1. 喘息の診断 ( 疑う時 ) 病態発症は感冒後に咳が続くという形が一番頻度が高いです問いかけの仕方としてはかぜをひいた後 2 週間以上咳が続いて困った事がありますか? 呼吸をする時ゼイゼイ音がしますか? 明け方咳や呼吸が苦しくて目が覚める事がありますか? などですこれらの症状を

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みいかゆきしげ
5 years ago
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薬剤師のための喘息予防管理のガイドライン概要喘息は長期管理が基本です急性発作時だけの対処では次第に悪化することを患者

夜中にゼイゼイしたり息切れしたり咳が出たりする場合はコントロール不十分です喘息治療不全の予後シミュレーション例健常人の気道

治療不全が継続すると気道閉塞が慢性化します薬局での喘息に対する定期的な吸入指導日常管理指導は喘息の重症化の改善服薬アドヒアレンスの改善

小児気管支喘息治療管理ガイドライン 2008 厚生労働省科学研究補助金事業平成 20 21年度免疫アレルギー疾患等予防治療研究事業ユビキタス

1 薬剤師のための喘息予防管理のガイドライン概要喘息は長期管理が基本です急性発作時だけの対処では次第に悪化することを患者さんに認識してもらうことが大事です喘息のコントロールは発作を予防し日常生活が支障なく行える状態にする事です駅の階段を登った時に息切れしたり夜中にゼイゼイしたり息切れしたり咳が出たりする場合はコントロール不十分です喘息治療不全の予後シミュレーション例健常人の気道喘息患者の気道非発作時発作時の気道発作時未治療治療治療非発作時でも炎症が存在し健常人と異なります長期管理が必要な理由です治療不全が継続すると気道閉塞が慢性化します薬局での喘息に対する定期的な吸入指導日常管理指導は喘息の重症化の改善服薬アドヒアレンスの改善 QOLの改善に貢献します日本での喘息治療のガイドライン社団法人日本アレルギー学会喘息予防管理ガイドライン 2009 日本小児アレルギー学会小児気管支喘息治療管理ガイドライン 2008 厚生労働省科学研究補助金事業平成 20 21年度免疫アレルギー疾患等予防治療研究事業ユビキタスインターネットを活用したアレルギー疾患の自己管理および生活環境改善支援システム遠隔教育システム患者登録長期観察システムに関する研究研究代表者須甲松伸独立行政法人環境再生保全機構第 20 回環境保健調査研究

1. 喘息の診断 ( 疑う時 ) 病態発症は感冒後に咳が続くという形が一番頻度が高いです問いかけの仕方としてはかぜをひいた後 2 週間以上咳が続いて困った

などですこれらの症状を示す方がすべて喘息ではありませんが医療機関を受診し喘息を疑って検査をするべき患者さんです小児発症ばかりでなく

歳ぐらいまでにアウトグロー ( 寛解 ) すると言われますが一度アウトグローした患者さんが成人になって再発する場合もあります喘息の病気の主座は気管支です

喘息患者さんの気道気管支の粘膜下は好酸球リンパ球を中心とした細胞が集まりアレルギー炎症を起こしていて気道閉塞を起こしやすくなっています 1-1.

はこれら粘液栓による窒息死になり喘息死の頻度 ( 人 / 人口 10 万対 ) ます 25 基底膜部の肥厚線維化気道上皮細胞の傷害気道周囲の血管が増加 20

2 1. 喘息の診断 ( 疑う時 ) 病態発症は感冒後に咳が続くという形が一番頻度が高いです問いかけの仕方としてはかぜをひいた後 2 週間以上咳が続いて困った事がありますか? 呼吸をする時ゼイゼイ音がしますか? 明け方咳や呼吸が苦しくて目が覚める事がありますか? などですこれらの症状を示す方がすべて喘息ではありませんが医療機関を受診し喘息を疑って検査をするべき患者さんです小児発症ばかりでなく成人発症も多い病気です有病率は小児 6% 成人 4% ですまた他のアレルギー疾患同様増加傾向にあります小児喘息は約 70% が 15 歳ぐらいまでにアウトグロー ( 寛解 ) すると言われますが一度アウトグローした患者さんが成人になって再発する場合もあります喘息の病気の主座は気管支です気管支を含め肺への空気の通り道を気道といいますが気管支を取り囲んでいる筋肉 ( 気管支平滑筋 ) の収縮により空気の通り道が狭くなる気道閉塞が起こります喘息患者さんの気道気管支の粘膜下は好酸球リンパ球を中心とした細胞が集まりアレルギー炎症を起こしていて気道閉塞を起こしやすくなっています 1-1. 喘息死患者の病理像正常喘息死症例気道に痰剥離した気道上皮好酸球などが塊をつくり気道を塞ぎま喘息死は劇的に減少していますこれは抗炎症治療が普及した事に由来します!! しかし残念ながらゼロではありません平成 18 年度より喘息死ゼロ作戦がすもっとも多い死因厚生労働省事業で進められていますはこれら粘液栓による窒息死になり喘息死の頻度 ( 人 / 人口 10 万対 ) ます 25 基底膜部の肥厚線維化気道上皮細胞の傷害気道周囲の血管が増加 20 しています ( 血管新生 ) 15 喘息は重症例では死亡することもあります上の症例は喘息死症例ですが気管支鏡による生検で喘息患者さんにはこれらの炎症所見が少なからず認められることが判明していますこの事が喘息の長期管理抗炎症治療が推奨される背景の一つです治療開始が遅れると抗炎症治療が効かない気道の変化が形成されます ( 平成 19 年厚生労働省人口動態調査 )

2. 検査 ( アレルゲン検査呼吸機能検査 ) 小児喘息では約 9 割成人喘息でも半数以上が原因となる物質 ( アレルゲン ) を持っていますダニ

血液検査でアレルゲン特異的 IgE 抗体を検出すること 2) 皮膚反応 ( アレルゲンと皮膚に存在するマスト細胞を反応させじんましんのような膨らんだ皮疹を検出する )

を調べる必要があります呼吸機能検査では気道の閉塞は 1 秒量 ( 努力して精一杯息を吐いた時最初の 1 秒間に吐き出せる量 ) が低下する事で検出出来ますピークフロー (

脱顆粒ヒスタミンの遊離アレルギー反応の惹起ロイコトリエンやサイトカインの産生 3.

段階の症状確認で喘息のコントロールの度合いを簡単に知るテストメリットは 1 分で済み簡単なこと治療が不完全なのに喘息はこんなものだと思って勝手に考えている患者に

る割合からグリーンゾーン (80% 以上 ) イエローゾーン (50% から 80%) レッドゾーン (50% 未満 ) と分けて評価しますまた朝と夜で 20%

注意を要しますピークフロー値がこの領域にある場合はぜん息のコントロールが悪く治療を見直す必要があります警戒を要し症状も強い状態です決められた発作時の処置 ( 例えばβ2

3 2. 検査 ( アレルゲン検査呼吸機能検査 ) 小児喘息では約 9 割成人喘息でも半数以上が原因となる物質 ( アレルゲン ) を持っていますダニハウスダストが一番頻度の高い原因ですアレルゲンの同定はアレルゲンに反応する IgE 抗体 ( 免疫グロブリンの一つ ) を検出することで可能です検査としては 1) 血液検査でアレルゲン特異的 IgE 抗体を検出すること 2) 皮膚反応 ( アレルゲンと皮膚に存在するマスト細胞を反応させじんましんのような膨らんだ皮疹を検出する ) 方法がありますアレルギー性鼻炎やアトピー性皮膚炎でも同様な IgE 抗体は検出できるのでそれ以外に臓器過敏性 ( 喘息では気道が反応しやすくなっているかー気道過敏性 ) を調べる必要があります呼吸機能検査では気道の閉塞は 1 秒量 ( 努力して精一杯息を吐いた時最初の 1 秒間に吐き出せる量 ) が低下する事で検出出来ますピークフロー ( 最も速く吐き出せる流速 ) の低下も認めます検査結果マスト細胞の活性化と IgE 呼吸機能検査アレルゲン IgE 受容体 IgE 脱顆粒ヒスタミンの遊離アレルギー反応の惹起ロイコトリエンやサイトカインの産生 3. 自己管理のすすめピークフロー測定および日記の有用性ピークフローメーター ACT(Asthma control test) トータルコントロールを目指してー 5 つの質問 5 段階の症状確認で喘息のコントロールの度合いを簡単に知るテストメリットは 1 分で済み簡単なこと治療が不完全なのに喘息はこんなものだと思って勝手に考えている患者に治療のゴールを示す事が出来ることミニライトアセスバイタログラフピークフローの値は 1 秒量と関連しますその値は患者の性別年齢身長から予測値がありその予測値に対する割合からグリーンゾーン (80% 以上 ) イエローゾーン (50% から 80%) レッドゾーン (50% 未満 ) と分けて評価しますまた朝と夜で 20% 以上変動がある事もコントロールが安定していない証拠ですグリーンゾーンイエローゾーンレッドゾーンぜん息はコントロールされた状態にあり日常生活に支障はありません注意を要しますピークフロー値がこの領域にある場合はぜん息のコントロールが悪く治療を見直す必要があります警戒を要し症状も強い状態です決められた発作時の処置 ( 例えばβ2 刺激薬の吸入など ) を行っても軽快しない場合は病院へ駆けつけるべきです台風感冒入院加療抗炎症治療開始前は日内変動および天気による影響が大きく出ていました ( 左 ) 治療開始 2-3 週間後より安定化し 3 ヶ月後にはピークフロー値も増加し変動も少なくなりました ( 右 ) また感冒罹患後など症状の悪化を早期に予測でき( 自己管理に有用な手段です喘息日記は症状の変化やピークフロー値等を日々記載するもので増悪因子同定にも役立ちます

4. 吸入ステロイド薬の有用性ステロイド薬は現在我々が使用出来る薬剤の中でもっとも炎症を抑制する作用の強い薬剤です吸入ステロイド薬は気道局所に働き全身的な副作用の少ない薬剤です最近 10 年の喘息死の低下に大いに貢献しました早期治療介入を早く始めるほど抗炎症効果が期待でき寛解導入 ( 薬を使わなくて済む状態 ) が出来ます吸入量は喘息の重症度に従い必要量を決定しています

4 4. 吸入ステロイド薬の有用性ステロイド薬は現在我々が使用出来る薬剤の中でもっとも炎症を抑制する作用の強い薬剤です吸入ステロイド薬は気道局所に働き全身的な副作用の少ない薬剤です最近 10 年の喘息死の低下に大いに貢献しました早期治療介入を早く始めるほど抗炎症効果が期待でき寛解導入 ( 薬を使わなくて済む状態 ) が出来ます吸入量は喘息の重症度に従い必要量を決定していますコントロールが不良であれば増やし効果が十分であれば少しずつ経過を見ながら減量します治療はステップダウン方式が効果を発揮します早期導入継続的使用が必須で突然中止してはいけません炎症を治療しているので中止してまたは服薬を忘れてもすぐ発作が起きるという事はありませんが次第に気がつかないうちに悪化して行きます症状が現れるのはある限界を過ぎてからになります効果の高い薬もアドヒアレンスが不良であれば効果なし定期的に吸入状況をチェックすることが必要です日本人は吸入より内服薬を好む傾向がありますまず吸入ステロイド薬の効果を実感してもらう事 2 週間以上の継続投与により効果が出る事症状の改善により減量出来ますがすくなくとも 3 ヶ月発作のない状態を維持出来てから減量するのが原則です一度発作が起きて気道が過敏になった場合発作がない状態が一週間続いても気道は過敏な状態が続くことが分かっています重大な喘息症状の悪化 ( 発作で入院救急外来受診加療など ) が続くと気管支拡張薬吸入 (β2 刺激薬吸入 ) を使っても呼吸機能 (1 秒量 ) が改善しなくなりますつまり1) 発作を起こす事により呼吸機能の不可逆的低下が進行すること 2) 吸入ステロイド薬の吸入群は悪化の頻度を有意に低下させるとともに発作後の呼吸機能の低下を抑制します 5. 吸入指導の必要性吸入ステロイドには現在薬剤 / 吸入器具の異なる 7 種類の薬剤があり選択範囲が広がりましたそれぞれの薬剤ごとに使用方法が異なり効果を上げるには使用法を遵守する必要がありますそこで吸入指導は重要です吸入指導や服薬指導は繰り返すことにより効果が上がりますやり方を指導した上で実際にやってもらう事が必要です吸入指導のチェック項目 ( 縦軸は気管支拡張薬吸入後の一秒量 / 予測一秒量 x100 の 3 年経過後の変化を示します低下することは気道が拡張しにくくなった戻りにくくなったと言えます ) O'Byrne PM, et al Severe exacerbations and decline in lung function in asthma. Am J Respir Crit Care Med 179: 19-24, Busse WW, et al The Inhaled Steroid Treatment As Regular Therapy in Early Asthma (START) study 5-year follow-up: effectiveness of early intervention with budesonide in mild persistent asthma. J Allergy Clin Immunol 121: , アドヒアレンスの確認長期管理薬 ( コントローラー ) 発作治療薬 ( リリーバー ) の違い目的の確認吸入方法 ( 薬剤別の操作方法吸入補助具の必要性 ) 吸入速度息止め残量確認うがい手入れの方法フルタイドディスカスディスクヘラーアドエアディスカスパルミコートアズマネックスシムビコートキュバールオルベスコフルタイドエアー

短時間作用性 β2 刺激薬発作時の症状改善に有用ですゼイゼイ呼吸が苦しく成り始めの時の吸入が効果があります発作が重くに成りすぎると薬剤が気道に到達出来なくなるので効果が少なくなります重症発作では

刺激薬の使用頻度が増加した時は長期管理薬を増加する ( 治療をステップアップする ) 指標になります小児の吸入指導吸入器選択の目安 (MDI: エアゾール製剤吸入器 DPI: 粉末製剤吸入器 ) 吸入器の選択

それでも図のように吸入速度によっては肺の沈着率には大きな差がありますまた乳児が泣いた状態でネブライザーをすればほとんど胃に流れてしまいますネブライザーの次に容易なのはスぺーサーを用いての MDI 続いて DPI

The effect of aerosol distribution on airway responsiveness to inhaled methacholine in patients with asthma. pp.

最初に大人だけで遊び自分もやりたいなと興味を持たせる 2. 子供が欲しがってもすぐに与えずにもったいぶってじらす 3. 本人がやり始めたらすごいねとほめる 4. 吸入が楽しくできるような工夫をする 5.

5 短時間作用性 β2 刺激薬発作時の症状改善に有用ですゼイゼイ呼吸が苦しく成り始めの時の吸入が効果があります発作が重くに成りすぎると薬剤が気道に到達出来なくなるので効果が少なくなります重症発作では病院で点滴治療が必要になります発作治療薬を吸入しても改善しない場合や 1 時間以内にまた悪化する場合は医療機関への受診が必要です適量を正しく使えば発作改善に有用な薬剤ですただし過量は禁物短時間作用性 β2 刺激薬の使用頻度が増加した時は長期管理薬を増加する ( 治療をステップアップする ) 指標になります小児の吸入指導吸入器選択の目安 (MDI: エアゾール製剤吸入器 DPI: 粉末製剤吸入器 ) 吸入器の選択吸入手技は肺沈着率に大きく影響します小児の吸入指導を行う上で重要なことは年齢に合わせた吸入器を選択し適切な方法で本人が嫌がらずに上手にできるようにすることです吸入手技が比較的容易なのはネブライザーですそれでも図のように吸入速度によっては肺の沈着率には大きな差がありますまた乳児が泣いた状態でネブライザーをすればほとんど胃に流れてしまいますネブライザーの次に容易なのはスぺーサーを用いての MDI 続いて DPI となります 1) Reprinted from J Allergy Clin Immunol, v. 89, Laube BL, Norman PS, Addams III GK. The effect of aerosol distribution on airway responsiveness to inhaled methacholine in patients with asthma. pp , 1992, with permission from The American Academy of Allergy, Asthma & Immunology 乳幼児への吸入導入のコツ 1. 最初に大人だけで遊び自分もやりたいなと興味を持たせる 2. 子供が欲しがってもすぐに与えずにもったいぶってじらす 3. 本人がやり始めたらすごいねとほめる 4. 吸入が楽しくできるような工夫をする 5. 夕食の前など毎日やる時間を決め習慣化する吸入がうまくいかない場合の確認事項吸入補助具警告音が出るタイプの補助具で音が出ている吸入薬のにおいを嫌がる ( マスク ) エアロゾルを上下逆さまに装着 DPI では吸引力が弱い口の中に粉が残って不快感がある MDI では吸入時に咳が出てしまう吸入のタイミングが合わない

6 D ) 6. 喘息の重症度の判定と治療薬の選択成人喘息重症度判定表の目安治療前の患者該当する症状 PEF 値をチェックし一番右側のチェックボックスから順に判定してください症状が全てなし症状が全ての場合下へ症状一つでもあれば下へ無ければ左へ症状一つでもあれば下へ無ければ左へ症状一つでもあれば下へ無ければ左へ判定スタート週 1 回以上だがなし週 1 回未満毎日毎日 1. 症状の頻度毎日ではないなし症状は軽度で短い月 1 回以上日常生活や睡眠が妨げられる週 1 回以上日常生活や睡眠が妨げられる短時間作用吸入 β2 刺激薬頓用がほぼ毎日必要日常生活に制限治療下でもしばしば増悪 2. 症状の強度なし月に 2 回未満月に 2 回以上週 1 以上しばしば 3. 夜間症状正常範囲コントロール良好 80% 以上変動 20% 以内 80% 以上変動 20~30% 60 以上 80% 未満変動 30% を超える 60% 未満変動 30% を超える 4. %FEV 1 %PEF 1 軽症間欠型軽症持続型中等症持続型重症持続型重症度治療薬選定の目安治療ステップ 1 治療ステップ 2 治療ステップ 3 治療ステップ 4 治療薬商品名長期管理薬基本治療吸入ステロイド薬低用量 μg/ 日 B D P -H F A :1 0 0 ~2 0 0 FP-HFA : 100~200 CIC-HFA : 100~200 FP-DPI : 100~200 MF-DPI : 100~200 BUD-DPI : 200~400 上記が使用できない場合以下のいずれかを用いる ( 症状がまれであれば必要なし ) ロイコトリエン拮抗薬テオフィリン徐放製剤吸入ステロイド薬低 ~ 中用量 μg/ 日 B D P -H F A:1 0 0 ~2 0 0 FP-HFA : 100~200 CIC-HFA : 100~200 FP-DPI : 100~200 MF-DPI : 100~200 BUD-DPI : 200~400 上記で不十分な場合に以下のいずれか 1 剤を併用長時間作用性 β 2 刺激薬 (LABA) ( 配合剤の使用可 ) ロイコトリエン拮抗薬テオフィリン徐放製剤吸入ステロイド薬中 ~ 高用量 μg/ 日 B D P -H F A :2 0 0 ~4 0 0 FP-HFA : 200~400 CIC-HFA : 200~400 FP-DPI : 200~400 MF-DPI : 200~400 BUD-DPI : 400~800 上記に以下のいずれか 1 剤または複数を併用長時間作用性 β 2 刺激薬 (LABA) ( 配合剤の使用可 ) ロイコトリエン拮抗薬テオフィリン徐放製剤吸入ステロイド薬高用量 μg/ 日 B D P -H F A:4 0 0 ~8 0 0 FP-HFA : 400~800 CIC-HFA : 400~800 FP-DPI : 400~800 MF-DPI : 400~800 BUD-DPI : 800 ~1,600 上記に下記の複数を併用長時間作用性 β 2 刺激薬 (LABA) ( 配合剤の使用可 ) ロイコトリエン拮抗薬テオフィリン徐放製剤なお管理不良の場合抗 IgE 抗体薬経口ステロイド薬 4 吸入ステロイド商品名キュバールフルタイドエアーオルベスコフルタイドディスカスアズマネックスパルミコート LABA : 貼付 : ホクナリン吸入 : セレベント ( アドエアーシムビコート ) オノンアコレートシングレア / キプレスゾレア注射 3 プレドニン等追加治療軽度の発作治療抗アレルギー薬 2 抗アレルギー薬 2 抗アレルギー薬 2 抗アレルギー薬 2 短時間作用性 β 2 刺激薬 (SABA ) 吸入短時間作用性 β 2 刺激薬 (SABA ) 吸入短時間作用性 β 2 刺激薬 (SABA ) 吸入短時間作用性 β 2 刺激薬 (SABA ) 吸入喘息予防管理ガイドライン 2009 より改変 1 症状による重症度判断は重症例や長期罹患例で過小評価する場合がある呼吸機能は気道閉塞の程度を客観的に示しその変動は気道過敏性と関連する % FEV 1 =(FEV 1 測定値 /FEV 1 予測値 ) 100 % PEF=(PEF 測定値 /PEF 予測値抗アレルギー薬とはメディエーター遊離抑制薬ヒスタミン H 1 受容体拮抗薬トロンボキサン A 2 阻害薬 Th2サイトカイン阻害薬を指す 3 通年性吸入抗原に対して陽性かつ血清総 IgE 値が 30~700IU/mL の場合に適用となる 4 経口ステロイド薬は短期間の間欠的投与を原則とする他の薬剤で治療内容を強化し必要最小量を維持量とする治療中の患者治療中の患者が現時点の治療ステップでなお症状があればその程度により同一ステップでの治療を強化するかあるいは重症度を 1 ~2 段階上げてそれと対応する治療ステップまでステップアップを行う一旦喘息の症状がコントロールされたら3~6カ月継続し治療のステップダウンを試みる薬剤名吸入ステロイド薬 (pmdi: 加圧噴霧式定量吸入器 DPI: ドライパウダー吸入器 ) BDP( ベクロメタゾンプロピオン酸エステル ):pmdi / BDP-HFA( キュバール ) FP( フルチカゾンプロピオン酸エステル ):pmdi / FP-HFA( フルタイドエアー P I/ F P -D P (I フルタイドディスカスフルタイドディスクヘラー ) BUD( ブデソニド ):DPI/BUD-DPI( パルミコートタービュヘイラー ) CIC( シクレソニド ):pmdi/cic-hfa( オルベスコ ) MF( モメタゾンフランカルボン酸エステル ):DPI / MF-DPI( アズマネックスツイストヘラー ) 吸入ステロイド薬と長時間作用型 β2 刺激薬の合剤 SM( サルメテロールキシナホ酸塩 ) との配合剤 :pmdi/fp/sm HFA( アドエアエアー ) DPI /FP /SM DPI( アドエアディスカス ) FM( ホルモテロールフマル酸塩水和物 ) との配合剤 :DPI / BUD /FM( シムビコートタービュヘイラー )

7 小児喘息重症度判定表の目安治療前の患児該当する症状値をチェックし一番右側のチェックボックスから順に判定してください 5 BDP-HFA( キュバール ) FP-HFA( フルタイドエアー ) はマスク付き吸入補助器具を用いる 6 BIS: パルミコート吸入懸濁液はネブライザーにて吸入する適応は 6 か月 5 歳未満注 1: テオフィリン徐放製剤は 6か月未満の児および痙攣性疾患のある児は原則対象とならない発熱時には減量または中止注 2: 長時間作用性 β2 刺激薬 (LABA) の使用法は貼付 / 経口 / 吸入注 3: 吸入配合剤は吸入ステロイド薬配合のアドエアーシムビコート治療中の患児が現時点の治療ステップでなお症状があればその程度により同一ステップでの治療を強化するかあるいは重症度を1 2 段階上げてそれと対応する治療ステップまでステップアップを行うその他の主な薬剤テオフィリン徐放製剤 : テオドールテオロングスロービッドユニフィルユニコンネオフィリンテオドリップ短時間作用性テオフィリン薬 : ネオフィリンテオコリンモノフィリンアストモリジン D/M アストフィリンアルビナ坐剤長時間作用性 β2 刺激薬 : 吸入薬 (LABA)/ セレベント貼付薬 / ホクナリンテープ経口薬 / メプチンスピロペントホクナリンベラチンアトックブロンコリン短時間作用性 β2 刺激薬 (SABA): 吸入薬 / アイロミールサルタノールメプチンエアーベロテックエロゾル経口薬 / ベネトリンアロテックイノリンレアノールエフェドリンイソパール P ロイコトリエン拮抗薬 ( 受容体拮抗薬 ): オノンアコレートシングレアキプレス Th2 サイトカイン阻害薬 : アイピーディヒスタミン H 1 受容体拮抗薬 : ゼスランニポラジンザジテンセルテクトアレジオンメディエーター遊離抑制薬 : インタールリザベンソルファロメットケタスアレギサールペミラストンタザノールタザレストトロンボキサン A 2 阻害薬 : ベガドメナントロンボキサン A 2 拮抗薬 : ブロニカバイナス経口ステロイド薬 : プレドニンプレドニゾロンメドロールリンデロンレダコートデカドロンコルソンデキサメサゾンパラメゾン

8 7. 環境整備 7-1. 環境整備増悪因子除去は一番最初に行うべき事です日本人に最も多いアレルゲンはチリダニです室内の環境整備が重要になります小児の場合は成人と比較して環境整備による改善の度合いが高くなりますダニが増える条件は : 1) 高温多湿 2) えさ ( 人間や動物のふけ垢カビなど ) があること 3) もぐって産卵できる場所のあることですつまり布団やじゅうたん布製ソファーやぬいぐるみなどに多く生息していますダニの抗原はダニの唾液糞死骸などに多く含まれますが水溶性であり光や 50 度以上の高温を嫌いますダニ対策はダニの生息しやすいものを洗う覆う拭く除く除湿 ( 換気 ) が基本です寝具じゅうたんソファぬいぐるみ家具カーテンペット鉢植えタバコ防ダニカバー日干し掃除機かけ使用しないフローリングに布製は使用しない洗えるものを少数のみ数をへらすほこりを溜めない洗濯しやすいものブラインドに毛のある動物はさける室内に置かない受動喫煙をさける本人の禁煙 7-2. 増悪因子 ( 下記以外にも多くの因子があり患者さんごとに固定が必要です ) 感冒やインフルエンザ感冒薬を内服するからと言って喘息薬を中止してはいけません喘息の一番頻度の高い増悪因子ですので抗喘息薬の継続や開始が必要です喫煙たばこの煙粉塵が喘息発作を誘発したり気道の炎症を増悪したりしますさらにステロイド薬が働くために必要な体内の因子を低下させステロイド薬の効果を弱める事が報告されています妊娠妊娠によりホルモンバランスは大きく変わります症状は増悪 : 不変 : 改善が 1/3 ずつと言われています必ずしも妊娠前に予測は出来ません 2 回目の妊娠で初回と異なる症状の変化が認められる場合もあります基本は発作は胎児に低酸素血症を来たし悪影響を及ぼすことから抗喘息治療を確実にする事です薬剤量はコントロールに必要な最小限にするにするべきですがむやみに副作用を恐れる必要はありませんエビデンスとして諸外国でも日本でも蓄積されています吸入ステロイド薬や気管支拡張薬は安全に使用出来ますアスピリンアスピリン非ステロイド系消炎鎮痛薬などを内服する事により喘息発作が惹起される一群をアスピリン喘息といいます成人喘息の約 10% に存在し約 1:2 で女性に多く難治性喘息患者に多いことが知れています薬剤使用から 1 時間程度までに発作が誘発されます上記薬剤の投与時には既往を聞く必要があります他に食物添加物などでも同様の症状を示す場合があります鼻ポリープ嗅覚障害との合併も多いです鎮痛薬として比較的安全に使用できるものには塩基性非ステロイド系消炎鎮痛薬 COX-2 阻害薬がありますアセトアミノフェンも通常使用量なら使用可能です遺伝 IgE 抗体を作りやすい体質気道過敏性などに遺伝的関与が示唆されていますただメンデルの法則に従うような遺伝形式ではなく多因子疾患です喘息の遺伝子の変化 ( 遺伝子多型 ) については大規模かつ多角的に研究が進められています肥満まだエビデンスの蓄積過程ですが関連のある事が示唆されています URL のリンクさらに詳細に検索するためのサイト日本アレルギー学会日本アレルギー協会アレルギー遠隔教育システムアレルギー教育学院を立ち上げています (e - ラーニング ) ぜひご利用ください環境再生保全機構編集山下直美 ( 武蔵野大学薬学部薬物療法学 ) 大矢幸弘 ( 国立成育医療センターアレルギー科 ) 宮野訓夫 (MEDIX オリーブファーマシー ) 須甲松伸 ( 東京芸術大学保健管理センター ) 協力 ( 社 ) 日本薬剤師会後援 ( 社 ) 日本アレルギー学会 ( 財 ) 日本アレルギー協会

日本内科学会雑誌第98巻第12号

日本内科学会雑誌第98巻第12号表 1. 喘息の長期管理における重症度対応段階的薬物療法重症度長期管理薬 : 連用 : 考慮発作時ステップ 1 軽症間欠型喘息症状がやや多い時 ( 例えば 1 月に 1 ~2 回 ), 血中喀痰中に好酸球増加のある時は下記のいずれか 1 つの投与を考慮吸入ステロイド薬 ( 最低用量 ) テオフィリン徐放製剤ロイコトリエン拮抗薬抗アレルギー薬短時間作用性吸入 β2 刺激薬または短時間作用性経口