですが記録が残っている期間で主試験だけ行っている検体数はこれだけありますこれは間接抗グロブリン法の主試験だけ実施している数です生食法の室温での判定はしていませんこの9 年半で主試験のみのクロスマッチ件数は 10 万件を超えました毎年慶應におそらく 7,000 バッグから 8,000 バッグの赤血球製剤が供給されていますがすべて副試験を省略していますそのために起こった副作用はありませんこの 10 年間の実患者数でおそらく2 万 5000 人くらいの患者さんが当院で輸血を受けていますそれで副試験を省略したことによる副作用は1 件もありませんスライド 18 まとめとして今回赤血球製剤について説明しましたけれどもクロスマッチにおいて副試験を省略することはその判断に何ら影響のあるものではありません副試験を実施するということは実は検査を2 倍しているということです人手も時間も試験管も試薬も2 倍かけているということですこれを主試験だけにすることでコストも人手も半分になりますその空いた時間でより有効な自分たちの検査室でもっとどうしたら患者さんの輸血の安全に寄与できるかを検討するということのほうが有意義だと思います以上です ***** 座長 ( 藤田 ): ちょうど 10 分お話ししていただいてありがとうございましたフロアの方からご質問をどうぞ藤田 : 明快で症例数も多く検討されていると思います異型適合血は副試験は省略しないわけですか上村 : 異型適合血も副試験は実施しませんセグメントはそのままドナーさんの血漿は入ったままですけれども先ほどお示ししたようにバッグの中はもうそれが希釈されていて 10% 以下の残存量ですから異型適合血でもしません 26 27

座長 ( 藤田 ): ほかにありますかガイドラインでは副試験は省略してもよい副試験はやってもよいと書き換えるためには上村さんの主張を文章にするためにはどうしたらよろしいでしょうか 5 シンポジウムテーマ : 輸血副作用の対策発生時の対応と再発防止について上村 : 省略してもよいをしなくていいという表現にしたらよいと思います座長 ( 藤田 ):

4 座長 ( 藤田 ): ほかにありますかガイドラインでは副試験は省略してもよい副試験はやってもよいと書き換えるためには上村さんの主張を文章にするためにはどうしたらよろしいでしょうか 5 シンポジウムテーマ : 輸血副作用の対策発生時の対応と再発防止について上村 : 省略してもよいをしなくていいという表現にしたらよいと思います座長 ( 藤田 ): こういう条件でしなくてもよいという変な質問ですみませんでした座長東京大学医学部附属病院輸血部東京医科大学八王子医療センター臨床検査医学科橋孝喜田中朝志上村 : 皆さんも ABO の不適合をシミュレーションして考えていただければよろしいかと思います例えばO 型の受血者ですと赤血球にはA 抗原もB 抗原もありませんからここで反応するものは ABO 以外の抗体です先ほど内川さんが説明されたように血液センターでは臨床的に意義のある抗体は排除しているわけですからそれ以外の抗体が出ていても問題はないわけで守るべきは ABO の不適合を起こさないということではないでしょうか座長 ( 藤田 ): どうもありがとうございました時間が押しておりますので Q&Aはこれで終わりにしたいと思います座長 ( 橋 ): 先ほどは輸血の基本である血液型の問題抗体の問題あるいはクロスマッチの問題でしたがこのシンポジウムでは輸血副作用に対してどういう対策を実施するかというテーマで行いたいと思います私は東京大学の高橋です東京医科大学八王子医療センターの田中先生と2 人で座長を務めさせていただきます 3 人の先生に詳しくお話をいただくのですがその前にイントロダクションとして東京都輸血療法研究会世話人代表の比留間潔先生にお話しいただきますそれでは比留間先生お願いいたしますイントロダクション introduction 東京都輸血療法研究会世話人代表比留間潔本日はこの研究会にお集まりいただきましてありがとうございます皆さんとお会いできるのも1 年に1 回で非常に限られた時間ですが日夜輸血の臨床現場で活躍されていろいろ頑張っておられる皆さんにとって実際すぐに役立つテーマを何とか選ぼうということで今回は輸血副作用の対策発生時の対応と再発防止というテーマを選びましたスライド

その背景を見ますと輸血の副作用というと 1980 年代の薬害エイズさらに nona nonb のC 型肝炎という時代がありましたがその多くの暗い事例を克服して今ではかなり感染症に関しては安全になりましたこれは日赤の遡及調査による推測値ですけれども B 型肝炎は年間 13 人から 17 人 C 型肝炎と

6 人の方が亡くなられているということでありますさらにそれ以外の副作用でも特に今回のテーマとなる T R A L I でも年間 1 人が亡くなるということですこれらは日本全国の病院ではないので全部が把握されているわけではありませんから

7% の副作用が出ています血小板に関してはすごく多くて3% から4% ぐらい患者をベースにするとこの 10 倍くらいになるので 3 人に1 人は血小板輸血を受ける患者さんに副作用が起こっているという事態であります凍結血漿も1% 前後の副作用が出ていますスライド 2 スライド 3 スライド 4

新鮮凍結血漿では皮膚反応がもっとも多いですこのように多くは命に即関わることはありませんが特に血小板製剤などで呼吸不全を伴う場合は T R A L I と同様重篤になるケースもあるということですスライド 5 このように現在輸血副作用を考える場合

5 その背景を見ますと輸血の副作用というと 1980 年代の薬害エイズさらに nona nonb のC 型肝炎という時代がありましたがその多くの暗い事例を克服して今ではかなり感染症に関しては安全になりましたこれは日赤の遡及調査による推測値ですけれども B 型肝炎は年間 13 人から 17 人 C 型肝炎と HIV は年間 1 人未満であるというほど安全になってきたわけですところがそれ以外の非感染性の主に免疫性の副作用はこれに比較して相対的に重要なものになってきています ABO の不適合輸血は日本輸血細胞治療学会の調査で年間 1.6 人の方が亡くなられているということでありますさらにそれ以外の副作用でも特に今回のテーマとなる T R A L I でも年間 1 人が亡くなるということですこれらは日本全国の病院ではないので全部が把握されているわけではありませんからこれ以上の患者さんが非感染性の副作用で亡くなられているという現状があるわけです実際それ以外の副作用死に至らない副作用は日常よく遭遇することは皆さんご存じのとおりであります駒込病院の過去 5 年間の各製剤の輸血本数ベースの輸血副作用の発生率ですけれども赤血球においては約 0.6 から 0.7% の副作用が出ています血小板に関してはすごく多くて3% から4% ぐらい患者をベースにするとこの 10 倍くらいになるので 3 人に1 人は血小板輸血を受ける患者さんに副作用が起こっているという事態であります凍結血漿も1% 前後の副作用が出ていますスライド 2 スライド 3 スライド 4 この副作用の中身は特徴があります赤血球製剤ではもっとも多いのが発熱でその次に多いのが皮膚反応です 2007 年は呼吸不全がありますが普通は呼吸不全はあまりありません血小板製剤で圧倒的に多いのが蕁麻疹や発疹を主体とした皮膚反応ですただし呼吸不全も常に発生している状況がありますまた新鮮凍結血漿では皮膚反応がもっとも多いですこのように多くは命に即関わることはありませんが特に血小板製剤などで呼吸不全を伴う場合は T R A L I と同様重篤になるケースもあるということですスライド 5 このように現在輸血副作用を考える場合感染性副作用よりも免疫性副作用のほうが問題になってきたと言えるでしょうそして患者さんに安全な輸血を行うためには免疫性の副作用を早く発見してそれをよく知って適切な対処をすることが大事だというのが去年のテーマでした今年はそれに続いてでは具体的にしょっちゅう起こっている輸血の非感染性副作用にどう対処すべきかということに関して実際輸血管理現場で頑張っておられるエキスパートの先生にお願いして対応策をお示しいただきたいと思いますぜひ皆さん本日のシンポジウムで実際に役立つ情報を持って帰っていただけたら幸いですどうもありがとうございます 30 31

1. 非感染性輸血副作用の報告状況東京都赤十字血液センター宇都木和幸はじめに東京都内 2000 年 1 月から 2008 年 9

番目として呼吸困難症例の分析 4 番目として輸血副作用の低減化のために導入した保存前白血球除去の導入前後の副作用報告件数について報告いたしますスライド 3

今日は東京都内の各血液センターに報告されている非感染性の輸血副作用の報告状況をまとめてみましたので報告させていただきますスライド 1 まず

薬事法に基づいて厚生労働省へ報告する直接報告書また主治医の先生が自発的に血液センターに報告しその調査依頼をするという自発報告があります

6 1. 非感染性輸血副作用の報告状況東京都赤十字血液センター宇都木和幸はじめに東京都内 2000 年 1 月から 2008 年 9 月までに報告のあった副作用報告件数を取りまとめました次に報告された副作用の中で血漿タンパク質抗体が陽性になった症例の追跡調査 3 番目として呼吸困難症例の分析 4 番目として輸血副作用の低減化のために導入した保存前白血球除去の導入前後の副作用報告件数について報告いたしますスライド 3 東京都赤十字血液センターの宇都木ですよろしくお願いいたします今日は東京都内の各血液センターに報告されている非感染性の輸血副作用の報告状況をまとめてみましたので報告させていただきますスライド 1 まず東京都内の血液センターへの副作用の報告件数ですスライド 4 まず副作用感染症自発報告の流れです医療機関で副作用が起こった場合薬事法に基づいて厚生労働省へ報告する直接報告書また主治医の先生が自発的に血液センターに報告しその調査依頼をするという自発報告があります自発報告された副作用は日赤で重篤と判断したものを国へ報告するという流れですスライド 2 年々副作用報告件数は増加していますその中で多いのが非溶血性副作用で年々増加傾向にあります輸血後感染症 ( 疑いを含む ) に関しては年に 30 前後の報告がありますほかに GVHD の疑い溶血性副作用血漿分画製剤による副作用が年間数件の報告がありますスライド

2000 年 1 月から 2008 年 9 月までに 2094 件の報スライド 6 こちらのスライドは倉田先生らが取りまとめたスライド 9 告がありました内訳は非溶血性副作用

溶血性副作用 32(2%) GVHD の疑い 11(1%) 告されています分画製剤による副作用 3(0.

ターに報告された頻度です告させていただきます東京都の輸血状況調査集計結果から算出された輸溶血性副作用は 32 例の報告がありましたその血患者数に対する報告数の割合は 0.

04% ということで実際院内で副作用が起こって血後患者検体の不規則性抗体が陽性であったものがいる割合と血液センターに報告される割合ではか 8 件

東京都内も同じような傾向です一番多いのが蕁麻疹等で全体の 43% 続いて発熱呼吸困難アナフィラキシーショックとなっておりますまた呼吸困難症例の中で T R A L I

検査結果を病院にフィードバックしていますすべて副作用症例で抗血漿タンパク質抗体血漿タンパク質の欠損を調べています発熱や T R A L I 呼吸困難の症例に関しては抗 H L

7 2000 年 1 月から 2008 年 9 月までに 2094 件の報スライド 6 こちらのスライドは倉田先生らが取りまとめたスライド 9 告がありました内訳は非溶血性副作用 1790 日本における非溶血性副作用の頻度です 2004 年 (85%) 輸血後感染症 ( 疑いを含む )258(12%) では約 5% 2005 年では約 7% の副作用頻度と報溶血性副作用 32(2%) GVHD の疑い 11(1%) 告されています分画製剤による副作用 3(0.1%) でしたここからは非感染性副作用の報告ということでスライド 7 副作用の発生頻度ではなく私どもの血液センスライド 10 溶血性副作用と非溶血性副作用について詳しく報ターに報告された頻度です告させていただきます東京都の輸血状況調査集計結果から算出された輸溶血性副作用は 32 例の報告がありましたその血患者数に対する報告数の割合は 0.2% ですまたうちの大部分が原因が特定できないものでした原東京都センターの供給本数に対する報告数の割合は因が特定されたものは ABO 異型輸血が 1 件輸 0.04% ということで実際院内で副作用が起こって血後患者検体の不規則性抗体が陽性であったものがいる割合と血液センターに報告される割合ではか 8 件血液加温装置による過加熱が原因のものが 2 なりの開きがあるというのが現況です件ありました非溶血性副作用の報告件数です輸血情報で全国の報告件数を皆様にお伝えしていますが東京都内も同じような傾向です一番多いのが蕁麻疹等で全体の 43% 続いて発熱呼吸困難アナフィラキシーショックとなっておりますまた呼吸困難症例の中で T R A L I と確診されたものは 14 件ありましたスライド 8 スライド 11 血液センターでは非溶血性副作用に対してスライドにあるような検査項目を無料で行い検査結果を病院にフィードバックしていますすべて副作用症例で抗血漿タンパク質抗体血漿タンパク質の欠損を調べています発熱や T R A L I 呼吸困難の症例に関しては抗 H L A 抗体 T R A L I や呼吸困難の症例に関しては抗顆粒球抗体を調べています患者検体が輸血前後輸血後に関しては当日もしくは翌日採れた副作用症例に関してはトリプターゼの検査も行っています白血球抗体の交差試験は T R A L I 症例で使用された製品から抗白血球抗体が検出された場合患者検体と対象製品の白血球抗体の交差試験を実施しています 34 35

東京都内で抗タンパク質抗体が陽性になった件数スライド 12 スライドは副作用が再発した症例の一覧です

回の副作用が再発しましたその中で検出されましたその後に患者様の検体をいただいて抗体価を調査

呼吸困難症例の分析ということで 2004 年にスライド 16 調査を行っています担当の MR

の輸血に関して追跡調査の用紙をお渡ししていると T R A L I かもしくは possible T R

62% の追跡調査ができましたスライド 14 東京都内では 14 件が T R A L I

回の輸血がその後行われ副作用が顆粒球抗体が製剤から検出された症例は 2 番と 6 番再発した数は

8 東京都内で抗タンパク質抗体が陽性になった件数スライド 12 スライドは副作用が再発した症例の一覧ですスライド 15 です 193 症例の中で 207 件の抗タンパク質抗体が 17 症例で 21 回の副作用が再発しましたその中で検出されましたその後に患者様の検体をいただいて抗体価を調査した結果上昇が見られたのは 1 件のみです抗血漿タンパク質抗体が陽性になった場合追跡スライド 13 呼吸困難症例の分析ということで 2004 年にスライド 16 調査を行っています担当の MR が先生方にその後 T R A L I の診断基準に基づき本社血液事業本部での輸血に関して追跡調査の用紙をお渡ししていると T R A L I かもしくは possible T R A L I かを評価思いますその調査結果を報告いたしますしています 193 例中 120 例約 62% の追跡調査ができましたスライド 14 東京都内では 14 件が T R A L I の確診として評価されましたその中で抗 HLA 抗体もしくは抗スライド症例で 730 回の輸血がその後行われ副作用が顆粒球抗体が製剤から検出された症例は 2 番と 6 番再発した数は 21 件約 2.9% 程度となっていますです患者検体から検出れたものは 9 番と 13 番です残りのものは抗 HLA 抗体も抗顆粒球抗体も検出されなかった症例です 36 37

この2 番と6 番についてクロスマッチをした結果がこちらです 2 番の症例では患者のBリンパ球と輸血製剤由来血清をクロスマッチしたところ陽性でした 6

患者の HLA 抗原と反応する HLA 抗体が輸血血液から検出されましたスライド 18 最後に輸血副作用低減化のために導入された保存前白血球除去ですけれども

原性の肺水腫を鑑別するという目的で試行的に BNP を測定しましたスライド 20 データは血小板製剤と赤血球製剤に分けて集計しましたまず血小板製剤では

発熱反応をピックアップして集計を行いました白除導入前後で発熱反応の報告数の割合はあまり変わりはありませんでしたまた赤血球製剤に関しても同様な集計結果でした

5 倍以上または 100pg/mL 以上に上昇していたことが確認されました呼吸困難として報告された症例ですけれども

血漿タンパク質抗体が検出された症例を追跡調査した結果予防投与等の要因も考えられますが副作用の再発は少ないことが今回確認されました 3.

9 この2 番と6 番についてクロスマッチをした結果がこちらです 2 番の症例では患者のBリンパ球と輸血製剤由来血清をクロスマッチしたところ陽性でした 6 番の症例はまだ生まれて間もない患者さんなのでクロスマッチ用検体の採取が困難だったこともありクロスマッチはできなかったのですが DNA タイピングを行った結果患者の HLA 抗原と反応する HLA 抗体が輸血血液から検出されましたスライド 18 最後に輸血副作用低減化のために導入された保存前白血球除去ですけれどもその導入前後の副作用の報告件数について調べた結果が次のスライドですスライド 21 スライド 19 スライド 22 東京都血液センターでは呼吸困難症例の中で心原性の肺水腫を鑑別するという目的で試行的に BNP を測定しましたスライド 20 データは血小板製剤と赤血球製剤に分けて集計しましたまず血小板製剤では全体の報告数に対して白除導入前後で報告数の割合はあまり変わっていません次に白除をすることによって発熱反応が低減化できるのであろうということで導入されましたので発熱反応をピックアップして集計を行いました白除導入前後で発熱反応の報告数の割合はあまり変わりはありませんでしたまた赤血球製剤に関しても同様な集計結果でした 45 例しか測定できませんでしたがその中の 18 症例で輸血後の値が輸血前の 1.5 倍以上または 100pg/mL 以上に上昇していたことが確認されました呼吸困難として報告された症例ですけれども心原性の肺水腫が発症しているのではないかと示唆されたデータですスライド 23 まとめです 1. 医療機関からの副作用報告件数は年々増加しています 2. 血漿タンパク質抗体が検出された症例を追跡調査した結果予防投与等の要因も考えられますが副作用の再発は少ないことが今回確認されました 3. BNP を測定した結果呼吸困難症例の中に循環負荷の可能性がある症例も示唆されました 4. 白血球除去導入前後での副作用の報告件数に変化はあまりなかったこれは今まで医療機関においてベッドサイドで白血球除去フィルターの使用が多かったことも一因ではないかと考えられます以上非感染性輸血副作用の報告状況をとりまとめて報告させていただきました 38 39

2. 不適合輸血および非溶血性免疫性輸血副作用についてもしわれわれの医療機関で輸血副作用が発生したらどのように対応すればいいでしょうか溶血症状が見られた場合は言うまでもなく不適合輸血

まずは輸血を中止して全身状態を確認し全身管理と原因調査後原因治療を開始しさらに輸血部へ連絡して対応策について相談するというステップが必要になりますさらに全身管理を行いながら鑑別疾患を進め

立川病院血液内科石田明これら一連の対応はベッドサイドだけで解決できる範囲を超えており必ず輸血管理部門と相談しながら進めていくことが重要ですそして血液センターに副作用を報告して原因検索を依頼し

日常的にも輸血副作用情報の交換を行いながら輸血療法適正化委員会でその方法について議論することが必要です輸血副作用の具体的な話に移ります輸血副作用は急性遅延性慢性とその発症時期によって分類されます

不適合輸血に伴う急性溶血反応の予防策とアレルギー反応についてその治療とその予防策のお話をしていきたいと思いますスライド 3 スライド 4 ちなみに急性輸血副作用については高本班の検討により

10 2. 不適合輸血および非溶血性免疫性輸血副作用についてもしわれわれの医療機関で輸血副作用が発生したらどのように対応すればいいでしょうか溶血症状が見られた場合は言うまでもなく不適合輸血による急性溶血性の副作用を念頭におきますまた日常よく見られる発熱や蕁麻疹などの症状以外にも非溶血性副作用として呼吸困難や血圧低下などの重篤な副作用が知られていますその場合まずは輸血を中止して全身状態を確認し全身管理と原因調査後原因治療を開始しさらに輸血部へ連絡して対応策について相談するというステップが必要になりますさらに全身管理を行いながら鑑別疾患を進めそれから薬物治療を開始することになります一方輸血由来の原因検索も必要になります輸血副作用の原因検索を行うためにバッグの回収や検査用輸血サンプルの採取も重要になりますスライド 1 スライド 2 立川病院血液内科石田明これら一連の対応はベッドサイドだけで解決できる範囲を超えており必ず輸血管理部門と相談しながら進めていくことが重要ですそして血液センターに副作用を報告して原因検索を依頼しその原因検索の結果に基づいて輸血管理部門に再度相談をしていきますこのベッドサイド輸血管理部門血液センターの3 者の連携が成り立ってこそはじめて輸血副作用の発生時の対応と言うことができます言うまでもなく日常的にも輸血副作用情報の交換を行いながら輸血療法適正化委員会でその方法について議論することが必要です輸血副作用の具体的な話に移ります輸血副作用は急性遅延性慢性とその発症時期によって分類されます急性輸血副作用は不適合輸血で生じる急性溶血反応アレルギー反応重症アレルギー反応 T R A L I のような免疫性の副作用と非免疫性の副作用があります本日は不適合輸血に伴う急性溶血反応の予防策とアレルギー反応についてその治療とその予防策のお話をしていきたいと思いますスライド 3 スライド 4 ちなみに急性輸血副作用については高本班の検討により症状項目とカテゴリー分類による副作用区分が導入されていますスライドに示したような症状をベッドサイドから報告してもらいそれをカテゴリー別に分けて原因を検索していくというものです本日はこれらの中でアレルギー反応例えば掻痒感かゆみ発赤顔面紅潮発疹蕁麻疹呼吸困難が見られた場合のアレルギー反応さらに血圧の低下や意識障害が見られる重症アレルギー反応について話を進めていきますスライド

スライド 6 不適合輸血の話に移りますが不適合輸血のわが国における発生状況については 2000 年に柴田先生が初めて全国レベルでアンケート調査を行われ実状が明らかになりました最近では先ほど比留間先生がお示しになりましたように輸血学会のアンケート調査によって 2000 年から 2004

件で死亡例が認められていますがこの死亡例はすべて赤血球メジャー不適合輸血となっていますこれらをまとめると不適合輸血の推定発生頻度は 20 万件に1 回推定死亡頻度は 300 万件に1 回ということになりますスライド 8 予防に向けての課題はガイドラインにも示されているので改めて読み上げませんがまず第 1 段階として

リストバンドを使用していない施設ではリストバンドを用いるあるいは輸血照合システムとしてバーコードシステムを導入するといった方法も有効と考えられますしかしながらこれらで解決できない部分は輸血学会あるいは国や東京都でシステムのグローバルな見直しを考えていく必要があるかもしれません不適合輸血の発生要因は

日勤時間帯の輸血業務の間違いが4 件となっていますこのように病棟やベッドサイドに問題があるものは昨年一昨年の調査でも減少傾向にありませんスライド 7 スライド 9 輸血後アレルギー反応の話に移ります先ほどのカテゴリー分類にも示しましたアレルギー反応は皮膚症状に限られるアレルギー症状と

11 スライド 6 不適合輸血の話に移りますが不適合輸血のわが国における発生状況については 2000 年に柴田先生が初めて全国レベルでアンケート調査を行われ実状が明らかになりました最近では先ほど比留間先生がお示しになりましたように輸血学会のアンケート調査によって 2000 年から 2004 年までの不適合輸血の発生件数が明らかにされています 2007 年に藤井先生が日本輸血学会雑誌に出された報告によると 5 年間での発生件数は 60 件そのうち赤血球メジャー不適合によるものが 22 件マイナー不適合が 9 件凍結血漿 19 件血小板製剤 8 件不明 2 件という内訳になっています 8 件で死亡例が認められていますがこの死亡例はすべて赤血球メジャー不適合輸血となっていますこれらをまとめると不適合輸血の推定発生頻度は 20 万件に1 回推定死亡頻度は 300 万件に1 回ということになりますスライド 8 予防に向けての課題はガイドラインにも示されているので改めて読み上げませんがまず第 1 段階として各医療施設で医療スタッフがその輸血後の安全についての認識が足りない場合は個々のスタッフがしっかり認識してもらうように啓蒙していくことが重要になりますその次の段階として各医療施設でシステムを改善していくことになりますオーダリングシステムの検討やクロスマッチ検査の同時採血禁止等の解決策を考える必要がありますリストバンドを使用していない施設ではリストバンドを用いるあるいは輸血照合システムとしてバーコードシステムを導入するといった方法も有効と考えられますしかしながらこれらで解決できない部分は輸血学会あるいは国や東京都でシステムのグローバルな見直しを考えていく必要があるかもしれません不適合輸血の発生要因は病棟やベッドサイドの問題が最も多く次いで患者製剤の照合間違いが 27 件そのほか血液型検体採血時における間違いが2 件あります輸血依頼伝票への血液型記入間違いが8 件ありましたまた輸血検査業務に問題があったものとして時間外医師による検査間違いが 10 件時間外の輸血業務の間違いが6 件日勤時間帯の輸血業務の間違いが4 件となっていますこのように病棟やベッドサイドに問題があるものは昨年一昨年の調査でも減少傾向にありませんスライド 7 スライド 9 輸血後アレルギー反応の話に移ります先ほどのカテゴリー分類にも示しましたアレルギー反応は皮膚症状に限られるアレルギー症状とより重症な皮膚症状に加えて全身症状を呈し血圧低下や意識障害を来す重症アレルギー反応に分けることができます主に血小板輸血の副作用であり発生頻度は3% から6% 頻回輸血患者や大量輸血患者では 20% から 50% の頻度で発現すると言われますこのように非常に頻度の高い副作用であり無視できない副作用と考えられます予防策として軽症例では抗ヒスタミン剤やステロイドの前投与によってある程度予防できますが中等度以上の症例では洗浄血小板による予防が有効とされています 42 43

症例を見ていただきますこの症例は急性骨髄性性白血病すなわち血液疾患で過去に何回も血小板輸血をくり返している例です前処置として抗ヒスタミン剤やステロイド剤を投与しましたが輸血を開始して1 時間後に蕁麻疹が出現し

これまでに蕁麻疹などの副作用情報が出ているような症例ではアナフィラキシーショックが起こる可能性があると考えられますスライド 10 スライド 13 予防策ですがこのスライドは慶應大学病院で 2002 年から 2005

血小板血漿の一部除去をして投与するといった処置によって副作用の頻度が減りあるいは直接消失した症例も経験しました血漿減量でも効果がない症例については洗浄血小板を使用することによって完全に予防することができました

スライド 11 そこでわれわれが現在試みております血漿減量スライド 14 す 15 例中 13 例がアレルギー性副作用ですアレ製剤と洗浄血小板について説明いたします血漿減ルギー性副作用は頻度が高いというだけでなく中

の血漿が残っています一方洗浄血小板は過去に報告された手順を用い 2 回遠心分離を行った後に洗浄浮遊液を加えて水平振盪をしたものでこの製剤中の血漿量は 5% 以下になります

を症例ごとに見ていきます未処理の段階で副作用続しながら見ていくことも可能ですが中等度以上が発生した症例ですが副作用が強く出た症例に対になりますと副作用の改善を見るまでは輸血の再して血漿減量を行うと

12 症例を見ていただきますこの症例は急性骨髄性性白血病すなわち血液疾患で過去に何回も血小板輸血をくり返している例です前処置として抗ヒスタミン剤やステロイド剤を投与しましたが輸血を開始して1 時間後に蕁麻疹が出現しその後血圧が低下しアナフィラキシーショックになりましたすぐに対応しショック体位と即効性ステロイド投与によって 1 時間後には改善いたしました繰り返し輸血を行い前投薬を行っている症例つまりこれまでに蕁麻疹などの副作用情報が出ているような症例ではアナフィラキシーショックが起こる可能性があると考えられますスライド 10 スライド 13 予防策ですがこのスライドは慶應大学病院で 2002 年から 2005 年までの間に血液センターに報告した症例を示していますアレルギー症状が 20 例中 18 あります症状に対してわれわれはどのように対応したかを示しましたがご覧のように予防薬だけで消失している症例もありますまた血漿減量血小板血漿の一部除去をして投与するといった処置によって副作用の頻度が減りあるいは直接消失した症例も経験しました血漿減量でも効果がない症例については洗浄血小板を使用することによって完全に予防することができました興味があることに一部 HLA の適合血を投与し輸血不応に対して投与した症例ですがそれによって副作用が消失という例もありましたスライドは慶應大学病院で 2007 年に血液センターへ報告をした中等度以上の急性輸血副作用例でスライド 11 そこでわれわれが現在試みております血漿減量スライド 14 す 15 例中 13 例がアレルギー性副作用ですアレ製剤と洗浄血小板について説明いたします血漿減ルギー性副作用は頻度が高いというだけでなく中量製剤とわれわれが呼んでいるのは血小板製剤に等度以上の重症例も多いため無視できない副作用 ACD A 液を添加して上清を 100cc 残して残りと考えることができますの血漿を除去したものでこの製剤には約 50% の血漿が残っています一方洗浄血小板は過去に報告された手順を用い 2 回遠心分離を行った後に洗浄浮遊液を加えて水平振盪をしたものでこの製剤中の血漿量は 5% 以下になりますアレルギー反応の治療について簡単にまとめてみましたまずは一度輸血を中止してその副作用のスライド 12 血漿減量製剤によってどのくらい予防できたかスライド 15 程度を確認します軽症の場合はゆっくり輸血を継を症例ごとに見ていきます未処理の段階で副作用続しながら見ていくことも可能ですが中等度以上が発生した症例ですが副作用が強く出た症例に対になりますと副作用の改善を見るまでは輸血の再して血漿減量を行うと副作用の頻度が少なくなる開は基本的に行いません重症例では ICU での集ことがわかります中管理などが必要となります副作用の発症頻度を比較してみますと未処理の段階で 60% みられたものが血漿を減量することによって 8% に減りました特に 2 番目の症例あるいは 3 番目の症例では血漿減量によって副作用が消失しました 44 45

一方洗浄血小板は血漿減量で無効であった症スライド 16 慶應大学での輸血アレルギー反応予防策ですがスライド 19 例に使用しています血漿減量で全然副作用が軽減

血漿減量血小板では軽減でき中等度以上の場合は血漿減量を行い効果がみらなかった副作用が洗浄をすることによって 100% れない場合は洗浄血小板を使用します重症例はす

個別医療機スライド 20 行う前後の 10 回の輸血を取り出して副作用の発関の努力はもとより安全な輸血システムの確立に生頻度を確かめましたピンクで示したところが副

剤の普遍化ならびに重症例への洗浄血小板の標準化血漿減量によって少なくとも輸血を中止する必に期待したいと思います要はなくなりました副作用頻度も半分程度になりました

洗浄血小板について同じように検討しましたとこスライド 18 最後のスライドになりますが全血輸血が行われていた昔と比べて成分輸血あるいは成分の精製がスライド 21 ろ

以下にすることによってほぼ 100% のアこのように輸血が標準化された現在輸血がさらレルギー反応の予防が可能であるという結果が得ら

13 一方洗浄血小板は血漿減量で無効であった症スライド 16 慶應大学での輸血アレルギー反応予防策ですがスライド 19 例に使用しています血漿減量で全然副作用が軽減軽度の場合は予防薬投与による効果が望める症例もしない症例に洗浄血小板を用いますと副作用はほ多いと思いますが必要に応じて血漿減量を行いまぼ完全に消失しますす頻度を見てみると血漿減量血小板では軽減でき中等度以上の場合は血漿減量を行い効果がみらなかった副作用が洗浄をすることによって 100% れない場合は洗浄血小板を使用します重症例はす予防できましたみやかに洗浄血小板に変更するというフローチャートになっていますこれらを数値化して評価するために血漿減量をスライド 17 まとめです不適合輸血の絶滅には個別医療機スライド 20 行う前後の 10 回の輸血を取り出して副作用の発関の努力はもとより安全な輸血システムの確立に生頻度を確かめましたピンクで示したところが副向けてグローバルな介入が必要ですまた輸血の作用ありになります赤枠で囲んだところは輸血中アレルギー反応の激減に向けて血漿減量血小板製止例です剤の普遍化ならびに重症例への洗浄血小板の標準化血漿減量によって少なくとも輸血を中止する必に期待したいと思います要はなくなりました副作用頻度も半分程度になりましたパーセントで示しますと血漿減量前は 42% だったものが減量後に 18% と 25% 程度減少しました半分程度の副作用が消失したと考えられます洗浄血小板について同じように検討しましたとこスライド 18 最後のスライドになりますが全血輸血が行われていた昔と比べて成分輸血あるいは成分の精製がスライド 21 ろ副作用は洗浄後まったく見られなかったという行われることによって輸血が効率的かつ安全的に結果でした洗浄血小板を用いることすなわち血行えるようになってきました漿を 5% 以下にすることによってほぼ 100% のアこのように輸血が標準化された現在輸血がさらレルギー反応の予防が可能であるという結果が得らにさまざまな分野での治療法として使われる可能性れましたが出てきていますこれらの新しい輸血治療についこのことから 50% 程度の血漿減量によって半分ても輸血管理の立場にあるわれわれは積極的に関程度に副作用が減り血漿量を 5% 以下にするとわっていくべきと考えますほとんどの副作用を予防できると考えられます以上ですどうもありがとうございます 46 47

参考 9 大量出血や急速出血に対する対処 2) 投与方法 (1) 使用血液 3) 使用上の注意 (1) 溶血の防止参考 9 大量出血や急速出血に対する対処参考 11 慢性貧血患者における代償反応 2) 投与方法 (1) 使用血液 3) 使用上の注意 (1) 溶血の防止赤血球液 RBC 赤血球液

参考 9 大量出血や急速出血に対する対処 2) 投与方法 (1) 使用血液 3) 使用上の注意 (1) 溶血の防止参考 9 大量出血や急速出血に対する対処参考 11 慢性貧血患者における代償反応 2) 投与方法 (1) 使用血液 3) 使用上の注意 (1) 溶血の防止赤血球液 RBC 赤血球液参考血液製剤の使用指針 ( 新旧対照表 ) 平成 28 年 6 月一部改正目次項目新旧赤血球液赤血球濃厚液 [ 要約 ] 赤血球液の適正使用使用指針 3) 周術期の輸血 (2) 術中投与投与量使用上の注意点はじめに Ⅰ 血液製剤の使用の在り方 3. 製剤ごとの使用指針の考え方 1) 赤血球液と全血の投与について 3) 新鮮凍結血漿の投与について 4) アルブミン製剤の投与について 5)