平成 24 年度 JLCCLS 学術集会慶應義塾大学病院中央臨床検査部石橋みどり

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ちえこしのしま
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1 平成 24 年度 JLCCLS 学術集会慶應義塾大学病院中央臨床検査部石橋みどり

2 HbA1c 測定の標準化の経緯国内外における標準化の現状と経緯新しい診断基準と HbA1c の国際標準化 HbA1c 測定の動向と今後の課題国際標準化の終着点課題

3 HPLC 法 ( イオン交換カラム法 ) 荷電差による測定免疫法 HbA1c の特定のエピトープに対する抗原抗体反応による測定酵素法 Β 鎖 N 端の糖化ペプチドをプロテアーゼで切り出す測定アフィニティ法ホウ酸は糖のcis-diol 基と可逆的共有結合体を作る HbA1cは1-deoxyfructosyl 化合物で cis-diol 基を有する

4 桑克彦. 内分泌糖尿病代謝内科 2011,32(1)

5 JDS(%) 測定方法間比較 S1 S2 S3 S4 目標値目標値 +SD +SD Mean Mean -SD -SD IFCC (mmol/mol)

6 Sample 1 Mean:5.96%(JDS) 方法間 CV:1.76% 方法内 CV:1.55% HPLC 法免疫法酵素法

7 国内グリコヘモグロビンの標準化に関する委員会 (JDS) 標準品 JDS Lot 1 基準範囲 ;4.3~5.8%( 安定型 HbA1c) 糖尿病関連指標専門 (DMI) 委員会 (JSCC) HbA1c 標準化作業部会 (JSCC 関東支部 ) KO500 法 DMI 委員会 ; 星野委員長 (JSCC) 糖尿病関連検査の標準化に関する委員会 (JDS) 標準品 JDS Lot 2 基準測定施設網設定標準品 JDS Lot 3=CRM-004a コンセンサスステートメントに対する見解 (JSCC) 日本糖尿病学会の決定事項 (JDS) 標準品 JDS Lot 4=JCCRM411 新たな糖尿病診断基準導入 NGSP 値導入 HbA1c 適正運用機構 1993 年 1994 年 1995 年 1997 年 1998 年 2001 年 2003 年 2006 年 2007 年 2008 年 2009 年 2010 年 2011 年 2012 年海外 HbA1c 標準化 WG 設置 DCCT 研究成績発表 (N Engl J Med 1993) IFCC 法 ( Kobold et al ) リファレンスシステムによる換算式検討 WG RL 会議 Marrakech (2001), Chicago (2002), Kyoto (2003), Barcelona( 2004), Los Angels (2005), Orlando (2006), Amsterdam (2007), Melbourne (2008) Tokyo(2009) コンセンサスステートメント発表 ADA 診断基準に HbA1c を導入

8 DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) HbA1c 値の重要性患者が持参した紹介状の HbA1c 値と自施設データが一致しない施設間差の実態調査 = グリコヘモグロビンの標準化に関する委員会島健二 :Practice, 29(4),1012

9 検体種施設数 Mean Max. Min. ( % ) CV 凍乾血液低濃度新鮮血高濃度健常者糖尿病患者島健二 : 糖尿病 37,1994

10 測定対象物の定義標準化体系標準物質基準測定法ラボラトリーネットワーク維持管理

11 年 1994~2001 年 2001~2006 年 2006~ 2008 年 2008 年 ~ 名称 JDS Lot 1 JDS Lot 2 CRM-004a (Lot 3) JCCRM 411 (Lot 4) 形状凍結乾燥品液状深凍結液状深凍結液状深凍結値付け HPLC 法 2 法の平均値 JDSLot1 校正 KO500 法 JDSLot2 校正 KO500 法 JDSLot3 校正 KO500 法 IFCC 法認証 JDS JDS JCCLS JDS JCCLS ReCCS NGSP 値

12 JDS Measured (%) HPLC Assay JDS Measured (%) Immuno Assay Lot 4 Lot JDS Certified (%) JDS Certified (%) JDS Measured (%) Enzymatic Assay A JDS Measured (%) Enzymatic Assay B JDS Certified (%) JDS Certified (%) (2008 年 ReCCS データ )

13 測定対象 :β 鎖 N 端のみにグルコースが結合 [mv] β-n-mono deoxyfructosyl hemogkobin HPLC condition 安定型 HbA1c Instrument : HPLC system NANOSPACE (Shiseido,Japan) 陽イオン交換樹脂カラムを用いた Stable HbA1c HPLC 法 Column : TSK- gel GlycoHSi, 4.6 x 100mm (Tosoh) Flow rate : 0.4 ml/min System construction Column 血液中のヘモグロビンを細分化し temperature : 25 St-HbA1cを単離測定する方法 Detection : 415nm Injection St-HbA1c volume と他のヘモグロビン成分は充填剤との親和性の差により : 4 µl EluentA 分離 : 20mmol/L MES, 20mmol/L HEPES,0.01% NaN Gulthatione 3,(pH5.20) EluentB : 20mmol/L MES, 20mmol/L HEPES, 全 Hbピーク面積に対する Unstable 400mmol/L HbA1c NaCl, 0.01% St-HbA1c NaN 3 (ph7.00) ピーク面積の割合として表す(%) Gradient program HbF : Time (min) B (%) KO500 法クロマトグラム 1/ / / / / / / β1-mono-fructosyl hemoglobin stop run Aducts [ 分 ] 8/ / / / / / / / ヒークNo. HbA0保持時間 16/ / /22.453

14 HbA1c 測定用の常用参照標準物質のIFCC 値の監視実用標準物質の値付け JDS 値の維持や不確かさの確認サーベイランス試料の目標値の設定実試料系に対してIFCC 値やJDS 値を決定実試料系に対してNGSP 値を決定

IFCC/HbA1c WG 日本臨床化学会糖尿病関連指標専門委員会 (JSCC/DMI) 標準化の方針標準物質の規格基準測定施設の基準 JFCC/HbA1c ネットワークラボラトリー一次基準測定施設 (PRL) 実用基準測定施設 (WRL) JSCC/DMI; Japan Society of Clinical Chemistry

15 IFCC/HbA1c WG 日本臨床化学会糖尿病関連指標専門委員会 (JSCC/DMI) 標準化の方針標準物質の規格基準測定施設の基準 JFCC/HbA1c ネットワークラボラトリー一次基準測定施設 (PRL) 実用基準測定施設 (WRL) JSCC/DMI; Japan Society of Clinical Chemistry / Diabetes Mellitus Indices PRL; Primary Reference Laboratory WRL; Working Reference Laboratory Ⅰ 種 (WRL- Ⅰ) Ⅱ 種 (WRL- Ⅱ) ( 日本臨床化学会糖尿病関連指標専門委員会報告 : 臨床化学,Vol.38, No.2, 2009)

16 国内グリコヘモグロビンの標準化に関する委員会 (JDS) 標準品 JDS Lot 1 基準範囲 ;4.3~5.8%( 安定型 HbA1c) 糖尿病関連指標専門 (DMI) 委員会 (JSCC) HbA1c 標準化作業部会 (JSCC 関東支部 ) KO500 法 DMI 委員会 (JSCC) 糖尿病関連検査の標準化に関する委員会 (JDS) 標準品 JDS Lot 2 基準測定施設網設定標準品 JDS Lot 3=CRM-004a コンセンサスステートメントに対する見解 (JSCC) 日本糖尿病学会の決定事項 (JDS) 標準品 JDS Lot 4=JCCRM411 新たな糖尿病診断基準導入 NGSP 値導入 HbA1c 適正運用機構 1993 年 1994 年 1995 年 1997 年 1998 年 2001 年 2003 年 2006 年 2007 年 2008 年 2009 年 2010 年 2011 年 2012 年海外 HbA1c 標準化 WG 設置 DCCT 研究成績発表 (N Engl J Med 1993) IFCC 法 ( Kobold et al ) リファレンスシステムによる換算式検討 WG RL 会議 Marrakech (2001), Chicago (2002), Kyoto (2003), Barcelona( 2004), Los Angels (2005), Orlando (2006), Amsterdam (2007), Melbourne (2008) Tokyo(2009) コンセンサスステートメント発表 ADA 診断基準に HbA1c を導入

17 測定体系と報告値は国際的に標準化されるべきである HbA1c の測定は IFCC 法を基準測定法とする測定体系によって標準化する HbA1c 測定値の報告は国際的には IFCC 値 ( 単位 :mmol/mol) および IFCC-NGSP 換算式により得られる NGSP 値 ( 単位 :% ) を併記する HbA1c と平均血糖値 (ADAG) の相関に関する研究結果により HbA1c 測定値解釈のために HbA1c 換算平均血糖値も報告する臨床ガイドラインに盛り込まれる治療目標としてのHbA1cはIFCC 値 (mmol/mol) 換算 NGSP 値 (%) 将来的にはADAGとして表されるべきである Diabetes Care 30,2007 Diabetologia 50,2007

18 糖尿病関連検査の標準化に関する委員会 ( 柏木委員長 ) HbA1c はヘモグロビン β 鎖 N 末端の Valine の糖化された量として定義し標準化を進める方法の標準化はIFCC 法を基準とする但し HbA1c 測定の際には JCCLから出された実試料標準物質 JCCLS CRM004aにトレースできる標準物質を用いて測定し JDS 値 (%) を求める JDS 値と IFCC 測定値の比較を行いその IFCC-JDS 関係式から IFCC 値 (mmol/mol) を求める当面臨床上の問題を回避する目的で日常診療ではこれまで用いた JDS 値 (%) を用いて血糖管理をする臨床報告学会発表論文発表には JDS 値と IFCC 値を併記する

19 糖尿病関連指標専門委員会 ( 武井委員長 ) HbA1c 測定の標準化は IFCC 法をアンカーとする体系とする HbA1c の測定値の報告値は IFCC 値 (mmol/mol) および JDS 値 (%) を併記することとする HbA1c 測定値を国際的学術論文や国際学会などで報告する場合は IFCC 値 (mmol/mol) および IFCC-NGSP 換算式により得られる NGSP 値 (% ) を併記する平均血糖値 (ADAG) の相関に関しては今後の報告を待つ糖尿病診療ガイドライン等に盛り込まれる HbA1cの基準範囲治療目標値等の表記に関しては関連学術団体と協議する ( 日本臨床化学会糖尿病関連指標専門委員会報告 : 臨床化学,Vol.36, No.4, 2007)

20 IFCC 値 (mmol/mol) =10.39 xjds 値 (%) JDS 値 (%)= x IFCC 値 (mmol/mol) JDS 値日本 IFCC 値欧州 IFCC 値 (mmol/mol) =10.19 xngsp 値 (%) NGSP(%)=0.0981xIFCC 値 (mmol/mol )+1.95 NGSP 値米国 NGSP 値 (%)=1.019 xjds 値 (%) JDS 値 (%)=0.981xNGSP 値 (%) 柏木厚典他 : 糖尿病,52(9), ,2009

コンセンサスステートメントに対する見解 (JSCC) 日本糖尿病学会の決定事項 (JDS) 標準品 JDS Lot 4=

21 国内グリコヘモグロビンの標準化に関する委員会 (JDS) 標準品 JDS Lot 1 基準範囲 ;4.3~5.8%( 安定型 HbA1c) 糖尿病関連指標専門 (DMI) 委員会 (JSCC) HbA1c 標準化作業部会 (JSCC 関東支部 ) KO500 法 DMI 委員会 (JSCC) 糖尿病関連検査の標準化に関する委員会標準品 JDS Lot 2 基準測定施設網設定標準品 JDS Lot 3=CRM-004a コンセンサスステートメントに対する見解 (JSCC) 日本糖尿病学会の決定事項 (JDS) 標準品 JDS Lot 4=JCCRM411 JDS 診断基準に HbA1c 導入 NGSP 値の導入 HbA1c 適正運用機構 1993 年 1994 年 1995 年 1997 年 1998 年 2001 年 2003 年 2006 年 2007 年 2008 年 2009 年 2010 年海外 HbA1c 標準化 WG 設置 IFCC 法 ( Kobold et al ) リファレンスシステムによる換算式検討 WG RL 会議 Marrakech (2001), Chicago (2002), Kyoto (2003), Barcelona( 2004), Los Angels (2005), Orlando (2006), Amsterdam (2007), Melbourne (2008) Tokyo(2009) コンセンサスステートメント発表 ADA 診断基準に HbA1c 導入を発表 (ADA, EASD, IDF) NGSP 値

22 1. 現行診断基準との連続性 2. エビデンスに基づいた科学的妥当性 3. 海外の診断基準との整合性 4. 臨床現場での実行可能性合併症減少に向けて従前以上に糖尿病の早期診断と早期介入を可能にする

23 糖尿病型 = 血糖値空腹 126mg/dL OGTT2 時間 200mg/dL 随時 200 mg/dl or HbA1c(NGSP) 6.5% 初回検査 Glu. 共に糖尿病型 HbA1c 初回検査 Glu. のみ糖尿病型 HbA1c のみ糖尿病型何れか有り 1 糖尿病症状 ( 口渇, 多飲, 多尿, 体重減少 ) 2 糖尿病網膜症何れか有り何れも無し糖尿病再検査再検査 Glu. 共に糖尿病型 HbA1c 初回検査 Glu. のみ糖尿病型 HbA1c のみ糖尿病型いずれも非糖尿病型糖尿病糖尿病疑い 3~4 ヶ月以内に血糖値 HbA1c 値を再検査

24 2011 年 10 月 1 日

26 IFCC 値 (mmol/mol) =10.39 xjds 値 (%) JDS 値 (%)= x IFCC 値 (mmol/mol) JDS 値日本 IFCC 値欧州 IFCC 値 (mmol/mol) =10.19 xngsp 値 (%) NGSP(%)=0.0981xIFCC 値 (mmol/mol )+1.95 NGSP 値米国 NGSP 値 (%)=1.019 (%)=1.02 JDS xjds 値 (%) JDS(%) 6.5% vs. NGSP(%) 6.92% JDS(%) 7.0% vs. NGSP(%) 7.43% JDS(%) 8.0% vs. NGSP(%) 8.45% 柏木厚典他 : 糖尿病,52(9), ,2009

JDS 値 < 4.9% JDS 値 5.0~9.9% JDS 値 10.0~14.9% NGSP 値 (%)=JDS 値 (%) + 0.3 NGSP 値 (%)= JDS 値 (%) + 0.4 NGSP 値 (%)=JDS 値 (%) + 0.

27 JDS 値 < 4.9% JDS 値 5.0~9.9% JDS 値 10.0~14.9% NGSP 値 (%)=JDS 値 (%) NGSP 値 (%)= JDS 値 (%) NGSP 値 (%)=JDS 値 (%) NGSP 値 < 5.2% JDS 値 5.3~10.2% JDS 値 10.3~15.2% JDS 値 (%)=NGSP 値 (%) JDS 値 (%)= NGSP 値 (%) JDS 値 (%)=NGSP 値 (%) - 0.5

28 実測 JDS 当検査部 2012 年 3 月 31 日のデータ換算 JDS 値 (%) ##1 1 y= # 2 NGSP #2 y= 換算 JDS 実測 JDS NGSP 実測 JDS 値 (%) 換算 JDS (%)

29 HbA1c 測定の標準化の経緯国内外における標準化の現状と経緯新しい診断基準と HbA1c の国際標準化 HbA1c 測定の動向と今後の課題国際標準化の終着点課題

31 日本 : JDS 値北欧 : Mono S 値米国オーストラリアアジアその他 NGSP : 値 NGSP 値 Mono-S 値 NGSP 値 IFCC 値 mmol / mol SI 単位 NGSP JDS 値値 NGSP 値 NGSP 値

32 JDS JSCC

33 Clin Chem 2004; 50:

34 California Study 16 施設

36 Country Name % answer mmol/mol answer Both %& mmol/mol Only mmol/mol Germany HbA1c Yes Great Britain HbA1c Yes Yes /1/1 The Nethetlands HbA1c Yes Yes /1/1 Sweden HbA1c Yes Yes /1/1 Serbia HbA1c Yes Yes From /9/1 Australia HbA1c Yes From July 2011 July 2013 Finland HbA1c Yes Yes From /1/1 Italy HbA1c, glyc Hb Yes 2011/1/1 From /1/1 Japan HbA1c Yes??? New Zealand HbA1c Yes From July 2011 July 2013 Poland Glyc hb Yes No 2011?

37 United Kingdom Ireland The Netherlands Italy Germany Australia New Zealand Korea Sweden Denmark Finland Belgium Spain Austria Garry John JDS-Garru John Meeting

38 = National Glycohemoglobin Standardization Program DCCT(Diabetes Control and Complications Trial) で使用された HbA1c の HPLC 測定法を値を基準とした測定値測定対象の HbA1c ピークは β 鎖の N 末端に Glu が結合したものを大部分の成分として含む NGSP 値 (%)= 安定型 HbA1c のピーク面積 / トータルピーク面積 100 NGSP ではミズーリ大にある HPLC の測定値を基準としその実検体を用いた相関試験によってトレースし認証を行う方法で標準化が行われている糖尿病関連検査の標準化に関する委員会報告糖尿病第 45 巻 5 号 NGSP による標準化 = DCCT 参加 29 施設の HbA1c 値を合わせる国際標準化

39 9.80 Mean% HbA1c DCCT Study(1983~) 6.80 Year

40 US Steering Committee NETCORE EUROPE SRL SRL SRL SRL PRL PRL CPRL (US) PRL SRL SRL SRL SRL Network Monitoring Asia SRL ReCCS Garry John JDS-Garru John Meeting

材料校正値付け操作法実施一次校正物質 IFCC 単位 (mmol/mol) IFCC 基準測定操作法 DCCTトレーサフル KO500 法 *1 一次基準測定施設 (IFCC-Net) ASRL/ 基準測定施設 *2 常用参照標準物質 (JCCRM 411) IFCC 単位 (mmol/mol) 実用標準物質 NGSP 値 (%)

41 材料校正値付け操作法実施一次校正物質 IFCC 単位 (mmol/mol) IFCC 基準測定操作法 DCCTトレーサフル KO500 法 *1 一次基準測定施設 (IFCC-Net) ASRL/ 基準測定施設 *2 常用参照標準物質 (JCCRM 411) IFCC 単位 (mmol/mol) 実用標準物質 NGSP 値 (%) 製造業者製品校正物質日常試料測定結果 DCCT トレーサフル KO500 法 *1 製造業者社内標準測定操作法日常測定操作法製造業者検査室 *1 NGSP の CPRL によるキャリフレータを用いた校正 *2 換算式の決定維持 ASRL/ 基準測定施設 *2 ASRL/ 基準測定施設 *2 NGSP 値 IFCC 値 (NGSP 値からの換算値 )

42 DCCT 1983 年 ~(10 年 ) 1983~1986;BioRec 70 系 1986~2002;Diamat(BioRec 値にあわせて補正 ) 2002~;TOSOH A1c2.2 PLus(=1.36 Diamat-0.236) UKPDS 1978 年 ~(15 年 ) 1978~1984; 等電点電気泳動法 1984~1989; 電気浸透法 (EEC) 1989~1996;Diamat(=0.83 EEC-0.54) HbA1c(UKPDS)=1.104 NGSP

43 異なる複数の NGSP 値の存在 NGSP IFCC-derived NGSP

14.0 12.0 NGSP-HbA1c アメリカ y=x HbA1c DCMs (%) 10.0 8.0 6.0 4.

44 NGSP-HbA1c アメリカ y=x HbA1c DCMs (%) JDS-HbA1c 日本ヨーロッパ Swedish-HbA1c HbA1c IFCC(%) Clin Chem 2004 (50):

45 IFCC(mmol/mol) JDS(%)= x I FCC (mmol/mol) IFCC(%)=10.39 JDS (%) (JSCC/DMI. Jpn J Clin Chem 37: , 2008) IFCC derived- JDS (%) NGSP(%)= x I FCC (mmol/mol) IFCC(%)=10.93 NGSP (%) (Cas Weykamp, et al. Clin Chem 54: , 2008 ) IFCC derived- NGSP(%)

46 Case Studies using IFCC units

CDA (Canada) 4 HbA 1c 7% APPG (Asia Pacific) 7 HbA 1c < 6.5% NICE (UK) 5 HbA 1c 6.5 7.5% ADA (US) 1 HbA 1c < 7% AACE (US) 2 ALAD (Latin America) 6 IDF (Europe) 3 HbA 1c 6.5% HbA 1c 6.

47 CDA (Canada) 4 HbA 1c 7% APPG (Asia Pacific) 7 HbA 1c < 6.5% NICE (UK) 5 HbA 1c % ADA (US) 1 HbA 1c < 7% AACE (US) 2 ALAD (Latin America) 6 IDF (Europe) 3 HbA 1c 6.5% HbA 1c 6.5% HbA 1c < 6 7% Australia 8 HbA 1c 7% 1 American Diabetes Association. Diabetes Care 2004; 27 (Suppl. 1):S15 S34. 2 American Association of Clinical Endocrinologists. Endocr Pract 2002; 8 (Suppl. 1): European Diabetes Policy Group. Diabet Med 1999; 16: Canadian Diabetes Association. Can J Diabetes 2003; 27 (Suppl. 2):S1 S National Institute for Clinical Excellence Available at: 6 ALAD. Rev Asoc Lat Diab 2000; Suppl Asian-Pacific Policy Group. Practical Targets and Treatments (3rd Edition). 8 NSW Health Department

48 従来の臨床研究成果の橋渡しアメリカ NGSP IFCC IFCC 法による測定値日本 JDS 北欧 Mono-S 雨宮伸先生 ( 埼玉医大 ) 提供 48

49 1. 健常者と糖尿病患者のヘモクロヒン糖化に相違はないか? 2. 測定法ごとにヘモクロヒンの分子形態の相違による測定値の差はないのか? 3. HPLC 法で分離された A1c のピークの中身は何か?

50 測定法による値の差 ( 生血 ) 11.0 HPLC(A) 免疫法 HPLC(T) 10.0 HbA1c(JDS 値 ) % 三家登喜夫. 内分泌糖尿病代謝内科 Jan (1)

51 平成 24 年度 JLCCLS 学術集会

スライド 1

スライド 1 第 51 回日本人間ドッグ学会平成 23 年 6 月 10 日第 2 回保険者による健診保健指導等に関する検討会参考人提出資料糖尿病の新しい診断基準と HbA1c の国際標準化への対応糖尿病関連検査の標準化に関する委員会委員長滋賀医科大学医学部附属病院長柏木厚典 1 新しい糖尿病診断基準が策定された清野裕他. 糖尿病の分類と診断基準に関する委員会報告糖尿病 53(6):450, 2010

平成 24 年度 JLCCLS 学術集会 慶應義塾大学病院中央臨床検査部石橋みどり

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