Acute Ischemic Stroke とは脳血流量組織 100g あたりの血流量が 1 分間にゼロ 4 10 分で脳組織は壊死 16-18ml 未満 1 時間以内に壊死 20ml 未満数時間から数日で壊死多くの脳細胞死がおこる前に脳虚血が回復すれば患者は一過性の症状だけですむ ( 一過

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れんかかたいわ
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1 脳梗塞ガイドライン 2013 Part 1: 閉塞血管の再開通療法慈恵 ICU 勉強会 2013 年 4 月 23 日齋藤慎二郎

2 Acute Ischemic Stroke とは脳血流量組織 100g あたりの血流量が 1 分間にゼロ 4 10 分で脳組織は壊死 16-18ml 未満 1 時間以内に壊死 20ml 未満数時間から数日で壊死多くの脳細胞死がおこる前に脳虚血が回復すれば患者は一過性の症状だけですむ ( 一過性脳虚血発作 :TIA) Harrison s principles of internal medicine 17edi<on

3 脳梗塞の 2 つの局所病態 (1) 細胞のエネルギー不足により急速に細胞骨格の崩壊をきたす壊死性経路 1 時間以内 (2) 細胞がプログラム化された死を遂げるアポトーシスの経路数時間から数日 Harrison s principles of internal medicine 17edi<on

4 動脈閉塞グルタミン酸放出グルタミン酸受容体虚血エネルギー枯渇 Ca 2+ /Na + 流入タンパク融解炎症反応アラキドン酸産生フリーラジカルミトコンドリア障害数分から数時間細胞膜と骨格の破壊アポトーシス細胞死ペナンブラ ( 数時間から数日 ) 脳虚血カスケードの主な段階

5 ペナンブラ (Penumbra) とは脳梗塞には至らない可逆性の虚血領域を虚血性ペナンブラと呼ぶ便宜上 MRI 上の DWI と灌流画像 (perfusion weighted imaging:pwi) のミスマッチとして検討されるペナンブラを救う事が急性期治療の最大目標

6 急性期脳梗塞治療戦略の基本概念閉塞している血管の再開通ペナンブラ領域を救済予後が改善

7 Guidelines for the Early Management of Pa;ents With Acute Ischemic Stroke 2007 目的 :2010 年までに脳卒中冠動脈疾患のリスクを 25% 減らす 10 年前に AHA/ASA が対策委員会を設立 2009 年にそれまでアメリカで死亡の原因第 3 位だった脳卒中が 4 位に後退した対象 : 救急隊員救命救急科の医師と看護師脳卒中治療チーム病棟看護師コメディカル構成 : 診断受け入れ態勢内科的 or 外科的治療 2 次予防合併症管理

8 Guidelines for the Early Management of Pa;ents With Acute Ischemic Stroke 一般市民への知識の普及 2. 病院に到着するまでの管理と現場での治療 3. 脳卒中センターの設立 4. 急性脳梗塞の緊急評価と診断 5. 早期診断 6. 全身の支持療法と急性期合併症の治療 7. 経静脈的血栓溶解療法 8. 血管内治療 9. 抗凝固療法 10. 抗血小板療法 11. 輸液負荷血管拡張薬昇圧について 12. 脳神経保護薬 13. 外科的血行再建 14. 入院後の全身管理 15. 急性脳神経合併症の治療

9 Table 1. Applying Classifica<on of Recommenda<ons and Level of Evidence 2013 American Heart Associa<on, Inc. Published by American Heart Associa<on. 2

10 急性期脳梗塞治療戦略の基本概念閉塞している血管の再開通ペナンブラ領域を救済予後が改善 A. 経静脈的血栓溶解療法 (Intravenous Fibrinolysis) B. 血管内治療 (Endovascular Interven<ons) 1 血管内血栓溶解療法 (Intra- Arterial Thrombolysis) 2 血栓回収療法 (Mechanical Embolectomy) 3 ステント留置療法 C. 外科的血行再建

11 2007 年のガイドライン経静脈的血栓溶解療法 Intravenous Fibrinolysis Intravenous rtpa 組換え型組織プラスミノーゲンアクチベータ (rtpa) の投与が NINDS rtpa Stroke trial の結果に基づきアメリカ FDA に承認された

12 NINDS rtpa Stroke trial 2007 年のガイドライン The Na<onal Ins<tute of Neurological Disordersand Stroke(NINDS) rt- PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen ac<vator for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 1995;333: 対象 : 発症後 3 時間以内の脳梗塞患者 624 人方法 :t PA( アルテプラーゼ 0.9 mg/kg) かプラセボを点滴静注しその効果を検討した患者は発症時間の明らかな症例のみとし,CT で脳出血の認められた症例, 収縮期血圧が 185 mmhg 以上, 拡張期血圧が 110 mmhg 以上の症例, 症状が急速に回復している症例や症状が軽微のものは除外した

13 2007 年のガイドライン結果 :3 ヵ月後の機能予後 (Barthel index,modified Rankin scale,glasgow outcome scale, NIH stroke scale(nihss)) が t PA 群で有意に改善し, 後遺症が軽度かまったくない予後良好例が t PA 群ではプラセボより少なくとも 30% 多かった

14 2007 年のガイドライン治療後の重篤な合併症である脳出血 (symptoma<c brain hemorrhage) の発生 rtpa vs placebo(6.4 vs 0.6) であるが 3 ヶ月後 1 年後の死亡率に差はなかった

15 Associa;on of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt- PA stroke trials Lancet 2004; 363: the European Coopera<ve Acute Stroke Study (ECASS I and ECASS II) と the Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterven<onal Therapy in Ischemic Stroke (ATLANTIS A and ATLANTIS B) と NINDS の結果の Pooled analysis 2007 年のガイドライン

16 2007 年のガイドライン発症 3 時間以内の rtpa の患者では NINDS と同じような結果になった

17 2007 年のガイドライン経静脈的血栓溶解療法 Intravenous Fibrinolysis Recommenda<on のまとめ発症 3 時間以内の患者に対して以下の一定の基準を満たせば以下のレジメに従った経静脈的血栓溶解療法を推奨

18 適応基準レジメ 2007 年のガイドライン

19 2007 年のガイドライン血管内治療 Endovascular Interven<ons 1 血管内血栓溶解療法 Intra- Arterial Thrombolysis 2 血栓回収療法 3 ステント留置療法

20 なぜ血管内治療か? 2007 年のガイドライン内頸動脈や中大脳動脈起始部などの主幹部閉塞では rtpa 静注療法による再開通率や改善効果が低いことが示されている内頸動脈 14% 中大脳動脈 55% 出血性合併症の危険性から rtpa 静注療法の適応となる症例は限られている脳主幹動脈の急性閉塞によって生じたペナンブラ領域が非可逆的な梗塞に至る前に閉塞血管の再開通が得られれば神経細胞死を回避し神経症上の改善が期待できる

21 2007 年のガイドライン 1 血管内血栓溶解療法 intra- arterial fibrinolysis The PROACT II study Intra- arterial prourokinase for acute ischemic stroke: the PROACT II study: a randomized controlled trial: Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. JAMA. 1999;282: phase III randomized controlled, mul<center, open label. アメリカカナダ MCA の閉塞した発症 6 時間以内の患者 180 人 Intra- arterial prourokinase 群 vs control 群 primary outcome90 日後の mrs 0-2 の患者

22 2007年のガイドライン

23 primary outcome 40% vs 25% (p=0.04) 死亡率には差がなかった 2007 年のガイドライン

24 急性期脳梗塞治療戦略の基本概念閉塞している血管の再開通ペナンブラ領域を救済予後が改善 The PROACT II study はこの基本概念を証明ここから血管内治療の戦略は新しいデバイスの開発へとシフトしていった

25 2007 年のガイドライン血管内治療 1 血管内血栓溶解療法 Recommenda<on のまとめ血管内血栓溶解療法は rtpa の適応のない MCA 領域の広範囲の虚血が認められる症例で 6 時間以内に可能である (Class I; Level of Evidence B) この治療は素早く脳血管にアクセスできる経験ある施設と術者が必要 (Class I; Level of Evidence B)

26 2007 年のガイドライン血管内治療 2 血栓回収療法 MERCI Trial Safety and Efficacy of Mechanical Embolectomy in Acute Ischemic Stroke:Results of the MERCI Trial Stroke. 2005;36: 前向き single- arm 多施設 25 United States centers. 発症から 3 8 時間か TPA の適応外の患者椎骨動脈脳底動脈内頸動脈中大脳動脈の閉塞がある患者 MERCI system で血栓除去を行った再開通できなかったときはさらに血管内血栓溶解療法を追加も

27 2007 年のガイドライン

28 2007 年のガイドライン結果 :PROACT Ⅱ の再開通率と同等であった再開通に成功した症例の方が予後が良かった

29 2007 年のガイドライン血管内治療 2 血栓回収療法 Recommenda<on のまとめ MERCI は特定の患者には理想的な方法だがその効果は不明である (Class Ⅱb; Level of Evidence B)

30 2007 年のガイドライン血管内治療 3 ステント留置療法 Recommenda<on 無い

31 2007 年のガイドライン外科的血行再建 Recommenda<on 無い安全性と有効性を示すデータがない

32 2013 年のガイドライン経静脈的血栓溶解療法 Intravenous Fibrinolysis 3 時間以上たっても有効か? NINDS study で 3 ヶ月後の favorable outcome 90 分以内 (OR 2.1) > 分 (OR 1.6)

33 3 時間以上たっても rtpa は有効か? Treatment Time- Specific Number Needed to Treat Es<mates for Tissue Plasminogen Ac<vator Therapy in Acute Stroke Based on Shins Over the En<re Range of the Modified Rankin Scale Stroke. 2009;40: NINDS ECASS ATLANTIS に含まれた 1847 人の pool data analysis 発症から治療開始までの 90 分ごと The number needed to treat (NNT) を検討

34 3 時間以上たっても rtpa は有効か?

35 3 時間以上たっても rtpa は有効か? 発症から治療開始までの時間が 4.5 時間までは治療の有益性が有害性を上回る

36 3 時間以上たっても rtpa は有効か? ECASS Ⅲ trial Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours aner acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2008;359: ヨーロッパ double blind RCT 多施設発症後時間に rtpa を受けた群 (n=418) vs placebo 群 (n=403) rtpa 0.9mg/kg primary outcome 90 日後の mrs (0-1) 追加の除外基準 80 歳 < NIHSS >25 抗凝固薬内服中過去の脳梗塞と糖尿病の既往

37 3 時間以上たっても rtpa は有効か? 結果 : rtpa を受けた群で予後が改善した rtpa>placebo(52.4%>45.2% P=0.04) 脳出血は多かったが死亡率に差はなかった

38 3 時間以上たっても rtpa は有効か? 追加の基準を満たせば時間の intravenous rtpa は有効である相対的禁忌 :80 歳 < NIHSS >25 抗凝固薬内服中過去の脳梗塞と糖尿病の既往

39 80 歳以上の患者の適応は?

40 80 歳以上は適応は? IST- 3 The benefits and harms of intravenous thrombolysis with recombinant <ssue plasminogen ac<vator within 6 h of acute ischaemic stroke (the Third Interna<onal Stroke Trial [IST- 3]. Lancet. 2012;379: 欧州を中心に 12 カ国 156 施設国際大規模ランダム化オープン比較試験対象は虚血性脳卒中発症から 6 時間以内の患者で 3035 人明らかに rt- PA 投与の適応となる患者と適応とならない患者は除外治療効果が期待できるものの適応基準を明確には満たさない患者を対象とした primary outcome 6 ヶ月後の Oxford Handicap Score(OHS) で 0~2 点

41 80 歳以上は適応は? Primary outcome である OHS 0-2 点は両群で差はなかったが

42 80 歳以上は適応は? 2013 年のガイドライン OHS の 6 ヶ月の序数分析をすると治療を受けた群 (OR 1.27,P=0.001) で有意に転機が良好であったまた死亡率については 7 日以内の死亡率は治療群で有意に高かったが 6 ヶ月では両群に差はなかった同時期にこの Sandercock らは 12 個の RCT(7012 人 ) のメタ解析ですべての年齢で rtpa を受けるベネフィットがあると発表している

43 Pa1ents With Minor and Isolated or Rapidly Improving Neurological Signs ほとんどの症状は NIHSS 4 以上であるが一部 NIHSS がちょうど 2 になる症状や軽い症状について議論になっている gait disturbance( 歩行 ) isolated aphasia( 失語 ) isolated hemianopia( 半盲 ) いくつかの study では来院時に症状が軽かったりすぐに回復したために rtpa を受けなかった患者の 1/3 が最終的に重度の脳梗塞になっているとの報告があるこの観点から症状が軽かったりすぐに良くなったからといって rtpa を保留する事については疑問視されているさらに研究が必要である

44 新しい経口抗凝固薬に対する rtpa の適応の判断 Dabigatran(direct thrombin inhibitor: プラザキサ ) 内服から 2-3 時間で血中濃度がピークに達し半減期は時間である腎障害では時間に延長する効果は INR や aptt では判定できない TT や ECT がノーマルであれば血中濃度が最小である事が推測できるしかし救急外来ではルーチンに測定しておらず結果に数時間かかる事もある注意深い問診が重要中等度抗凝固効果が残っていると予測される場合は rtpa の大きなリスクとなるため適応ではない

45 新しい経口抗凝固薬に対する rtpa の適応の判断 Rivaroxaban(direct factor Xa inhibitors: イグサレルト ) 半減期 5-9 時間腎肝臓糞便から排泄される効果は Direct factor Xa ac<vety assay で判定できるが上記薬剤と同様利用に制限がある Recommenda<on direct thrombin inhibitors or direct factor Xa inhibitors を内服している場合は信頼できる検査でその効果がノーマルであるあるいは内服から 2 日間たっていると断定できるまでは rtpa は推奨しない

46 2013 年のガイドライン経静脈的血栓溶解療法その他 Other Fibrinoly;c Agents Tenecteplase と Desmoteplase の phaseⅡb trial と phaseⅢ trial が進行中である Defibrogena;ng Enzymes Ancrod: 蛇の毒から抽出した成分フィブリンよりもフィブリノーゲンを分解し血液の粘度を下げる PhaseⅢtrial が有意さが認められず中断された Transcranial Ultrasound Fibrinolysis Augmenta;on Intravenous rtpa との併用で効果が期待される CLOTBUST trial. N Engl J Med. 2004;351: 現在臨床試験中である

47 2013 年のガイドライン血管内治療 Endovascular Interven<ons 1 血管内血栓溶解療法 Intra- Arterial Thrombolysis 1+ 経静脈的血栓溶解療法 2 血栓回収療法 Merci Penumbra Soritaire Trevo 3 ステント留置療法

48 1 血管内血栓溶解療法 Efficacy of Intra- Arterial Fibrinolysis for Acute Ischemic Stroke Meta- Analysis of Randomized Controlled Trials Stroke. 2010;41: PROACT Ⅱ と同様な結果脳出血は多いが死亡率は有意差なし

49 血管内血栓溶解療法に対する次の期待より長い Time window の適応経皮的血栓溶解療法で出血のリスクの高い患者への適応 ( 最近の手術の術後患者など ) 現在多くの研究結果が集まりつつある今後に期待

血管内 + 経静脈的血栓溶解の併用療法 IMS Ⅱ Study The Interven<onal Management of Stroke (IMS) II Study Stroke. 2007;38:2127-2135.

50 血管内 + 経静脈的血栓溶解の併用療法 IMS Ⅱ Study The Interven<onal Management of Stroke (IMS) II Study Stroke. 2007;38: 施設 open- labeled single- arm study. 81 人 3 時間以内の rtpa に引き続き経静脈的血栓溶解療法 (rtpa+ecos) 3 ヶ月後の mrs,nihss を NINDS の結果と比較

51 NINDS placebo 群に比較してよい結果この結果に基づき 900 人を対象に pheseⅢ IMS III trial が行われた詳細は後で説明

52 3 血栓回収療法 FDA の承認 2004 年 The Merci Retrieval System 2007 年 The Penumbra System 2012 年 The Solitaire Flow Restora<on Device The Trevo Retriever The Merci Retrieval System 先端の形状記憶された螺旋のループとポリプロピレンフィラメントで血栓を補足して回収

53 MERCI trial と mul< MERCI trial Stroke. 2005;36: Stroke. 2008;39: pivotal single- arm, prospec<ve, mul<center trial 発症 8 時間以内の患者 151 人と 164 人 rtpa 静注療法の禁忌例または静注療法で再開通が得られない中等度以上の主幹血管の閉塞に対して施行結果それぞれ 48% と 57% の再開通率 90 日後の Good clinical outcome (mrs score 0 2) は再開通に成功した群で 39% 失敗した群で 3% 再開通が予後を改善する重大な因子であった 90 日後の Good clinical outcome は 39.9% に認められ PROACTⅡ の成績と同等であった

54 The Penumbra System カテーテルから血栓を吸引して回収するセパレーターと呼ばれるガイドワイヤーで血栓をカテーテル内へ掻き入れる

55 新しいデバイス Solitaire と Trevo Merci や Penumbra と違うステントを使った血栓回収システムの登場日本では未承認 The Solitaire Flow Restora<on Device

56 The Trevo Retriever

57 The SWIFT study (Solitaire FR With the Inten<on for Thrombectomy) Solitaire flow restora<on device versus the Merci Retriever in pa<ents with acute ischaemic stroke (SWIFT): a randomised,parallel- group, non- inferiority trial Lancet. 2012;380: Solitaire と Merci Retrieval System を比較した randomized prospec<ve trial rtpa の適応がなかったあるいは rtpa に反応しなかった患者 112 人治療開始まで 8 時間以内

58 高い成功率 90 日後の good clinical outcome rates (mrs score 0 2) 58% vs 33%(p<0.0001) 90 日後の死亡率 17% vs 38%(p=0.001)

The TREVO 2 study (Thrombectomy REvasculariza<on of large Vessel Occlusions) Trevo versus Merci retrievers for thrombectomy revascularisa<on of large vessel occlusions in

59 The TREVO 2 study (Thrombectomy REvasculariza<on of large Vessel Occlusions) Trevo versus Merci retrievers for thrombectomy revascularisa<on of large vessel occlusions in acute ischaemic stroke (TREVO 2): a randomised trial Lancet. 2012;380: Trevo と Merci Retrieval System を比較した randomized prospec<ve trial 対象は SWIFT 試験と同様患者数は 178 人

60 結果 90 日後の good clinical outcome rates (mrs score 0 2) 40% vs 22%(p=0.01) 90 日後の死亡率 33% vs 24%(p=0.12)

61 安全性にも有意差はなかった

62 The SWIFT study (Solitaire FR With the Inten<on for Thrombectomy) The TREVO 2 study (Thrombectomy REvasculariza<on of large Vessel Occlusions) この 2 つ study のまとめこの 2 つスタディの結果は Solitaire と Trevo という新しい 2 つのデバイスが Merci や Penumbra よりも治療効果が高い事を支持しているこの研究が発表され Merci や Penumbra は第 1 世代 Solitaire と Trevo は第 2 世代のデバイスと呼ばれるようになった

63 4 緊急ステント療法 SARIS Study First Food and Drug Administra;on- Approved Prospec;ve Trial of Primary Intracranial Sten;ng for Acute Stroke SARIS (Stent- Assisted Recanaliza;on in Acute Ischemic Stroke) Stroke. 2009;40: The nonrandomized, single- center rtpa の適応のなかった 20 人で頭蓋内の血管が責任病変の患者直接ステントを留置した結果全員血流が再開通した func<onal outcomes (mrs score 0 3) at 1 month 60%. 脳出血は 5% この study は現在患者を増やして進行中

64 頭蓋骨外の動脈への緊急ステントの有効性元々は脳梗塞予防のため緊急で行うシチュエーションは限られている第一は内頸動脈や椎骨動脈の重度の動脈硬化や解離によって血流が遮断されている場合第二は頭蓋骨外の血管の狭窄が強く頭蓋内の責任血管へのアプローチが困難な場合今のところ完全な前向き研究の報告はく少数の小規模の後ろ向きが報告されているのみ合併症の率が少なく高い再開通率が報告されている良好な臨床的予後も報告されている Stroke. 2005;36: J Endovasc Ther. 2007;14: AJNR Am J Neuroradiol. 2005;26:

65 急性期脳梗塞治療戦略の基本概念閉塞している血管の再開通ペナンブラ領域を救済予後が改善この基本概念に基づき血管内治療の有用性を証明するための鍵となる大規模な多施設 RCT が始まった

66 どの報告も IV rtpa に対する血管内治療の有効性を示せなかった急性期脳梗塞治療戦略の基本概念に反する結果が示された

67 IV rtpa vs IV rtpa+endovascular Interven<ons IMS III trial Endovascular Therapy aner Intravenous t- PA versus t- PA Alone for Stroke N Engl J Med 2013; 368: 前向きオープンラベル RCT アメリカヨーロッパオーストラリアカナダ 58 施設 3 時間以内に rtpa 治療を受けた 900 人 ( 予定 ) rtpa 単独群 vs rtpa 後血管内治療追加群に割り付け血管内治療 : 血管内血栓溶解療 or 血栓回収療法

68 患者背景 : 冠動脈疾患以外は有意差なし 90 日後の結果 (mrs 0,1or2) 有意差なし重症度によるサブグループでも有意差なし当初の予定より少ない 656 人でこの研究は中止された

69 あらかじめ設定されたサブグループ解析においても結果に有意差があるものはなかった 24 時間後の CT で血管内治療群で高い再開通率が得られた

70 血管内治療は有効ではないのか? 血管内治療群で高い再開通率を得たにもかかわらずなぜ予後が変わらなかったのか? 1 つの答え IMS III trial 再還流が遅すぎたのかもしれないすでに組織が不可逆的変化を起こしていたより早い介入が予後を改善するかもしれない可能性は残っている

71 IV rtpa vs Endovascular Interven<ons SYNTHESIS Expansion trial Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke N Engl J Med 2013;368: 多施設前向きオープンラベル RCT 4.5 時間以内 rtpa 群 vs 血管内治療群に割り付け血管内治療 : 血管内血栓溶解療 or 血栓回収療法

72 患者背景では血管内治療群で心房細動が少なかった解離が原因として多かった以外は同じ 3 ヶ月後の mrs 0-2 に有意な差がなかったあらかじめ設定されたサブグループ解析においても結果に有意差があるものはなかった

73 SYNTHESIS Expansion trial やはり血管内治療は有効ではないのか? 血管内治療群の治療開始時間は経静脈的血栓溶解療法よりも 1 時間遅かった脳梗塞の急性期においては再還流の程度の要素よりも時間の要素が大きいかもしれない

74 画像診断で血管内治療が有効な患者を同定できるか? MR RESCUE trial A Trial of Imaging Selec<on and Endovascular Treatment for Ischemic Stroke N Engl J Med 2013; 368: 施設アメリカオープンラベル RCT rtpa 後再開通の認められなかった患者 127 人 8 時間以内に血管内治療群 vs 標準治療群に割付けペナンブラの有無で層化血管内治療 : 血栓回収療法 Merci or Penumbra

75 画像評価ペナンブラありなしありなし

76 治療法による予後の変化はなかった血管内治療の有効性は示せなかった

77 ペナンブラパターンによる予後の変化はなかった画像評価によって血管内治療が有効な患者を同定できなかった

78 MR RESCUE trial 血管内治療は有効ではないのか? この Study はペナンブラの評価を行うために作られたもので血管内治療の有効性を評価するにはサンプルサイズが小さい血管内治療に使われたデバイスが第一世代の Merci 現在は進化したデバイスが多数登場しているサンプルを大きくし新しい血栓回収療法を使うことで結果は異なるかもしれない

79 2013 年のガイドライン血管内治療 New recommenda<on のまとめ ClassⅠ Intravenous rtpa と同様に治療の遅れを最小限にする努力が不可欠 mechanical thrombectomy では Solitaire と Trevo の方が Merci よりも好ましい Class Ⅱb Intravenous rtpa に反応しない比較的大きな血管の閉塞の再開通の目的で行われるのが合理的である頭蓋内血管に対する緊急血行再建ステント留置の有用性は今のところ確立されていない臨床試験でののみ使用頭蓋外血管に対する緊急血行再建ステント留置は限られた状況で考慮されうる

80 外科的治療急性期 CEAへの関心の高まり理由 CEA 待機患者の脳梗塞再発リスクが高い血栓の原因( 柔らかい不安定プラーク ) を取り除くペナンブラへの還流圧を正常にもどす急激な血流の再開は次のリスクを伴う可能性血栓性の梗塞を出血性梗塞に転換させる浮腫を増大させる過還流症候群を起こす

81 急性期 CEA の安全性を示すデータ Early caro<d endarterectomy aner ischemic stroke:the result of a prospec<ve mul<center Italian study Eur J Vasc Endovasc surg. 2006;32: single- arm mul<center trial NIHSS score >22 や MCA 領域の 2/3 以上の虚血がある患者を除外 96 人の発症から CEA までの時間の平均値は 1.5 日結果 30 日の死亡重傷合併症は 7% 85 人は有意な改善がみられた出血は一人もいなかった

82 危険性を示すデータ Huber らとWelsh らの報告した2つのcase series 死亡率は16% と21% どちらも患者の重症度が高く頸動脈の完全閉塞患者も含まれていた Eur J Vasc Endovasc surg. 2003;25:60-67 Cerebrovasc Dis.2004;18: Paty らの報告では梗塞巣のサイズが直径 1cm 増えると CEA 後の症状悪化のリスクが 1.7% 増大すると報告している J vascsurg.2004;29:

83 急性期 CEA の危険性? Systema<c Review of the Opera<ve Risks of Caro<d Endarterectomy for Recently Symptoma<c Stenosis in Rela<on to the Timing of Surgery Stroke. 2009;40:e564 e572. 発症から CEA までの時間の影響に関する systema<c review 症状の進行する脳梗塞と回数の増えていく TIA に対する urgent CEA 47 個の study 発症から症状の安定している患者に対する early CEA の study

84 unstable Stable 症状の進行する不安定な患者では emergency CEA のリスクは高い症状の安定している患者では delayed surgery にくらべてリスクの増大はなかった

85 症状の進行する脳梗塞と回数の増えていく TIA に対する urgent CEA 死亡率はそれぞれ 20.2% と 11.2% であった症状の進行する不安定な患者では emergency CEA のリスクは高いそのような患者には内科的治療で症状を安定させる事が出来るかもしれない発症から症状の安定している患者に対する early CEA delayed surgery にくらべてリスクの増大はなかった梗塞や TIA の再発は早期が多いので症状の安定している患者では early CEA の利益が大きいかもしれない

86 2013 年のガイドライン外科的治療急性期 CEA Recommenda<on のまとめ emergent urgent CEA の有用性梗塞巣が小さくペナンブラが大きい場合頸動脈の狭窄が強く血流が不十分な場合 CEA 術後で術部位の血栓が急激な症状の進行する原因と疑われる場合症状の進行する脳梗塞と回数の増えていく TIA に対する urgent CEA の効果いずれもも有用性は確立されていない (Class IIb; Level of Evidence B)

87 慈恵医大 tpa マニュアル

88 本日のまとめ現時点では rtpa より優先される治療法はない rtpa の適応は広がりつつある血管内治療のデバイスが急速に進歩している血管内治療には時間重症度閉塞血管部位画像による患者選択など数多くの課題が残っている

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