症例宮崎医会誌 2013 ; 37 : 血液型不適合妊娠に生じた母児間輸血症候群による新生児重症貧血の 1 例谷口肇 1) 古田祐美 1) 山田直史 1) 甲斐克秀 1) 有馬美樹 2) 高橋典子 3) 要約 : 症例は在胎 37 週の正期産児である, 母体は O 型 RhD 陰

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みいかみやまる
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1 症例宮崎医会誌 2013 ; 37 : 血液型不適合妊娠に生じた母児間輸血症候群による新生児重症貧血の 1 例谷口肇古田祐美山田直史甲斐克秀有馬美樹 2) 高橋典子 3) 要約 : 症例は在胎 37 週の正期産児である, 母体は O 型 RhD 陰性の経産婦妊娠 37 週に胎動減少を訴え, 胎児心拍数モニタリングで胎児機能不全と診断され, 他院で緊急帝王切開術による児娩出となった児は 2,204g の女児で,Apgar スコアは 1 分値 7 点,5 分値 7 点, 臍帯動脈血 ph は 7.29 だった児は全身蒼白, 活気不良であり, 血液検査で Ht17% と異常値を示し, 当院に搬送となった児は A 型 RhD 陽性であり, 同型血での交差適合試験で凝集反応が確認されたため,O 型 RhD 陽性の赤血球製剤による異型輸血を行った交差適合試験陽性の原因として, 帝王切開術後の母体の間接クームス試験は陰性で, 児の直接クームス試験も陰性だったこと, 母体が O 型, 児が A 型の組み合わせであり, 児の抗 A 抗体価が 16 倍と上昇していたことから,Rh 血液型不適合ではなく,ABO 血液型不適合が疑われたまた母体血の Kleihauer-Betke 染色では,HbF1.2% と, 大量の胎児血流入が確認され, 母児間輸血症候群と診断された輸血後は, 貧血の進行や溶血像を伴う黄疸はなく, 全身状態は改善した日令 15 に当院を退院し, 現在は小児神経専門医によるフォローを受けている平成 25 年 6 月 29 日入稿, 平成 25 年 7 月 25 日受理はじめに母児間輸血症候群 (fetomaternal hemorrhage; 以下 FMH) は, 絨毛の破綻により, 胎児血が絨毛間腔の母体血に流入し, 胎児失血を起こす病態である原因は交通事故, 外回転術, 母体腹部外傷, 胎盤用手剥離, 羊水穿刺などの外的要因や, 胎盤腫瘍などが挙げられるが, 原因不明であることが最も多い胎児血の母体血への流入は正常妊娠においても高頻度に認めるが, 流入量は0.5ml 以下が96%, 15ml 以下が99% であり, 胎児失血が顕性化し臨床上問題となることはない臨床上問題となる程の massive FMHの頻度は0.2/1000と稀である 2) が, 一旦起こると重症貧血, 多臓器不全や胎児死亡などの重篤な結果を招く今回我々は, 血液型不適合妊娠宮崎市郡医師会病院産婦人科 2) 同検査部 3) 古賀総合病院産婦人科に生じたFMHによる新生児重症貧血を経験したので報告する症例患児 : 在胎 37 週, 出生体重 2,204g, 女児出生までの経過 : 母体は30 才の経産婦であり, 血液型 O 型 RhD 陰性である 1 経妊 1 経産であり,2 年前に自然経腟分娩にて,2,924gの正期産児を出産した出産後に抗 D 免疫グロブリンの投与は受けていない既往歴, 家族歴に特記事項はない今回は自然妊娠し, 妊娠初期より一次施設 A 医院で妊婦健診を受けた妊娠初期検査では, 不規則抗体, 間接クームス試験は陰性だった妊娠経過では異常を指摘されなかった妊娠 15 週,29 週,33 週の間接クームス試験は陰性だった感作予防目的の抗 D 免疫グロブリン投与は行われていない妊娠 35 週の健診時の NSTはreactive patternだった妊娠 36 週 6 日の午前中より, 胎動減少を自覚し, 翌日午前中にA 医院を受診したところ, 胎児心拍数モニタリング異常を 174

0cmのlight- for-dateの女児で,apgarスコア1 分値 7 点,5 分値 7 点, 臍帯動脈血ガスpHは7.29だった出生時より全身蒼白で筋緊張, 活気は不良だった血液学検査で,Htは17% と低値を示し, 重症貧血の診断で当院 NICUへ新生児搬送となった入院時身体現症 : 入院時のバイタルは血圧 44/24mmHg, 脈拍 180 回 / 分, 体温 37.

2 谷ロ肇他 : 新生児重症貧血の 1 例サイナソイダルパターンを認める. 基線細変動の減少と遅発一過性徐脈 ( 矢印 ) を認める. 図 1.B 病院での胎児心拍数モニタリング ( 妊娠 37 週 0 日 ). 疑われ, 二次施設 B 病院へ紹介となった同院での胎児心拍数モニタリングでは, 基線細変動の消失, 遅発一過性徐脈に加えサイナソイダルパターンを認めたため, 胎児機能不全の診断で, 緊急帝王切開術となった術中所見では羊水混濁はなく, 胎盤後血腫はなかった母体は出産後に抗 D 免疫グロブリンを投与した児は体重 2,204g, 身長 45.0cmのlight- for-dateの女児で,apgarスコア1 分値 7 点,5 分値 7 点, 臍帯動脈血ガスpHは7.29だった出生時より全身蒼白で筋緊張, 活気は不良だった血液学検査で,Htは17% と低値を示し, 重症貧血の診断で当院 NICUへ新生児搬送となった入院時身体現症 : 入院時のバイタルは血圧 44/24mmHg, 脈拍 180 回 / 分, 体温 37.2,SpO2 99%, 呼吸回数 62 回 / 分全身蒼白で, 活気は不良であり, 筋緊張も乏しかった大泉門は平坦で軟, 外表奇形なし軽度多呼吸を認めたものの, 呼吸音は正常だった心雑音はなし腹部は軟で, 腸蠕動音は良好だった肝脾腫はなかった鼠径部ならびに生殖器, 背部, 四肢に異常はなかった入院時検査所見 :Hb3.6g/dL, Ht11.8% と著明な貧血を認めた血液塗抹検査では赤血球の溶血像はなかったまた母体血 HbFは2.0% と上昇を認めたビリルビンは直接ビリルビンが 0.4mg/dL, 間接ビリルビンが0.5mg/dLといずれも有意な上昇はなかった児の直接クームス試験, 母体の間接クームス試験はいずれも陰性だった児の血球交差適合試駿では, A 型 RhD 陽性血に対して凝集反応を示した抗体解離試験で児の血清抗 A 抗体価は16 倍と上昇を認めた併せて胎児貧血の原因検索として, 赤芽球系細胞に感染し破壊することで貧血を引き起こすパルポウイルスB19, 母体血中への胎児由来の赤血球の流入を証明するKleihauer-Betke 染色 ( 以下 KB 染色 ) を提出した胸部レントゲン上 CTRは52% と心拡大なし両肺野の軽度透過性低下を認めた心臓超音波断層検査での四腔断面像では軽度右心系の拡大を 175

宮崎医会誌第 37 巻第 2 号 2013 年 9 月表 1. 入院時の血液検査所見. 母体血液型母 O 型 RhD( ) 父 A 型 RhD(+) 不規則抗体陰性間接クームス試験陰性 HbF 2.0% 胎児付属物臍帯動脈血ガス分析 ph;7.290 PO 2 ;10mmHg pco 2 ;48mmHg BE;-3.2mEq / L HCO 3 ;22.

9mg/dL D-Bil;04mg/dL GOT;24U/L GPT;4U/L LDH;331U/L CK;215U/L BUN;5.7mg/dL Cre;O.7mg/dL CRP;0.01mg/dL 凝固 PT-INR;1.32 APTT;50.4sec Fib;95.7mg / dl ATⅢ;31.8% D--dimer;24μg / ml FDP;6.

3 宮崎医会誌第 37 巻第 2 号 2013 年 9 月表 1. 入院時の血液検査所見. 母体血液型母 O 型 RhD( ) 父 A 型 RhD(+) 不規則抗体陰性間接クームス試験陰性 HbF 2.0% 胎児付属物臍帯動脈血ガス分析 ph;7.290 PO 2 ;10mmHg pco 2 ;48mmHg BE;-3.2mEq / L HCO 3 ;22.4mEq / L 新生児血液型 A 型 RhD(+) 不規則抗体陰性直接クームス試験陰性血算 WBC;44700/μL RBC; /μl Hb;3.6g/dL Ht;11.8% Plt; /μl 生化学 TP;3.9g/dL AIb;2.4g/dL T-Bi1;0.9mg/dL D-Bil;04mg/dL GOT;24U/L GPT;4U/L LDH;331U/L CK;215U/L BUN;5.7mg/dL Cre;O.7mg/dL CRP;0.01mg/dL 凝固 PT-INR;1.32 APTT;50.4sec Fib;95.7mg / dl ATⅢ;31.8% D--dimer;24μg / ml FDP;6.6μg / ml ヘパプラスチンテスト ;52.5% 母体血球染色 7400 カウント中に,90 個 (1.2%) の胎児赤血球を認めた. ( 矢印 ; 胎児赤血球 ) 陽性対照 (Baby-RBC) 図 2.Kleihauer-Betke 染色. 認め,mild TRを認めた EF80.2%,LA/Ao0.93, 動脈管は左右シャント構築異常なし頭部超音波断層検査での側脳室周囲高輝度領域 (Periventricular echodensities;pve) は両側 1 度脳室内及び側脳室周囲に嚢胞性病変は認めない脳室拡大や脳室内出血はなし臨床経過輸血路として臍静脈カテーテルを確保し, まず貧血の是正を図った交差適合試験陽性の原因として母体の間接クームス試験と児の直接クームス試験いずれも陰性でありRh 血液型不適合が原因ではないと判断した母体 O 型と児 A 型の組み合わせ, 児の血清抗 A 抗体価が16 倍と上昇を認めたことなどから,ABO 血液型不適合の可能性が強く疑われたそのためABO 不適合による更なる溶血や黄疸の亢進を防ぐためO 型 RhD 陽性の赤血球輸血を投与した輸血投与量はHb 値,Ht 値を適宜評価しながら決定した赤血球輸血は10m1/kgを計 5 回投与し ( 総投与量は約 110m, 日令 1 には,Hb11.0g/ dl,ht30.0% まで改善したため, 輸血を終了したその後貧血の進行はなかった KB 染色では,HbF は1.2% と上昇しており, 貧血の主原因はFMHであると診断した推定の失血量は,( 母体循環血液量 176

谷ロ肇他 : 新生児重症貧血の 1 例図 3. 頭部 MRI 検査 ( 日令 14). 低酸素性虚血性脳症や, 梗塞巣を疑う所見はなかった. 母体 Ht(%) 胎児血球の割合 )/ 新生児 Ht(%) 114(m と計算され 3), 結果的には実際の輸血量とほぼ一致した尚分娩前の母体血清では, AFPは8862.

抗体価は日令 8が8 倍, 日令 15が2 倍,1ヵ月健診時には陰性化した児は入院経過を通じて易刺激性や, 痙攣発作などの神経学的異常所見を認めなかった日令 14に自動聴性脳幹反応 (AABR) と頭部 MRl 検査を行い, いずれも異常所見を認めなかった日令 15に退院し, 以後小児神経専門医に神経学的評価を依頼した考察本例は, 母体の腹部外傷などの明らかな誘因なく,

7% に, サイナソイダルパターンを含む胎児心拍数モニタリング異常が9% にみられると報告した 4) 本例はこれらの所見に合致したただしこれらはFMHに特有の症状ではなく, 常位胎盤早期剥離を含むその他の疾患でもみられるそのため同様の症状があれば,FMHも鑑別疾患として考える必要がある本例でのFMHの発生時期の同定は困難であるが, 1 妊娠 35 適のNSTは,reactive

4 谷ロ肇他 : 新生児重症貧血の 1 例図 3. 頭部 MRI 検査 ( 日令 14). 低酸素性虚血性脳症や, 梗塞巣を疑う所見はなかった. 母体 Ht(%) 胎児血球の割合 )/ 新生児 Ht(%) 114(m と計算され 3), 結果的には実際の輸血量とほぼ一致した尚分娩前の母体血清では, AFPは8862.3ng/mL, パルボウイルスB19のlgM 値は陰性だった日令 4にT-Bil 値が16mg/dLまで上昇を認めたが, 早発性黄疸でないことや, 塗抹検査で溶血像がないことより,ABO 血液型不適合や輸血に関連した黄疸ではなく, 生理的黄疸の可能性が高いと判断した日令 4より24 時間光線療法を行ったが, その後のビリルビン値の再上昇はなかったまた交換輸血の適応はなかった児の血清抗 A 抗体価は日令 8が8 倍, 日令 15が2 倍,1ヵ月健診時には陰性化した児は入院経過を通じて易刺激性や, 痙攣発作などの神経学的異常所見を認めなかった日令 14に自動聴性脳幹反応 (AABR) と頭部 MRl 検査を行い, いずれも異常所見を認めなかった日令 15に退院し, 以後小児神経専門医に神経学的評価を依頼した考察本例は, 母体の腹部外傷などの明らかな誘因なく, 胎動減少をきっかけに胎児心拍数モニタリングを装着することで,FMHの診断に至ったケースである Giacoiaらは,massive FMHの臨床症状として胎動の減少, 消失が26.7% に, サイナソイダルパターンを含む胎児心拍数モニタリング異常が9% にみられると報告した 4) 本例はこれらの所見に合致したただしこれらはFMHに特有の症状ではなく, 常位胎盤早期剥離を含むその他の疾患でもみられるそのため同様の症状があれば,FMHも鑑別疾患として考える必要がある本例でのFMHの発生時期の同定は困難であるが, 1 妊娠 35 適のNSTは,reactive patternであった 2 胎動減少の時期を明らかに自覚している 3これまでの健診で胎児水腫などの貧血を疑う所見がない 4 妊娠 33 週と出産後の母体間接クームス試験が陰性であったことから, 分娩周辺期での急性発症が最も疑われる本例はたまたま間接クームス陰性ながらもRhD 陰性妊婦であり, ハイリスク妊婦だった Rh 不適合妊娠の時に懸念される胎児貧血の診断のため中大脳動脈最高血流速度 (MCA-PSV) 計測を断続的に行っていたとしても, 妊娠 35 週以降での計測値の信頼度には欠けることが知られている 5) また急性発症のFMHを時宜を得て正確に評価することには適さないと思われる本例ではABO 血液型不適合の合併が認められた母はO 型 RhD 陰性, 児はA 型 RhD 陽性であり, 同型血での児血に対する交差適合試験で凝集反応が確認されたため,O 型 RhD 陽性の赤血球製剤による異型輸血が必要で, 赤血球製剤の選択に多少悩んだまた本例ではABO 血液型不適合による別の不具合が 177

5 宮崎医会誌第 37 巻第 2 号 2013 年 9 月生じていた可能性もある母体血中に存在する抗 A 抗体により,FMH 発症後母体血中に流入したA 型胎児赤血球は速やかに除去されてしまい,KB 染色ではHbFが検出されない場合も想定された本例では,KB 染色でHbFは1.2% と上昇を認めたが,ABO 血液型不適合の合併がなければ, さらにHbF 値が上昇していた可能性がある児は現在 2ヵ月の乳児となったが, これまで神経学的異常は指摘されていない Rubodらは, 胎児失血量が,20m1/kgを超えた場合, 周産期罹患率 ( 早産,NICUへの入院, 輸血の必要性など ) が上昇し, 80m1/kgを超えると周産期死亡率が明らかに上昇すると報告した 6) 本症例では児の失血量は約 50m1/kgであり, ハイリスク児と言えるそのため今後も小児神経専門医によるフォローアップが必要である最後に本例は胎動減少と胎児心拍数モニタリング所見がきっかけとなり診断に至った突発的な事象の予測は困難であるため, 妊婦に対する胎動の減少などへの日頃からの注意喚起は大切であるまた胎児心拍数モニタリングでの胎児 well-beingの検査には特別な技術は必要なく, 医師に限らず助産師及び看護師にも行える検査である産科ガイドライン上, ローリスク妊婦の胎児心拍数モニタリングでの胎児 well-being 評価は41 週以降となってはいる 7) が, 患者の訴え, あるいは医療従事者が少しでもリスクがあると判断した場合には検査を適宜行うことで, 早期に胎児異常を抽出できる可能性がある本例もそのようなケースだったその際, 日頃遭遇しないモニタリングパターンの場合には管理基準を挙げて対処すべきである本論文は, 第 36 回日本母体胎児医学会学術集会にて要旨を発表した参考文献 Sebring ES, Polesky HF. Fetomaternal hemorrhage : incidence, risk factors, time of occurence, and clinical effects. Transfusion 30, 1990 : ) De Almeida V, Bowman JM. Massive fetomaterna1 hemorrhage : Manitoba experience. Obstet Gynecol 83, 1994 : ) Cunnigham FG et al. Diseases and Injuries of the fetus and Newborn. Williams Obstetrics 23rd Edition, New York : McGraw Hill ; ) Giacoia GP. Severe fetomaterna1 hemorrhage : a review. Obstet Gynecol Surb 52, 1997 : ) Mari G, Deter RL, Carpenter RL, et al. Noninvasive diagnosisi by Doppler ultrasonograpy of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. N Engl J Med 342, 2000 : ) Rubod C, Deruelle P, Le Goueff F, et al : Longterm prognosis for infants after massive fetomaternal hemorrhage. Obstet Gybecol 110, 2007 : ) 産婦人科診療ガイドライン産科編 2011: 日本産科帰人科学会, 日本産婦人科医会編, 東京,2011 : 1-5. A neonate with severe anemia related to fetomaternal hemorrhage in the presence of blood type-incompatible pregnancy Hajime Taniguchi 1 Yumi Furuta 1 Naoshi Yamada 1 Katsuhide Kai 1 Miki Arima 2 Noriko Takahashi 3 1 Department of Obstetrics and Gynecology, Miyazaki Medical Association Hospital, 2 Clinical Laboratory, Miyazaki Medical Association Hospital, 3 Koga General Hospital. Abstract The patient was a neonate in Week 37 of gestation. The mother was a multipara whose blood type was O(Rh D-negative). She complained of a decrease in fetal movement in Week 37 of pregnancy. Fetal heart rate monitoring led to a diagnosis of non-reassuring fetal status. In another hospital, emergency Cesarean section was performed. The neonate was a girl weighing 2,204 g. The Apgar scores at 1 and 5 minutes were 7 points. The umbilical cord arterial blood ph was The neonate was pale, and vigor was reduced. Hematology showed that the hematocrit(ht)value was 17%. 178

6 谷ロ肇他 : 新生児重症貧血の 1 例 She was subsequently referred to our hospital. Her blood type was A(RhD-positive). As a cross compatibility test with the same type of blood confirmed aggregation responses, atypical blood transfusion with a type O(Rh D-positive)erythrocyte preparation was conducted. Positive reactions on the cross compatibility test may have appeared for the following reasons : (A maternal indirect Coombs' test after Cesarean section showed a negative reaction, and a neonatal direct Coombs' test also showed a negative reaction ; (2)the maternal and neonatal blood types were O and A, respectively, and the neonatal anti-a antibody titer increased 16-fold ; therefore, Rh blood type-incompatibility was ruled out, but ABO blood type-incompatibility was suspected. On Kleihauer- Betke staining with maternal blood, HbF was 1.2%, confirming massive fetal blood influx. A diagnosis of fetomaternal hemorrhage was made. After blood transfusion, there was no exacerbation of anemia or jaundice with hemolysis. The general condition improved. The neonate was discharged 15 days after birth. Currently, follow-up is being performed by a pediatric neurologist. Key words : fetomaternal hemorrhage, anemia, ABO blood type incompatibility, blood transfusion, Kleihauer-Betke staining 179

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妊高誌テンプレート 2016 年第 5 巻第 1 号 34 頁胎動減少と胎児心拍モニター異常で緊急帝王切開となった母児間輸血症候群 (fetomaternal hemorrhage:fmh) による重症胎児貧血の一症例 A case of severe fetomaternal hemorrhage (FMH) presented with decreased fetal movement and subsequent