乳腺扁平上皮癌と鑑別を要した径10cmの乳房有棘細胞癌の1例　第77巻03号0522頁

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ひろみのあき
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1 日臨外会誌 77( 3 ), ,2016 症例乳腺扁平上皮癌と鑑別を要した径 10cm の乳房有棘細胞癌の 1 例名古屋記念病院外科大屋久晴福岡伴樹真田祥太朗宇野泰朗佐野正明越川克己乳腺扁平上皮癌の頻度は全乳癌の % とされている. 今回,von Recklinghausen 病を有する症例で, 巨大な左乳房腫瘍に対し生検を行い, 扁平上皮癌の結果で診断治療方針の選択に難渋した症例を報告する. 症例は64 歳, 女性. 平成 27 年 1 月, 左乳房腫瘤を主訴に当科を受診した. 胸部 CTでは左乳房に不正形腫瘤と左腋窩リンパ節腫大を認めた. 針生検では扁平上皮癌の結果で, 乳腺扁平上皮癌の頻度が少ないことから乳腺扁平上皮癌に加え有棘細胞癌も鑑別にあがった. 病理医皮膚科医師とともに検討し, 皮膚癌の可能性は低いとされたため, 乳癌臨床病期 T4bN1M0 Stage IIIBと診断した. 術前補助化学療法を施行後, 左乳房切除術左腋窩郭清を行った. 手術標本での病理検査所見では, 腫瘍は表皮から連続する扁平上皮癌で, 既存乳腺と腫瘍との連続性を認めないため有棘細胞癌の診断となった. 索引用語 : 有棘細胞癌, 乳腺扁平上皮癌,von Recklinghausen 病緒言 von Recklinghausen 病には神経系腫瘍の合併頻度は高いが, これらの上皮系悪性腫瘍の合併は比較的稀である 1)2). 加えて, 乳房に発生する腫瘍として乳腺扁平上皮癌や有棘細胞癌などの扁平上皮癌は比較的稀である 1)3)~6). 今回,von Recklinghausen 病を有する症例で, 巨大な左乳房腫瘍を主訴に当院を受診され, 生検を行ったところ扁平上皮癌の結果であった. 乳腺扁平上皮癌と有棘細胞癌が鑑別にあがり, 診断治療方針の選択に難渋した症例を報告する. 症例患者 :64 歳, 女性. 主訴 : 左乳房腫瘤. 既往歴 : なし. 現病歴 : 平成 27 年 1 月, 左乳房腫瘤を主訴に当院当科受診となった. 入院時現症 : 体温は36.6 度, 血圧 140/70mmHg, 脈拍 92 回 / 分, 身体所見では全身に多数の皮膚結節, 左乳房に皮膚浸潤を伴う10cmに及ぶ一部自壊した腫瘍 2015 年 11 月 25 日受付 2016 年 1 月 2 日採用所属施設住所名古屋市天白区平針を認めた (Fig. 1). 血液生化学所見 : 血液検査では白血球 11,500/μl,CRP 0.08mg/dl, ヘモグロビン13.6g/dl, 血小板 33.6 万 /μl であった. 腫瘍マーカーは CEA 2.7ng/ml,SCC 57.9 ng/ml,cyfra 97.9ng/ml に加え, 乳癌としての腫瘍マーカーである CA U/ml,NCC-ST 238U /ml も上昇を認めた. 乳腺超音波検査所見 : 左乳腺 C 領域を主体に, 内部低エコーの腫瘍を認めた. 不規則に壊死や変性を疑う無エコー域を含んでいた. エラストグラフィーでは周囲乳腺組織より若干硬な弾性を示し, パワードップラでは辺縁内部に入り込む豊富な血流を認めた (Fig. 2). 胸部造影 CT 所見 :CTでは左乳房に胸壁浸潤を伴わない不正形腫瘤と左腋窩リンパ節腫大を認めた (Fig. 3). 針生検の病理検査では渦巻き状に角化傾向を示す充実胞巣状の腫瘍増殖を認めた.ER PgR Her2 のいずれも陰性で扁平上皮癌の結果であった (Fig. 4). 乳腺扁平上皮癌の頻度が少ないことから, 乳腺扁平上皮癌に加え扁平上皮癌を呈する有棘細胞癌を含む皮膚癌も鑑別にあがった. 臨床所見病理所見を病理医皮膚科医師とともに検討を行い, 皮膚癌の可能性は低いとされたため, 乳癌臨床病期 T4bN1M0 Stage IIIB 18

2 3 号径 10cm の乳房有棘細胞癌の 1 例 523 Fig. 1 身体所見 : 全身に多数の皮膚結節, 左乳房に皮膚浸潤を伴う10 cm に及ぶ一部自壊した腫瘍を認めた. Fig. 2 乳房超音波検査所見 : 左乳腺 C 領域を主体に, 内部低エコーの腫瘍を認めた. 不規則に壊死や変性を疑う無エコー域を含んでいた. エラストグラフィーでは周囲乳腺組織より若干硬な弾性を示し, パワードップラでは辺縁内部に入り込む豊富な血流を認めた. Fig. 3 治療前 CT 検査所見 : 左乳房に胸壁浸潤を伴わない不正形腫瘤と左腋窩リンパ節腫大を認めた. 19

3 524 日本臨床外科学会雑誌 77 巻 Fig. 4 生検病理検査所見 (H.E. 染色 100): 渦巻き状に角化傾向を示す充実胞巣状の腫瘍増殖で, 扁平上皮癌の結果であった.ER PgR Her2 陰性. Fig. 5 化学療法後 CT 検査所見 : 腫瘍は縮小し平坦化したが, 効果判定は SD. 腋窩リンパ節の縮小を認めた. Fig. 6 肉眼標本 : 房 C 領域中心とした腫瘍は10 9 cm で腫瘍の中心部は自壊壊死していた. 20

3 号径 10cm の乳房有棘細胞癌の 1 例 525 a b c Fig. 7a,b,c 手術病理検査所見 : 腫瘍 ( 黄色矢印 ) は皮下脂肪組織の浅い部分に腫瘤形成していた.a の頭側が皮膚側で腫瘍は図の尾側である深部に浸潤していたが, 腫瘍下に萎縮した乳腺 ( 赤色矢印 ) が確認された (a: ルーペ像 ). 組織学的には皮膚から連側する扁平上皮癌であった (b:h.e.

FEC2 療法 2 コース後の造影 CT 検査所見 : 腫瘍は縮小し平坦化したが, 効果判定はSDであった. 腋窩リンパ節の縮小を認めた (Fig. 5). FEC 療法 2 コースを行った時点で腫瘍からの出血が継続するため, 3 月に手術を施行した. 手術所見 : 全身麻酔下に手術を施行し, 術前 CTで指摘されていたリンパ節腫大をLevel I 領域で認めた.

4 3 号径 10cm の乳房有棘細胞癌の 1 例 525 a b c Fig. 7a,b,c 手術病理検査所見 : 腫瘍 ( 黄色矢印 ) は皮下脂肪組織の浅い部分に腫瘤形成していた.a の頭側が皮膚側で腫瘍は図の尾側である深部に浸潤していたが, 腫瘍下に萎縮した乳腺 ( 赤色矢印 ) が確認された (a: ルーペ像 ). 組織学的には皮膚から連側する扁平上皮癌であった (b:h.e. 染色 40). どの切片でも腫瘍 ( 黄色矢印 ) と乳腺 ( 赤色矢印 ) の連続性は認めず, 有棘細胞癌の診断となった (c:h.e. 染色 40). と診断した. 巨大腫瘍であったため, 術前補助化学療法としてFEC 療法 ( フルオロウラシル500mg/m 2, エピルビシン100mg/m 2, シクロフォスファミド500mg/ m 2 ) を選択した. FEC2 療法 2 コース後の造影 CT 検査所見 : 腫瘍は縮小し平坦化したが, 効果判定はSDであった. 腋窩リンパ節の縮小を認めた (Fig. 5). FEC 療法 2 コースを行った時点で腫瘍からの出血が継続するため, 3 月に手術を施行した. 手術所見 : 全身麻酔下に手術を施行し, 術前 CTで指摘されていたリンパ節腫大をLevel I 領域で認めた. 左乳房切除術左腋窩郭清を施行し, 手術を終了した. 切除標本 : 肉眼標本では, 乳房 C 領域中心とした腫瘍は10 9 cmで腫瘍の中心部は自壊壊死していた (Fig. 6). 組織学的所見 : 組織学的には皮膚から発生した扁平上皮癌で, 皮下脂肪組織の浅い部分に腫瘤形成し, 深部に浸潤していた. 腫瘍と乳腺の連続性はなく, 乳腺は委縮し, 腫瘍下に確認された (Fig. 7a,b,c). 以上より有棘細胞癌,ly(+),v(+),ER PgR Her2 陰性,MIB- 1 index:60-80%, リンパ節転移あり ( 6 /40) で,T4bN1M0 Stage IIIの皮膚癌の臨床病期の診断となった. 病理学的抗腫瘍効果はGrade 1a 相当であった. 術後経過 : 術後経過は概ね良好で第 7 病日ドレーン抜去, 第 18 病日に退院となった. 以後外来通院にて定期通院となった. 考察本報告は von Recklinghausen 病の併存症を有する症例で, 乳房腫瘍の生検で扁平上皮癌の結果であり, 乳腺扁平上皮癌と有棘細胞癌を含む皮膚癌が鑑別にあがった. 一般に乳腺扁平上皮癌は, 扁平上皮化生を伴う癌で癌病巣が単に重層を示すだけでなく, 角化あるいは細胞間橋のみられるものと定義される 3). その発生頻度は本邦において全乳癌の % とされ 4)~6), 乳癌取扱い規約において浸潤癌の特殊型に分類されている. 臨床的には乳腺扁平上皮癌は急速に増大し, 通常型乳癌と比較して腫瘍径が大きく, 皮膚病変を伴うことが多いとされる 6). 乳腺扁平上皮癌のみに特異的な所見とは言えないが, 超音波検査にて無エコーを呈する嚢胞像を伴うことが多い 4)6). 臨床診断を考える上で今回の症例は腫瘍径が大きく, 超音波所見でも乳腺扁平上皮癌と合致する所見であった. 本症例では, 扁平上皮癌としての腫瘍マーカーであるSCC CYFRAの上昇も認め, 腺癌を示す乳癌としての腫瘍マーカー NCC-STも上昇していた. 乳腺扁平上皮癌のER PgR 陽性率は20~30% と低率であるが陽性例 21

5 526 日本臨床外科学会雑誌 77 巻の報告もあり 7),ER PgRが陽性の場合はより乳腺由来の扁平上皮癌が想定されたが, 生検材料で本症例ではER PgR は陰性であった. 一方, 有棘細胞癌は真皮に浸潤する表皮ケラチノサイトの扁平上皮癌で, 通常露出部に生じ日光角化症や熱傷瘢痕など前癌状態に続発することが多い. 有棘細胞癌は, 瘢痕などの慢性炎症性病変より発生した日光角化症やBowen 病から発生したものより高悪性度であるといわれており, 5 年生存率はおよそ30% と報告されている 8). 本症例ではvon Recklinghausen 病は有するが, 慢性炎症性病変は認めていない. また通常, 有棘細胞癌は表面に鱗屑または痂皮を伴った赤色の丘疹または局面として始まり, 結節になったりその表面が疣状になったりするが, 大きな腫瘍を呈することは稀である 8). 臨床診断として本症例は非露出部である乳房部に発生した10cmに及ぶ巨大腫瘍で, 有棘細胞癌の臨床所見としては非典型的な所見であった. 今回, 医学中央雑誌を用いて von Recklinghausen( レックリングハウゼン ) 病, 有棘細胞癌をキーワードにし, 文献検索を行った本邦報告例のような報告は認めなかった. 腫瘍の針生検病理検査では角化傾向を示す充実胞巣状腫瘍増殖所見で, 腫瘍生検所見のみで乳腺扁平上皮癌と有棘細胞癌の鑑別は困難である. そのため, 本症例は臨床所見病理所見を病理医皮膚科医師とともに検討し, 皮膚癌の可能性は低いとされたため, 乳腺扁平上皮癌の臨床診断とした. 乳腺扁平上皮癌の化学療法に関しては, 化学療法抵抗性を示す症例も多く, レジメンは確立されていない. 消化器扁平上皮癌に即して 5 -FU+CDDP 療法を推奨する報告もあるが 9), 通常型乳癌に準じた化学療法が行われることが一般的である. そのため,FEC 療法を選択した. 本来の有棘細胞癌の治療を考えると, 切除可能な症例は基本第一に手術治療が選択される. 有棘細胞癌 969 例の統計資料では, 有棘細胞癌の発生は原発巣のみが852 例 (88%), リンパ転移例が81 例 ( 8 %), 遠隔転移例が36 例 ( 4 %) と報告されており, リンパ節転移遠隔転移が少ないことからも切除が一般的である. しかし, 腫瘍が大きな場合には放射線療法や化学療法などが併用されることがある 1). 一般的に皮膚腫瘍は放射線感受性が高いとされるが, 腫瘍径が 5 cm 以上の巨大腫瘍に対しては放射線療法での腫瘍増大抑制は乏しいとの報告もあり, 化学療法の併用が選択されることが多い 10). 有棘細胞癌に対しての化学療法のレジメンとしてはCA 療法 ( シスプラチン, ドキソルビシン ),PM 療法 ( ペプロマイシン, マイトマイシンC), 塩酸イリノテカンが推奨されている 11). 本症例では通常乳癌に行うFEC 療法を施行したが, 病理学的抗腫瘍効果は Grade 1a 相当であった. 最終的には, 手術標本の病理学的検査において腫瘍は表皮から連続して皮下脂肪組織の浅い部分に腫瘤を形成し, 深部にも浸潤していたが, 萎縮した正常乳腺は腫瘍下に認めた. 腫瘍と既存乳腺との連続性を認めないため有棘細胞癌の診断となる稀な症例であった. 結語乳腺扁平上皮癌と鑑別を要したvon Recklinghausen 病に伴う巨大な乳房有棘細胞癌の稀な 1 例を報告した. 文献 1) 石原和之 : 本邦における皮膚悪性腫瘍の統計ならびに予後因子の検討.Skin Cancer 2005;20: )Brasfield RD, Das Gupta TK : von Recklinghusen s disease. A clinicopathological study. Ann Surg 1972 ; 175 : ) 日本乳癌学会 / 編 : 乳癌取扱い規約. 第 17 版, 金原出版, 東京,2012 4)Eggers JW, Chesney TM : Squamous cell carcinorna of the breast : aclinicopathologic analysis of eight cases and review of the literature. Hum Pathol 1984 ; 15 : )Cardoso F, Leal C, Meira A, et al : Squamous cell carcinoma of the breast. Breast 2000 ; 9 : ) 木下貴之, 福富隆志 : まれな組織型の乳癌 ( 特殊型乳癌 ). 外科 2003;65: )Stevenson JT, Graham DJ, Khiyami A, et al : Squamous cell carcinoma of the breast : aclinical approach. Ann Surg Oncol 1996 ; 3 : )Haddad R, Tishler RB, Norris CM, et al : Docetaxel, cisplatin, 5-fluorouracil (TPF) -based induction chemotherapy for head and neck cancer and the case for sequential, combined-modality treatment. Oncologist 2003 ; 8 : )Dejager D, Redlich PN, Dayer AM, et al : Primary squamous cell carcinoma of the breast : sensi- 22

6 3 号径 10cm の乳房有棘細胞癌の 1 例 527 tivity to cisplatinum-based chemotherapy. J Surg Oncol 1995 ; 59 : )Fujisawa Y, Umebayashi Y, Ichikawa E, et al : Chemoradiation using low-dose cisplatin and 5-fluorouracil in locally adovanced squamous cell carcinoma of the skin : a report of two cases. J Am Acad Dermatol 2006 ; 55 : S81-S85 11) 日本皮膚悪性腫瘍学会 / 編 : 皮膚悪性腫瘍取扱い規約. 第 2 版, 金原出版, 東京,2010 SQUAMOUS CELL CARCINOMA OF THE BREAST OR SKIN : A CASE OF DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF A TUMOR LARGER THAN 10 cm Hisaharu OYA, Tomoki FUKUOKA, Shotaro SANADA, Yasuo UNO, Masaaki SANO and Katsumi KOSHIKAWA Department of Surgery, Nagoya Memorial Hospital Only % of all breast cancers are squamous cell carcinoma (SCC) of the mammary gland. Differential diagnoses for this type of tumor are SCC of the breast and SCC of the skin. We report a challenging case with regards to diagnostic and therapeutic strategy. The case was a 64-year-old woman with von Recklinghausen s disease who visited our hospital because of a large left breast tumor. Thoracic computed tomography (CT) showed a malformed tumor without chest wall invasion in the left breast and left axillary lymph node swelling. Needle biopsy showed SCC. SCC of the mammary gland is a rare carcinoma, differential diagnoses included not only SCC of the mammary gland but also SCC of the skin. Because the possibility of skin cancer was considered to be low after pathologists and dermatologists examined the clinical and pathological findings, the patient was diagnosed with breast cancer clinical stage T4bN1M0 Stage IIIB. The patient underwent preoperative adjuvant chemotherapy, and then left mastectomy and left axillary dissection were performed. Because the tumor was continuous with the skin and not continuous with the breast tissue, the final pathologic diagnosis of the surgical specimen was squamous cell carcinoma of the skin. Key words: squamous cell carcinoma of the skin,squamous cell carcinoma of the breast, von Recklinghausen disease 23

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