特集脳梗塞超急性期診療 5. 移動型血栓除去チーム (Kanazawa mobile embolectomy team: KMET) による急性期再開通治療内山尚之金沢大学脳神経外科 Treatment Result of Kanazawa Mobile Embolectomy Team

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あかりいいはた
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1 特集脳梗塞超急性期診療 5. 移動型血栓除去チーム (Kanazawa mobile embolectomy team: KMET) による急性期再開通治療内山尚之金沢大学脳神経外科 Treatment Result of Kanazawa Mobile Embolectomy Team for Acute Ischemic Stroke Naoyuki Uchiyama, M.D., Ph.D. Department of Neurosurgery, Kanazawa University Hospital NICHIDOKU-IHO Vol.62 No (2017) Summary Five recent multicenter randomized controlled trials (RCTs) have clearly shown the superiority of mechanical thrombectomy over systemic thrombolysis in large-vessel-occlusion acute ischemic stroke. Although 14 hospitals in Ishikawa prefecture provide uninterrupted availability of systemic thrombolysis, mechanical thrombectomy is not available at all of these hospitals. Therefore, we established a Kanazawa mobile embolectomy team (KMET), which travels to these hospitals as a team of experts to perform acute reperfusion therapy. In this article, we report the early treatment outcomes and validate the effectiveness of the networking between the affiliated hospitals and the KMET. Between January 2014 and May 2017, the KMET performed acute reperfusion therapy in a hundred patients aged 45 to 92 years (mean: 71.8 years) at 13 hospitals affiliated to the Kanazawa University Hospital. The pre-treatment NIHSS scores ranged from 5 to 39 (mean: 19.5). The ASPECTS-DWI ranged from 0 to 11 (mean: 7.1). Successful revascularization, defined as thrombolysis in cerebral infarction (TICI) 2b or 3, was achieved in 79/100 cases (79%), and a good outcome, defined as a modified Rankin Scale (mrs) score of 0 to 2 at 90 days after the treatment, was achieved in 51/100 cases (51%). There were 4 cases of intracranial bleeding (4%). The mean time from onset to recanalization was 284 min. These results, which are similar to those of the five RCTs reported previously, suggest that the collaborative network between the affiliated hospitals and the KMET is effective for acute reperfusion therapy in local areas with insufficient availability of experienced neuroendovascular specialists. はじめに 2014 年末より脳主幹動脈閉塞に対する血管内治療による急性期再開通療法は tpa 静注療法を含む保存的加療に比して明らかに患者予後を改善することが 5つのrandomized controlled trial(rct) によって示された 1~5) それを受けて本邦では 2015 年 4 月に日本脳卒中学会日本脳神経外科学会日本脳神経血管内治療学会から合同で経皮経管的脳血栓回収用機器適正使用指針第 2 版 6) が出されたその指針では実施医について日本脳神経血管内治療学会認定脳血管内治療専門医またはそれに準ずる経験を有する医師とし機器使用を学ぶ講習会受講を義務付け治療にあたるように促しているしかしながら脳主幹動脈閉塞に起因する急性期脳梗塞患者が搬送され得る全国の二次救急病院のすべてに上記条件を満たし本治療が施行可能な医師が常勤しているわけではない 2016 年の日本脳神経血管内治療学会学術総会においても吉村紳一会長 ( 兵庫医科大学脳神経外科学主任教授 ) が全国調査の結果として本邦で急性期再開通治療を行える地域は限られていることを報告し今後この治療を地域格差なく広めていくことを神戸宣言として報告した石川県では県内全日獨医報第 62 巻第 2 号 59-65(2017) 59(149)

2 ての医療圏でこの治療を施行可能とするために 2014 年 2 月に移動型血栓除去チーム (Kanazawa mobile embolectomy team: KMET) を組織し脳主幹動脈閉塞患者が搬送された初療病院に血管内治療専門医チームが出向いて治療を行う取り組みを始めた本稿ではこれまでのKMETの活動の治療成績を振り返り今後の課題を明らかにする方法金沢大学脳神経外科に所属する日本脳神経血管内治療学会指導医 3 名でKMETを組織した石川富山県内の教室関連病院より急性期再開通療法の要請があれば KMETのうち原則 2 名が出向いて治療を行った出張治療は2014 年 2 月よりまず金沢市内の病院で開始したが 2015 年 3 月にあらためてKMETによる出張治療を希望する施設を募り各施設 1~2 名の脳神経外科専門医を集めて血栓除去器具の使用講習会を開催した治療適応は患者が搬入された初療病院の担当医が 1 発症 6 時間以内の脳主幹動脈閉塞 2NIHSS(National Institutes of Health Stroke Scale)5 点以上 3ASPECTS(Alberta Stroke Program Early CT Score)-DWI(diffusion weighted image)5 点以上であることを目安に判断し KMETに出張治療を依頼した年齢制限は定めずまた tpa 静注療法が可能な場合はそれを優先した実際に治療を行った患者について年齢性別初診時 NIHSS ASPECTS-DWI 発症時刻病院到着時刻 MRI 撮影時刻 KMETへの連絡時刻 tpa 静注療法開始時刻大腿動脈穿刺時刻再開通時刻を記録した再開通は TICI(Thrombolysis In Cerebral Infarction)gradeで評価し臨床的予後は90 日後のmodified Rankin Scale (mrs) で評価した mrs 0~2を予後良好群 3 以上を予後不良群とし各種時間的経過を比較した (t 検定 ) また 12 項目 ( 年齢 70 歳未満男性 NIHSS 18 点未満 ASPECTS-DWI 8 点以上動脈硬化性病変 tpa 静注療法あり TICI 2b or 3 金沢大学から半径 20km 以内の施設での治療血管内治療専門医の常勤施設発症から 3 時間以内の穿刺発症から4 時間以内の再開通後期 50 症例 ) について予後良好を期待できる因子か否かを検討した ( 多変量解析 ) さらに大学病院から20km 以内にある近郊病院とより遠方の病院での治療成績患者背景時間経過を比較した結果 2014 年 2 月から2017 年 5 月末までに金沢大学から半径 20km 以内の石川中央医療圏 7 病院 ( 浅ノ川総合病院石川県立中央病院金沢医療センター金沢市立病院金沢脳神経外科病院 JCHO 金沢病院公立松任石川中央病院 ) 半径 20km 以上 80km 以内の南加賀医療圏 1 病院 ( 小松市民病院 ) 能登中部医療圏 2 病院 ( 恵寿総合病院公立能登総合病院 ) 富山県 2 病院 ( 富山市民病院富山労災病院 ) さらに半径 80km 以上の能登北部医療圏 1 病院 ( 珠洲市総合病院 ) の計 13 病院でKMETによる出張治療が行われた ( 図 1) 患者は全 100 名 ( 男性 69 名女性 31 名 ) 年齢は45~92 歳 ( 平均 71.8 歳 ) 初診時のNIHSS は5~39 点 ( 平均 19.5 点 ) ASPECTS-DWIは0~11 点 ( 平均 7.1 点 ) であった閉塞血管は内頚動脈 39 例中大脳動脈 47 例後方循環系の閉塞も14 例あった ( 表 1) 治療は 5 例にCAS(carotid artery stenting) 1 例にPTA(per- cutaneous transluminal angioplasty) が施行されその他 94 例にはstent 型血栓除去器具もしくは吸引型血栓除去器具を用いた再開通治療が行われた TICI 2b or 3は 79 例 ( 79% ) 90 日後のmRS 0~2は51 例 ( 51%) で死亡例が7 例 ( 7%) であった ( 図 2) 全 100 例の時間経過の平均は発症から病院到着が69 分到着からMRIが53 分 MRIからKMETへの連絡が 33 分 KMETへの連絡からtPAが11 分 tpaから穿刺までが51 分穿刺から再開通までが67 分で発症から再開通までは284 分であった ( 図 3) 予後良好群と不良群での比較では発症から再開通までの全時間が良好群 298 分不良群 317 分と不良群でやや長かったが有意差はなかった予後良好因子の検討 ( 多変量解析 ) では男性 NIHSS 18 点未満 ASPECTS-DWI 8 点以上動脈硬化性病変金沢大学から半径 20km 以内の病院での治療発症から4 時間以内での再開通の6 項目が抽出された ( 表 2) 半径 20km 以内の病院 ( 近郊病院 ) での治療成績とより遠方の病院での治療成績の比較では予後良好率は59% と35% であり有意差があった近郊病院と遠方病院の患者背景を比較すると遠方病院において年齢女性比率 NIHSSが高かったが統計学的有意差はなかった ( 表 3) また時間経過において発症から穿刺までの時間は近郊病院 213 分遠方病院 220 分と有意差はなかったが穿刺から再開通までの時間は 63 分 76 分と遠方病院 60(150)

4 原因数 (%) 心原性脳塞栓 79(79) 動脈硬化性閉塞 15(15) 動脈解離 6(6) 閉塞部位数 (%) 内頚動脈 39(39) 中枢側中大脳動脈 24(24) 末梢側中大脳動脈

3 表 1 患者背景患者数 100 年齢 ( 平均 ± 標準偏差 ) 71.8±11.2 男性数 (%) 69(69) NIHSS( 平均 ± 標準偏差 ) 19.5±7.5 ASPECTS-DWI( 平均 ± 標準偏差 ) 7.1±2.4 原因数 (%) 心原性脳塞栓 79(79) 動脈硬化性閉塞 15(15) 動脈解離 6(6) 閉塞部位数 (%) 内頚動脈 39(39) 中枢側中大脳動脈 24(24) 末梢側中大脳動脈 23(23) 椎骨動脈 1(1) 脳底動脈 13(13) 図 1 移動型血栓除去チーム (KMET) が出張治療を行った関連 13 病院半径 20km 以内の 7 病院は 20~40 分で,80km 以内の 5 病院には自動車専用道路で 60~70 分で到着可能.80km 以上の珠洲市総合病院へは 100 分で到着. 図 2 治療結果 61(151)

図 3 全 100 例の時間経過平均値 D2P: door to puncture, call: 初療病院から KMET に電話連絡がなされた時間. 表 2 予後良好因子 n Odds 95%CI(min max) P Age < 70 33 1.484 0.640 3.440 0.3570 Male 69 4.214 1.301 13.648 0.0164 NIHSS<18 44 4.

4 図 3 全 100 例の時間経過平均値 D2P: door to puncture, call: 初療病院から KMET に電話連絡がなされた時間. 表 2 予後良好因子 n Odds 95%CI(min max) P Age < Male NIHSS< ASPECTS-DWI> 動脈硬化性病変 tpa(+) TICI 2b or 半径 20km 以内専門医常勤発症 3 時間以内の穿刺発症 4 時間以内の再開通後期症例表 3 地域による比較近郊病院遠方病院 P mrs % 35% ** Age 70.4± ± * M :F 50 :16 19 : ** NIHSS 18.6± ± * ASPECTS-DWI 6.8± ± * Atherothrombotic occlusion 15% 15% > ** TICI 2b or 3 79% 79% > ** 発症 4 時間以内の再開通 39% 24% *Mann-Whitney, **Fisher s exact test. 62(152)

5 図 4 金沢近郊病院と遠方病院での時間経過の比較全経過時間に有意差はなかったが, 穿刺から再開通までの治療時間は遠方病院で有意に長かった. 表 4 KMETと5つのRCTとの比較 MR CLEAN EXTEND-IA ESCAPE SWIFT PRIME REVASCAT KMET 地域オランダ豪州, ニュージーランド北米, カナダ USA, EU スペイン石川県症例数血管 ICA, M1 ICA, M1 ICA, M1 ICA, M1 ICA, M1 ICA, M1 M2, A1, A2 M2 M2, VA, BA 時間 6h 6h 12h 6h 8h 6h O2P(min) TICI 2b or 3 59% 86% 72% 88% 66% 79% mrs % 71% 53% 60% 44% 49% Mortality 21% 9% 10% 9% 18% 7% O2P: onset to puncture(median). で優位に長かった ( 図 4) 考察 2014 年末のMR CLEANを皮切りに 2015 年には EXTEND-IA ESCAPE SWIFT PRIME REVASCAT と5 つのRCTで急性期再開通療法の有効性が示された 1~5) これらの研究は発症 6 時間以内 (REVASCAT のみ8 時間以内 ) の内頚動脈および中大脳動脈閉塞 (MR CLEANのみ前大脳動脈閉塞も含む ) を対象として行われ血管内治療で再開通させた群では TICI 2b or 3が 59~88% で3か月後のmRS 0~2は33~71%( 表 4) と tpa 静注療法のみで治療した群よりも1.6~1.8 倍予後良好患者が増加したこれらの報告を受けて米国では American Heart Association(AHA) がガイドラインを改訂し 7) 18 歳以上で発症前 mrs 0~1の内頚動脈および中枢側中大脳動脈閉塞症例に対しては NIHSS 6 点以上 ASPECTS 6 点以上で6 時間以内に血管内治療が開始可能であれば tpa 静注療法に加えて血管内手術による急性期再開通療法を行うことを新たに推奨した本邦 63(153)

6 で2015 年 6 月に出された脳卒中治療ガイドライン 2015 にはこのエビデンスの取り込みが間に合わず推奨される治療としての記載はないが 2015 年 4 月に先に示された3 学会合同の適正指針により 6) 国内での治療件数は徐々に増加している石川県では二次救急病院のすべてに血管内治療専門医が常勤していない血管内治療医がいない病院に患者が搬送された場合 tpa 静注療法を開始しながら治療可能な病院に転送して再開通治療を行う drip ship and retrieveという考え方がある当初はそのシステムの構築を考えたが当院での血管撮影室に急患対応の余裕があまりないことまた転送までの時間がかなりかかることが予想されはじめは金沢市内の病院に我々が出向いて治療を行った初めの10 例での成績が悪くなかったことから正式に移動型血栓除去チーム ( KMET) を組織し参加希望病院を募りデバイス講習会の開催画像転送システムの稼働を経て本格的な出張治療での対応を開始した今回の100 例では発症から再開通までの平均時間は284 分で TICI 2b or 3 は79% mrs 0~2は51% であったこの結果はこれまでのRCTとほぼ同等の結果でありある一定の距離および時間的範囲においては出張治療による急性期血栓除去療法が有効であることが示された今回の解析で予後良好が期待できる要因は男性で虚血範囲がせまく (ASPECTS-DWI 8 点以上 ) 神経学的により軽症な (NIHSS 20 点未満 ) な症例でありこれらの因子はこれまでの報告と同様であったまた時間的要因については発症から4 時間以内に再開通できた症例は有意に予後良好であった北米では到着後 25 分以内にCTもしくはMRI 撮影を開始し45 分までに解釈を終え 60 分以内のtPA 開始を目標としさらに血管内治療の適応であれば到着から 120 分以内に動脈穿刺を開始することが推奨されている 8 9) KMETによる治療時間経過では病院到着から穿刺まで148 分と推奨時間より28 分遅い現時点での遅延の最大原因は MRI 撮影までに53 分を要していることである初療病院に患者が到着すると救急部の医師が診察し脳卒中が疑われるとまずCTを撮影する出血がない場合に脳梗塞疑いになりその時点で神経内科もしくは脳神経外科に連絡が取られMRIがオーダーされる CTのみで主幹動脈閉塞を診断し虚血範囲を ASPECTSで正しく評価できればMRIを省略できるがすべての救急担当医当直医が脳卒中に精通しているわけではなく現時点ではMRI 検査を必須としている我々はKMETによる治療の開始後 36 例の時点で初期治療成績を発表した 10) その時点の病院到着からMRI 撮影までの時間は60 分であり現在は53 分にまで短縮しており各病院での患者フローの見直しは徐々に進んでいるものと考えられるさらなる短縮を目指すのであれば麻痺失語などで脳卒中が疑われる患者には CT を省略して直接 MRIで評価を行うことも検討してもよいかもしれないまた活動当初はtPA 静注療法開始後に KMETに出動要請があった最近ではMRI 撮影終了時点で連絡が入るようになり病院到着からKMET 連絡までの時間は初期 36 例で105 分であったのが現在は86 分と約 20 分短縮しているこのように脳卒中の急性期患者が搬送される病院においては患者到着後の画像診断をいかに速やかに行うかが重要でありさらに診断後直ちにKMETへの連絡を行う体制づくりが時間短縮には欠かせない今回の検討では金沢近郊の病院とより遠方の病院では治療成績に有意な差が存在した遠方病院の患者背景は金沢近郊に比べて統計学的有意差はないものの高齢でより重症の患者が多いその患者背景において予後を改善するためには金沢近郊病院以上に治療時間の短縮が必要である発症から再開通までの全体時間は遠方病院がやや長かったが統計学的有意差はなかったただし穿刺から再開通までの時間は遠方病院群で有意に長かったこれは遠方病院においては KMET 到着前に穿刺まで行っていたがその後の操作を進めることができずKMET 到着を待つ必要があったことを意味する初療病院においても KMET 到着までに単独でguiding catheterを留置したりデバイスの準備をすることができれば治療時間を短縮し成績を改善できる可能性がある能登北部医療圏には4つの公的病院が存在するが脳神経外科医が常勤なのは珠洲市総合病院のみで他の3 病院には神経内科医も常勤ではない珠洲市総合病院以外の病院に脳主幹動脈閉塞患者が搬入された場合現段階では珠洲市総合病院か七尾市の公立能登総合病院に搬送しそこにKMETが出向いて治療を行っている KMETの移動は自家用車によるものであるため連絡を受けてから能登地区の病院到着までは1 時間以上を要するためこれ以上の時間短縮は困難な状況である平成 30 年度には石川県にもドクターヘリが導入される予定である今後は能登北部医療圏の脳主幹動脈閉塞患者に 64(154)

7 対してはtPA 静注治療を開始しつつ金沢大学病院もしくは石川県立中央病院へ搬送し血管内治療を行うことも検討していく必要がある結語 KMETの出張治療による再開通療法は 100 例に対して発症から再開通まで平均 284 分で行われ再開通率 79 % 予後良好率 51% であった初療病院での病院到着から穿刺までの時間短縮によりさらなる治療成績の向上が期待できる今後は能登地区での患者搬送システムを改善することで治療成績の地域格差改善を目指したい参考文献 1) Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, et al; MR CLEAN Investigators: A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 372: 11-20, ) Ca mpbell B C, M itchell PJ, K lei n ig TJ, et a l ; t he EXTEND-IA Investigators: Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N Engl J Med 372: , ) Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, et al; ESCAPE Trial Investigators: Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med 372: , ) S aver J L, G oya l M, B ona fe A, et a l ; t he SW I F T PRIME Investigators: Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-pa vs. t-pa alone in stroke. N Engl J Med 372: , ) Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, et al; the REVASCAT Trial Investigators: Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. N Engl J Med 372: , ) 日本脳卒中学会, 日本脳神経外科学会, 日本脳神経血管内治療学会 : 経皮経管的脳血栓回収用機器適正使用指針第 2 版 2015 年 4 月. 脳卒中 37: , ) Powers WJ, Derdeyn CP, Biller J, et al; American Heart Association Stroke Council: 2015 American Heart Association/American Stroke Association Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 46: , ) Sun CH, Ribo M, Goyal M, et al: Door-to-puncture: a practical metric for capturing and enhancing system processes associated with endovascular stroke care, preliminary results from the rapid reperfusion registry. J Am Heart Assoc 3: e000859, ) Sacks D, Black CM, C og na rd C, et a l ; A merica n Society of Neuroradiology; Canadian Interventional Radiology Association; Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe, et al: Multisociety consensus quality improvement guidelines for intraarterial catheter-directed treatment of acute ischemic stroke, from the American Society of Neuroradiology, Canadian Interventional Radiology Association, Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of NeuroInterventional Surgery, European Society of Minimally Invasive Neurological Therapy, and Society of Vascular and Interventional Neurology. J Vasc Interv Radiol 24: , ) 内山尚之, 毛利正直, 見崎孝一, 他 :Kanazawa mobile embolectomy team(kmet) による石川富山県内の急性期再開通治療の初期成績急性期脳梗塞治療.The Mt. Fuji Workshop on CVD 34: , (155)

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