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1 仙台国際センター 第 13 回日本乳癌学会東北地方会 教育セミナー治療部門 東北大学腫瘍外科 宮下穣

2 筆頭演者の利益相反状態の開示 すべての項目に該当なし

3 症例 1 58 歳女性 既往歴 合併症 : 特になし 乳検 MMGで右石灰化を指摘され精査 US: 右 C 領域に40mmの腫瘤非形成性病変, 内部点状高エコーを伴う MRI: 右 C 領域にsegmental, non mass like enhancement, 40mm 大 CNB:DCIS, ER(80%), PgR(30%), HER2(0), Ki67(20%), Grade 2 ctisn0m0 乳房温存手術を希望されている

4 Q1: 術式はどうしますか? 1. 乳房部分切除術 2. 乳房部分切除術 + 腋窩センチネルリンパ節生検 3. 乳房部分切除術 + 腋窩リンパ節郭清 4. その他

5 術前診断が非浸潤性乳管癌へセンチネルリンパ節生検は勧められるか 注釈 : 二期的センチネルリンパ節生検が困難な場合は同時施行が勧められる

6 術前診断 DCIS 症例の Up Stage 52 試験, 7350 症例のメタアナリシス (Brennan ME, et al. Radiology 2011.) 25.9% が浸潤癌に Up Stage Up Stage 関連因子 :14G での生検, Grade3, 20mm 以上, 腫瘤性病変, 触知病変 cstage 0, 症例のデータから ( 日本乳癌学会の乳癌登録 年 ) リンパ節転移状況 pn0: 98.2% pn1: 1.6% pn2: 0.2%

7 DCIS, 乳房温存術単独後の腋窩再発率 91% の症例が Bp のみ 腋窩再発率 : 3 例 (0.3%) 2 例 (0.2%) Wapnir IL, et al. J Natl Cancer Inst 2011.

8 Bp+SN 施行 病理結果 :DCIS, pn0(sn), Grade2, ER(80%), PgR(30%), HER2(0), Ki67(20%) 切除標本マッピング 切除範囲 乳頭側 乳頭側最終断端に乳管内癌が露出

9 Q2: 追加治療はどうしますか? 1. 経過観察 2. 温存乳房に対する放射線療法 3. 再乳房部分切除術 温存乳房に対する放射線療法 4. 乳房切除術 5. その他

10 DCIS, 乳房温存術症例に対するメタアナリシス 癌露出症例で有意に 温存乳房内再発が多い Dunne C, et al. J Clin Oncol Wang SY, et al. J Natl Cancer Inst 2012.

11 乳房温存手術において切除断端に癌細胞が露出と診断された際に 外科的切除は勧められるか 非浸潤癌は完全切除で 100% 治癒する. 非浸潤癌術後の局所再発は半数が浸潤癌である. 現段階で, 断端癌露出時に切除を回避できる明確な基準は無い.

12 Q2: 追加治療はどうしますか? 1. 経過観察 2. 温存乳房に対する放射線療法 3. 再乳房部分切除術 温存乳房に対する放射線療法 4. 乳房切除術 5. その他

13 Q3: 術後内分泌療法を行いますか? 1. 無し 2. タモキシフェン 3. アロマターゼ阻害剤 4. その他

14 TAM vs Placebo for ER+ DCIS with BCS NRG Oncology/NSABP B 24 温存乳房内再発, 対側乳癌, 乳癌死 Allred DC, et al. J Clin Oncol 2012.

15 IBIS II DCIS 試験 DCIS Postmenoposal Lumpectomy ER and/or PgR + Anastrozole (N=1471) Tamoxifen (N=1509) ANA TAM p value Fractures 9% 7% Musculoskeletal 64% 54% <0.001 Hot flushes 56% 60% Gynaecological 18% 28% <0.001 Thromboembolic <1% 2% Cardiovascular 6% 6% 0.38 Eye disease 16% 14% 0.16 Forbe JF, et al. Lancet 2015.

16 NRG Oncology/NSABP B 35 試験 DCIS Postmenoposal Lumpectomy ER and/or PgR + RT Anastrozole (N=1539) Tamoxifen (N=1538) Margolese RG, et al. Lancet 2015.

17 非浸潤性乳管癌に対する乳房温存手術後の内分泌療法は勧められるか

18 内分泌療法施行せずに経過観察 術後 5 年目, 右 A 領域に 15mm 大の腫瘤出現 CNB:IDC, ER(80%), PgR(0%), HER2(0), Ki67(30%), Grade2 全身検索の結果 : 病変は右 A 領域の腫瘤のみ 腋窩リンパ節 遠隔転移無し

19 Q4: 治療方針はどうしますか? 1. 再乳房部分切除術 2. 乳房切除術 3. 非手術 薬物治療 4. その他

20 温存乳房内再発に対して再度の乳房温存は勧められるか

21 再部分切除後 局所再々発リスク因子 多発性 非限局性腫瘤 腫瘍径が大きい 既照射例 DFS 短い 若年者 IBTR161 例の解析 個々の患者のリスク 希望に 合わせた判断が必要 腫瘍径 2cm, DFI 4 年で再々発多い Gentilini O, et al. Ann Surg Oncol 2012.

22 Q4: 治療方針はどうしますか? 1. 再乳房部分切除術 2. 乳房切除術 3. 非手術 薬物治療 4. その他 病理結果 : IDC, 15mm, pn0, ly0, v0, Grade2, ER(80%), PgR(0%), HER2(0), Ki67(30%)

23 Q5: 術後薬物療法はどうしますか? 1. 内分泌療法 5 年間 2. 内分泌療法 10 年間 3. 化学療法 内分泌療法 5 年間 4. 化学療法 内分泌療法 10 年間 5. なし

24 IBTR 後の予後 IBTR in NRG Oncology/NSABP B 13,14,19,20,23 ER 陰性症例で, 予後不良の傾向 Anderson SJ, et al. J Clin Oncol 2009.

25 SAKK 23/82 試験 局所再発完全切除後 : TAM vs Control DFS median TAM:6.5y vs Control:2.7y (P=0.053) OS median TAM:11.5y vs Control:11.2y (P=0.79) Waeber M, et al. Ann Oncol 2003.

26 CALOR 試験 局所再発完全切除後 : 化学療法あり vs 化学療法なし ER 陰性 ER 陽性 術後化学療法は, ER 陰性症例で予後を改善 Aebi S, et al. Lancet Oncol 2014.

27 局所再発切除後に薬物療法は勧められるか 症例数が少なく, これ以上の臨床試験からのデータは期待できない. ホルモン受容体の状況によって術後薬物治療を選択するのが現状.

28 症例 1 のまとめ 術前診断 DCIS 症例での センチネルリンパ節生検の適応 断端陽性 ( 乳管内病変露出 ) 時の対応 DCIS 温存手術症例の術後内分泌療法 (TAM, AI) 温存乳房内再発時の術式選択 2nd adjuvantの意義について

29 症例 2 68 歳女性 既往歴 合併症 : 特になし 左乳房 AC 境界に4.8cm 大腫瘤左腋窩には少なくとも3 個の転移リンパ節を認める CNB:IDC, ER(100%), PgR(20%), HER2(2), FISH(1.6), Ki67(20%), Grade2 ct2n1m0 現段階では整容性から乳房切除術の適応 ご本人は乳房温存手術を希望されている

30 Q1: 術前治療はどうしますか? 1. 術前化学療法 2. 術前内分泌療法 3. 手術先行 ( 乳房切除術 ) 4. その他

31 術前内分泌療法 :Z1031 試験 Stage II III, 閉経後, ER(Allred score 6 8) 奏効率:62.9%~74.8% 乳房温存率: 乳房切除適応症例 : 温存率 50.9% 温存術検討症例 : 温存率 83.1% Ellis MJ, et al. J Clin Oncol 2011.

32 術前化学療法 vs 術前内分泌療法 GEICAM/ Semiglazov VF, et al. Stage II III, ER+ BC Stage II III, ER+ BC CTx: EC4 DTX4 HRx: EXE (±LHRH) CTx: DXR+PTX4 HRx: ANA or EXE CTx HTx P value 奏効率 66% 48% 温存率 47% 56% CTx HTx P value 奏効率 64% 65% > 0.5 温存率 24% 33% Alba E, et al. Ann Oncol Cancer 2007.

33 ホルモン受容体陽性原発乳癌に対して術前内分泌療法は勧められるか 手術可能な浸潤性乳癌に対して術前化学療法は勧められるか

34 温存手術を目的に術前薬物治療を行う場合 術後化学療法が必要と考えられる症例 CTx 術後化学療法が不要となる可能性がある症例 HRx > CTx 術後化学療法が不要と考えられる症例 HRx ( 例えば Luminal A で腫瘍径が大きい )

35 アンスラサイクリン系レジメン 4 コース タキサン系レジメン 4 コース 左 Bp+Ax 病理結果 : IDC, 25mm, pn1(3 個 ),Grade2, ER(100%), PgR(20%), HER2(2), FISH(1.6), Ki67(15%)

36 Q2: 放射線療法はどうしますか? 1. 温存乳房 2. 温存乳房, Sc 3. 温存乳房, Sc, Ps 4. その他

37 N+, N high risk BC BCS Systemic therapy MA. 20 試験 WBI + RNI (N=916) WBI (N=916) 95.2% 92.2% 86% の症例がリンパ節転移 1 3 個 82.0% 77.0% 82.8% 81.8% RNI 追加で, LDFS, DFS, OS Whelan TJ, et al. N Engl J Med 2015.

38 MA. 20 試験 RNI 追加が有効なのは, ER 陰性, PgR 陰性. LN 転移個数, 腫瘍部位で変わりなし. Whelan TJ, et al. N Engl J Med 2015.

39 MA. 20 試験 WBI + RNI 群で, 放射性肺臓炎, 放射性皮膚炎, リンパ浮腫, 皮膚 皮下組織萎縮が増加 Whelan TJ, et al. N Engl J Med 2015.

40 EORTC 22922/10925 試験 N+, N high risk BC BCS or Mastectomy Systemic therapy WBI or PMRT + RNI (N=2002) WBI or PMRT (N=2002) 76% の症例が BCS 43% が LN 転移 1 3 個 RNI 追加で, DDFS, OS Poortmans PM, et al. N Engl J Med 2015.

41 EORTC 22922/10925 試験 腫瘍部位で変わりなし. Poortmans PM, et al. N Engl J Med 2015.

42 乳房温存手術後にリンパ節転移 1 3 個の患者では 所属リンパ節への放射線療法は勧められるか

43 放射線療法施行 アロマターゼ阻害剤内服開始 4 年後 (72 歳 ) に再発肝転移 2cmが3 個, 肺転移 1cmが4 個肝転移巣生検 : IDC, ER(100%),PgR(20%), HER2(3) 自覚症状無し血液検査 心機能異常なし

44 Q3: 再発 1 次治療で薬剤を選択する際に考慮する因子は? 1. 全生存期間, 無増悪生存期間 2. QOL 3. 患者年齢 4. PS 5. 経済面 6. その他

45 高齢者乳癌に対して薬物療法は勧められるか Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) Chemotherapy Risk Assessment Scale for High Age Patients (CRASH) score Cancer and Aging Reaserch Group (CARG) CTx Toxicity Calculator

46 Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) CGA 65 歳以上の乳癌 660 例での検討 スコア 治療忍容性, 予後 Clough Gorr KM, et al. J Clin Oncol 2007.

47 Chemotherapy Risk Assessment Scale for High Age Patients (CRASH) score CTxrisk カペシタビン 2g カペシタビン 2.5g ドキソルビシン レジメン パクリタキセル ゲムシタビン カルボプラチン + パクリタキセル CAF CMF ドセタキセル 拡張期血圧 :72 以上 / 以下

48 Chemotherapy Risk Assessment Scale for High Age Patients (CRASH) score Heme G3 以上発現率 Non Heme G3 以上発現率 Combined G3 以上発現率 % % % % % % % % % 6 100% 7 100% % G3 以上の有害事象発現率の予測 Extermann M, et al. Cancer 2012.

49 4 年後 (72 歳 ) に再発肝転移 2cmが3 個, 肺転移 1cmが4 個肝転移巣生検 : IDC, ER(100%),PgR(20%), HER2(3) 自覚症状無し血液検査 心機能異常なし

50 Q4: どの治療を選択しますか? 1. トラスツズマブ + ペルツズマブ + 化学療法 2. T DM1 3. トラスツズマブ + 化学療法 4. トラスツズマブ + 内分泌療法 5. 化学療法 6. 内分泌療法 7. その他

51 CLEOPATRA 試験 Final OS Analysis Swain SM, et al. N Engl J Med 2015.

52 CLEOPATRA 試験 ER 陽性 / 陰性, 65 歳以上 / 以下に関わらず, OS を改善する. Swain SM, et al. N Engl J Med 2015.

53 CLEOPATRA 試験, 65 歳以上 65 歳以上 / 以下で, G3 以上有害事象の頻度は変わりなし. Miles D, et al. Breast Cancer Res Treat 2013.

54 Luminal HER2 MBC に対する 1 次治療 ASCO guideline If patient s cancer is HR+/HER2+ HER2 targeted therapy plus chemotherapy Strong Endocrine therapy plus trastuzumab (in selected cases) Moderate Endocrine therapy alone (in selected cases) Weak

55 トラスツズマブ + ペルツズマブ + パクリタキセルを 6 コース施行 肝転移 肺転移はいずれも PR その後, 末梢神経障害の増悪を認め, トラスツズマブ + ペルツズマブのみで継続 計 12 コース施行後に, 肝転移 肺転移が再増悪

56 Q5: どの治療を選択しますか? 1. トラスツズマブ + ペルツズマブ + 化学療法 2. T DM1 3. トラスツズマブ + 化学療法 4. トラスツズマブ + 内分泌療法 5. 化学療法 6. 内分泌療法 7. その他

57 EMILIA 試験 Final OS Analysis Dieras V et al, SABCS 2015.

58 TH3RESA 試験 Final OS Analysis 15.8 ヶ月 22.7 ヶ月 Wildiers H et al, SABCS 2015.

59 Kamilla 試験 65 歳以上 有害事象 (<65 歳 / 65 歳 ) Carlos HB et al, ASCO 2015.

60 症例 2 のまとめ Luminal A or B 症例で温存手術を目的とした術前薬物療法ついて 温存術後リンパ節転移陽性例に対する領域リンパ節照射の適応 MBC 治療の重点 生存期間 QOLなど 高齢者乳癌の化学療法について Luminal HER2 MBCの治療について