乳腺low-grade adenosquamous carcinomaの1例　第78巻09号1983頁

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あきみさどひら
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1 日臨外会誌 78( 9 ), ,2017 症例 1) 2) 3) 東京臨海病院外科, 小林市立病院消化器外科腫瘍外科, 久留米大学外科学講座, 同 4) 5) 病理学講座, 久留米大学医療センター病理坂元晴 1) 子島名昭 2) 彦堀 2) 2) 英昭徳田浩喜坪内斉 2) 志竹中美 3)4) 貴山口 5) 倫乳腺のlow-grade adenosquamous carcinoma(lgasc) は稀な疾患である. 化生癌に分類されるが予後は良好でありユニークな病態を示す. 特徴的な臨床所見は乏しいため, 診断は専ら病理組織学的診断によるが, 細胞診や針生検では術前に確定診断を得るのが難しい場合も多い. 今回, 摘出生検で診断がついた LGASC の 1 例を経験した. 症例は65 歳の女性. 左乳房の腫瘤を指摘された. 細胞診と針生検ではいずれも良性の診断だったが, 理学所見と画像所見からは悪性を強く疑う所見であった. 整合性を欠くため摘出生検を行い,LGASCの診断を得た. 追加の治療はせず経過を観察中である. 術前に細胞診や針生検で確定診断をつけることは質の高い手術のために望ましいが, 各種所見の解離が生じている場合は摘出生検も考慮する方が良い. 治療は腫瘍の完全切除が原則で, 補助療法の必要性や内容に関しては確立したものはない. 索引用語 : 低異型度腺扁平上皮癌, 化生癌, 乳癌緒言 Low-grade adenosquamous carcinoma (LGASC) は化生癌に分類される癌である. 組織像は, 線維性紡錘細胞を背景に低異型度の腫瘍細胞が管状, 小胞巣状に扁平上皮化生巣を混じ, 不規則な浸潤様配列を示す 1). その病理像の特性より細胞診や針生検で確定診断をつけるのは難しく, 線維腺腫を代表とする良性腫瘍の診断がつくことも稀ではない 2). 今回, 細胞診と針生検の結果が, 理学所見や画像所見と一致しないため摘出生検を行い, 診断がついた LGASC を経験したので報告する. 症例患者 :65 歳, 女性. 主訴 : なし. 家族歴, 既往歴 : 特記事項なし. 現病歴 : 持続する咳嗽精査目的にCTを施行. その際, 偶発的に左乳房腫瘤を指摘された. 触診所見 : 左乳房内側上方に cm 境界不明瞭 2017 年 4 月 19 日受付 2017 年 7 月 3 日採用所属施設住所東京都江戸川区臨海町な硬い腫瘤を触知した. 皮膚所見は認めなかった. MMG 所見 : 触知部位に一致して左内側上方に一部境界不明瞭な高濃度腫瘤を認めた (Fig. 1). US 所見 :D/W 比が高く, 前方境界線の断裂が見られる低濃度腫瘤を認めた (Fig. 2). CT 所見 : 左乳房内側に造影効果を示す腫瘤を認めた (Fig. 3). いずれの画像でも圧背性発育を示す一部境界不明瞭な腫瘤であり, 充実腺管癌を強く疑った. 吸引細胞診を行ったが十分な細胞量を摂取したにもかかわらず, 1 回目 :Class II( 正常 / 良性 ),2 回目 :Class III( 二相性がはっきりしない. 疑陽性 ) の診断であった. 扁平上皮化生細胞の出現などのLGASCを疑う所見はなかった. 針生検では硝子化した線維組織, 索状に増殖した異型に乏しい紡錘形細胞と異型に乏しい小腺管を認め, 一部に葉状構造を認めたことより, 良性の葉状腫瘍の診断であった. 触診所見, 画像所見と細胞診, 針生検の結果に整合性を欠いており, 確定診断をつける目的で摘出生検を行った. 病理組織学的所見 : mm 比較的境界明瞭 37

1984 日本臨床外科学会雑誌 78 巻 rt. lt. rt. lt. a b Fig.

a:MLO,b:CC. Fig. 3 CT: 左乳房に造影効果を示す 2 cm 大の腫瘤を認める.

免疫組織学的検索では, 腫瘍細胞に上皮系マーカーであるAE1 /AE3 や高分子サイトケラチン

筋上皮マーカーであるp63は, 腫瘍の核および部分的に癌胞巣周囲に発現を認めた.

2 1984 日本臨床外科学会雑誌 78 巻 rt. lt. rt. lt. a b Fig. 1 MMG: 左内側上方に高濃度腫瘤を認める. 一部境界不明瞭である. カテゴリー 4.a:MLO,b:CC. Fig. 3 CT: 左乳房に造影効果を示す 2 cm 大の腫瘤を認める. Fig. 2 US: 左内側上方に境界明瞭粗造な低濃度腫瘤を認める.D/W 比は高く, 前方境界線の断裂が見られる. な白色の結節性病変であった. 背景は紡錘形細胞の束状増殖よりなり, それに介在して小管状構造および小胞巣構造を示す上皮を少量認めた. また, その上皮細胞は軽度異型を示し扁平上皮様層構造を認めた. 高度な異型細胞の増殖はなかった (Fig. 4a,b). 免疫組織学的検索では, 腫瘍細胞に上皮系マーカーであるAE1 /AE3 や高分子サイトケラチン (34betaE12, cytokeratin 14) が陽性を示した (Fig. 4c). 筋上皮マーカーであるp63は, 腫瘍の核および部分的に癌胞巣周囲に発現を認めた.ER,PgR,HER2 はいずれも陰性 (triple negative) であった. 葉状構造を示さないことより葉状腫瘍は否定的であり, 紡錘形細胞の浸潤様分布が明らかでないこと, 上皮集塊に扁平上皮様層構造が見られることよりfibro- matosis は否定的であった. 以上より LGASC の診断がついた. 38

9 号 1985 Fig. 4a. 弱拡 ( 100): 背景の線維性紡錘細胞を背景に, 小管状, 小胞巣状異型細胞集塊の増殖を認める. b. 強拡 ( 200): 腫瘍上皮細胞は, 部分的に扁平上皮化生巣を含む, 管状, 小胞巣状の低度異型細胞からなる. c.34betae12( 100): 上皮性腫瘍細胞に高分子サイトケラチンが陽性である.

全乳癌の 1 % 以下と言われており 4)5) 頻度は低い. そのユニークな点は, 化生癌に分類され triple negative であるが悪性度は低く, 化学療法などの補助療法を必要としない点であろう. 細胞診や針生検で確定診断をつけることは難しいことも多く, 線維腺腫や sclerosing adenosis と診断されることもある.

しかし, 化生細胞や角化成分の出現や化生癌を疑う所見があるにもかかわらず, 異型が少ないなどの化成癌の典型的所見に欠ける場合はLGASCを疑うきっかけになるかもしれない. 疑うことが正しい診断への糸口になると考える. 診断と臨床所見との間に整合性がない場合は切開生検を行うこともやむを得ないと考える. このような診断が難しい病変に術中迅速は避けるべきであろう.

3 9 号 1985 Fig. 4a. 弱拡 ( 100): 背景の線維性紡錘細胞を背景に, 小管状, 小胞巣状異型細胞集塊の増殖を認める. b. 強拡 ( 200): 腫瘍上皮細胞は, 部分的に扁平上皮化生巣を含む, 管状, 小胞巣状の低度異型細胞からなる. c.34betae12( 100): 上皮性腫瘍細胞に高分子サイトケラチンが陽性である. a b c 術後経過 : 初回術式は摘出生検であったが十分な surgical margin が確保されていたため, 追加切除や放射線照射は行っていない. また, 術前画像検査より N0 と判断したため腋窩の追加操作は行っていない. 術後 1 年 6 カ月の現在, 問題なく経過している. 考察 3) LGASC は1987 年 Rosen らが報告して以来あまり多くの報告を見ない. 全乳癌の 1 % 以下と言われており 4)5) 頻度は低い. そのユニークな点は, 化生癌に分類され triple negative であるが悪性度は低く, 化学療法などの補助療法を必要としない点であろう. 細胞診や針生検で確定診断をつけることは難しいことも多く, 線維腺腫や sclerosing adenosis と診断されることもある. 何故ならば細胞診, 針生検いずれにおいても限られた材料で非典型的な像を把握するのは難しいからである. しかしながら, 細胞診で術前診断が可能であった症例も報告されている 6)~10) が, やはり細胞診や針生検での診断の限界を述べている. 吸引細胞診は多くの施設において比較的簡便に行える有用な検査であるが, 診断に限界があることを理解する必要がある. しかし, 化生細胞や角化成分の出現や化生癌を疑う所見があるにもかかわらず, 異型が少ないなどの化成癌の典型的所見に欠ける場合はLGASCを疑うきっかけになるかもしれない. 疑うことが正しい診断への糸口になると考える. 診断と臨床所見との間に整合性がない場合は切開生検を行うこともやむを得ないと考える. このような診断が難しい病変に術中迅速は避けるべきであろう. 先にも述べたようにLGASCは化生癌に分類され, triple negative だが, 予後は比較的良好である. しかし局所再発, 遠隔転移をきたす可能性はゼロではない 11). このことは念頭に置いた方がよい. 確かにその数は極めて少なく, 統計学的に示すことは難しいが, 局所コントロールのためには, 手術に際し断端を完全に陰性にすることが大切である (clear margin). これが単に腫瘤を摘出する良性の手術と区別すべき点と考える. まとまった数としてはVan Hoevenらが32 例の LGASC を review している 12). それによると局所再発は 5 例あり, いずれも術式は切開生検 (exsional biopsy) のみであった. 転移を認めたのは肺転移症例が 1 例, 腋窩リンパ節転移が 1 例でいずれも若年 (33 歳,40 歳 ) で原発巣が大きかった (8.0cm,3.5cm). 補助療法に関しても確立したものはなく, 必要性は 39

4 1986 日本臨床外科学会雑誌 78 巻明らかでない 4)11). 局所の完全切除ができていれば補助療法はいらないのではないかとの意見もある 13). 通常考える triple negativeの対応とは区別し, いわゆる悪性度の低い浸潤癌として対応するのが現時点では妥当であろう. 更なる症例の蓄積が望まれる. 結語術前の診断に苦慮したLGSACの 1 例を経験したので報告した. 利益相反 : なし References 1)Reis-Filho JS, Lakhani SR, Gobbi H, et al : Metaplastic carcinoma. In : Lakhani SR, Ellis IO, Schnitt SJ, et al (eds), WHO Classification of Tumours of the Breast 4 th ed. World Health Organization Classification of Tumours, IARC Press, Lyon, 2012, p )Cha YJ, Kim GJ, Park BW, et al : Low-grade adenosquamous carcinoma of the breast with diverse expression Patterns of myoepithelial cell markers on immunohistochemistry : a case study. Korean J Pathol 2014 ; 48 : )Rosen PP, Ernsberger D : Low-grade adenosquamous carcinoma. A variant of metaplastic mammary carcinoma. Am J Surg Pathol 1987 ; 11 : )Senger JL, Meiers P, Kansan R : Bilateral synchronous low-grade adenosqamous carcinoma of the breast : A Case report with review of the current literature. Int J Surg Case Rep 2015 ; 14 : )Denley H, Pinder SE, Tan PH, et al : Metaplastic carcinoma of the breast arising within complex sclerosing lesion : a report of five cases. Histopathology 2000 ; 36 : )Bataillon G, Collet JF, Voillemot N, et al : Fineneedle aspiration of low-grade adenosquamous carcinomas of the breast : a report of three new cases. Acta Cytol 2014 ; 58 : )Ho BCS, Tan HW, Lee VKM, et al : Preoperative and intraoperative diagnosis of low-grade adenosquamous carcinoma of the breast : potential diagnostic pitfalls. Histopathology 2006 ; 49 : )Ferrara G, Nappi O, Wick MR : Fine-needle aspiration cytology and immunohistology of lowgrade adenosquamous carcinoma of the breast. Diagn Cytopathol 1999 ; 20 : )Shizawa S, Sasano H, Suzuki T, et al : Lowgrade adenosquamous carcinoma of the breast : a case report with cytologic findings and review of the literature. Pathol Int 1997 ; 47 : )Krigman HR, Iglehart D, Coogan AC, et al : Fine-needle aspiration of low grade adenosquamous carcinoma of the breast. Diagn Cytopathol 1996 ; 14 : )Tan QT, Chuwa EWL, Chew SH, et al : Lowgrade adenosquamous carcinoma of the breast : a diagnostic and clinical challenge. Int J Surg 2015 ; 19 : )Van Hoeven KH, Drudis T, Cranor ML, et al : Low-grade adenosquamous carcinoma of the breast. Am J Surg Pathol 1993 ; 17 : )Agrawal A, Saha H, Ellis IO, et al : Adenosquamous carcinoma of the breast in a 19 years old woman : a case report. World J Surg Oncol 2010 ; 8 : 44 40

5 9 号 1987 LOW-GRADE ADENOSQUAMOUS CARCINOMA OF THE BREAST Haruko SAKAMOTO 1), Akihiko SHIMANA 2), Hideaki HORI 2), Kouki TOKUDA 2), Hitoshi TSUBOUCHI 2), Miki TAKENAKA 3)4) and Rin YAMAGUCHI 5) Department of Surgery, Tokyo Rinkai Hospital 1) Department of Surgery, Kobayashi City Hospital 2) Departments of Surgery 3) and Pathology 4), Kurume University Department of Pathology, Kurume University Medical Center 5) Low-grade adenosquamous carcinoma (LGASC) is an uncommon cancer. It is a type of metaplastic carcinoma, which is recognized as an aggressive disease. Unlike other metaplastic carcinomas, LGASC exhibits a more favorable outcome. LGASC does not have specific findings on mammogram and sonographic imaging. Therefore, pathological findings are very important. It is difficult to get a preoperative diagnosis from either fine-needle aspiration cytology or core needle biopsy because LGASC mimics benign tumors. Computed tomography (CT) revealed a breast mass in a 65-year-old patient. Both fine-needle aspiration and core needle biopsy indicated benign findings. However, despite these results, we strongly suspected cancer based on palpation and image findings. Therefore, excisional biopsy was performed to confirm diagnosis. Consequently, we diagnosed this tumor as LGASC. Further therapy (additional resection, radiotherapy, systemic therapy) were not performed. The patient s outcome was good at 18 months follow up. Key words:low-grade adenosquamous carcinoma,metaplastic carcinoma,breast cancer 41

CT 5 HE PSA PAP 6 1 1

CT 5 HE PSA PAP 6 1 1 45 2140 145 2006 70 PSA 33.32 ng/ml Gleason score 5+4=9 MRIcT4N1M1b 4 PSA 1 4 PSAPAP 1 11.9 1 1.9-70 PSA33.32 ng/ml Gleason score 5+4=9 2006 5 10 570-8540 5-55 1 MRI2 3 ct4n1m1b 4 PSA NSAIDs 11 4 37.4

乳腺low-grade adenosquamous carcinomaの1例 第78巻09号1983頁

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