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ほのかかがんじ
5 years ago
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1 日本慢性期医療協会定例記者会見日時 : 平成 28 年 11 月 17 日 14:30~ 場所 : 東京研修センター日本の寝たきりを半分にしよう 10 ヶ条

2 日本の寝たきりを半分にしよう 1. 慢性期治療の徹底 2. 延命ではなく日常復帰を 3. 急性期リハビリの充実 ( 入院日からのリハビリ ) 4. 急性期リハビリ能力のない場合入院後 20 日までにリハビリ能力と治療能力のある P o s t a c u t e に移す 5. 高齢者の急性期治療の改善 ( 栄養水分出納身体侵襲の軽減 ) 6. 嚥下排泄リハビリの優先 7. 短期集中リハビリのできる環境に 8. 寝たきりより座りきり 9. 無理な歩行訓練より車いす自立を 10. 慢性期総合診療医の養成 1

3 日本の寝たきりを半分にしよう 1. 急性期リハビリの充実 ( 入院日からのリハビリ ) 2. 急性期リハビリ能力のない場合入院後 20 日までにリハビリ能力と治療能力のある P o s t a c u t e に移す 3. 高齢者の急性期治療の改善 ( 栄養水分出納身体侵襲の軽減 ) 4. 嚥下排泄リハビリの優先 5. 短期集中リハビリのできる環境に 6. 寝たきりより座りきり 7. 無理な歩行訓練より車いす自立を 8. 慢性期治療の徹底 9. 延命ではなく日常復帰を 10. 慢性期総合診療医の養成 2

医療分野についての国際比較 (2012 年 ) 平均在院日数平均在院日数 ( 急性期 ) アメリカイギリスドイツフランススウェーデン日本 6.1 1 7.2 9.2 9.1 1 5.8 31.2 5.4 1 5.9 7.

4 医療分野についての国際比較 (2012 年 ) 平均在院日数平均在院日数 ( 急性期 ) アメリカイギリスドイツフランススウェーデン日本 ( 出典 ):OECD Health Data 2014 OECD Stat Extracts 注 1: 1 は 2011 年のデータ日本はびまん性に中途半端な機能の病院が全国に散在している状態 3

5 寝たきりは急性期医療の治療中と治療後の継続入院中に主に作られるのです 2016 年 10 月武久洋三作成 4

6 急性期病院での入院日数別リハビリでの在院日数比較 < 全体 > ** =p<0.01 FIM 効率比較 < 全体 > FIM 効率 =1 日当たりの FIM の向上点数のこと (FIM 利得 / 在院日数 ) リハビリ提供単位数 3.77 単位 3.85 単位リハビリ提供単位数 3.77 単位 3.85 単位 ` シャピロウィルクの正規性検定マンホイットニー検定急性期病院での入院期間が短ければ急性期治療後を受け持つ慢性期病院での入院期間も短いことが分かるまた急性期病院での入院期間が短い方が 1 日当たりのFIM 向上点数を示すFIM 効率も高いことが分かる 5

後方病院の入院時 FIM 点数 < 全体 > ( 急性期病院での入院日数別 ) ( 点 ) ** 80 75 ** ** =p<0.01 70 65 69.63 67.97 64.53 60 55 54.

7 後方病院の入院時 FIM 点数 < 全体 > ( 急性期病院での入院日数別 ) ( 点 ) ** ** ** =p< ~1M 1M~2M 2M~3M 3M~ 急性期病院入院期間 `Kruskal-Wallis 検定 `Steel-Dwass 検定急性期病院での入院期間が長ければ後方病院の入院時 FIM 点数が低い 6

8 急性期での入院期間を外国並みに短縮すれば日本にも寝たきりは少なくなるのではないか 2016 年 1 月武久洋三作成 7

9 急性期で行うべき処置が終わった後もだらだらと急性期病院に入院していても 1 日 3~5 時間のリハビリはしてくれない日常に戻れない 2015 年 2 月武久洋三作成 8

10 フレイルに陥るときは感染症や脳卒中手術等のために急性期に入院した患者がそれらの治療がある程度なされた後に患者が受けた医原性身体環境破壊を入院後半期に十分回復させられず急激にフレイルに陥る場合が多い 2016 年 5 月武久洋三作成 9

11 結論的に言うと急性期病院で 20 日以上入院している患者の早期退院促進がフレイルの最大の予防策である 2016 年 9 月武久洋三作成 10

12 中途半端な急性期病院にはこれらの視点が欠如している 2016 年 3 月武久洋三作成 11

13 日本の寝たきりを半分にしよう 1. 急性期リハビリの充実 ( 入院日からのリハビリ ) 2. 急性期リハビリ能力のない場合入院後 20 日までにリハビリ能力と治療能力のある P o s t a c u t e に移す 3. 高齢者の急性期治療の改善 ( 栄養水分出納身体侵襲の軽減 ) 4. 嚥下排泄リハビリの優先 5. 短期集中リハビリのできる環境に 6. 寝たきりより座りきり 7. 無理な歩行訓練より車いす自立を 8. 慢性期治療の徹底 9. 延命ではなく日常復帰を 10. 慢性期総合診療医の養成 12

14 急性期医療で何げなく行われていること検査のための絶食末梢点滴での水分補給安静臥床栄養状態無関心 2016 年 10 月武久洋三作成 13

15 新入院患者の検査値の異常値割合平成 22 年 1 月から平成 28 年 6 月に当院を含む計 16 病院に入院した患者 34, 327 名の入院時検査における検査値の異常値割合患者数 ( 人 ) 割合 (%) 一番悪い値 BUN 20.1 以上 13, % Na 136 未満 10, % 99.2 Na 以上 % ALB 3.8 未満 20, % 1.4 TCHO 130 未満 5, % 21 GLU 111 以上 20, % 1122 Hb 18, % 2.3 再掲 ( 男性 )12.0 未満 8, % 2.3 再掲 ( 女性 )11.3 未満 10, %

16 各種病床種別施設における死亡割合特養では入所中に状態が悪くなった方が病院に入院してもそれまで入所していた施設に籍を残したまま入院することが多くその後に病院で死亡しても施設では死亡退所として扱われるので実際の特養での死亡割合は老健よりも低いと言われている 15

17 1 日の必要カロリーが 1,500Kcal の高齢者が入院前 5 日間 750Kcal しか摂取できずに入院後も 5 日間 750Kcal ( 半分くらい ) しかカロリーと水分を摂取しなかった場合カロリー出納 750Kcal (5 日 +5 日 )=(-)7,500Kcal 水分出納 750Kcal (5 日 +5 日 )=(-)7,500ml ( - ) 出納この状態を改善することは実は大変な治療となるのである 2016 年 10 月武久洋三作成 16

18 もし入院後 6 日目から正常出納の 1 日 1,500Kcal,1,500ml を維持するとしてそれまでの ( - ) 分を数日で補充することは心肺機能や消化管機能上到底無理である 2016 年 10 月武久洋三作成 17

19 よく末梢に点滴を 1 日 1~2 本しているので良しとされているようだが 5 % ブドウ糖液は = 25g 2 5 g 4 K c a l = K c a l 1 本 K c a l しかないカロリー出納にはほとんど意味がない 2016 年 10 月武久洋三作成 18

20 仮に1 日 200Kcal, 200mlずつ補充するとすると 1,700Kcal,1,700mlの投与となるそうなると 7, =75/2 日 =37.5 日 37 日間も持続して 1, 700Kc a l, 1, mlを維持できなければならない 37 日間はずっと ( - ) 出納のままその ( - ) が少しずつ少なくなってゆく 2016 年 10 月武久洋三作成 19

21 高齢者のカロリー水分出納が (-) になってしまうことがいかに恐ろしいか一旦 (-) になればいかに回復が難しいかを理解しなければならない 2016 年 10 月武久洋三作成 20

22 表面上は半分程度食べておけば (-) 出納は見逃されて気がついた時には相当な (-) 出納となってしまっていることが多いそうなると患者の各種臓器機能は低下し免疫力も低下し易感染性となり合併症を続々と起こす可能性がある 2016 年 10 月武久洋三作成 21

23 合併症が次々起これば (-) 出納の補充も計画通りにはいかないことになるため ( - ) 出納から永遠に脱出できなくなりやがて衰弱して死亡することになる 2016 年 10 月武久洋三作成 22

24 このことをターミナルというのか ( - ) 出納を早く気付いて是正を速やかに行って正常軌道に戻す治療力があるかが医師の力となる 2016 年 10 月武久洋三作成 23

25 日本の寝たきりを半分にしよう 1. 急性期リハビリの充実 ( 入院日からのリハビリ ) 2. 急性期リハビリ能力のない場合入院後 20 日までにリハビリ能力と治療能力のある P o s t a c u t e に移す 3. 高齢者の急性期治療の改善 ( 栄養水分出納身体侵襲の軽減 ) 4. 嚥下排泄リハビリの優先 5. 短期集中リハビリのできる環境に 6. 寝たきりより座りきり 7. 無理な歩行訓練より車いす自立を 8. 慢性期治療の徹底 9. 延命ではなく日常復帰を 10. 慢性期総合診療医の養成 24

26 嚥下障害リハビリ膀胱直腸障害リハビリの優先 1 まず人間性の回復を優先すべき 2 おむつをして経管栄養している人がリハビリに熱心になれるか 3 嚥下障害リハビリや膀胱直腸障害リハビリに多くの時間をとるべき 4 歩行訓練リハビリの優先は正しいのか 2014 年 10 月 2 日 25

リハビリテーションにおける医療と介護の連携に関する調査リハビリの実施内容 ( 複数図表 17 回答通所リハ ) (n=3,415) リハビリ継続理由 : 本人回答 ( 複数回答 ) 図表 45 通所リハ (n=2,786) 注 1) 選択肢全文は日常生活を送る上での基本的な動作 ( 移動や食事排泄入浴着替えなど )

27 リハビリテーションにおける医療と介護の連携に関する調査リハビリの実施内容 ( 複数図表 17 回答通所リハ ) (n=3,415) リハビリ継続理由 : 本人回答 ( 複数回答 ) 図表 45 通所リハ (n=2,786) 注 1) 選択肢全文は日常生活を送る上での基本的な動作 ( 移動や食事排泄入浴着替えなど ) ができるようになりたい注 2) 買い物や掃除料理など家事ができるようになりたい注 3) 病気やけがになる前に行っていた趣味活動や仕事をするなどの社会的活動をできるようになりたい平成 27 年 5 月 20 日第 122 回介護給付費分科会リハビリテーションにおける医療と介護の連携に関する調査研究事業 ( 結果概要 ) より 26

28 たとえ動けなくてもまずは口から食べて自分で排泄出来ることは人間の原点 2014 年 3 月武久洋三作成 27

29 超高齢者は自ら食べて自ら排泄できるようになれば車椅子自立を確立するべきであろうそうすれば寝たきりにならずに自宅に戻れる人が増えるであろう 2016 年 1 月武久洋三作成 28

30 退院支援を行うに当たって困難な点中医協総退院支援室等において退院支援を行うに当たって困難な点として患者家族との面会や十分な退院調整に向けた時間の確保嚥下機能が低下した患者の取扱い等が挙げられた < 入院料別の退院支援を行うに当たって困難な点 > 患者家族と面会日等を調整することが難しい担当患者数が多いため患者 1 人当たりの退院調整に十分な時間を割くことができない患者の嚥下機能が十分でなく自宅等に帰るのが難しい退院支援を開始するタイミングが遅れてしまっていることが多い病棟との情報共有が十分でないことが多い患者の ADL が低く施設等を見つけるのが難しい地域の中で在宅支援を行う医療介護サービスの事業所が少ないその他他の医療機関施設との顔の見える関係を構築するのが難しい患者家族に退院後の介護サービス等の内容を伝えることが難しい療養病棟入院基本料地域包括ケア病棟回リハ病棟 7 対 1 10 対 1 入院基本料 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 出典 : 平成 26 年度入院医療等の調査 ( 施設票 ) 2016 年 5 月 14 日厚生労働省保険局医療課林修一郎先生資料より 29

31 積極的な摂食嚥下訓練の効果検証 ST( 摂食嚥下 ) 訓練多単位介入実施対象病院患者数年齢主疾患平均 ST 実施単位 (1 日当たり ) 4 病院 30 名 ( 男性 19 名女性 11 名 ) 78.1±11.2 歳中枢神経疾患 :27 名その他 :3 名 5.6 単位実施した摂食嚥下訓練の内訳 30

32 摂食嚥下訓練実施前後の栄養摂取手段の変化 31

33 胃ろうを出来るだけ早く造設し積極的リハを行なえば経口から摂食できるようになる可能性が高くなる 2012 年 10 月武久洋三作成 32

34 膀胱直腸障害リハビリの効果検討 33

35 着用している下衣 ( パンツ ) の変化初期にバルーンやオムツだった患者さんがリハパンや布パンツに移行できている入院時にバルーンとオムツで 64% を占めていたが退院時にオムツを着用している者は 3% までに減少している 34

36 厚生労働省保険局医療課平成 28 年度診療報酬改定の概要より 35

37 日本の寝たきりを半分にしよう 1. 急性期リハビリの充実 ( 入院日からのリハビリ ) 2. 急性期リハビリ能力のない場合入院後 20 日までにリハビリ能力と治療能力のある P o s t a c u t e に移す 3. 高齢者の急性期治療の改善 ( 栄養水分出納身体侵襲の軽減 ) 4. 嚥下排泄リハビリの優先 5. 短期集中リハビリのできる環境に 6. 寝たきりより座りきり 7. 無理な歩行訓練より車いす自立を 8. 慢性期治療の徹底 9. 延命ではなく日常復帰を 10. 慢性期総合診療医の養成 36

38 脳卒中の発作 1ヵ月目も6ヵ月後も 1 日同じ9 単位 (3 時間 ) のリハビリでよいのか 1ヶ月目は20 単位 (6 時間以上 ) する方が良いのではないか 2015 年 3 月武久洋三作成 37

39 脳卒中リハは弛緩性麻痺の間に集中的にリハビリを行うものである 2014 年 4 月武久洋三作成 38

40 単位に関わらず集中リハをして自主訓練を促し短期で成果を上げること 2014 年 3 月武久洋三作成 39

41 日本の寝たきりを半分にしよう 1. 急性期リハビリの充実 ( 入院日からのリハビリ ) 2. 急性期リハビリ能力のない場合入院後 20 日までにリハビリ能力と治療能力のある P o s t a c u t e に移す 3. 高齢者の急性期治療の改善 ( 栄養水分出納身体侵襲の軽減 ) 4. 嚥下排泄リハビリの優先 5. 短期集中リハビリのできる環境に 6. 寝たきりより座りきり 7. 無理な歩行訓練より車いす自立を 8. 慢性期治療の徹底 9. 延命ではなく日常復帰を 10. 慢性期総合診療医の養成 40

42 転倒する危険性を知っているのに高齢者脳卒中患者に自立歩行を強要するのか車イス自立でも部分自立でもよいではないか 2014 年 3 月武久洋三作成 41

43 超高齢者リハのゴールは自立歩行復帰とは限らない 2014 年 3 月武久洋三作成 42

44 座りきりの準備をしよう座ることにより心肺機能に負荷がかかり身体機能の回復を 2016 年 3 月武久洋三作成 43

45 坐っていれば下肢の骨折は起こらない立っているから転倒し主に下肢が骨折し命取りになる 2014 年 4 月武久洋三作成 44

46 離床コーディネーターを作ろう 2016 年 3 月武久洋三作成 45

47 重症の人でもせめてベッド上で座位に近いギャッジアップを 2016 年 3 月武久洋三作成 46

48 日本の寝たきりを半分にしよう 1. 急性期リハビリの充実 ( 入院日からのリハビリ ) 2. 急性期リハビリ能力のない場合入院後 20 日までにリハビリ能力と治療能力のある P o s t a c u t e に移す 3. 高齢者の急性期治療の改善 ( 栄養水分出納身体侵襲の軽減 ) 4. 嚥下排泄リハビリの優先 5. 短期集中リハビリのできる環境に 6. 寝たきりより座りきり 7. 無理な歩行訓練より車いす自立を 8. 慢性期治療の徹底 9. 延命ではなく日常復帰を 10. 慢性期総合診療医の養成 47

49 十分に治療できない病院ほどターミナルという言葉で逃げているのではないか 2016 年 8 月武久洋三作成 48

50 延命するべきでないと言っても定義がはっきりしない治る病気は治すことが延命となるのか 2016 年 10 月武久洋三作成 49

51 延命とは本人の本来もっている寿命をより延ばすという意味 2016 年 10 月武久洋三作成

52 本人の寿命を超えて延命させる必要はないが急性期から始まる治療の副作用として発生する医原性身体環境破壊は人為的に寿命を短縮されそうなものだから治せる病態は治してあげて本来の寿命に戻してあげるべきである 2016 年 10 月武久洋三作成 51

53 高齢者にもきちんとした医療が必要である個人個人の寿命はそれぞれ違うが天寿を全うできるような医療が必要である 2016 年 8 月武久洋三作成 52

54 ほんの少しの異変に早く気付いて早めの対応をとれば日常に戻れるがまあ様子を見ましょうなんてことは高齢者では通用しない 2016 年 10 月武久洋三作成 53

55 異変のほんの少し前に気付いて少しずつ補正しながら主病名の治療に当たれば本人の持っている寿命はまた元の寿命ラインに帰ることができる 2016 年 10 月武久洋三作成 54

56 要するに総合診療医である主治医の腕次第で天寿を全うできる人と図らずもたまたまの病気に足をすくわれて寿命を全うできない人に分かれる 2016 年 10 月武久洋三作成 55

57 高齢者も誰しも長生きはしたいだろうがいろいろな諸条件でなかなか天寿は全うできていないのが現実である 2016 年 10 月武久洋三作成 56

58 家族や周囲の人たちの多くが高齢者のターミナルを望んでいる訳ではなく多くは長生きしてほしいと願っていることは事実である 2016 年 10 月武久洋三作成 57

59 しかし治る見込みのない患者に痛い苦しい治療を継続させるのは忍びないとも思っているのである 2016 年 10 月武久洋三作成 58

60 だから逆に考えると治る病気は治してほしいと思っておられるし本人が苦しくても少しずつ良くなって楽になり終には日常近くに戻れることが出来たらと願っているのも事実である 2016 年 10 月武久洋三作成 59

61 絡み合った難しい病状を改善するために 1 つずつ解きほぐす治療と同時にリハビリを併行しながら病前の日常生活に戻す努力をすることが医療スタッフの使命です治る病気は治して差し上げるのが私たちの仕事です 2016 年 10 月武久洋三作成 60

62 慢性期病院では重症の患者が多く入院してくる特に慢性期治療を積極的に行う慢性期治療病院では複雑に絡み合った病状に対し治療が困難な患者であっても積極的治療とリハビリを行う事が大切であると考えている 2016 年 10 月武久洋三作成 61

63 医師は病気を治療して良くすることで評価されるそしてその後の患者さんの Q O L を保つことが大切 2016 年 10 月武久洋三作成 62

64 地域のバックベッド病院での治療は多臓器の身体合併症の多い後期高齢期患者が多いため高度急性期の臓器別専門医の治療よりむしろ総合診療医機能を持つ後期高齢者の治療に習熟した医師が必要となる 2016 年 7 月武久洋三作成 63

65 高齢者の治療は一部の高度医療の必要な場合を除き総合診療医機能を持った慢性期医療を中心に担当している医師に任せるべきである 2016 年 10 月武久洋三作成 64

66 地域の慢性期病院は慢性期患者の急変も当然受け持たなければならない従って地域の主に慢性期機能の病院であっても急変患者の受け入れができなければならない 2016 年 7 月武久洋三作成 65

67 日本の寝たきりを半分にしよう 2016 年 10 月武久洋三作成 66

68 良質な慢性期医療がなければ日本の医療は成り立たない 2007 年 9 月武久洋三作成 67

シンポジウム　将来を見すえての病院経営 ―急性期・慢性期および療養医療の今後について―

シンポジウム　将来を見すえての病院経営 ―急性期・慢性期および療養医療の今後について― 2016 年 2 月 4 日 ( 木 )17:30~19:30 第 10 回在宅医療推進会議ステーションコンファレンス東京 602BCD 在宅療養を支える慢性期医療の役割一般社団法人日本慢性期医療協会会長医療法人平成博愛会博愛記念病院理事長武久洋三日本の医療の特徴フリーアクセス病床数が多い平均在院日数が長い外来受診が多い寝たきりが極端に多い平均寿命が長く健康寿命と解離 2016