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たつぞういのら
5 years ago
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人工股関節全置換術松田病院東北股関節疾患センター術前準備 :( 股関節に関するものだけ )

側面像 ) スケール入り A-P あるいは P-A 大腿骨像スケール入り大腿骨 (

拡大率が 110% くらいになるので non-cemented THR では作図がし易い

1 人工股関節全置換術松田病院東北股関節疾患センター術前準備 :( 股関節に関するものだけ ) 自己血貯血 = 人工関節 (800ml) 短縮骨切り THR と再置換 (1200ml) DVT 予防 =リスクに応じて術後にはカプロシン投与全員に術中からのポンプ ( 東北股関節疾患センターではフロートロン ) 使用手術計画 : 1) 単純 X 線両股正面像 ( 側面像 ) スケール入り A-P あるいは P-A 大腿骨像スケール入り大腿骨 ( 前捻無い位置で ) および両股正面像 2) テンプレートによる作図 OA では屈曲外旋拘縮があるので A-P だと内旋して前捻をなくした位置をとりにくく骨軸がフィルムより離れるので拡大率は 120% くらいになってしまう腹臥位でやった方が拡大率が 110% くらいになるので non-cemented THR では作図がし易い術前マーキング : 手術前夜手術側の大腿外側にマーキング ( たとえば 2/26 などと ) する手術側の左右の間違いを防止手術する意思の確認全身状態などの確認などの意味もある

仰臥位左右の上前腸骨棘 (SIAS) に印カップ挿入の基準になる左右線 (Hilgenreiner 線に相当する ) を決定しておく SIAS より 2cm の部分に印をしピンの挿入はこれより近位に行う ( 皮神経損傷を避けるため ) K-ワイヤーを 2 本刺入し 3 軸ガイドで方向を調節する.

2 人工股関節全置換術の実際必要物品 : 物品準備参照手術器械 : 股関節セット 3D ガイド手術後に用意するもの : タオル 2 プレパンツ T 字帯外転枕 (A- シ - ネ ) ストッキング ( 手術側用 ) フロートロンカフ ( 手術側用 ) 3D ガイドの刺入 : 3D カイト一式 ( 右図の 1 から 5) 2.4mmφ の K ワイヤー 2 本マキシ ( 本体ヤコフチャックチャクハントル ) ヒンカッター穴圧布消毒一式 ( 綿球シャーレコッヘルイソシン液 ) 当カーセ術前の説明しておくこと! 仰臥位左右の上前腸骨棘 (SIAS) に印カップ挿入の基準になる左右線 (Hilgenreiner 線に相当する ) を決定しておく SIAS より 2cm の部分に印をしピンの挿入はこれより近位に行う ( 皮神経損傷を避けるため ) K-ワイヤーを 2 本刺入し 3 軸ガイドで方向を調節する. A,B,C の読みを記録する (+と-を間違えないこと) K-ワイヤーとベースブロックを残してガイドをはずす体位 : 患側上の側臥位支持器で固定 ( 恥骨結合仙骨胸骨胸椎 ) このとき骨盤の左右の傾斜前後の傾斜を把握しておく MIS では前方のレトラクタで強く大腿骨を牽引するので前倒れになりやすいので固定が前倒れにならないように注意する無影灯 & ビデオカメラ : 手術開始まえに術野に合うように調整する垂直層流型のバイオクリールームでは天井からの送風が垂直方向に降りてくるので手術開始後に術野の上で作業するとホコリなどが直ちに落下するビデオの画面の位置を調整するその他 : 対側の下肢にはストッキングとフロートロンを装着稼働する電気メスの対極板も

3 手術手順皮切の決定 < はじめに > 手術前に BMI を計測し 30 以上の場合は皮切を 6cm 未満にすることに拘らず 9 から 12cm の充分な長さの皮切で行う短皮切では深くなるので単に困難な中に行っているだけに終わり手術全体としての得がない臼蓋コンポネントの位置不良などの原因になりかねない < 実際の決定方法 > 1. 前後の位置大転子頂点 ( 前後の中央 ) より 20-30mm 程度後方 2. 方向性 ( 長軸に対して ) 30~40 度位後方に傾ける皮切を 30 度以下にすると大腿骨側のトライアル ( 頚部骨頭装着 ) で不自由が更に増大大殿筋も度位で筋繊維の方向で肥満気味の人では皮切が頭側になり易いので注意が必要 3. 上下の位置開始時大転子頂点より頭側 2cm 尾側 4cm の合計 6cm で必要に応じて上下へ 1cm 追加して 7cm とする大腿筋膜張筋は充分下まで切離する < 注意 > 短い皮切で行うことが目的ではないので狭く困難である場合は適宜頭および尾側へ切開を延長する大転子頂点後ろへ 2cm 尾側 4cm 頭側 2cm 図 1. 右股関節に対する皮切 ( 左が頭側右が尾側 ) 長い線は通常の皮切を示す

1)Moore( 後方侵入 ) 皮切患側上の側臥位にて皮膚マーク大転子頂点の後方約 2cm 30~40 度体軸に傾けて 6cm の皮切を置く通常の Moore 皮切より後方で

飯野エレバで持ち上げつつ遠位は腸脛靭帯を近位方向は大臀筋の繊維方向に出来るだけ皮切の奥まで電メスで切開チャンレー開創器で前後に開く下肢の下に股関節枕を挿入し内旋位置で下肢を保持する 3)

大転子後面からの出血はボーンワックスで止血する大腿方形筋の切離は頚部の骨切りが出来る範囲までで留める 4) 股関節脱臼と梨状筋窩の清掃頸部上下にジュラルミン鈎細を挿入し助手が下肢を内旋

腱の残りを完全に除去清掃する 5) 頸部骨切り頸部上下にジュラルミン鈎細を挿入しボーンソーで骨切りする骨切りレベルは大転子頂点からの距離と同時に小転子基部からの距離で決定する

4 1)Moore( 後方侵入 ) 皮切患側上の側臥位にて皮膚マーク大転子頂点の後方約 2cm 30~40 度体軸に傾けて 6cm の皮切を置く通常の Moore 皮切より後方で腸脛靭帯の大転子直上の比較的固い部分より後ろの部分に当たるゲルピで開創皮下の切離を電メスで行う 2) 腸脛靭帯の切開腸脛靭帯の一部 ( 皮切の中で前方に近いよころで ) 切開飯野エレバで持ち上げつつ遠位は腸脛靭帯を近位方向は大臀筋の繊維方向に出来るだけ皮切の奥まで電メスで切開チャンレー開創器で前後に開く下肢の下に股関節枕を挿入し内旋位置で下肢を保持する 3) 外旋筋関節包の切開中臀筋を扁平鈎で前方に避けながら小臀筋と梨状筋腱との間で外旋筋と関節包を一緒に切離し大転子に向かって切離を進める残る外旋筋と関節包も大転子後面から骨膜下に切離大転子後面からの出血はボーンワックスで止血する大腿方形筋の切離は頚部の骨切りが出来る範囲までで留める 4) 股関節脱臼と梨状筋窩の清掃頸部上下にジュラルミン鈎細を挿入し助手が下肢を内旋内転するのに合わせて骨頭を脱転させる脱臼しにくいときは骨頭下と 1cm 遠位の 2 箇所で平行に骨切りして頚部の 1cm 厚の骨片を摘出後に骨頭を摘出脱臼する梨状筋窩に付着する腱の残りを完全に除去清掃する 5) 頸部骨切り頸部上下にジュラルミン鈎細を挿入しボーンソーで骨切りする骨切りレベルは大転子頂点からの距離と同時に小転子基部からの距離で決定するインプラントの大腿骨に対する最終的な頚部長はラスピングにトライアル頚部と骨頭を装着した時に骨頭中心とこれら 2 つの距離から作図と比べて臼蓋の設置高位を考慮して決める骨頭は骨鉗子で保持骨切り部にスパイナルエレバ挿入し完全に切り離す骨切り面よりの出血はボーンワックスで行う

6) 頸部前捻の計測大腿骨頸部の骨切り面からステム挿入時の前捻を大まかに計測する右の図では前捻が 25 度程度と計測される注意として頸部を長く残すとき骨頭の一部が残っており前捻の計測を正しくできないことがあるまた骨棘も同様に十分切除して計測する 7) ステム前捻とカップの前開きとの関係人工関節のオシレーションを 120 度とすると股関節の可動域を屈曲 120 伸展 30

5 6) 頸部前捻の計測大腿骨頸部の骨切り面からステム挿入時の前捻を大まかに計測する右の図では前捻が 25 度程度と計測される注意として頸部を長く残すとき骨頭の一部が残っており前捻の計測を正しくできないことがあるまた骨棘も同様に十分切除して計測する 7) ステム前捻とカップの前開きとの関係人工関節のオシレーションを 120 度とすると股関節の可動域を屈曲 120 伸展 30 内転 50 外転 60 内旋 60 外旋 60 度の想定してカップのステムとの接触 ( インピンジ ) が発生する頻度を見たものが右の図カップの前開きが 10 度未満ステムの前捻が 30 度より大きくなるとインピンジの発生率は増加している結局カップ前開き + ステム前捻 =45~50 度の大まかな関係にある ( ただしカップの外転は 45 度とした ) よってコンピュータで計算した理想のコンポ C -30 C -15 C 0 C 15 C 30 C 45 C 60 カップ前開き S 60 S 45 S 30 S 15 S 0 S -15 S -30 ステム前捻ネントの設置位置は以下となる ( 後方侵入の場合前方進入では 50 より小さいはず ) ステム前捻 + カップ前開き =45 度 ( 女性 ) 40 度 ( 男性 ) ステム前捻 30 度カップ前開き 10 度ステムの前捻が計測されるとカップの前開きは 45(40) 度 - ステム前捻で決定される 8) 関節唇 ( 一部関節包 ) 臼蓋周辺の軟部組織の切除頸部前面の関節包を電メスで止血後スパイナルエレベータ大で剥離する臼蓋後方にホーマン鈎を打ち込む ( 後方ホーマン使用時には股関節屈曲は避ける!) 有鈎中セッシで把持し関節唇を上から後方そして下方まで切除する前方の関節唇の切除は大腿骨を単鈍鈎で持ち上げながら行う後方のホーマンをはずして臼蓋前方 ( 右股関節では 2 時から 3 時方向 ) に MIS レトラクタと下方にジュラルミン鈎細を挿入大腿骨を前方に排除するきつい時には事項 9) で前方の骨棘を切除すると楽になる

9) 骨棘の切除二次性股関節症では臼蓋の前外側の欠損状態があり骨頭の移動にともなって特に後方に厚い double floor が出来ている (1) まず臼蓋底の最下端部分で double floor の 3:7 で後方よりにノミで直径 20mm 程度に骨切除を進めると下に脂肪組織と更に奥に tear drop

これらの操作によって臼蓋全体のオリエンテーションがはっきりする残った臼蓋の軟骨をスパイナルエレベータ大で除去後臼蓋内を洗浄する 10) 臼蓋骨移植 ( オプション ) 臼蓋の前外側の骨欠損が大きい場合は切除骨頭を利用して骨移植を行う骨頭を骨鉗子で保持しボーンソーによって適当な形に整形する膿盆の上で行うと

6 9) 骨棘の切除二次性股関節症では臼蓋の前外側の欠損状態があり骨頭の移動にともなって特に後方に厚い double floor が出来ている (1) まず臼蓋底の最下端部分で double floor の 3:7 で後方よりにノミで直径 20mm 程度に骨切除を進めると下に脂肪組織と更に奥に tear drop 下端を見出すことが出来るこの部位の骨切除を広げ脂肪組織を除去すると原臼を確保したことになる (2) 次いで臼蓋後縁の骨棘 ( 青矢印 ) 部分をノミで切除 ( 赤点線 ) する (3) 更に臼蓋前の骨棘を後方にジュラルミン鈎細を挿入し前方の血管神経をプロテクトし上から下方向にノミで切除するこれらの操作によって臼蓋全体のオリエンテーションがはっきりする残った臼蓋の軟骨をスパイナルエレベータ大で除去後臼蓋内を洗浄する 10) 臼蓋骨移植 ( オプション ) 臼蓋の前外側の骨欠損が大きい場合は切除骨頭を利用して骨移植を行う骨頭を骨鉗子で保持しボーンソーによって適当な形に整形する膿盆の上で行うと落下予防になり骨屑も散らかりにくい移植骨は K- ワイヤー 2.0mmφ2 本 (1 本 ) で仮固定したあと踝骨用螺子 (4.5mmφ) 2 本で固定するドリルと螺子は前方に向けないようにする ( 右股関節では 1 時半から 4 時半の 90 度の範囲に相当する ) 固定に Zimmer 社の吸収性の Osteotrans plus の踝骨用スクリューを使ってもよい

ガイドに指示器を装着するカップホルダーにも支持棒をつける ( この時予定の前開きの角度を左右間違えずに設定する ) 予定カップと同じかあるいはリーミングしたものと同じサイズのトライアルカップを挿入し

7 < セメント非使用の場合の手順 > 11) 臼蓋のリーミング 38mm リーマーから開始し移植骨からトリミングを始めるセメント THR では臼蓋底の外板のレベルまで掘削する非セメント THR では術前の作図にもよるが外板より 2~3mm 深いレベルまで掘削する掘削方向は臼蓋のオリエンテーション方向リーミングは予定のカップ径より 2mm 小さいサイズまで 12) カップトライアル 3D ガイドに指示器を装着するカップホルダーにも支持棒をつける ( この時予定の前開きの角度を左右間違えずに設定する ) 予定カップと同じかあるいはリーミングしたものと同じサイズのトライアルカップを挿入しカップの位置や骨棘移植骨の大きさを確認するトライアル抜去後洗浄する 13) カップの打込みと螺子固定カップをホールダーにねじ込みハンマーで臼蓋に打込むフレキシブルドリルで穴を作成し螺子 2~3 本で固定する

8 14) トライアルライナーの挿入止血も兼ねてカップに合うサイズのフラットライナートライアル ( 茶色 ) を挿入する 15) 大腿骨のリーミング 10 mm直ノミで大転子の基部の余計な骨を切除スターターリーマー (T 字ハンドル ) でリーミングの方向を設定大転子リーマー ( バッテリーリーマー ) 次いで 8mm からリーミング ( バッテリーリーマー使用 ) を開始し必要なサイズまで 0.5mm おきに太くしてリーミングを続ける 16) 大腿骨のラスピング ~ 仮整復大腿骨のラスピング予定より 2 サイズくらい下から始めるたとえば 9mm 10mm そして 11mm などと大きくするラスプにトライアルネックと骨頭をつけて試しの整復をし安定性を確認する 17) インプラントおよび骨のインピンジのチェック外旋 + 伸展 + 内転屈曲 + 内旋 + 内転移植骨を行った時には外転位でインプラント同士 ( カップとステム ) インプラントと骨あるいは骨盤と大腿骨など骨同士がインピンジ ( 接触する ) がないか十分確認する骨のインピンジがあるときはその部分の骨切除をおこなう骨面よりの出血はボーンワックスで止血するラスプおよびトラーアルライナーを抜去して洗浄する 18) ライナーの打ち込みライナーを打込む打ち込みを十分にするため骨頭用の打ち込み器でも行うライナーの縁部分の隙間をデプスゲージで調べる固定用のリングが動くようになっているか細セッシで確認する 19) ステムの打込み ( 本物 ) ステムを打込みでゆっくり打ち込む必要ならトライアル骨頭を使って再度整復の確認をする内反位にならないように注意する 20) 骨頭打ち込み ( 本物 ) 頸部をガーゼなどで保持骨頭を打ち込み整復する 21) 洗浄止血ドレーン留置抗生剤入りの生食で洗浄関節内外に 1 本づつドレーン留置 22) 外旋筋の縫合外旋筋を中臀筋および大転子に縫合する 23) 腸脛靭帯 ~ 大臀筋縫合 24) 皮下皮膚縫合 25) 体位変換タオル ( 大腿臀部 ) プレパンツ T 字帯装着後外転枕装着し仰臥位にもどる手術側下腿に弾力包帯 ( ククロン ) を巻きフロートロンカフを装着する

< セメント使用の場合の手順 > 11) 臼蓋のリーミング 38mm リーマーから開始し 2mm づつサイズを大きくする ( 下図 ) リーマーの内部に貯まった骨屑は後で移植骨として使う可能性があるので生食ガーゼに包んで保存しておくセメントカップ 40mm の時は 48mm までリーミング予定の径より 6~8mm 大きいサイズまでリーミングする 12)

9 < セメント使用の場合の手順 > 11) 臼蓋のリーミング 38mm リーマーから開始し 2mm づつサイズを大きくする ( 下図 ) リーマーの内部に貯まった骨屑は後で移植骨として使う可能性があるので生食ガーゼに包んで保存しておくセメントカップ 40mm の時は 48mm までリーミング予定の径より 6~8mm 大きいサイズまでリーミングする 12) 臼蓋トライアルカップトライアルでカップのサイズを決める 13) 固定用アンカーホール作成アンカーホール用ドリル ( 上図 ) で臼蓋に 6~8 ヶ所穴を作成する穴の内部は鋭匙で掃除洗浄する 14) オ - ジーカップのトリミングオージーカップでは帽子のツバが付いているので臼蓋の形に合わせて万能はさみ ( 緑色の柄 ) で整形するまず青の試し用プラスチックスで作成しその後に実際のインプラントを切る 15) セメントの攪拌骨セメントのシリンジを保持台に設置陰圧吸引のチューブを接続モノマー ( 液 )1 本を混合 1 分くらい攪拌の後ボールに搾り出す生食ガーゼ ( 骨セメントが手袋に粘着するのを防ぐ ) で手袋を濡らした後適度な固さになるまで待つ (4 分くらい ) この間助手は臼蓋の血液を繰り返しガーゼで拭いとる ( 血液で濡れているとセメントの固着力が弱くなる ) 16) カップのセメント固定臼蓋に骨セメントを押込み術者が強く圧迫次いでカップ + 保持器を押棒 ( 茶 ) で臼蓋に押込むこの時臼蓋の前開きおよび外方開角を予定通りに挿入する更にハンマーで十分奥まで叩き込むはみ出たセメントは鋭匙エレバおよびセッシで除去する 6 分ほどして適度に固まってきたら保持器 ( 青 ) に代えてカップ周辺特に下側の余分なセメントを除去する 17) 大腿骨のリーミング 10 mm直ノミで大転子の基部の余計な骨を切除スターターリーマー (T 字ハンドル ) でリーミングの方向を設定大転子リーマー ( バッテリーリーマー ) 次いで 9mm からリーミング (T 字ハンドル使用 ) を開始し必要なサイズまで 1mm おきに太くしてリーミングを続ける

10 18) 大腿骨のラスピング大腿骨のラスピング予定より 2 サイズくらい下から始めるたとえば 0# 1# そして 2# などと大きくするラスプにトライアルネックと骨頭をつけて試しの整復をし安定性を確認する場合によってはトライアルステムとトライアル骨頭を使って試す場合もある 19) インプラントおよび骨のインピンジのチェック外旋 + 伸展 + 内転屈曲 + 内旋 + 内転移植骨を行った時には外転位でインプラント同士 ( カップとステム ) インプラントと骨あるいは骨盤と大腿骨など骨同士がインピンジ ( 接触する ) がないか十分確認する骨のインピンジがあるときはその部分の骨切除をおこなう骨面よりの出血はボーンワックスで止血する 20) セメントプラグのサイズ決定 ~ セメントプラグ挿入プラグサイザー保持器 (T 字 ) に先端の計測部分 ( 丸い 3,4,5.) を取付けセメントプラグの大きさを決める髄腔内を洗浄後予定のセメントプラグを挿入するセメントプラグを装着するとき手で直接触れないようにする 21) セメント攪拌 + 髄腔の吸引骨セメントを攪拌し適当な粘性が出てきたら ( 開始後 3~4 分後 ) セメントガンで髄腔へ直接挿入する一方助手は髄腔内を吸引チューブで吸引しながらガーゼを交換しドライに保つようにする大腿骨側へのセメント挿入では血圧降下などに注意する 22) ステムのセメント固定セメント挿入後引き続いてステムを挿入する余分なセメントは鋭匙エレバやセッシなどで除去する 23) トライアル整復必要に応じトライアル骨頭 (-3 ±0 +3) を使って整復確認する 24) 本物の骨頭の打込 < 以下はセメント非使用の手順に同じ >

CPP approach Conjoint tendon Preserving Posterior Surgical Technique

CPP approach Conjoint tendon Preserving Posterior Surgical Technique 2 CPP(Conjoint tendon Preserving Posterior)approach 1 3 2 3 2-1. 3 2-2. 3 2-3. 3 3 4 3-1. 4 3-2. 4 3-3. 4 3-4. 4 3-5. 5 3-6. 5 3-7.