家 族 歴:特 記 事 項 な し 現 病 歴:昭 和53年2月,左 側 頬 部 の小 指 頭 大 の 腫脹 に気 付 き,某 診 療 所 外 科 よ り紹 介 され 某 病 院 耳鼻 科 受診,上 顎 洞 炎 と して洗 滌 処 置 お よび 投 薬 を うけた が軽 快 せ ず そ の ま ま放

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2 家 族 歴:特 記 事 項 な し 現 病 歴:昭 和53年2月,左 側 頬 部 の小 指 頭 大 の 腫脹 に気 付 き,某 診 療 所 外 科 よ り紹 介 され 某 病 院 耳鼻 科 受診,上 顎 洞 炎 と して洗 滌 処 置 お よび 投 薬 を うけた が軽 快 せ ず そ の ま ま放 置 した 10月 末,左 側 上 顎 大 臼歯 部 歯 肉 の腫 脹 の た め 某 歯 科 を 受 診 し,切 た しか し,そ 開 排膿 処置 を 受 け腫 脹 は 一 時軽 快 し の 後1週 間 で 再 度 同 部 に 腫 脹 を認 めた の で,紹 介 され て 当科 を受 診 した 現 症:顔 貌 は左 右 非 対 称 左 側 眼 窩 下 部 よ り頬 部 にか け て鶏 卵 大 の腫 脹 が あ つ た 腫 脹 部 の圧 痛 は あつ た が 自発痛 は な かつ た(図1) 口腔 内所 見 で は,6欠 損 部 を 中心 に3か ら8部 にか けて 頬 側 よ り口蓋 側 に ま た が る鶏 卵 大 の腫 脹 が あつ た(図2) 37は 打 診 痛 が な く健 固 で あ つ た が,45は 動揺 度 大 で, 図1初 打 診 痛 もあ つ た 腫 脹 部 は弾 性 軟 で,鈍 痛 が あ る も の の圧 診時の顔貌 写真 は左側眼窩下部の禰慢性腫脹 を示 す 痛 は な か つ た 腫 脹 表 面 は平 滑 で一 部 青 白色 にみ え る が ほ ぼ正 常 歯 肉色 で あ つ た 腫 脹 は 比較 的 限局 して お り,周 囲 の硬 結 は認 め られ な か つ た ま た,出 血 や潰 瘍 は なか つ た 開 口障 害 が あ り開 口度 は1,9cmで あつ た 顔 面,口 腔 内 と もに知 覚異 常 は な か つ た 顎 下 リンパ 節 は 左 右 と もに 拇 指 頭 大 の 腫 脹 が あ り 可 動 性 で あっ た が,左 側 のみ に 圧 痛 が あ つ た (図3) 腋 下 リンパ 節,鼠 蹊 リンパ 節 な ど他 の リ ンパ節 の腫 脹 は触 知 しな かつ た ま た,肝 腫,脾 腫 な ど もな か つ た 体 格,栄 養 状 態 は とも に良 好 発 熱 もな か つ た X線 所 見:左 側 上 顎 臼歯 部 は著 明 な 骨 破壊 像 を示 した 上 顎 洞 の下 底 は完 全 に破 壊 され,上 内 に腫 瘍 の充 満 が疑 われ た また,眼 窩 下 縁 の 一 部 消 失,飾 か が わ れ た(図4) 胸 部X線 顎洞 骨 洞 下 壁 お よび 鼻 腔 側 の 肥 厚 な どが う で は異 常 は認 め なか つ た(図5) 全 身 的 な リンパ 管 造 影 で も,後 腹 膜 リンパ 節,胸 部 縦 隔洞 リンパ 節 な どで の変 化 を認 めな か つ た 図2初 図3 診 時 の 口腔 内写 真 は左 側 口蓋 部 にお け る禰 慢 性 腫 脹 を示 す (519) は右 側 顎 下 リ ンパ 節 の腫 脹 を示 す

3 臨 床 検 査 所 見:初 診 時 の 臨床 血液 検 査 結 果 で は,血 血液 像 で リ ン パ 球 の 割 合 が 少 し高 い 他 は, 異 型 リ ン パ 球,白 め ず,肝,腎 血病 細胞 出現 な どの異 常 を認 機 能 な ど に も異 常 所 見 は な か つ た (表1) 臨 床 診 断:左 側 上顎 大 臼歯 部 悪 性 腫 瘍 の 疑 い 病 理 組 織 所 見:左 側 上 顎 臼 歯 部 よ り試 験 切 除 を行 なつ た ヘ マ トキ シ リ ン エ オ ジ ン染 色 で は,正 円小 型 の 細 胞 質 の 少 な い'成熟 リ ンパ 球 が ビ マ ン 性 に 増 殖 し て 粘 膜 上 皮 直 下 に お よ ん で お り,個 胞 に は,異 々の細 型 性 お よび核 分 裂像 が 多数 認 め られ た(図6) 鍍 銀 染 色 で は,好 銀 線 維 は 繊 細 で あ り,破 さ れ た よ う な 短 い 線 維 が 認 め ら れ る 壊 し か し, こ れ ら線 維 の 増 殖 は 著 明 で は な か つ た(図7) 図4初 病 理 組 織 学 的 に は,Rappaportの 診時X線 所 見 に 従 つ て,diffused は左側上顎臼歯部の骨破壊 像 を示 す lymphocytic differenciatedのmalignant 分 類(1966)11) typeで,well lymphomaと 診断 した 処置 および経過 臨 床 検 査 所 見 を 含 め て 本 悪 性 リ ン パ 腫 の 病 期 分 類 は,Ann Arbor分 類(1971)12)のstageII EAと し,化 学 療 法,放 射 法)を3ク ー 線 療 法 を 行 な つ た(図8) 化 学 療 法 は,Endoxan(100mg),Vincristine(2mg), Predonine(40mg)の3剤 併 用 投 与(COP療 ル 行 な つ た 顔 面 の腫 脹 や 顎 下 リンパ 節 の腫 脹 は減 少 した そ の 後 放 射 線 治 療 を 行 な い',Lineacを 側 面 の2門,鎖 骨 上 部 正 面1門 の 計3門 た さ ら に 治 療 効 果 を 上 げ る た め,左 の3門 で3,000radを こ の 結 果,顔 図5初 診 時の胸部X線 写真 等 度 のmucositisが 数15.3万/mm3と で3,150rad照 射 し 右側 照 射 した 面 お よ び リ ン パ 節 の 腫 脹 は ほ と ん ど 消 失 し,口 的 に は,骨 破壊像 の 進行 はな formationは の 末 梢 血 液 所 見 で,白 減 少 し て い る も の の 他 に異 常 所 見 は な か つ た (520) み ら で は特 に著 変 は み られ な か つ た 放 射 線 治 療 後 み ら れ た も の の 全 身 的 に は 著 変 は み られ な か つ た 査 所 見 で も放 射 線 治 療 終 了 時 の 昭 和54年3月15目 面, 側 上 顎 に 正 面,左 量6,150radを 診 時 よ り改 善 は み られ る が,bone れ ず 完 全 治 癒 と は い'い'難い 状 態 で あ つ た 胸 部X線 の 副 作 用 と し て,中 追 加 し,総 腔 内 の 腫 脹 も 消 退 し た X線 く,初 左 側 上 顎 に,正 血 球 数2,600/mm3 臨床検,血 小板

4 表1初 図6病 診 時 の 臨 床 検 査 所見 理組 織 像(ヘ マ トキ シ リ ンエ オ ジ ン染 色) 左 側 上顎 臼歯 部 よ り試 験 切 除( 400) 図7病 理 組 織 像(鍍 銀 染 色)部 位 は 図6と 同 じ ( 400) 以 上 の 治療 に よ り治 療 効 果 は,木 村 に よ る治 療 効 果 判 定 で+2と 放 射 線 治療 終 了後,経 過 観 察 を行 な つ て い た とこ ろ,3月29日 (521) した13) の 血液 検査 に て末 梢 血 に突 然,白

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10 4) Cook, H. P.: Oral lymphomas, O. S., O. M., O. P., 14: 690, ) Mittelman, D. & Kakan, L. B.: Recurrent" Non-Hodgkin's lymphoma " presenting with gingival enlargement, Oral Surg, 42: 792, ) Rappaport, H.: Tumor of the hematopoietic system. in Atlas of Tumor Pathology. Sect. 111, Fase 8. Armed Forces Institute of Pathology, Washington D.C., 1966.

11 12) Carborne, P. P., et al.: Report of the committee on Hodgkin's disease staging classification, Cancer Res. 31: 1860, ) Freeman, C. et al.: Occurrence and prognosis of extranodal lymphoma, Cancer, 29: 252, ) Bennett, M. H., et al.: Classification of Non-Hodgkin's lymphomas, Lancet II: 405, ) Dorfman, R. F.: Classification of Non-Hodgkin's lymphomas, Lancet I: 1295, ) Gerard-Marchant, R., et al.: Classification of Non-Hodgkin's lymphomas, Lancet II: 406, ) Lukes, R. J. & Collins, R. D.: Immunologic characterization of human malignant lymphomas, Cancer, 34: 1488, ) Mathe, G. et al.: International classification of tumors No. 14. Histological and cytological typing of neoplastic diseases of haematopoietic and lymphoid tissues, World Health Organization, Geneva, ) Rosenberg, S. A., et al.: Lymphosarcoma: The effects of therapy and survival in 1269 patients in a review of 30 year's experience. Arch. Intern. Med. 53: 877, ) Zarrabi, M. H., et al.: Non-Hodgkin's lymphoma and acute myeloblastic leukemia, Cancer, 44: 1070, ) Lala, P. K. & Johnson, G. R.: Monoclonal origin of B lymphocyte colony-forming cells in spleen colonies formed by multipotential homopoietic stem cells. J. Exp. Med. 148: 1468, 1978.

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