41._千葉西総合病院_Dr.三角_2版.indd

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ありあちとく
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Vol.041 きおろしかい竹村和紀先生三角和雄先生 ( 社会医療法人木下会千葉西総合病院 ) GuideLiner の使用と DES 留置のノウハウについてはじめに PCIの標的病変 ( 血管 ) の中で屈曲の強い病変 ( 血管 ) はいわゆるchallenging caseでありバルーンが通過しても単独のGWを用いてDES 等のdeviceを持ち込むのに難渋することが少なくない

このような症例ではいわゆる子カテを用いることが多い従来の子カテは全てOTW(over the wire) タイプであり止血弁が新たに必要で 300cm 長のGWを要し手順が煩雑でオペレーター 1 人では手技を施行しづらい面があったまた airの引き込みステントの位置決めの際の造影不良も無視できない問題点であった GuideLinerは

42mm) の広さをもっているこのRxタイプのGuideLinerを用いればより簡便に短時間で子カテとして病変部を通過させることが可能で従来のOTWタイプの子カテに比し手技の効率化は明らかであるまたairの引き込みや造影不良といった問題点もほぼ解消されより安全な手技が行えるものと期待される一方モノレールカラー部分で弯曲した場合 GWの微妙なbiasによりDES

1 Vol.041 きおろしかい竹村和紀先生三角和雄先生 ( 社会医療法人木下会千葉西総合病院 ) GuideLiner の使用と DES 留置のノウハウについてはじめに PCIの標的病変 ( 血管 ) の中で屈曲の強い病変 ( 血管 ) はいわゆるchallenging caseでありバルーンが通過しても単独のGWを用いてDES 等のdeviceを持ち込むのに難渋することが少なくない石灰化が強い場合は Rotablatorを用いて病変をdebulkすることによりこの問題の解決がなされることが多いしかしながら Rotablator 後でバルーンやIVUSが通過できるようになってもある程度長い病変で屈曲を伴う場合特に長いDESが病変にengageできないこともしばしば経験されるまた屈曲が高度であれば石灰化病変であってもロータブレーター自体施行し難いことも多いこのような症例ではいわゆる子カテを用いることが多い従来の子カテは全てOTW(over the wire) タイプであり止血弁が新たに必要で 300cm 長のGWを要し手順が煩雑でオペレーター 1 人では手技を施行しづらい面があったまた airの引き込みステントの位置決めの際の造影不良も無視できない問題点であった GuideLinerはその手技をより効率的に行うための初めてのRxタイプの子カテであり既存の止血弁通常の長さのGW でPCIが可能であるまたその先端構造は 25cm 長のシリコンコーティングが施してあり非常に柔軟である一方 Inner Diameter は inch(1.42mm) の広さをもっているこのRxタイプのGuideLinerを用いればより簡便に短時間で子カテとして病変部を通過させることが可能で従来のOTWタイプの子カテに比し手技の効率化は明らかであるまたairの引き込みや造影不良といった問題点もほぼ解消されより安全な手技が行えるものと期待される一方モノレールカラー部分で弯曲した場合 GWの微妙なbiasによりDES 等のdeviceがこの部分で不通過となる例が報告されているせっかく子カテが病変を通過しても肝心のDESが不通過となるのは従来のOTWタイプの子カテでは想定できないことでありそのような事態に陥ると患者や術者にかなりの身体的精神的負担を強いることになる今回我々はこのような想定外の状況においてトラブルシューティングとして有効な解決策を見出したので報告する 64 歳の男性 2 か月前に LAD 閉塞に伴う STEMI あり他院で PCI を施行されたその際 RCA にも有意狭窄を認めたが高度の石灰化屈曲あり POBA のみ施行されていた今回労作性狭心症の出現悪化のため当科紹介となった CAG では LAD に再狭窄ないものの RCA に複数の屈曲石灰化を伴う高度狭窄 (90% 以上 ) を認めた (Fig. 1-a, 1-b) Fig. 1-a Pre-PCI(LAO view) Fig. 1-b Pre-PCI(RAO view) 1

手技内容右鼠径部アプローチ (7F) にて 7F FR-4/SH Mach -1 ガイディングカテーテル (Boston Scientific)

014 Sion Blue GW(Asahi Intecc) にて病変を通過させ Mizuki-fx(Kaneka Medical) を用いて

75mm burrにてrotablator(boston Scientific) を施行途中 burr を進めるにあたり slow burping

(Fig.2) Rotablator 後 Mizuki-fxを用いてよりサポート性能の高い0.

5mm x 15mmバルーン (Abbot Vascular) を用い全病変を拡張した (Fig.

5mm x 18mm) をまず遠位部に留置した (Fig. 4) 次に Xience Expedition(3.

5mm x 15mmバルーンを用いて GuideLinerを進め近位部病変を通過させた再度 Xience Expedition (3.

2 手技内容右鼠径部アプローチ (7F) にて 7F FR-4/SH Mach -1 ガイディングカテーテル (Boston Scientific) を使用した Sion Blue GW(Asahi Intecc) にて病変を通過させ Mizuki-fx(Kaneka Medical) を用いて Floppy Rotawireに交換した 1.5mm burr 次いで1.75mm burrにてrotablator(boston Scientific) を施行途中 burr を進めるにあたり slow burping technique sliding sheath techniqueを用い最遠位部病変まで回転数の低下が 1,000 以下になるまで十分に切削した (Fig.2) Rotablator 後 Mizuki-fxを用いてよりサポート性能の高い0.014 Star GW(Japan Lifeline) に交換し Sion Blueも挿入して double GWとした Trek 2.5mm x 15mmバルーン (Abbot Vascular) を用い全病変を拡張した (Fig. 3) IVUS(Terumo) にて病変を確認後 Star GWのみでXience Expedition (2.5mm x 18mm) をまず遠位部に留置した (Fig. 4) 次に Xience Expedition(3.0mm x 23mm) をより近位部に留置しようとしたが不通過のため Trek 2.5mm x 15mmバルーンを用いて GuideLinerを進め近位部病変を通過させた再度 Xience Expedition (3.0mm x 23mm) を進めたが途中でモノレールカラーの部分で引っ掛かったこのため Sion Blueを再びdouble wireとして挿入し GuideLinerのlumenに Star GW Sion Blueを両方通すこととした再びStar GWにXience Expeditionをのせて進めたところスムーズに病変まで到達でき 12 気圧で拡張 (Fig. 5) 残存狭窄 0% となり IVUS 上も十分な内腔の確保を確認して手技を終了した (Fig. 6, Fig. 7) Fig. 2 Rotablator Fig. 3 POBA Fig. 4 STENT Fig. 5 STENT Fig. 6 Post-PCI(LAO view) Fig. 7 Post-PCI(RAO view) 2

2 73 歳の女性高血圧脂質異常症の既往あり典型的な不安定狭心症 (CCS Ⅲ 度 ) にて入院した手技内容 LCX 遠位部のOM PLに各々 90% 狭窄を認めた

014 inch Sion Blue GW(Asahi Intecc) をOMに 0.

25mm x 15mm バルーン (Kaneka Medical) を進めて拡張した(Fig. 2, Fig.

25mm x 8mm(Abbot Vascular) PLにPromus Premier 2.

3 2 73 歳の女性高血圧脂質異常症の既往あり典型的な不安定狭心症 (CCS Ⅲ 度 ) にて入院した手技内容 LCX 遠位部のOM PLに各々 90% 狭窄を認めた (Fig. 1) 6F FL-3.5/SH Mach-1ガイディングカテーテル (Boston Scientific) をLt-TRIにて使用した inch Sion Blue GW(Asahi Intecc) をOMに inch Joker GW(Japan Lifeline) をPLに進め PLにOzma 1.5mm x 20mmバルーン (Nipro) OMにRaiden (2.25mm x 15mm バルーン (Kaneka Medical) を進めて拡張した(Fig. 2, Fig. 3) LCX 近位部に90 近い屈曲があり単独ではステント留置困難であったため GuideLinerを使用した OMにXience Expedition 2.25mm x 8mm(Abbot Vascular) PLにPromus Premier 2.25mm x 28mm(Boston Scientific) を各々 GWを2 本 GuideLinerのlumenに2 本通して留置する方法で病変まで進め前者 10 気圧後者 11 気圧で拡張した (Fig. 4, Fig. 5) ところ残存狭窄 0% となって手技を終了した (Fig. 6) Fig. 1 Pre-PCI Fig. 2 POBA Fig. 3 POBA Fig. 4 STENT Fig. 5 STENT Fig. 6 Post-PCI 3

3 76 歳の男性労作性狭心症の増悪にて来院した屈曲を伴う RCA に石灰化を伴うびまん性の有意狭窄を認めた (Fig. 1) Fig.

1.5mm burrにてrotablator(boston Scientific) を施行した (Fig. 2) 0.

3) Nobori 2.75mm x 28mm(Terumo) を留置しようとしたが屈曲のため病変まで到達させることができなかったそこで GuideLinerを使用し Trek 2.

75mm x 28mmを進めたが GuideLinerのモノレールカラーの部分で通過困難となったそのためGuide Linerをいったん抜去し 0.

75mm x 28mmをこのSionBlueに通したところ今度はモノレールカラーをスムーズに通過し病変部まで到達させることができた 2 本目のGW (Joker) を抜き

4 3 76 歳の男性労作性狭心症の増悪にて来院した屈曲を伴う RCA に石灰化を伴うびまん性の有意狭窄を認めた (Fig. 1) Fig. 1 Pre-PCI 手技内容 7FAL-1/SH Mach-1ガイディングカテーテル (Boston Scientific) を右鼠径部アプローチにて使用し Floppy Rotawire 1.5mm burrにてrotablator(boston Scientific) を施行した (Fig. 2) inch Sion Blue GW (Asahi Intecc) を使用しTrek 2.5mm x 15mmバルーン (Abbot Vascular)8 気圧で病変を拡張 (Fig. 3) Nobori 2.75mm x 28mm(Terumo) を留置しようとしたが屈曲のため病変まで到達させることができなかったそこで GuideLinerを使用し Trek 2.5mm x 15mmバルーンを先進させたところ GuideLinerが病変部を通過したその後 Nobori 2.75mm x 28mmを進めたが GuideLinerのモノレールカラーの部分で通過困難となったそのためGuide Linerをいったん抜去し inch Joker GW(Japan Lifeline) を2 本目のGWとして病変を通過させたそこでこれら2 本のGWをいずれもGuideLinerの内腔に通し GuideLinerをガイディングカテーテルの先端まで進めた Trek 2.5mm x 15mmバルーンを最初から病変に通してあるSion Blueに通しこのバルーンを用いて順序拡張させながら GuideLinerを進め病変部まで通過させた Nobori 2.75mm x 28mmをこのSionBlueに通したところ今度はモノレールカラーをスムーズに通過し病変部まで到達させることができた 2 本目のGW (Joker) を抜き GuideLinerを手元の方向に引き Nobori 2.75mm x 28mmを十分に拡張 (Fig. 4) さらに同様の方法でPromus Premier3.0mm x 28mm (Boston Scientific) をNoboriの近位部に2mm 程度 overlapさせ留置 (13 気圧 ) した (Fig. 5) 残存狭窄 0%(Fig. 6) となって IVUS 上も十分な内腔の確保を確認し手技を終了した Fig. 2 Rotablator Fig. 3 POBA Fig. 4 STENT Fig. 5 STENT Fig. 6 Post-PCI 4

4 72 歳の男性労作性狭心症の悪化 (CCS Ⅲ 度 ) を主訴に来院した 2 年前から歩行時に前胸

下壁の虚血を認めた精査目的に PCI 目的に当科へ紹介され冠動脈 CT を施行したところ

27mg/dl egfr=35ml/hr である手技内容 LADにびまん性の最大 75% 狭窄を認め

近位部に50-75% 狭窄 #4AVに90% 狭窄を2か所 #4PDに 75-90% 狭窄を2か所認めた

Mach-1ガイディングカテーテル (Boston Scientific) を右鼠径部アプローチにて使用した

014 inch Sion Blue GW(Asahi Intecc) #4PD 側に0.

を使用しようとしたが RCA 近位部の石灰化を伴う屈曲にて通過せずまずSapphire 1.

(6 気圧 ) した (Fig.2, Fig.3) Xience Expedition 2.

近位部の石灰化を伴う屈曲のため不通過であったこのためGuide Liner(Japan Lifeline)

5mm x 15mmバルーンを用いて RCAの近位部の石灰化を伴う屈曲を越えるまで進めたそこで2 本のGW

5 4 72 歳の男性労作性狭心症の悪化 (CCS Ⅲ 度 ) を主訴に来院した 2 年前から歩行時に前胸 Vol.000 部圧迫感が出現するようになり次第に増悪した他院で運動負荷心筋シンチを施行され前壁下壁の虚血を認めた精査目的に PCI 目的に当科へ紹介され冠動脈 CT を施行したところ石灰化の著明な三枝病変が疑われた既往歴としては 19 年前に腎移植を施行され現在血清クレアチニン 1.27mg/dl egfr=35ml/hr である手技内容 LADにびまん性の最大 75% 狭窄を認め LCXにも75% の限局性狭窄を認めた RCAはdominantで近位部に強い石灰化と屈曲があり近位部に50-75% 狭窄 #4AVに90% 狭窄を2か所 #4PDに 75-90% 狭窄を2か所認めた全体に石灰化が強く腎移植前の血液透析が関与していたことが示唆された (Fig.1-a, 1-b) 心筋シンチでは前壁下壁いずれも虚血を示したが狭窄のより高度な病変の多いRCAをまずPCI targetとした 7F AL-1/SH Mach-1ガイディングカテーテル (Boston Scientific) を右鼠径部アプローチにて使用したまず #4AV 側に0.014 inch Sion Blue GW(Asahi Intecc) #4PD 側に0.014 inch Joker GW(Japan Lifeline) を通した IVUS (Terumo) を使用しようとしたが RCA 近位部の石灰化を伴う屈曲にて通過せずまずSapphire 1.25mm x 10mmバルーン (Obus Neich) にて #4AVの2 病変 #4PDの2 病変を拡張 (6 気圧 ) した (Fig.2, Fig.3) Xience Expedition 2.5mm x 12mm (Abbot Vascular) を #4AVの遠位部に留置するために進めたが RCA 近位部の石灰化を伴う屈曲のため不通過であったこのためGuide Liner(Japan Lifeline) の内腔にこれら2 本のGWを通す形で使用し Sapphire 2.5mm x 15mmバルーンを用いて RCAの近位部の石灰化を伴う屈曲を越えるまで進めたそこで2 本のGW を残したまま #4AV 遠位部に Xience Expedition 2.5mmx 12mm 同じく近位部にXience Expedition 3.0mm x 12mmを留置した (10 気圧 )(Fig.4, Fig.5) Fig. 1-a Pre-PCI(LAO view) Fig. 1-b Pre-PCI(RAO view) Fig. 2 POBA STENT Fig. 3 POBA Fig. 4 Fig. 5 STENT 5

6 次いで #4PD 方向には遠位部にXience Expedition 2.25mm x 12mm 近位部にXience Expedition 2.5mm x 18mmを留置した (Fig. 6) RCA 近位部に解離を認めたため #4AVに入れたSion Blueのみを引き抜き Xience Expedition 3.5mm x 15mmをGuideLinerを通して進め留置 (15 気圧 ) した (Fig. 7) 残存狭窄はいずれも0-25% となって手技を成功した (Fig. 8) この症例は RCAの石灰化を伴うほぼ180 の高度屈曲病変を伴っていたため Rotablatorを使用し難く GuideLinerを二段ロケットの如く第二のガイディングカテーテルとして用い PCIに成功した一例である Fig. 6 STENT Fig. 7 STENT Fig. 8 Post-PCI 6

wireとして挿入し 2 本ともGuideLiner 内を通すことによってほぼその問題点は解決できる当院では 2014 年 4 月以来六か月間で約 150 本の GuideLinerを用いているが現在ほぼ全例でこの方法を採用しており 100% の手技成功率を達成している一般的な子カテの条件として 1 先端が柔らかく通過性が良いこと 2マーカーが見やすいこと 3

7 結語モノレールタイプの子カテである GuideLiner は OTW タイプの子カテに比べて非常に handy で術者一人でも十分に操作 Vol.000 が可能であるまた先端が非常に柔らかくバルーンを先進させた後病変を通過させるのも容易であることが多いさらに造影が容易でステント等の位置確認もしやすい反面せっかく病変を通過してもモノレールカラーの部分で肝心のステントやDEBなどがひっかかり不通過となることが多いその原因はGWのモノレールカラーの部分でのbiasと考えられるそこで GWを2 本 double wireとして挿入し 2 本ともGuideLiner 内を通すことによってほぼその問題点は解決できる当院では 2014 年 4 月以来六か月間で約 150 本の GuideLinerを用いているが現在ほぼ全例でこの方法を採用しており 100% の手技成功率を達成している一般的な子カテの条件として 1 先端が柔らかく通過性が良いこと 2マーカーが見やすいこと 3 操作性が良いことが挙げられるが GuideLinerはこれら三条件をいずれも十分に満たしているまた意図的に手元のシャフトをやや扁平に太くしてあり通常のGWとの差がよく視認され使用 GWが2 本になっても混乱することなく使用できるのも利点の一つである最後に GuideLinerは現在使用できるモノレールタイプの子カテとして最も汎用性が高いが唯一の弱点はモノレールカラーの部分でのdeviceの不通過である DESがモノレールカラー部分でstuckししかも抜去困難に陥る事例が報告されているもしDESがモノレールカラーで通過し難いことが判明した場合 2 本目のGWをbuddy wireとして進め GuideLiner の内腔に2 本とも通すとまず不通過は解消されるしかし 3.25mm 径のXienceまではこの方法で可能だが 3.5mm 径のものはprofileが大きく GW2 本を通したのでは不通過となるしかし現実問題として 3.5mm 径のXienceを冠動脈遠位部までもっていくことは少ないため臨床上支障をきたすことはまずない最近ではさらに新世代のモノレールタイプであるV3も導入されている参考文献 Mamas MA, et al. Distal Stent Delivery With GuideLiner Catheter. Catheter Cardiovasc. Interv. 2010; 76(1) Kovacic JC, et al. GuideLiner Mother and Child Guide Catheter Extension: A Simple Adjunctive Tool in PCI for Balloon Uncrossable Chronic Total Occlusions. J. Int. Cardiol. 2013; 26 (4) De Man FHAF, et al. Usefulness and safety of the GuideLiner catheter to enhance intubation and support of guide catheters: insights from the Twente GuideLiner registry. EuroIntervention 2012;8: 術者紹介社会医療法人木下会千葉西総合病院循環器内科医師竹村和紀先生 2012 年秋田大学医学部卒千葉西総合病院循環器内科入職術者紹介社会医療法人木下会千葉西総合病院院長心臓病センター長三角和雄先生 1982 年東京医科歯科大学医学部卒 1982 年東京医科歯科大学医学部第三内科入局 1985 年渡米イリノイ大学シカゴ校にて心臓血管病理を研究後ニューヨーク医科大学カリフォルニア大学ピッツバーグ大学にて内科レジデント研修循環器臨床フェロー研修終了 UCLA グッドサマリタン病院にて 2 年半の心血管カテーテル治療専門フェロー研修終了カリフォルニア州ハワイ州医師免許取得アメリカ心臓学会内科学会専門医正会員 (F.A.C.C., F.A.C.P.) アメリカ胸部疾患学会正会員 (F.A.C.C.P.) 医学博士 1996 年ハワイ大学臨床助教授 1998 年千葉西総合病院心臓センター長研修委員長 2000 年千葉西総合病院副院長 2003 年東京医科歯科大学臨床教授 2004 年千葉西総合病院院長日本内科学会総合内科専門医日本循環器学会専門医日本心血管カテーテル治療学会専門医日本老年医学会専門医日本医師会産業医 7

Philips iCT spを導入してー循環器医の立場でー

Philips iCT spを導入してー循環器医の立場でー 12-0721 第 58 回北陸循環器核医学研究会 in 金沢インターベンション治療医から見た心臓 CT の有用性射水市民病院循環器科上野博志冠動脈 CT の役割診断に用いる多列化高速化により高心拍不整脈にも対応し幅広い患者層の診断が可能陰性的中率のみならず陽性的中率も高くなってきた虚血性心疾患を診断するにあたり冠動脈 CT 検査の有用性は確立されている治療時のサポート