はじめに 目 次 佐野虎ノ門クリニック院長東京アレルギー 喘息研究所所長 佐野靖之 患者指導のポイント 喘息とはどのような病気ですか? 1 3 気管支喘息に用いられる吸入薬の特徴は 薬剤が気道に直接到達すること 喘息ではどのような治療をするのですか? 4 で 気道の炎症や狭窄 ( 狭くなること )

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1 患者指導をされる皆さまへ 喘息長期管理における 吸入療法ガイド 医療従事者向け総合サイト HealthGSK.jp から製品情報 > レルベア 携帯はこちらから 編集協力 : 佐野虎ノ門クリニック院長東京アレルギー 喘息研究所所長佐野靖之先生 レルベアの製品情報や喘息に関する情報など 様々な場面で お役立ていただける情報をお届けしています レルベアエリプタ吸入解説動画サイト 携帯はこちらから パソコン 携帯電話からレルベアエリプタ吸入方法の動画をご覧いただけます 製造販売元 01CM0028-D1707N 改訂年月 2017 年 7 月 (MKT)

2 はじめに 目 次 佐野虎ノ門クリニック院長東京アレルギー 喘息研究所所長 佐野靖之 患者指導のポイント 喘息とはどのような病気ですか? 1 3 気管支喘息に用いられる吸入薬の特徴は 薬剤が気道に直接到達すること 喘息ではどのような治療をするのですか? 4 で 気道の炎症や狭窄 ( 狭くなること ) に対して 経口薬と比べてごく少量で 吸入ステロイド薬とはどのような薬ですか? 5 効果を発揮し 全身への副作用を軽減できることです そのため 吸入薬は喘息の長期管理薬の第一選択薬に位置づけられています 吸入薬は正しく吸入してはじめて期待する効果を得ることができるため 喘息患者さんに対する吸入指導は非常に重要です 吸入ステロイド薬の安全性はどうですか? 吸入の気管支拡張薬とはどのような薬ですか? 吸入薬と経口薬では何がちがうのですか? さらに 喘息患者さんへ喘息の病態や薬物治療の必要性をしっかり説明する 症状がなくなったら治療をやめてもよいですか? 9 ことで 患者さんに毎日継続して吸入することの重要性を理解していただき 喘息症状がないときでも 自己判断で薬を中断しないことが 患者教育の重要なポイントであると考えています 受診時に医師に伝えるポイントは何ですか? 発作を予防するためには 日常生活でどのようなことに気をつければよいですか? 喘息治療においては 患者さんが自分の喘息の状態を的確に把握して医師に伝えることが大切でありますが 上手に伝えられない場合にはうまく聞きだしてあげて 自己管理がうまく出来るようにすることも 医師 薬剤師 看護師の重要な役目と言えます 発作が起きたらどのように対応すればよいですか? どのような場合に救急外来の受診が必要ですか? 吸入器について教えてください 本冊子では 医療スタッフが喘息患者さんを指導する際のポイントや エリプタの使い方を教えてください 17 喘息について患者さんの多くが日頃疑問に思うことを & 形式で説明して ディスカスの使い方を教えてください 19 います 多くの喘息患者さんが 喘息のない生活 を達成するために 本冊子を患者指導にご活用いただければ幸いです ロタディスクの使い方を教えてください エアゾール剤の使い方を教えてください 吸入補助器具 ( スペーサー ) を使った場合の エアゾール剤の使い方を教えてください 24 参考 ぜんそく 喘息コントロールテスト (CT) の活用 25 参考 しょうにぜんそく 小児喘息コントロールテスト ( 小児 CT) の活用 27 参考参考参考参考 喘息治療のガイドライン ( 成人 ) 喘息治療のガイドライン ( 小児 ) 学校のアレルギー疾患に対する取り組みガイドライン 喘息治療薬とドーピングについて

3 患者指導のポイント患者さんに喘息治療の目標を理解してもらいましょう 喘息治療の目標 以下の目標を全て達成し 健康な人と同じように生活を送ることができるようになることが治療の目標に なります 現在では 治療により多くの人が達成可能となっています 喘息治療の目標 1. 健常人と変わらない日常生活を送ることができる 2. 非可逆的な気道リモデリングへの進展を防ぎ 正常に近い呼吸機能を保つ PEF が予測値の 80% 以上かつ PEF の変動が予測値の 20% 未満 3. 夜間 早朝を含めた喘息発作の予防 4. 喘息死の回避 成人 5. 治療薬による副作用発現の回避 [ 喘息予防 管理ガイドライン 2 015] 小児 最終的には寛解 治癒を目指すが 日常の治療の目標は 症状のコントロール β2 刺激薬の頓用が減少 または必要がない 昼夜を通じて症状がない 呼吸機能の正常化 ピークフロー (PEF) やスパイログラムがほぼ正常で安定している 気道過敏性が改善し 運動や冷気などによる症状誘発がない OLの改善 スポーツも含め日常生活を普通に行うことができる 治療に伴う副作用が見られない 患者さんの多くは喘息コントロールが不良であっても喘息をコントロールできたと考えています CT で評価した喘息コントロール状態別にみた患者の喘息コントロール状態の自己評価 [ 喘息予防 管理ガイドライン 2 015] 喘息コントロール不良の患者さんの 71.6% が自身の喘息を コントロールできている と考えています コントロール不良患者群 (n=278) コントロール良好患者群 (n=415) (%) 25.2%(70) 57.6%(160) 3.2%(9) 3.6%(10) 0.2%(1) 18.8%(78) 34.0%(141) 45.1%(187) 1.9%(8) 10.4%(29) 71.6% CT スコア 19 点以下を コントロール不良 CTスコア 20 点以上を コントロール良好 と定義 CTの質問 5: この 4 週間に 自分自身の喘息をどの程度コントロールできたと思いますか? ( ):n 全くコントロールできなかった あまりコントロールできなかった まあまあコントロールできた 十分コントロールできた 完全にコントロールできた 調査手法 : Lightspeed Research 社が有するパネルを用いて Kantar Health 社が世界各国で毎年実施している大規模インターネット調査調査対象 : 18 歳以上の成人パネル 30,000 名から喘息 ( 自己申告 ) を有する患者 693 名調査期間 : 2013 年 11~12 月 [Iwanaga T et al : Therapeutic Research 2015 ; 36(3), 一部改変 ] 利益相反 : 本調査の費用はグラクソ スミスクラインが負担した コントロール不良の患者さんは喘息により生活に支障をきたしています 喘息コントロール不良の患者さんの 44.71% が喘息による日常活動の制約を感じています 過去 6 ヵ月間に喘息により経験したエピソード 日常活動の制約 総労働損失 労働中の活動低下 欠勤 調査概要は前ページ参照 患者の割合 (%) 3.15% 5.78% 喘息をしっかりとコントロールするためには継続的な治療が必要です 喘息症状がコントロールされているかどうかの目安として こちらにあげた症状が指標として挙げられ また 炎症 の指標とされる気道過敏性が消失するまでには 目安として 18 ヵ月程度を要するとされています 吸入ステロイド薬の治療による喘息コントロール指標の改善 29.04% 27.42% 26.10% 38.38% 40.79% 44.71% コントロール不良患者群 (n=278) コントロール良好患者群 (n=415) [Iwanaga T et al : Therapeutic Research 2015 ; 36(3), より作図 ] 利益相反 : 本調査の費用はグラクソ スミスクラインが負担した 善率喘息治療により各評価項目が改善するまでの期間 (%) 夜間症状 コントロールの維持改100 FEV1 値ピークフロー値 ( 午前 ) 発作治療薬の使用気道過敏性 短期間投与コントロールの達成長期間投与 ( 月 ) 投与期間 対象 : 18~75 歳のコントロール不良喘息患者 61 例方法 : 吸入ステロイド薬を投与した患者の夜間症状 FEV1 値 ピークフロー値 発作治療薬の使用 気道過敏性を評価した 投与期間は18ヵ月 [Woolcock J : Clinical and Experimental llergy Reviews 2001 ; 1(2), 62-64] 1 2

4 喘息とはどのような病気ですか? 喘息ではどのような治療をするのですか? 気道が炎症を起こして狭くなり 呼吸がしにくくなる病気です 喘息は高血圧や糖尿病などと同様に慢性疾患ですので長期的な管理が重要です 一般に 気道の炎症を抑える薬 ( 抗炎症薬 ) と気道を拡げる薬 ( 気管支拡張薬 ) が使われます 抗炎症薬では 主に吸入ステロ イド薬が推奨されています 気管支喘息は気道の炎症に伴う気道閉塞および気道過敏性を示す疾患で 気道の炎症は 喘息治療は 気道の炎症 を鎮める抗炎症薬を中心に 気流制限 を改善する気管支拡張薬 遺伝的素因にアレルゲンなどの発症因子が加わることで引き起こされると考えられています の両方を組み合わせて行います また これらの薬剤は使い方によって 長期管理薬 と 発作 治療薬 に分類されます 基底膜 上皮細胞 基底膜部の肥厚 気道の炎症 気管支粘膜の浮腫 ( 腫れ ) 気管支分泌物 ( たん ) の増加 平滑筋 痰など気道内分泌物の貯留 平滑筋の肥大 収縮 気管支 肺胞 道気管細気気管支平滑筋の収縮気管支管支正平滑筋常狭くなった内腔狭症窄気 炎時1 喘息は気道の 炎症 と 狭窄 気道の狭窄 長期管理薬 : 気道の炎症を抑え 気管支を恒常的に拡げて症状のない状態を維持するために 毎日規則正しく使用します 発作治療薬 : 発作を速やかに鎮めるために 症状があるときだけ使用する薬剤で 短時間作用性 β2 刺激薬などが用いられます 長期管理薬 気道の炎症を抑える あるいは気管支を長時間拡げることによって発作のない状態を維持するための薬剤 症状や発作がなくても毎日規則正しく使用 吸入ステロイド薬 喘息の本態である気道の炎症を鎮める長期管理薬です 喘息の悪化を防ぎます 長時間作用の吸入気管支拡張薬 長時間気道を広げる長期管理薬です 喘息の症状が出にくくなります 発作治療薬 発作を速やかに和らげるために症状があるときだけ使用する薬剤 速効性の吸入気管支拡張薬 発作を速やかに鎮める発作治療薬です 発作の始まりやひどくなる前に吸入すると効果的です 気道の炎症気道の狭窄気道の狭窄 ( 発作時 ) 気道上皮の傷害 剥離 気道粘膜の浮腫 吸入ステロイド薬と長時間作用の吸入気管支拡張薬による配合剤があります 炎症 : アレルギー性炎症 POINT POINT 喘息は気道の慢性炎症性疾患であり 喘息症状のあるときだけでなく 症状のないときでも気道の炎症は残っているため 症状がなくて 2 喘息は慢性疾患 も毎日定期的に治療を続けることが大切です 3 4

5 吸入ステロイド薬とはどのような薬ですか? 吸入ステロイド薬の安全性はどうですか? 気道の炎症を治療する薬です 呼吸機能や喘息症状の改善 喘息死の減少などが報告されています 吸入ステロイド薬は抗炎症薬であり長期管理薬として使用します 即効性はありませんが 使用を続けることで気道の炎症を改善させ 気道の過敏性や呼吸機能を改善させて喘息症状や発作が起こりにくい状態を維持します 国内の試験では 吸入ステロイド薬投与開始前後 6ヵ月間の喘息によるエピソードを比較したところ 入院 救急治療室受診 予定外受診 欠勤 欠席の経験率が低下しました 吸入ステロイド薬は 欧米や日本のガイドラインで 第一選択薬に位置づけられています (p29~32 参照 ) 吸入ステロイド薬投与開始前後 6 ヵ月間の喘息エピソード経験率 以下のいずれかの喘息によるエピソード 0 20 (n=224) (n=565) 24.9% 経験率 減少率 60.4% 62.9% [ 森田寛他 : アレルギー 免疫 2005 ; 12(5), ] p<0.001 n= (%) 主な副作用は 咽頭痛 嗄声 口腔カンジダ症などの局所症状です 吸入後にうがいをすることや吸入補助器具の使用によって予防 軽減することができます 吸入ステロイド薬の主な副作用は 咽頭痛 嗄声 口腔カンジダ症などの局所症状です 吸入した薬剤の大部分が口腔内に付着するので 吸入後はうがいをして洗い流すことが重要です また 吸入補助器具を使用することで口腔に付着する薬剤の量を減らすことができます 1) 飲み込んでしまった吸入ステロイド薬は 肝で代謝を受けて不活性化され効果を失います ( フルチカゾンプロピオン酸エステルの経口投与時のバイオアベイラビリティは 1% 未満です 2) ) 吸入ステロイド薬は 直接肺および気道に投与するので 経口ステロイド薬より少量で効率よく治療効果を示します また 飲み込んだ薬剤は肝臓で代謝 ( 初回通過効果 ) されて活性がなくなりますので 経口ステロイド薬に比べて全身への影響が少ないことが特徴です 承認用量範囲内であれば 副腎皮質機能や骨密度に対する影響はほとんどないことが報告されています また 経口ステロイド薬に比べると吸入ステロイド薬では影響が少ないと言われていますが 小児では成長に影響することもあります 吸入ステロイド薬の体内動態成長への影響 [ 海外データ ] 1)[ 喘息予防 管理ガイドライン 2015] 2)[Falcoz C et al:br J Clin Pharmacol 1996;41, ] 入院 (n=87) (n=870) 1.7% (n=15) 救急治療室 (n=867) 予定外受診 (n=892) 欠勤 欠席 (n=875) (n=190) 2.9% (n=25) (n=170) (n=110) 10.0% 減少率 82.8% 21.9% 減少率 86.8% (n=437) 19.1% (n=383) 12.6% p<0.001 p<0.001 吸入ステロイド薬投与開始前 6 ヵ月間 49.0% 減少率 61.1% 43.8% 減少率 71.3% p<0.001 p<0.001 McNemar 検定 吸入ステロイド薬投与開始後 6 ヵ月間 目的 : ステロイド薬未使用患者における喘息エピソード ( 喘息による入院 救急治療室での治療 予定外受診 欠勤 欠席 ) の実態と これらの患者に対する吸入ステロイド薬の効果を検討する 対象 : 2001 年 11 月 ~2003 年 7 月プライマリ医療施設を受診した成人および小児気管支喘息患者のうち 吸入ステロイド薬フルチカゾンプロピオン酸エステル (FP) の長期使用が予想され かつ過去 6ヵ月間に吸入 経口または注射のステロイド薬を継続的に使用していない患者 1,320 例方法 : FPの投与開始時と投与開始 6ヵ月後に 同一のアンケート用紙を用いて 患者または保護者に過去 6ヵ月間に経験した喘息による入院 救急治療室での治療 予定外受診または欠勤 欠席の有無および予定外受診の回数または欠勤 欠席の日数について記入を依頼した 評価項目 : 喘息エピソードの経験率 予定外受診回数または欠勤 欠席日数利益相反 : 本調査の費用はグラクソ スミスクラインが負担した [ 森田寛他 : アレルギー 免疫 2005 ; 12(5), ] 吸入 口腔 咽頭 10~40% 肺内沈着 えんげ 60~90% 嚥下 ( スペーサーやうがいで減少できる ) 消化管 経腸吸収 肺 肝臓 全身循環 全身への影響 / 副作用 代謝 ( 非活性化 ) [llen DB et al :J llergy Clin Immunol 2003 ; 112(3 Suppl), SI-S40] 身長増加値0.0 (cm) 年間投与での身長の変化 ( 小児 ) プラセボ (n=87) フルチカゾンプロピオン酸エステル 50μg1 日 2 回 (n=85) 投与期間 mean ( 週 ) 目的 : フルチカゾンプロピオン酸エステル吸入薬が持続型気管支喘息患児の成長に影響を及ぼすか否かを検討する 対象 : FEV1が予測値の60% 以上 試験開始の3ヵ月以上前より喘息症状が継続的に発現している小児気管支喘息患児 217 例 ( 男児 :4~11 歳 女児 :4~9 歳 ) 方法 : 無作為化二重盲検並行群間多施設共同試験 フルチカゾンプロピオン酸エステル (FP)50μg またはプラセボをそれぞれ 1 日 2 回 52 週間 ロタディスクを用いて吸入投与した 試験期間中に思春期を迎えた症例を除き 成長速度を検討した 安全性 : 副作用は フルチカゾンプロピオン酸エステル 50μg 群 14%(16/ 111 例 ) プラセボ群 9%(10/106 例 ) に発現した 利益相反 : 本試験の費用はグラクソ ウェルカム ( 現グラクソ スミスクライン ) が負担した [llen DB et al : J Pediatr 1998 ; 132(3), より作図 ] POINT 吸入ステロイド薬は気道の炎症を治療する薬です 継続して使用することで 喘息症状や発作が起こりにくい状態を維持します POINT 1 吸入ステロイド薬は全身的副作用が少ない 2 吸入後にうがいをすることにより副作用を予防 軽減できる 5 6

6 吸入の気管支拡張薬とは 吸入薬と経口薬では何がちがうのですか? どのような薬ですか? 気管支拡張薬は狭くなっている気道を拡げて空気のとおりを 良くします 吸入薬は薬剤が直接気道に届くため 経口よりも少ない薬剤量で効果を示し副作用が軽減できます 毎日使用して喘息症状を予防する長時間作用性と 発作時に使用して速やかに喘息症状を抑える短時間作用性があります 長時間作用性気管支拡張薬 ( 吸入 ) 長時間作用性気管支拡張薬は 気道を長時間拡げて症状のない状態を維持するための長期管理薬で 日本のガイドラインでは軽症持続型以上の患者の喘息治療で吸入ステロイド薬に併用する薬剤として第一選択薬に位置づけられています (p29~32 参照 ) 吸入ステロイド薬や吸入の気管支拡張薬は 喘息の患部である気道に直接作用させる外用剤です 薬剤が直接気道に届くため 経口よりも薬剤の量が少量で優れた効果を発揮し 全身への影響が少ない特徴があります 一方 経口の薬剤はいったん消化管から吸収されて血液にのって気道や全身に作用します 貼付の薬剤も外用ですが 皮膚から吸収されて血液にのっ て気道や全身に作用します 吸入薬の特徴 短時間作用性気管支拡張薬 ( 吸入 ) 吸入の短時間作用性気管支拡張薬は短時間で効果が発現するため 発作治療薬に使用します 使用回数が増加したときはコントロールが悪化していると考えられます 気管支拡張作用の持続時間 サルメテロールとサルブタモールの FEV1 値の推移 ( 投与後 0~12 時間 ) FEV1値予測値に対する割合(%) 回目投与 治療開始後 1 日後 サルメテロール (n=75) サルブタモール (n=73) プラセボ (n=77) 2 回目投与 (%) (hr) (hr) 時間 時間 目 的 : 軽症 ~ 中等症の気管支喘息患者を対象に 長時間作用性吸入 β2 刺激薬サルメテロールの有効性を 短時間作用性吸入 β2 刺激薬サルブタモール またはプラセボと比較検討する 対 象 : 12 歳以上の軽症 ~ 中等症の気管支喘息患者 234 例 方 法 : 多施設共同 無作為化 二重盲検 プラセボ対照 並行群間比較試験 サルメテロール ( エアゾール剤 : 本邦未承認 )50μg 1 日 2 回 サルブタモール ( エアゾール剤 )200μg 1 日 4 回またはプラセボ 1 日 4 回を定量噴霧式吸入器 (MDI) を用いて 12 週間吸入投与した 評価項目 : 有効性 FEV1 値 安全性 有害事象発現数 バイタルサイン 臨床検査値および心電図波形の変動 解析計画 : 肺機能試験を完遂できない場合 欠失前に得られた最終 FEV1 値を1 時間後の測定値として流用する 安全性 : 副作用発現率は サルメテロール群 12% サルブタモール群 23% プラセボ群 20% であった 主な副作用は サルメテロール群 サルブタモール群では 頭痛 振戦 心悸亢進 プラセボ群では頭痛であった 試験薬剤との関連が否定できない試験中止例は サルブタモール群で 2 例で認められた 臨床 検査値異常変動 心拍数 血圧 心電図への影響は認められなかった 利益相反 : 本試験の費用はグラクソ ( 現グラクソ スミスクライン ) が負担した [Pearlman DS et al : N Engl J Med 1992 ; 327(20), ] FEV1値予測値に対する割合 回目投与 治療開始後 12 週目サルメテロール (n=68) サルブタモール (n=66) プラセボ (n=63) 2 回目投与 局所 ( 気道 ) に直接薬剤が届く 全身的副作用が少ない 投与量が少ない [ 吸入薬 ] 特徴 : 直接気道に作用 [ 経口 貼付薬 ] 特徴 : 全身に作用 [ 大林浩幸著 : 患者吸入指導のコツと吸入デバイス操作法のピットホール ( 医薬ジャーナル )] 7 8

7 症状がなくなったら治療をやめてもよいですか? 受診時に医師に伝えるポイントは何ですか? 症状のないときでも喘息患者さんの気道では炎症が起こっているので 抗炎症薬 ( 吸入ステロイド薬など ) による治療の継続が必要となります 喘息症状の程度や頻度を伝えることは治療を考慮する上で重要な指標になります 喘息は慢性疾患であり 気道の炎症は症状のないときにも残っているため 喘息症状がおさまっても吸入ステロイド薬による治療は続ける必要があります 継続治療により喘息症状が良好にコントロールされている状態が持続した場合は治療を見直し 吸入ステロイド薬の減量や薬剤の中止などが検討されます 医師の指示なく 患者さんの自己判断で治療を中止しないようにする ことが大切です 受診当日だけでなく 前回受診時からの喘息症状の程度や頻度を伝える 喘息症状は咳だけではありません 息切れや息苦しい ヒューヒューゼーゼーするのも喘息の症状です また 喘息症状の程度だけでなく 頻度も治療を考慮する上で重要な指標になります 発作治療薬を使用した場合は使用頻度も確認しましょう 日中や夜間に症状があるかどうか 症状がある 喘息の症状で 夜起きてしまう 夜間や早朝に喘息の症状のために目が覚めてしまうことがあるかどうか 走ったり 体を動かしたときに症状が出るかどうか 発作治療薬を使用したかどうか 上記症状が 1 つでもある場合は 喘息コントロールが十分ではない可能性があります せき 喘鳴 ( ヒューヒューゼーゼー ) 日常生活 ( 家事や仕事 学校生活 ) に支障がある 発作止めの薬を使ってしまう 吸入が正しくできているかどうか正しく吸入できていなければ効果が期待できません 吸入の仕方に自信がなければ 医師や薬剤師 医療スタッフに相談するよう伝えましょう その他薬の副作用や 日常生活で困っていることも確認しましょう 学校生活サポートのためには 保護者 医療従事者 学校との連携を目的として ( 公財 ) 日本学校保健会が作成した 学校生活管理指導表 ( 監修文部科学省 ) も活用しましょう ( p34) POINT 1 喘息症状がなくても長期管理薬による治療は必要 POINT 前回受診からの喘息症状の程度や頻度を確認する 吸入方法を忘れてしまったり 吸入できているか自信がない場合は 2 医師の指示なく勝手に服薬を中止しない 遠慮せずに何度でも吸入指導をうけるよう伝える 9 10

8 発作を予防するためには 日常生活でどのようなことに気をつければよいですか? 発作が起きたらどのように対応すればよいですか? 発作の原因をできるだけ避けることと 炎症を治療する薬を医師の指示通りに使うことです 喘息症状の誘因をできる限り見つけ出し 避けるように指導します ただし 喘息症状を起こす誘因は数多くあり すべてを見つけるのは困難です また 症状が頻繁にみられる場合は 喘息がコントロールされていないことを意味しています 生活環境を整えながら 日頃から抗炎症薬による治療をきちんと行うよう指導することが大切です できるだけ早く発作止めの薬を使いましょう 軽症喘息といえども 突然大発作を起こす危険性があることを患者さんに伝え 発作時の対応をあらかじめ指示しておきます 発作の前ぶれを感じたり ゼーゼーが出始めたら 早めに発作止めの薬を使うよう指導してください 主な喘息発作の前ぶれ 喘息症状を起こす誘因 (%) のどがイガイガする 咳が出る 感冒 ( カゼなど ) ほこり 46.5% 68.9% n=5,969 重複あり 胸が圧迫される感じ たんが出る 天候疲労 41.1% 35.3% 呼吸機能が低下 ( ピークフロー値の低下 ) ウルトラ [ 久保裕著 : 喘息の超コントロール法 ( メディカルトリビューン発行 ) p 3 3 より改変 ] ストレス 28.9% タバコ 26.4% 運動 23.3% 睡眠不足 21.4% アルコール 19.5% 花粉 16.2% ペット 12.8% 月経 8.5% 薬剤 5.0% 植物 4.7% 妊娠 2.1% その他 8.0% 調査対象 : 15 歳以上の成人気管支喘息患者 5,969 例調査期間 : 1998 年 9 月 ~11 月調査方法 : 神奈川県下の108 施設において 医師あるいはコメディカルが患者に対し アンケート用紙の質問項目に即して発症時期 家族歴 合併症 喘息症状 喘息の誘引物質 現在の状態などについて聞き取り調査を実施した 病型 重症度 治療薬使用状況については医師が記入した [ 一般臨床医のための EBMに基づいた喘息治療ガイドライン 2004] POINT 1 発作時の対応をあらかじめ指示しておく 2 軽症喘息でも 大発作や喘息死に至る危険がある 11 12

9 どのような場合に救急外来の受診が必要ですか? MEMO 以下に示すような場合には 直ちに救急外来を受診しましょう 歩行や会話が困難になるようなひどい喘息症状が現れた場合などでは あらかじめ処方されていた経口ステロイド薬 ( プレドニゾロン換算 15~30mg) などを内服し 直ちに救急外来を受診することが必要です 救急外来受診の目安 中等度以上の喘息症状のとき苦しくて横になれない 歩行困難 ( かろうじて歩ける程度 ) など 短時間作用性気管支拡張薬 ( β2 刺激薬 ) の吸入を 1~2 時間おきに必要とするとき 短時間作用性気管支拡張薬 ( β2 刺激薬 ) を吸入しても 3 時間以内に症状が改善しないとき 短時間作用性気管支拡張薬 ( β2 刺激薬 ) を吸入しても 症状が悪化していくとき [ 喘息予防 管理ガイドライン 2015 p153 より改変 ] 13 14

10 吸入器の使い方15 16 吸入器について教えてください 吸入器には 自分の吸気力によって薬剤を吸入する ドライパウダー吸入器 ( D P I ) とガスで噴霧して吸入する エアゾール式の定量噴霧式吸入器 ( M D I ) があります 参考 エリプタ トレーナーは 吸入器エリプタを正しく使用し 正確に薬剤を吸入できるように練習するための器具です マウスピース ( 吸入口 ) エリプタ トレーナーの使い方 通気口 1 カチッ と音がするまでカバーを開けてください ドライパウダー吸入器は 薬剤を吸入するときにタイミングを合わせる必要がなく 使用は 実際のおくすりでは カチッ が聞こえにくい場合があります 比較的簡便といえます 一方 エアゾール式吸入器は噴霧のタイミングをあわせる必要がありますが 吸入補助器具 ( スペーサー ) を使用すれば ドライパウダーを吸入できない幼児や高齢者でも吸入することが可能です 成分が同じであれば ドライパウダー吸入器でもエアゾール式吸入器でも効果や副作用はほぼ同様であると考えられます 個々の患者さんに合うものを使うとよいでしょう カバー カウンターカウンターは動きません 2 3 無理をしない程度に息をはき出したのち マウスピースを口にくわえ 思いっきり スーーーッ と深く吸い込んでください 正しく吸入すると プーーーッ と音が鳴ります プーーーッ と音が鳴ったら それ以上速く吸い込む必要はありません エリプタ トレーナーには 薬剤は入っていません 参考 ディスカス トレーナーの使い方 ディスカス トレーナーは 吸入器ディスカスを正しく使用し 正確に薬剤を吸入できるように練習するための 器具です エリプタ ディスカス 1 通気口をふさがないように ディスカス トレーナーを水平に持ちます 通気口マウスピース ( 吸入口 ) 2 ゆっくり息を吐き出したのち マウスピース ( 吸入口 ) を口にくわえ そのまま強く 深く息を吸い込んでください 3 正しく吸入すると プーーーッ と音が鳴ります ロタディスク エアゾール ディスカス トレーナーには 薬剤は入っていません プーーーッ と音が鳴ったら それ以上速く吸い込む必要はありません

11 エリプタの使い方を教えてください 上手に使うポイントは カバーを開ける カウンター確認 うがい です お薬がムダになってしまうので お願い 吸入するとき以外はカバーを開けないでください 1 カチッ と音がするまでカバーを開ける 吸入の準備完了です カウンターの数が1つ減ったことを確認してください カバーを開け 吸入せずに閉じた場合 その1回分は吸入できません カバーを開けるときに カチッ という音が聞こえにくい場合がありますが カウンター が1つ減っていれば薬はセットされています エリプタの吸入方法 吸入器 2 カバーを開けた状態 カバーを閉じた状態 マウスピース 吸入口 カバー 通気口 カチッ フーッ と息を吐き出す 無理をしない程度に息を吐き出してください マウスピース 吸入口 に息を吹きかけないよう 注意してください マウスピース 吸入口 全体をしっかりくわえ 3 思いっきり スーーーッ と深く吸い込む 肺の奥まで 空気を送り 届けるイメージです マウスピース 空気が漏れないように しっかりくわえる 通気口をふさがない カウンター 表示の見方 4 吸入器から口を離し３ ４秒程度 息を止める カウンターの表示を確認してください 薬の残りの使用回数が表示されます 未使用の状態では 最大使用回数 が表示されています の3種類があります 薬の残りが 9 以下になると 左側が赤色に変わります 薬がなくなり カウンターが 0 になった後にカバーを開けると カウンター表示が赤色に変わります 5 ゆっくりと息を吐き いつも通りに呼吸する 吸入後は吸入器 エリプタ のカバーを閉じてください エリプタには 薬剤が7回分 14回分 30回分充填された3種類のタイプがありますので 使用前にご確認ください エリプタの内部構造とその機能 カバーを1回押し下げると ブリスターシートがはがれ 薬がマウスピース 吸入口 にセットされます ブリスターを覆っている シートがはがされ 巻き取られます 6 吸入後はうがいをする ガラガラ のどや口の中に残っている薬を 洗い流しましょう うがいは 副作用の予防になります のど 注意事項 包装トレイは使用開始直前に開封してください 吸入後 空になったブリスターは 巻き取られて格納されます 薬剤が入った ブリスターが巻かれて 格納されています 2 2 製品によっては片側に格納 赤色と緑色の矢印はブリスターの動きを示しています 17 クチュクチュ 包装トレイ開封後は6週間以内に使用してください 薬が残った場合 保管しないで廃棄してください 高温多湿を避けて 室温で保管してください カバーを開けるときに重さ 抵抗 を感じることや きしみ音がすることがあります これは 吸入器の内部で薬がセットされるときの音で 故障ではありません カバーを開けてから吸入するまで 振ったり叩いたりしないでください 18 口の中 吸入器の使い方

12 吸入器の使い方19 20 ディスカスの使い方を教えてください 上手に使うポイントは レバー操作 カウンター確認 吸入時の甘み うがい です ディスカスの吸入方法 1 カバーを カチリ と音がするまで開けます 片手でカバーを持ち もう片方の手の親指をグリップにあて グリップが止まるところまで回してください ( カチリと音がします ) 吸入の確認について 薬が吸入されるとわずかな甘みや粉の感覚を口の中に感じます しかし 薬の量がごくわずかであるため 甘みを感じない ( 吸入感を得られない ) 場合もあります また 体調によっても感じない場合があります うまく吸入できているか不安な場合は カバーを閉じずにそのまま追加で1~2 回吸入を繰り返してください 吸入できたかどうかの確認 :1 回吸入した後 カバーを閉じる前に 吸入口の先をテーブルに置いた紙 ( できれば黒い紙 ) の上にトントンと叩いて お薬が出てこなければ正しく吸入できています お薬が充填されていることの確認 : カバーを開けた後レバーを押し 吸入せずにテーブルに置いた紙 ( できれば黒い紙 ) にトントンと叩くと お薬が出てくることを確認できます 1 回分のお薬が無駄になることをご理解の上 この確認作業をしてください 確認作業終了後は破棄してください レバーを操作すると次の薬が準備されカウンターの数が1 つ減り 残りの薬の数を示します なお 吸入を繰り返しても吸入感がない場合には すみやかに医師等に相談するようにご指導ください 2 レバーを カチリ と音がするまで押します マウスピース ( 吸入口 ) を自分に向けて持ち レバーをグリップのところまで押し付けてください ( カチリと音がします ) 3 薬を吸入するとき以外はレバーを操作しないでください 息をはき出してから マウスピース ( 吸入口 ) をくわえ強く深く スーッ と息を吸い込みます 無理をしない程度に息をはき出してください 吸入器をたいらに持ち マウスピース ( 吸入口 ) を口にくわえ 強く深く スーッ と息を吸い込みます 口からマウスピース ( 吸入口 ) を離し そのまま 3~4 秒程度息を止め その後ゆっくりと静かに息をはき 元の呼吸に戻してください 薬を吸入するとき以外はレバーを操作しないでください < 閉じた図 > カバー < 開いた図 > 吸入器 カウンター残りの薬の数を示します 表示が 0 になったら使用しないでください < 内部構造 > レバーの操作により歯車が回転してカウンターが 1 つ減ります 吸入後はうがいをしましょう 吸入後は のどや口の中に残っている薬を洗い流すために必ずうがいをしてください マウスピース ( 吸入口 ) を拭く際は 乾いたティッシュペーパーなどを用い カバーを閉じる前に行ってください カバーは しっかりと閉じてください 保管上の注意 1) アルミ包装は使用開始直前に開封してください 2) 吸入時以外はカバーを閉じてください 3) 高温多湿のところを避けて室温で保管してください 4) マウスピース ( 吸入口 ) が汚れた場合は 乾いたティッシュペーパー等で拭いてください ( 水で洗ったり 湿ったものでマウスピースを拭いたりしないこと ) ガラガラ のど クチュクチュ 口の中 レバー グリップ マウスピース ( 吸入口 ) POINT 1 無駄なレバー操作はしない 2 残りの回数をカウンターで確認する カバー 薬剤は 1 回分ずつ密封されています 3 吸入すると口の中に感じる わずかな甘味 粉の感覚 によって 吸入しているか否かを確認する 4 吸入後は必ずうがいをする

13 吸入器の使い方21 22 ロタディスクの使い方を教えてください ポイントは トレーの取りはずし ディスクの穴あけ 水平に保つ うがい です 注意事項この吸入器 ( ディスクヘラー ) は フルタイドやセレベント以外の薬剤には使用しないでください 吸入器 ( ディスクヘラー ) 薬 ( ディスク ) フタ本体 針 グリップ 空気孔 カバー トレー 1 ロタディスクの装着方法 2 ロタディスクの吸入方法 1 カバーをはずします フタ側を上にしてカバーをはずします カバー 1 カバーをはずします フタ側を上にしてカバーをはずし 吸入口が汚れていないことを確かめます カバー はずす 2 トレーを引き出します トレーの側面を持って 動かなくなるところまで静かに引き出します はずす トレー 2 薬 ( ディスク ) に穴をあけます 吸入器をたいらに保ち 1 フタを垂直になるまで立て 2 再びフタを閉じます この操作によりディスクの上面から下面まで針が貫通し 薬を吸入できる状態になります 3 トレーを取りはずします トレー側面のグリップ ( ギザギザの部分 ) を両側から親指と人差し指でつまみながら ( 内側に押しながら ) 本体からトレーを取りはずします 引き出す トレー 3 息をはき出します 吸入器をたいらに保ち 無理をしない程度に息をはき出します 薬がこぼれないように 吸入器をたいらに保ってください また 吸入器に向けて息をはかないでください 4 薬 ( ディスク ) をのせます トレーの 4 つの穴にディスクの凸部分を合わせてのせます ギザギザのグリップ ディスク のせる 4 薬を吸い込みます たいらに保ったまま吸入口を軽くくわえます その際 側面にある空気孔をふさがないようにしてください 強く深く スーッ と口から息を吸い込みます その後 吸入器を口から離し そのまま 3~4 秒程度息を止め その後ゆっくりと静かに息をはき 元の呼吸に戻してください 薬が吸入されるとわずかな甘みや粉の感覚を口の中に感じます しかし 薬の量がごくわずかであるため 甘みを感じない ( 吸入感を得られない ) 場合もあります また 体調などによって 甘みを感じない場合もあります 薬が吸入器に残るようであれば 1~2 回繰り返して薬を吸い込んでください 空気孔 5 トレーを戻します ディスクをのせたトレーを本体にカチッと音がするまでしっかりと最後まで押し戻します トレー 5 薬 ( ディスク ) を回転させます 吸入が終わったら トレーを動かなくなるところまで引き出し 再び押し戻します これによりディスクが回転し 次の吸入が可能になります 吸入後は のどや口の中に残っている薬を洗い流すために必ずうがいをしてください ガラガラ クチュクチュ 戻す のど 口の中

14 吸入器の使い方23 24 エアゾール剤の使い方を教えてください ポイントは 使用前に振る 噴霧にあわせて 早く強く吸入する 3~4 秒程度息を止める うがい です 吸入補助器具 ( スペーサー ) を使った場合の エアゾール剤の使い方を教えてください ポイントは 使用前に振る ゆっくり吸入する 3~4 秒程度息を止める うがい です エアゾール剤の吸入方法 参考 ) エアゾール剤の吸入方法 ( エアロチャンバー プラスを使用した場合 ) 1 キャップをはずし よく振ってから 4 回押すカウンター 使用前 新しい吸入器を初めて使用するとき初めて使用するときは アダプターについているキャップの両端をつまんではずします ボンベの中の薬が均一にまじりあうようによく振り カウンターの表示が 120 になるまでボンベを押して 4 回空噴霧してから使用してください ( カウンターのないエアゾールは空噴霧不要です ) 使いはじめはキャップがかたく 取りはずしにくい場合があります 製造時の噴霧検査により 成分が吸入口内側にわずかに付着している場合があります 品質に影響はありません 4 1 アダプターについているキャップの両端をつまんではずします ボンベの中の薬が均一にまじりあうようによく振ってください なお アドエアエアゾールでは 1 週間もしくはそれ以上使用しなかった場合は ボンベを押して 2 回空噴霧してから使用してください 5 エアロチャンバーを再び口にくわえ エアゾールのボンベの底を強く 1 回押して 薬剤をチャンバー内に噴霧し ゆっくりと吸入してください アダプターについているキャップの両端をつまんではずします ボンベの中の薬が均一にまじりあうようによく振ってください なお アドエアエアゾールでは 1 週間もしくはそれ以上使用しなかった場合は ボンベを押して 2 回空噴霧してから使用してください 5 口から吸入口を離し そのまま 3~4 秒程度息を止め その後ゆっくりと静かに息をはき 元の呼吸に戻してください 3 エアゾールのアダプターをエアロチャンバーの接続部にはめ込んでください 7 エアロチャンバーのマウスピースを口から離し そのまま3~4 秒程度息を止め その後ゆっくりと静かに息をはき 元の呼吸に戻してください 3 無理をしない程度に息をはき出した後 舌を下げ のどを広げた状態にしてください 6 使用後は アダプターにキャップをつけてください 医師の指示によりエアゾールをもう 1 回吸入する場合は 1 ~ 4 の操作を繰り返してください ガラガラ クチュクチュ エアロチャンバーのキャップをはずし マウスピースを口にくわえます このとき フローインジケータを見て空気の漏れがないことを確認してください 使用後は エアゾールをエアロチャンバーからはずし アダプターにキャップをつけてください 医師の指示によりエアゾールをもう 1 回吸入する場合は 1 ~ 6 の操作を繰り返してください 図または図のように息を早く強く吸い込みながらボンベの底を強く 1 回押して吸入してください 図吸入口をくわえないで口より約 4cm 離して吸入します 図吸入口を唇で軽くくわえて吸入します または 歯で軽くくわえて吸入します 吸入後は のどや口の中に残っている薬を洗い流すために必ずうがいをしてください 4 のど口の中ガラガラクチュクチュ 一度エアロチャンバーのマウスピースを口から離し 無理をしない程度に息をはき出した後 舌を下げ のどを広げた状態にしてください 8 のど 口の中 吸入後は のどや口の中に残っている薬を洗い流すために必ずうがいをしてください またはのいずれの方法で吸入するかは先生の指示に従ってください また うまく吸入できない場合は先生に相談してください 内側のボンベはアダプターからはずさないでください また 本吸入器は 落とすとカウンターの数字が変動する場合がありますので 取扱いには十分気をつけてください エアロチャンバー プラスにはマスク付きのタイプもあります エアロチャンバー プラスの使用法の詳細についてはエアロチャンバー プラスの使用説明書をご参照ください エアロチャンバー プラスに関するお問い合わせ先 製造販売元株式会社アムコ 東京都千代田区飯田橋 TEL: 製造元カナダトゥルーデルメディカル社 (Trudell Medical International)

15 参考 ぜん そく 喘息コントロールテスト ( C T ) の活用 喘息患者さんの喘息コントロール状態の把握にぜんそく 喘息コントロールテスト ( C T ) をご活用ください ぜんそく喘息コントロールテストの特徴 喘息コントロールの状態を 5 つの質問からチェック患者さん自らが評価し 自分自身の喘息コントロール状態を把握することが可能 簡単かつ信頼性が高い専門医による評価および呼吸機能 (FEV1) との相関性が確認されている 12 歳以上対象 Step1 ぜんそく喘息コントロールテスト 各質問について該当する点数を丸で囲み その数字を右の四角の欄に書き入れてください できる限り率直にお答えください 喘息の現状について担当医師に相談する際 役立ちます 質問 1 この 4 週間に 喘息のせいで職場や家庭で思うように仕事がはかどらなかったことは時間的にどの程度ありましたか? いつも 推薦 : 財団法人日本アレルギー協会 ぜんそく かなりいくぶん少し全くない 点数 点数でコントロール状態が表されるため 評価しやすくわかりやすい点数によって 喘息コントロール状態の推移の把握や 治療効果の評価も可能 ( 高血圧や糖尿病のように数値化した評価が得られる ) 質問 2 この 4 週間に どのくらい息切れがしましたか? 1 日に 2 回以上 1 日に 1 回 1 週間に 3~6 回 1 週間に 1 2 回 全くない ぜんそく喘息コントロールテストの開発 : 喘息コントロールの評価に対する調査 ぜんそく喘息コントロールテストによるスコアは 喘息専門医による評価と高い相関を示しました Development of the sthma Control Test: survey for assessing asthma control ぜんそく 25 F=34.5 p< mean ア5つの質問項目からなる喘息コントロールテストは 喘息予防 管理ガイドラインが強調している喘息コントロールの多面的な要素 つまり喘息症状や発作治療薬の使用 喘息が日常生活に与える影響等から広く構成され コントロール不良な喘息患者をスクリーニングできる質問票です スコぜんそく喘息専門医の評価と喘息コントロールテストによるスコア Step Step 週間に 4 回以上 1 日に 3 回以上 全くできなかった ぜんそく 質問 3 この 4 週間に 喘息の症状 ( ゼイゼイする 咳 息切れ 胸が苦しい 痛い ) のせいで夜中に目が覚めたり いつもより朝早く目が覚めてしまうことがどのくらいありましたか? 1 週間に 2 3 回 1 日に 1 2 回 あまりできなかった 1 週間に 1 回 1 週間に数回 まあまあできた 各項目の点数を足してあなたの総合点を出してください 総合点からあなたの喘息状態を すぐ確認しましょう 1 2 回全くない 質問 4 この 4 週間に 発作止めの吸入薬 ( サルブタモールなど ) をどのくらい使いましたか? ぜんそく 1 週間に 1 回以下 質問 5 この 4 週間に 自分自身の喘息をどの程度コントロールできたと思いますか? 十分できた 全くない 完全にできた 著作権 : ualitymetric Incorporated, 合計 禁無断転載 使用 合計点数から喘息の状態が簡単に判定できます 10 5 点数 :20 点未満 点数 :20 点から 24 点 点数 :2 5 点 ( 満点 ) 0 コントロールされていない (n=2) コントロール不良 (n=28) コントロールやや良好 (n=103) 喘息専門医による評価 良好にコントロール (n=224) 完全にコントロール (n=79) 目的 : 患者の自己評価によりコントロール不良の気管支喘息患者を特定するためのツールである喘息コントロールテスト (CT) の開発について解説する 調査対象 : 喘息専門医受診患者 471 例 [ 年齢 :12~94 歳 平均年齢 :45.2 歳 (65 歳以上約 14% 20 歳未満 12%)] ぜんそく調査方法 : 専門医の評価による喘息コントロール度を基準として 最も確実な評価が行える項目を選出した 内部一貫性信頼度をコンピューターで算出し 喘息コントロールテストによるスコアでコントロール度分類の妥当性検定を実施 ぜんそく解析方法 : ロジスティック回帰解析法および receiver operating characteristic 解析により喘息コントロールテストの有用性を評価した 利益相反 : 本調査の費用はグラクソ スミスクラインが負担した Nathan R et al :J llergy Clin Immunol 2004 ; 113, 59-65より作図 ぜんそく まだまだです もっとよくなります あなたの喘息は コントロールされていない状態です あなたの喘息状態を改善するために 担当医師と治療方法をよく相談しましょう 順調です あと一息 あなたの喘息は良好な状態 ( ウェルコントロール ) ですが 完全な状態 ( トータルコントロール ) ではありません 担当医師のアドバイスにより治療を継続し トータルコントロールを目指しましょう 25 点満点をめざしましょう 好調です このまま続けましょう! あなたの喘息は完全な状態 ( トータルコントロール ) です 全く症状がなく 喘息による日常生活への支障は全くありません この調子で治療を続けましょう もしこの状態に変化があるようならば 担当医師にご相談ください 25 26

16 参考 しょうにぜんそく 小児喘息コントロールテスト ( 小児 C T ) の活用 しょうにぜんそく 推薦 : 財団法人日本アレルギー協会 小児喘息コントロールテスト ( 小児 CT) しょうにぜんそく小児喘息コントロールテスト 編集協力 群馬大学名誉教授社会福祉法人希望の家附属北関東アレルギー研究所所長 森川昭廣 このテストにお子様と一緒に答え 結果について主治医に相談してください 12 歳以上の方は 喘息コントロールテスト (CT) をご使用ください 小児喘息コントロールテストのやり方 ステップ 1 最初の 4 問 ( ~ ) はお子様に答えてもらってください 質問を読んだり理解したりするのに手助けが必要な場合は 手伝ってあげても構いません ただし 答えはお子様に選んでもらってください 残りの 3 問 ( ~ ) は 保護者の方ご自身がお答えください その際 お子様が選んだ答えは参考になさらないでください このテストは答えが正しいか間違っているかを判定するものではありません ステップ 2 ステップ 3 各質問の答えの点数 ( ください 各 の点数を合計してください など次ページ参照 ) を 右横の に書き込んで ステップ 4 このテストを主治医に見せ 合計点数について相談してください 20 点以上 合計点数が 2 0 点以上の場合 喘息はおそらくコントロールされていると考えられます お子様の喘息コントロールを評価する際 主治医が他の要素を考慮することがあります お子様の喘息について主治医に相談してください 喘息は予測できません お子様の喘息の症状が軽度や無症状に見える場合でも いつでも発症しうるのです お子様の喘息の調子が良くみえても この小児喘息コントロールテストに定期的に答えるようにしてください これからも定期的に主治医の診察を受けさせ お子様の喘息がきちんと治療されているかどうか確認してください 20 点未満 合計点数が 2 0 点未満の場合は 喘息があまり良くコントロールされていない可能性があります 小児喘息コントロールテストの結果についてお子様の主治医と相談し 喘息治療計画を変える必要があるかどうか聞いてください 喘息症状の主な原因 ( 気道が炎症したり狭くなること ) のコントロールを助け 毎日長期間使用できる薬について お子様の主治医に聞いてください おそらく喘息症状の主な原因を毎日治療することにより 多くのお子様の喘息を最良にコントロールできると考えられます 著作権 : グラクソ スミスクライン株式会社 禁無断転載 使用 27 28

17 参考 喘息治療のガイドライン ( 成人 ) 未治療の臨床所見による喘息重症度の分類 重症度 喘息症状の特徴 PEF FEV1 *2 頻度 強度 夜間症状 %FEV1 % P E F 変動 軽症間欠型軽症持続型中等症持続型重症持続型 週 1 回未満 症状は軽度で短い 月に 2 回未満 80% 以上 20% 未満 週 1 回以上だが毎日ではない 月 1 回以上日常生活や睡眠が妨げられる 月に 2 回以上 80% 以上 20~30% 現在の治療を考慮した喘息重症度の分類 現在の治療における患者の症状 コントロールされた状態 症状を認めない 夜間症状を認めない 軽症間欠型相当 *2 症状が週 1 回未満である 症状は軽度で短い 夜間症状は月に 2 回未満である 治療ステップ 1 治療ステップ 2 毎日 週 1 回以上日常生活や睡眠が妨げられる しばしば増悪 週 1 回以上 60% 以上 80% 未満 30% を超える 現在の治療ステップ 毎日 日常生活に制限 しばしば増悪 しばしば 60% 未満 30% を超える : いずれか 1つが認められればその重症度と判断する *2: 症状からの判断は重症例や長期罹患例で重症度を過小評価する場合がある 呼吸機能は気道閉塞の程度を客観的に示し その変動は気道過敏性と関連する %FEV1=(FEV1 測定値 /FEV1 予測値 ) 100 %PEF=(PEF 測定値 /PEF 予測値または自己最良値 ) 100 [ 喘息予防 管理ガイドライン 2 015] 軽症持続型相当 *3 症状が週 1 回以上 しかし毎日ではない 症状が月 1 回以上で日常生活や睡眠が妨げられる 夜間症状が月 2 回以上ある 中等症持続型相当 *3 症状が毎日ある 短時間作用性吸入 β2 刺激薬がほとんど毎日必要である 週 1 回以上 日常生活や睡眠が妨げられる 夜間症状が週 1 回以上ある 重症持続型相当 *3 治療下でもしばしば増悪する 症状が毎日ある 日常生活が制限される 夜間症状がしばしばある : コントロールされた状態が 3~6 か月以上維持されていれば 治療のステップダウンを考慮する *2: 各治療ステップにおける治療内容を強化する *3: 治療のアドヒアランスを確認し 必要に応じ是正して治療をステップアップする 治療ステップ 3 治療ステップ 4 軽症間欠型軽症持続型中等症持続型重症持続型 軽症間欠型軽症持続型中等症持続型重症持続型 軽症持続型中等症持続型重症持続型重症持続型 中等症持続型重症持続型重症持続型最重症持続型 重症持続型重症持続型重症持続型最重症持続型 [ 喘息予防 管理ガイドライン 2 015] が妨げられる 週 1 回以上日常生活や睡眠 コントロール良好コントロール不十分 ( すべての項目が該当 ) ( いずれかの項目が該当 ) コントロール不良 喘息症状 ( 日中および夜間 ) なし 週 1 回以上 発作治療薬の使用 なし 週 1 回以上 運動を含む活動制限 なし あり コントロール不十分の項目が 呼吸機能 ( F E V 1およびPEF) 状喘息コントロール状態の評価 予測値あるいは予測値あるいは 3つ以上当てはまる自己最良値の80% 以上自己最良値の80% 未満 P E F の日 ( 週 ) 内変動 20% 未満 20% 以上 増悪 ( 予定外受診 救急受診 入院 ) なし 年に1 回以上 *2 月に1 回以上 :1 日 2 回測定による日内変動の正常上限は 8% である *2: 増悪が月に 1 回以上あれば他の項目が該当しなくてもコントロール不良と評価する [ 喘息予防 管理ガイドライン 2 015] 未治療患者の症状と目安となる治療ステップ 治療ステップ1 治療ステップ2 治療ステップ3 治療ステップ4 ( 軽症間欠型相当 ) ( 軽症持続型相当 ) ( 中等症持続型相当 ) ( 重症持続型相当 ) 症状が週 1 回未満 症状が週 1 回以上 症状が毎日ある 治療下でもしばしば増悪 症状は軽度で短い しかし毎日ではない 短時間作用性吸入 β2 刺激 症状が毎日ある 夜間症状は月に 2 回未満 月 1 回以上日常生活や睡眠 薬がほぼ毎日必要 日常生活が制限される 夜間症状は月 2 回以上 が妨げられる 夜間症状が週 1 回以上 象症 夜間症状がしばしば対喘息治療ステップ 長期管理薬基本治追加治療 *4 療発作治療 治療ステップ 1 [ 喘息予防 管理ガイドライン 2 015] 吸入ステロイド薬 ( 低用量 ) 吸入ステロイド薬 ( 低 ~ 中用量 ) 吸入ステロイド薬 ( 中 ~ 高用量 ) 吸入ステロイド薬 ( 高用量 ) 上記が使用できない場合は以下のいずれかを用いる LTR テオフィリン徐放製剤 症状が稀なら必要なし LTR 以外の抗アレルギー薬 治療ステップ 2 治療ステップ 3 治療ステップ 4 上記で不十分な場合に以下のいずれか 1 剤を併用 LB( 配合剤使用可 *5 ) LTR テオフィリン徐放製剤 LTR 以外の抗アレルギー薬 上記に下記のいずれか 1 剤 あるいは複数を併用 LB( 配合剤使用可 *5 ) LTR テオフィリン徐放製剤 LM *6 ICS: 吸入ステロイド薬 LB: 長時間作用性 β2 刺激薬 LM: 長時間作用性抗コリン薬 LTR: ロイコトリエン受容体拮抗薬 SB: 短時間作用性 β2 刺激薬 LTR 以外の抗アレルギー薬 吸入 SB 吸入 SB *5 吸入 SB *5 吸入 SB 上記に下記の複数を併用 LB( 配合剤使用可 ) LTR テオフィリン徐放製剤 LM *6 *2,7 抗 IgE 抗体 *3,7 経口ステロイド薬 LTR 以外の 抗アレルギー薬 : 抗アレルギー薬は メディエーター遊離抑制薬 ヒスタミン H1 拮抗薬 トロンボキサン 2 阻害薬 Th2サイトカイン阻害薬を指す *2: 通年性吸入アレルゲンに対して陽性かつ血清総 IgE 値が30~1,500IU/mLの場合に適用となる *3: 経口ステロイド薬は短期間の間欠的投与を原則とする 短期間の間欠投与でもコントロールが得られない場合は 必要最小量を維持量とする *4: 軽度の発作までの対応を示し それ以上の発作についてはガイドラインの 急性増悪 ( 発作 ) への対応 ( 成人 ) の項を参照 *5: ブデソニド / ホルモテロール配合剤で長期管理を行っている場合には 同剤を発作治療にも用いることができる 長期管理と発作治療を合わせて 1 日 8 吸入までとするが 一時的に1 日合計 12 吸入まで増量可能である ただし 1 日 8 吸入を超える場合は速やかに医療機関を受診するよう患者に説明する *6: チオトロピウム臭化物水和物のソフトミスト製剤 *7:LB LTRなどを ICSに加えてもコントロール不良の場合に用いる [ 喘息予防 管理ガイドライン 2 015] 29 30

18 本治療追加治 経口ステロイド薬基参考 喘息治療のガイドライン ( 小児 ) 現在の治療ステップを考慮した小児気管支喘息の重症度の判断 小児気管支喘息の長期管理に関する薬物療法プラン 2~5 歳 現在の治療ステップを考慮した重症度 ( 真の重症度 ) 治療ステップ 1 治療ステップ 2 治療ステップ 3 治療ステップ 4 症状のみによる重症度 ( 見かけ上の重症度 ) 間欠型 治療ステップ 年に数回 季節性に咳嗽 軽度喘鳴が出現する 時に呼吸困難を伴うが β 2 刺激薬頓用で短期間で症状が改善し 持続しない 咳嗽 軽度喘鳴が1 回 / 月以上 1 回 / 週未満 軽症 時に呼吸困難を伴うが 持続は短く 日常生活が持続型障害されることは少ない 咳嗽 軽度喘鳴が 1 回 / 週以上 毎日は持続しない 中等症 時に中 大発作となり日常生活や睡眠が障害される持続型ことがある 咳嗽 喘鳴が毎日持続する 重症 週に 1~2 回 中 大発作となり日常生活や睡眠が持続型障害される 治療ステップ 1 治療ステップ 2 間欠型 軽症持続型 中等症持続型 重症持続型 軽症持続型 中等症持続型 重症持続型 重症持続型 治療ステップ 3 治療ステップ 4 中等症持続型 重症持続型 重症持続型 重症持続型 重症持続型 重症持続型 最重症持続型 最重症持続型 [ 喘息予防 管理ガイドライン ] 本治療追加治療 経口ステロイド薬基発作の強度に応じた薬物療法 ロイコトリエン受容体拮抗薬 and/or DSCG ロイコトリエン受容体拮抗薬 and/or DSCG and/or 吸入ステロイド薬 ( 低用量 ) *2 DSCG: クロモグリク酸ナトリウム SFC: サルメテロールキシナホ酸塩 フルチカゾンプロピオン酸エステル配合剤 : その他の小児喘息に適応のある経口抗アレルギー薬 (Th2サイトカイン阻害 薬など ) *2: 各吸入ステロイド薬の用量対比表 ( 単位はμg/ 日 ) 低用量 中用量 高用量 F P: フルチカゾン FP,BDP,CIC ~100 ~200 ~400 BDP: ベクロメタゾン CIC: シクレソニド BUD ~200 ~400 ~800 BUD: ブデソニド BIS ~250 ~500 ~1,000 BIS: ブデソニド吸入懸濁液 吸入ステロイド薬 ( 中用量 ) *2 ロイコトリエン受容体拮抗薬長時間作用性 β2 刺激薬の追加あるいはSFCへの変更テオフィリン徐放製剤 ( 考慮 ) 吸入ステロイド薬 ( 高用量 ) *2 以下の併用も可 ロイコトリエン受容体拮抗薬 テオフィリン徐放製剤 長時間作用性 β2 刺激薬の併用あるいは SFC への変更 以下を考慮 吸入ステロイド薬のさらなる増量あるいは高用量 SFC 1 長時間作用性 β2 刺激薬は症状がコントロールされたら中止するのを基本とする 長時間作用性 β2 刺激薬ドライパウダー定量吸入器 (DPI) は自力吸入可能な 5 歳以上が適応となる 2SFC への変更に際してはその他の長時間作用性 β2 刺激薬は中止する SFC と吸入ステロイド薬の併用は可能であるが 吸入ステロイド薬の総量は各ステップの吸入ステロイド薬の指定範囲内とする SFC の適応は 5 歳以上である 3 治療ステップ 3 の治療でコントロール困難な場合は小児の喘息治療に精通した医師の下での治療が望ましい 4 治療ステップ 4 の追加治療として さらに高用量の吸入ステロイド薬や SFC 経口ステロイド薬の隔日投与 長期入院療法などが考慮されるが 小児の喘息治療に精通した医師の指導管理がより必要である [ 喘息予防 管理ガイドライン ] 小児気管支喘息の長期管理に関する薬物療法プラン 6~15 歳 小児気管支喘息の長期管理に関する薬物療法プラン 2 歳未満 治療ステップ 1 治療ステップ 2 治療ステップ 3 治療ステップ 4 治療ステップ 1 治療ステップ 2 治療ステップ 3 治療ステップ 4 発作の強度に応じた薬物療法 ロイコトリエン受容体拮抗薬 and/or DSCG 吸入ステロイド薬 ( 低用量 ) *2 and/or ロイコトリエン受容体拮抗薬 and/or DSCG テオフィリン徐放製剤 ( 考慮 ) 吸入ステロイド薬 ( 中用量 ) *2 ロイコトリエン受容体拮抗薬テオフィリン徐放製剤長時間作用性 β2 刺激薬の追加あるいはSFCへの変更 吸入ステロイド薬 ( 高用量 ) *2 以下の併用も可 ロイコトリエン受容体拮抗薬 テオフィリン徐放製剤 長時間作用性 β2 刺激薬の併用あるいは SFC への変更 以下を考慮 吸入ステロイド薬のさらなる増量あるいは高用量 SFC 基本治療追加治療( 血中濃度 5~10μg/mL) 発作の強度に応じた薬物療法 ロイコトリエン受容体拮抗薬 and/or DSCG ロイコトリエン受容体拮抗薬 and/or DSCG 吸入ステロイド薬 ( 低用量 ) *2 吸入ステロイド薬 ( 中用量 ) *2 ロイコトリエン受容体拮抗薬長時間作用性 β2 刺激薬 ( 貼付薬あるいは経口薬 ) 吸入ステロイド薬 ( 高用量 ) *2 以下の併用も可ロイコトリエン受容体拮抗薬 長時間作用性 β2 刺激薬 ( 貼付薬あるいは経口薬 ) テオフィリン徐放製剤 ( 考慮 ) DSCG: クロモグリク酸ナトリウム SFC: サルメテロールキシナホ酸塩 フルチカゾンプロピオン酸エステル配合剤 : その他の小児喘息に適応のある経口抗アレルギー薬 (Th2サイトカイン阻害薬など ) *2: 各吸入ステロイド薬の用量対比表 ( 単位はμg/ 日 ) 低用量 中用量 高用量 FP,BDP,CIC ~100 ~200 ~400 BUD ~200 ~400 ~800 BIS ~250 ~500 ~1,000 F P: フルチカゾン BDP: ベクロメタゾン CIC: シクレソニド BUD: ブデソニド BIS: ブデソニド吸入懸濁液 1 長時間作用性 β2 刺激薬は症状がコントロールされたら中止するのを基本とする 2SFCへの変更に際してはその他の長時間作用性 β2 刺激薬は中止する SFCと吸入ステロイド薬の併用は可能であるが 吸入ステロイド薬の総量は各ステップの吸入ステロイド薬の指定範囲内とする 3 治療ステップ 3の治療でコントロール困難な場合は小児の喘息治療に精通した医師の下での治療が望ましい 4 治療ステップ 4の追加治療として さらに高用量の吸入ステロイド薬や SFC 経口ステロイド薬の隔日投与 長期入院療法などが考慮されるが 小児の喘息治療に精通した医師の指導管理がより必要である 療DSCG: クロモグリク酸ナトリウム : その他の小児喘息に適応のある経口抗アレルギー薬 (Th2サイトカイン 阻害薬など ) *2: 各吸入ステロイド薬の用量対比表 ( 単位はμg/ 日 ) 低用量 中用量 高用量 F P: フルチカゾン FP,BDP,CIC ~100 ~200 ~400 BDP: ベクロメタゾン CIC: シクレソニド BIS *3 ~250 ~500 ~1,000 BIS: ブデソニド吸入懸濁液 *3:6か月以上すべての年齢 [ 喘息予防 管理ガイドライン ] 1 長時間作用性 β2 刺激薬は症状がコントロールされたら中止するのを基本とする 経口薬は 12 時間持続する 1 日 2 回投与の薬剤とする 2テオフィリン徐放製剤は6か月未満の児では原則として対象にならない 適応を慎重にし 痙攣性疾患のある児には原則として推奨されない 発熱時には一時減量あるいは中止するかどうかあらかじめ指導しておくことが望ましい 3 治療ステップ 3 以上の治療は小児の喘息治療に精通した医師の指導 管理のもとで行うのが望ましい 4 治療ステップ 4の治療は 吸入ステロイド薬も高用量であるため 十分な注意が必要であり 小児の喘息治療に精通した医師の指導 管理のもとで行う [ 喘息予防 管理ガイドライン ] 31 32

19 参考 学校のアレルギー疾患に対する取り組みガイドライン 就学児のお子さんがいる保護者の方は 学校生活管理指導表 ( アレルギー疾患用 ) をご活用ください 学校生活管理指導表 ( アレルギー疾患用 ) は以下の手順でご活用ください 学校生活管理指導表 ( アレルギー疾患用 ) は以下のような構成になっています 主なアレルギー疾患を表裏一枚で記載できるようになっています 表気管支ぜん息 アトピー性皮膚炎 アレルギー性結膜炎 裏食物アレルギー アナフィラキシー アレルギー性鼻炎 1 お子さんの病気 ( アレルギー疾患 ) に関して 学校での配慮 管理が必要であることを学校に申告してください 気管支ぜん息 食物アレルギー アナフィラキシーが あり の場合 保護者の緊急時連絡先を記入 してください 2 学校から 学校生活管理指導表 ( アレルギー疾患用 ) を受け取ってください 3 疾患ごとに主治医の先生に 学校生活管理指導表 ( アレルギー疾患用 ) の記載をお願いしてください 主治医の先生には お子さんの疾患についての情報と 学校生活上の指示を記載していただきます 4 記載してもらった 学校生活管理指導表 ( アレルギー疾患用 ) を学校に提出してください 病型 治療 欄 アレルギー疾患の原因や症状 服用中の薬など お子さんの疾 緊急時の対応などのため 学校生活管理指導表 患の状況が記載されます ( アレルギー疾患用 ) に記載された情報を 学校の教 5 学校生活管理指導表 ( アレルギー疾患用 ) を基に 学校と保護者の方とでお子さんの学校生活における配慮や管理について相談します ( この際 必要に応じ さらに詳しい情報の提出をお願いすることがあります ) 学校生活上の留意点 欄 学校生活における管理 配慮の必要性が記載されます 職員全員で共有する必要があります 同意していただける場合は 1. はい 同意しない場合は 2. いいえ に をつけ どちらの場合も保護者の署名をしてください 6 病状は変化することがあります 継続して管理 指導が必要な場合は 内容が同じでも 原則として毎年新しい 学校生活管理指導表 ( アレルギー疾患用 ) を提出してください ( 公財 ) 日本学校保健会が運営している 学校保健 の電子図書館 ( ( アクセス 2017 年 7 月 21 日 ) から 学校生活管理指導表 ( アレルギー疾患用 ) をダウンロードすることができます 引用 : 学校のアレルギー疾患に対する取り組みガイドライン [ 発行 :( 公財 ) 日本学校保健会 監修 : 文部科学省スポーツ 青少年局学校健康教育課 ] 33 34

20 参考 喘息治療薬とドーピングについて 使用禁止薬 国際的な大会や国民体育大会 ( 国体 ) などのスポーツ競技では ドーピング防止規程で使用禁止薬が定め られており 喘息治療薬では β2 刺激薬 と 糖質コルチコイド が該当します しかし 治療使用特例 (Therapeutic Use Exemptions:TUE) として TUE 申請またはドーピング検査時の申告により 一部の薬剤 では限定された投与経路 ( 吸入 ) での使用が認められています ポイント 吸入ステロイド薬は TUE 申請および使用の申告不要です ( ドーピング検査時の申告のみ ) β2 刺激薬のうち 吸入サルブタモール 吸入ホルモテロールおよび吸入サルメテロールは TUE 申請および使用の申告不要です ( ドーピング検査時の申告のみ ) その他の β2 刺激薬では 使用前に 気管支喘息治療に関する TUE 申請のための情報提供書 を添えて TUE 申請を行えば 吸入 でのみ治療目的使用が認められます 緊急の医療状況において ステロイドの全身投与 ( 経口 静注など ) を行った場合は 遡及的に TUE 申請が必要となります 主な治療薬の使用可否一覧 TUE 申請 治療使用特例申請 サルブタモール ホルモテロールおよびサルメテロール以外の吸入 β2 刺激薬を使用する場合にはTUE 申請と 気管支喘息治療に関する TUE 申請のための情報提供書 の提出が必要です また 緊急の医療状況において ステロイドの全身投与 ( 経口 静注など ) を行った場合は 遡及的にTUE 申請が必要となりますので TUE 申請書式を作成し選手に渡してください 選手から各団体へ申請します ( 選手はコピーを保管する ) ポイント TU E 申請を必要とする β2 刺激薬の成分および用量が変更になった場合には 再度 TUE 申請書式を作成してください 競技団体 参加大会により TUE 申請の書式が異なる場合がありますので 各団体にお問い合わせください 各団体の申請書式が分からない場合は 日本アンチ ドーピング機構 (JD) の書式で申請してください ( 各団体の書式で再提出する際に JDの書式で提出した際の日付が考慮されます ) 治療使用特例(TUE) 申請書式 一般名商品名剤形 含有量例使用可否 ビランテロールトリフェニル酢酸塩 / フルチカゾンフランカルボン酸エステル レルベア 100 エリプタ 14 吸入 100 エリプタ 30 吸入 200 エリプタ 14 吸入 200 エリプタ 30 吸入 TUE 申請の承認で使用可 1 サルメテロールキシナホ酸塩 / フルチカゾンプロピオン酸エステル アドエア ディスカス エアゾール 使用可 ホルモテロールフマル酸塩水和物 / ブデソニド シムビコート タービュヘイラー 30 吸入 60 吸入 使用可 フルチカゾンプロピオン酸エステル フルタイド ディスカス ロタディスク エアゾール 使用可 ベクロメタゾンプロピオン酸エステル キュバール エアゾール 使用可 ブデソニド パルミコート タービュヘイラー 使用可 シクレソニド オルベスコ エアゾール 使用可 サルメテロールキシナホ酸塩 セレベント 5 0 ディスカス ロタディスク 使用可 サルブタモール硫酸塩 プロカテロール塩酸塩水和物モンテルカストナトリウムプランルカスト水和物エピナスチン塩酸塩メキタジンツロブテロール塩酸塩クレンブテロール塩酸塩 サルタノール ベネトリンメプチンシングレア キプレスオノンアレジオンゼスラン ニポラジンホクナリンスピロペント 吸入剤 (1 噴霧 100μg 0.5%) 経口剤 (2mg 0.04%) 吸入剤 経口剤経口剤 ( 5m g 10mg) 経口剤 (112.5mg) 経口剤 (10mg 20mg) 経口剤 (3mg) 貼付剤 経口剤経口剤 ( 1 0μg) 吸入剤のみ使用可 1 吸入剤のみTUE 申請の承認で使用可使用可使用可使用可使用可 2 使用禁止 2 使用禁止 緊急の医療状況において ステロイドの全身投与を行った場合は TUE 申請書式の提出が必要となります 1 吸入サルブタモールと吸入ホルモテロール 吸入サルメテロール以外の吸入 β2 刺激薬を使用しなければならない理由と根拠を明示する必要があります 2 吸入の β2 刺激薬で治療できない正当な医学的理由が認められた場合のみ TUE 申請の承認で使用することができます 参考資料 :( 公財 ) 日本アンチ ドーピング機構医師のための TUE 申請ガイドブック 2017 詳しくは下記ホームページをご参照ください ( 公財 ) 日本アンチ ドーピング機構 (JD) ( アクセス 2017 年 7 月 21 日 ) 35 36

21 参考 喘息治療薬とドーピングについて MEMO 気管支喘息治療に関する TUE 申請のための情報提供書 サルブタモール ホルモテロールおよびサルメテロール以外の吸入 β2 刺激薬を処方する場合は スパイロメトリーにより気道閉塞性障害の有無を確認し 必要に応じた呼吸機能検査 ( 気道可逆性試験 あるいはメサコリン吸入試験や運動負荷試験など ) を実施し 結果を記入します ポイント 1) スパイロメトリーで気道閉塞性障害 ( 努力肺活量 FVC に対する 1 秒量の比が 85% 未満 ) を認めた場合 気道可逆性試験 : サルタノールインヘラー 2 パフ (200μg) 吸入 20 分後にスパイロメトリーを行い 1 秒量がベースライン ( 前値 ) より 12% 以上 かつ 200mL 以上の改善があれば 気道可逆性試験陽性とします 陽性とならなければ 再度 2 パフ吸入させ 同様に 1 秒量を測定します 2) スパイロメトリーで気道閉塞性障害がない もしくは気道可逆性試験が陰性の場合 メサコリン吸入試験 : 吸入ステロイド薬非使用もしくは 1 ヵ月以内の使用の競技者では PC20 が 4.0mg/mL 以下 吸入ステロイド薬 1 ヵ月以上の使用の競技者では PC20 が 16.0mg/mL 以下であれば メサコリン吸入試験陽性 気道過敏性試験陽性とします 運動負荷試験 : 運動を 8 分間 ( 後半の 4 分間は最大酸素摂取量 90% 以上の運動強度とする ) させた後 30 分以内に 1 秒量がベースライン ( 前値 ) の 10% 以上低下すれば 運動負荷試験陽性とします 運動直後 3 分以内に 運動後初回のスパイロメトリーを行います 気管支喘息治療に関する TUE 申請のための情報提供書 参考資料 :( 公財 ) 日本アンチ ドーピング機構医師のための TUE 申請ガイドブック 2017 詳しくは下記ホームページをご参照ください ( 公財 ) 日本アンチ ドーピング機構 (JD) ( アクセス 2017 年 7 月 21 日 ) 37 38

22 MEMO MEMO 39 40