小児アレルギー性鼻炎診療の問題点と対応小児耳 2013; 34(3) 図小児診療に用いる器具覚症状が改善ない例もあったこのような例を詳しく調べると, アレルギー性鼻炎を合併しており, しかも事前にアレルギー性鼻炎の診断がされていない例が該当していたこのような気づかれないアレルギー性鼻炎を見

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まいえすみだ
5 years ago
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1 小児耳 2013; 34(3): 第 8 回日本小児耳鼻咽喉科学会シンポジウム 1 プライマリー医が悩む小児気道症状小児アレルギー性鼻炎診療の問題点と対応湯田厚司 ( ゆたクリニック ) 小児 ( 特に未就学児 ) アレルギー性鼻炎の鼻視診には工夫を要する耳鏡での診察や小児吸引管の使用も有用である鼻汁は感染性鼻副鼻腔炎を伴う例が多いので隠れたアレルギー性鼻炎を見逃さないことが重要であり, 鼻汁スメアーを自ら検鏡すると有用である最近になり治療薬は増加しているがまだ充分でなく, 問題点も多い剤型, 適応年齢での制限があり, 錠剤は 7 歳以上からの適応となる用量は体重換算と年齢による規定のどちらかであり, 年齢によって効果が不十分になる事もある成人の鼻閉に効果的な抗ロイコトリエン薬は, 小児での有効性が明確でないまた, 抗ヒスタミン薬は服用法で影響を受け, 食事や飲物が血中濃度に影響し得るが, 周知されていない新規治療として舌下免疫療法が保険適応になるが, 小児での適応は先送りとなる我々は小児スギ花粉症に舌下免疫療法を行っているが, 効果は良好であり, 今後の適応追加に期待したいキーワード小児アレルギー性鼻炎, 治療薬, 抗ヒスタミン薬, 舌下免疫療法小児では, 自ら鼻閉を訴えない, 幼少時から鼻閉に慣れていると鼻閉の認識がない, 保護者の印象で判断されやすいという点から, アレルギー性鼻炎の鼻閉診断が難しい従って, いかにアレルギー性鼻炎を見つけ出すか或いは見逃さないかが重要となる小児アレルギー性鼻炎診断のポイント特に未就学児では診察を嫌がり, 診察時に動くため鼻視診所見での工夫も必要となる私は未就学児の鼻所見を診る際に鼻鏡でなく耳鏡を愛用する先にカットのはいった耳鏡 ( 吉田式 ) で耳鏡のツバで鼻翼を引っかけるようにして鼻腔を観察している ( 図 1) そのまま耳鏡を介して鼻処置のスプレーをすれば, 確実に鼻内に噴霧できるまた, 吸引管はモリタ社製の小児吸引管を愛用している ( 図 1) ガラスで透明なため鼻汁の性状 ( 色調と粘稠度 ) がわかりやすく, シリコン部分をつまんで圧を止めればスメアーや培養用に鼻汁を採取できる鼻汁をしっかり吸引することが治療にも重要であり, 鼻処置は丁寧に行っている小児アレルギー性鼻炎の大きな特徴は, 鼻汁を伴う例が多いだけでなく, 感染性鼻副鼻腔炎を伴う例が多いことである以前に我々が報告 1) した小児急性鼻副鼻腔炎治療で, 鼻所見による他覚所見と患者の自覚症状の多くは一致していたが一部で他覚所見が改善しているのに自ゆたクリニック ( 三重県津市修成町 2 3) (252 ) 24

小児アレルギー性鼻炎診療の問題点と対応小児耳 2013; 34(3) 図小児診療に用いる器具覚症状が改善ない例もあったこのような例を詳しく調べると, アレルギー性鼻炎を合併しており, しかも事前にアレルギー性鼻炎の診断がされていない例が該当していたこのような気づかれないアレルギー性鼻炎を見逃さないことが重要であり, どのように見つけ出すかが重要である

2 小児アレルギー性鼻炎診療の問題点と対応小児耳 2013; 34(3) 図小児診療に用いる器具覚症状が改善ない例もあったこのような例を詳しく調べると, アレルギー性鼻炎を合併しており, しかも事前にアレルギー性鼻炎の診断がされていない例が該当していたこのような気づかれないアレルギー性鼻炎を見逃さないことが重要であり, どのように見つけ出すかが重要である隠れたアレルギー性鼻炎の診断には鼻汁スメアー ( 鼻汁中好酸球検査 ) が有用であるアレルギー性鼻炎例が感染性鼻副鼻腔炎を併発すると鼻汁スメアーを検鏡しても好中球だらけで好酸球はほとんどみられないしかし, その中に数個でも好酸球が混じっていれば, 隠れたアレルギー性鼻炎を疑い, 急性炎症が改善してから再度検査するか, 抗ヒスタミン薬を併用すると良いまた, 鼻汁スメアーは単に好酸球だけでなく, 好中球に混じって細菌も検鏡でき, ウィルス性の急性鼻炎の発症初期には細胞成分はないが離した上皮を認めるので, 自分で検鏡することが即時の診断に有用と思われる小児アレルギー性鼻炎治療薬の問題点 ( 表 1) 小児アレルギー性鼻炎治療薬は最近になり種類も豊富となったが, まだ充分ではない 2006 年にアレジオンドライシロップが発売さ表小児アレルギー性鼻炎適応薬と特徴商品名剤型発売年適応年齢第 2 世代抗ヒスタミンドライシロップ (DS) シロップ(Sy) 顆粒ザジテン DS Sy 1985 年 (6 ヵ月 ) ニポラジン Sy 顆粒 2001 年 (1 歳 ) アレジオン DS 2006 年 3 歳クラリチン DS 2008 年 3 歳ジルテック DS 2009 年 2 歳アレロック顆粒 2011 年 2 歳錠剤アレグラ 30 mg 年 7 歳クラリチン 10 mg 2007 年 7 歳ジルテック 5mg 年 7 歳アレロック 5mg 年 7 歳ザイザル 5mg 2011 年 7 歳 (2.5 mg 2) 噴霧ステロイド小児用フル 2006 年 (5 歳 ) ナーゼナゾネックス 2012 年 (3 歳 ) 抗ロイコトリエンオノン DS 2011 年記載無しシングレアキプレスは 15 歳かられるまではザジテンとニポラジンなどの抗ヒスタミン薬が使える程度であったさらに, 錠剤は2007 年のアレグラが最初の適応薬であり, 以降少しずつ増えているが, 小児に適した 25 (253 )

3 小児耳 2013; 34(3) 湯田厚司, 他 1 名表アレルギー性鼻炎適応薬の年齢による相違特に 6 歳と 7 歳児を比べて 6 歳と 7 歳の違い 6 歳 7 歳成人アレジオン体重換算 ( mg/kg) 20 mg 抗ヒスタミンドライシロップアレロック 2.5 mg 5 mg 5 mg クラリチン 5mg 10mg 10mg ジルテック 2.5 mg 5 mg 5 mg アレグラ 60 mg( 分 2) 120 mg( 分 2) アレロック 10 mg( 分 2) 10 mg( 分 2) ジルテック適応外 10 mg( 分 2) 10 mg( 分 1) 抗ヒスタミン錠剤ザイザル 5mg( 分 2) 5mg( 分 1) クラリチン 10 mg( 分 1) 10 mg( 分 1) タリオンアレジオンエバステル小児適応無し 20 mg 20 mg 10 mg 抗ロイコトリエンオノン ( ドライシロップ ) 体重換算 (7mg/kg) 450 mg キプレスシングレア小児適応無し 10 mg ( 注体重換算の場合は最大量は成人量まで ) アレルギー性鼻炎治療薬のラインアップは最近になって充実したとしか言えない未だに 2 歳未満に適応のある抗ヒスタミン薬は限られている抗ロイコトリエン薬もオノンドライシロップのみが適応を有し, 錠剤の適応薬はない鼻噴霧ステロイドも限られ, 最近になりバイオアベイアビリティーの良い薬剤が適応をとった程度である小児は薬剤代謝が早いので充分な薬剤血中濃度を保つには, 服用法と用量にも注意が必要である特に分 1 の薬剤は成人より代謝が早いため血中濃度を保てない可能性があるザイザルは海外成績での検討により, 成人では分 1 であるが小児は分 2 となっている小児は15 歳くらいまで体重あたりの肝臓比重が高いために代謝も早くなるが, 肝臓代謝が優位なアレジオンやクラリチンが小児でも分 1 であることにも疑問がある本来なら年齢と体重を考慮した処方が必要であるが, 多くの抗ヒスタミン薬は年齢により用量が規定され, 特に6 歳と7 歳児で薬剤選択が大きく異なる ( 表 2) ドライシロップの多くは年齢により用量が決められているため,6 歳と 7 歳では倍量の違いが生じる特に 6 歳児では体重あたりの薬剤容量が不足している可能性もあり得る同様に, 最近の噴霧ステロイド薬は11 歳と12 歳で用法が異なる錠剤は 7 歳以上で適応となり, アレグラを除く錠剤は成人と7 歳児で1 日量では同量の投与となる逆に成人の半量となるアレグラは小学校高学年児で用量不足にもなりかねない適応と用量に関してはもう少し柔軟な対応が望まれる抗ロイコトリエン薬は, 成人アレルギー性鼻炎の鼻閉に効果が高く, オノンの第 2 相臨床試験でも80 を越える有効性が確認されているしかし, 小児では暴露室を用いたスギ科花粉症に対する第 3 相クロスオーバー試験でプラセボに比べて有意に鼻閉スコアーが改善した 2) が, 通年性アレルギー性鼻炎の第 2 相及び第 3 相試験での有効性は証明されていない ( 未公開資料薬剤インタビューフォームから ) そのため, 小児アレルギー性鼻炎の鼻閉に対する抗ロイコトリエン薬の効果に (254 ) 26

4 小児アレルギー性鼻炎診療の問題点と対応小児耳 2013; 34(3) 図抗ヒスタミン薬の食事による影響 ( 各薬剤インタビューフォームから改変 ) はまだ疑問も生じる服用時間にも注意すべきであるが, 意外と知られていない食事は薬剤の吸収に大きな影響を及ぼすが, 服薬指導がされているケースが少ないクラリチンは空腹時服用時に吸収率が大きく減弱する他の抗ヒスタミン薬は逆に空腹時に増加する ( 図 2) これらの情報は薬剤のインタビューフォームに掲載されているが, 添付文書には記載されていないさらには, 小児では薬剤を服用しやすくするために果汁で薬を服用することもあるが, 服用時の媒体にも大きな落とし穴があるアレグラを 100 グレープフルーツジュースで服用すると吸収率が低下する 3) ( 図 3) 他の果汁でも同様で100 オレンジジュースとリンゴジュースでも AUC や Tmax が 1/3 程度となる但し, 低濃度の果汁では吸収率阻害も少なくなるこれは吸収にかかわるトランスポーター (organic anion transporter protein ; OATP) の阻害によるとされ, 多くの薬剤で同様の吸収率低下があると想像される OATP による吸収阻害は非特異的な阻害とも考えられるので他の薬剤でも同様の現象が予想されるが, 他の薬剤では全く検討されていない新しい治療舌下免疫療法への期待スギ花粉症に対する新しい治療舌下免疫療図アレグラの果汁による影響 ( 文献 3 より ) 法に期待が寄せられている我々は2005 年より成人スギ花粉症の舌下免疫療法を開始し, さらに2006 年から本邦で唯一の小児スギ花粉症に対する舌下免疫療法を検討し, 良好な成績を残している 4,5) スギ花粉が大量飛散した年の61 例の小児例の検討では, 大量飛散にもかかわらず良好な成績が得られ, 全体の 1/3 の例が無投薬で花粉期を過ごすことができた成人スギ花粉症の舌下免疫療法は2013 年度内の保険適応が見込まれ, 大きな期待が寄せられているが, 新しく認可される同治療の適応年齢に小児はまだ含まれない予定である増え続ける小児スギ花粉症に対して, 痛みが無く安全で効果も期待できる舌下免疫療法の早期適応を期待したい 27 (255 )

5 小児耳 2013; 34(3) 湯田厚司, 他 1 名まとめ小児のアレルギー性鼻炎の診断は成人よりも盲点が多く, 治療も複雑である難治例にはちょっとした診断方法や投薬法の気遣いで改善する例もあると思われ, 治療の参考としていただきたい ( 本稿では薬剤名について一般名でなく先発商品名で記載した ) 文 1) 湯田厚司, 中本節夫, 増田佐和子, 他アレルギー性鼻炎を合併した小児急性副鼻鼻腔炎の治療. 日鼻誌 2007; 46(1): ) Wakabayashi K, Hashiguchi K, Kanzaki S, et al.: 献 Pranlukast dry syrup inhibits symptoms of Japanese cedar pollinosis in children using OHIO Chamber. Allergy Asthma Proc 2012; 33(1): ) Dresser GK, Bailey DG, Leake BF, et al.: Fruit juices inhibit organic anion transporting polypeptidemediated drug uptake to decrease the oral availability of fexofenadine. Clin Pharmacol Ther 2002; 71(1): ) 湯田厚司, 宮本由起子, 荻原仁美, 他小児スギ花粉症に対する抗原特異的舌下免疫療法. アレルギー 2009: 58(2); ) 湯田厚司, 大久保公裕, 服部玲子, 他当科におけるスギ花粉症に対する舌下免疫療法の現状と 2 年間の治療成績. 耳鼻免疫アレルギー 2008; 26(4): 別刷請求先三重県津市修成町 2 3 ゆたクリニック湯田厚司 Pediatric upper airway diseases that may encounter in our primary care practice Resolution of clinical issues in pediatric allergic rhinitis Atsushi Yuta Yuta Clinic Key words: pediatric allergic rhinitis, pharmacological treatment, antihistamine, sublingual immunotherapy (256 ) 28

小児耳 2015; 36(3) 商品名剤型発売年適応年齢商品名剤型発売年適応年齢第 2 世代抗ヒスタミンドライシロップシロップ顆粒ザジテン DS Sy 1985 年 (6 カ月 ) ニポラジン Sy 顆粒 2001 年 (1 歳 ) アレジオン DS 2006 年 3 歳クラリチン DS

小児耳 2015; 36(3) 商品名剤型発売年適応年齢商品名剤型発売年適応年齢第 2 世代抗ヒスタミンドライシロップシロップ顆粒ザジテン DS Sy 1985 年 (6 カ月 ) ニポラジン Sy 顆粒 2001 年 (1 歳 ) アレジオン DS 2006 年 3 歳クラリチン DS 小児耳 2015; 36(3): 335 341 第 10 回日本小児耳鼻咽喉科学会ランチョンセミナー 2 小児スギ花粉症の治療薬物治療の進歩と小児舌下免疫療法の将来への期待を込めて ( ゆたクリニック ) 小児スギ花粉症は増加し, 低年齢化している治療薬は最近増えているが, 十分でない小児治療の変遷と問題点を概説した現在 6 カ月児から薬剤を使用できるが, 剤型と年齢での用法に問題があり,