経済的負担を軽減する医療保険制度 高額療養費制度を知っていますか? 監修 : 愛知県がんセンター中央病院 地域医療連携 相談支援センター 2018 年 8 月版
はじめに 日本の医療保険制度は 一人ひとりが何らかの公的医療保険に 加入し 互いの医療費を支えあう 国民皆保険 という考え方に基 づいています 患者さんが医療機関で支払う医療費の自己負担額はかかった医療費の一部で 残りは保険から支払われています しかし病気によっては 保険からの支払いがあったとしても医療費がとても高額になることがあります 高額療養費制度は 患者さんの経済的な負担を軽減するために 医療費の自己負担が一定の金額 ( 自己負担の上限額 ) を超えた場合に その超えた自己負担額を支給する制度です 公的医療保険に加入している方であれば どなたでも利用できます 本冊子では 高額療養費制度についてご紹介しています この制度についての不明点や 医療費などで困ったことがあった場合は 通院している医療機関の相談室やソーシャルワーカーなどにご相談ください 2
目次 高額療養費制度とは 4 手続き方法 6 自己負担の上限額 8 自己負担をさらに軽くするしくみ 10 高額療養費の計算例 12 Q&A 14 3
高額療養費制度とは 高額療養費制度は 患者さんの経済的負担を軽減するために 医療費の自己負担が高額になった場合に 自己負担の上限額を超えた金額が 1 公的医療保険から支給される制度です 高額療養費制度の概要例 :70 歳以上 年収約 400 万円の患者さんで 1ヵ月 ( 暦月 : 月の初めから終わりまで ) の医療費が100 万円の場合 ( 窓口で支払う自己負担割合は3 割 30 万円となる ) 医療費の総額 (100 万円 ) 健康保険 ( 保険者 ) が負担する額 患者さんが負担する額 7 割 3 割 (30 万円 ) 自己負担額 健康保険などが適用されない費用 高額療養費として支給自己負担の上限額 2 30 万円 -87,430 円 =212,570 円 80,100 円 +(100 万円 -267,000 円 ) 1%=87,430 円 窓口で支払う自己負担額は 30 万円ですが 高額療養費制度を利用すると 212,570 円 が支給されるので 実際の自己負担額は 87,430 円となります 1: 高額療養費制度が適用される公的医療保険 ( 以下 健康保険 とする ) には 健康保険組合 全国健康保険協会 共済組合 国民健康保険組合 国民健康保険 後期高齢者医療制度などがあります 2: 自己負担の上限額については 8 9 ページをご覧ください 4
自己負担額とは? 暦月 ( 月の初めから終わりまで ) 単位で計算します 保険診療の対象になるものだけが計算できます 入院時の食事代や差額ベッド代 先進医療にかかる費用など 保険診療の適用にならないものは対象外です 医療機関ごとに計算します 同じ医療機関であっても 医科と歯科は別々に計算します 同じ医療機関であっても 外来と入院は別々に計算します 薬局で支払った薬代は 処方箋を発行した医療機関の医療費に加算します 医療機関ごと 医科 歯科別 外来 入院別で計算し それぞれ (69 歳以下の方は21,000 円以上のものだけ ) を合算します これが最終的な自己負担額となります 5
手続き方法 高額療養費の申請手続きには 治療前に申請する場合と治療後に申請する場合の2つの方法があります 最終的な支払い額はどちらも同じです 治療前に手続きをして窓口負担を軽減する方法 ❶ 限度額適用認定証の申請 ❷ 限度額適用認定証の交付 健康保険 ( 保険者 ) ❸ 限度額適用認定証の提示 ❹ 自己負担の上限額までの支払い 本人 医療機関 医療費が高額になりそうなときは 加入している健康保険 ( 保険者 ) から 限度額適用認定証 の交付を受け 医療機関の窓口に提示してください 窓口での支払いを自己負担の上限額までに抑えることができます 69 歳以下の方については全員が 70 歳以上の方については 住民税非課税等 と 現役並みⅠ Ⅱ の方が対象です 住民税非課税世帯等の方は 限度額適用 標準負担額減額認定証 となります なお 限度額適用認定証 限度額適用 標準負担額減額認定証 の交付を受けていなくても 後日 上限額を超えて支払った額を払い戻すことは可能です 詳しくは加入している健康保険 ( 保険者 ) にお問い合わせください 70 歳以上の 一般 と 現役並みⅢ の方は 事前申請が不要です 70 歳以上 74 歳以下の方 : 医療機関の窓口に 高齢受給者証 を提示してください 75 歳以上の方 : 医療機関の窓口に 後期高齢者医療被保険者証 を提示してください 窓口で支払いが 自動的に自己負担の上限額までに抑えられます 6
治療後に手続きをして払い戻しを受ける方法 ❶ 医療費 ( 自己負担額 ) の支払い 医療機関 ❷ 高額療養費の支給申請 ❸ 自己負担の上限額を超えた金額の払い戻し 本人 健康保険 ( 保険者 ) 高額療養費の支給申請をすると 約 3ヵ月後に支払い済みの医療費と自己負担の上限額との差額が払い戻されます 支給申請の際 医療機関から受け取った領収書の添付を求められる場合があります 紛失しないよう 大切に保管してください 高額療養費の支給を受ける権利は診療を受けた月の翌月初日から2 年です したがって 2 年以内であればさかのぼって支給申請することができます 高額療養費支払資金貸付制度 / 高額医療費貸付制度高額療養費は 申請を受けてから支給までに約 3ヵ月程度かかるため 健康保険 ( 保険者 ) のなかには 医療費の支払いに充てる資金を無利子で患者さんに融資する事業を行っている場合があります 詳しくは加入している健康保険 ( 保険者 ) にお問い合わせください 7
自己負担の上限額 高額療養費制度 (2018 年 8 月診療分から ) に 毎月の自己負担の上限額は 年齢や所得水準によって定められています 70 歳以上の方については 外来だけの上限額も設けられています 69 歳以下 1 2018 年 8 月現在 適用区分 ひと月の上限額 ( 世帯ごと ) 1 3 回目 4 回目以降 2 ア 年収約 1,160 万円 健保 : 標準報酬月額 83 万円以上国保 : 基礎控除後の総所得 901 万円超 252,600 円 +( 医療費 842,000 円 ) 1% 140,100 円 イ 年収約 770 万 ~ 約 1,160 万円健保 : 標準報酬月額 53 万 ~79 万円国保 : 基礎控除後の総所得 600 万 ~901 万円 167,400 円 +( 医療費 558,000 円 ) 1% 93,000 円 ウ 年収約 370 万 ~ 約 770 万円健保 : 標準報酬月額 28 万 ~50 万円国保 : 基礎控除後の総所得 210 万 ~600 万円 80,100 円 +( 医療費 267,000 円 ) 1% 44,400 円 エ 年収約 370 万円健保 : 標準報酬月額 26 万円以下国保 : 基礎控除後の総所得 210 万円以下 57,600 円 44,400 円 オ住民税非課税者 35,400 円 24,600 円 1つの医療機関等での自己負担 ( 院外処方代を含む ) では上限額を超えないときでも 同じ月の別の医療機関等での自己負担を合算することができます ただし 69 歳以下の場合は それぞれの自己負担が21,000 円以上であることが必要です この合算額が自己負担の上限額を超えれば 高額療養費の支給対象になります 8
基づく 70 歳以上 2018 年 8 月現在 現役並み 適用区分 Ⅲ 年収約 1,160 万円 ~ 健保 : 標準報酬月額 83 万円以上国保 後期高齢者医療制度 : 課税所得 690 万円以上 Ⅱ 年収約 770 万 ~ 約 1,160 万円健保 : 標準報酬月額 53 万 ~79 万円国保 後期高齢者医療制度 : 課税所得 380 万円以上 Ⅰ 年収約 370 万 ~ 約 770 万円健保 : 標準報酬月額 28 万 ~50 万円国保 後期高齢者医療制度 : 課税所得 145 万円以上 ひと月の上限額 ( 世帯ごと ) 外来 2 ( 個人ごと ) 1 3 回目 4 回目以降 252,600 円 +( 医療費 842,000 円 ) 1% 140,100 円 167,400 円 +( 医療費 558,000 円 ) 1% 93,000 円 80,100 円 +( 医療費 267,000 円 ) 1% 44,400 円 一般 年収 156 万 約 370 万円健保 : 標準報酬月額 26 万円以下国保 後期高齢者医療制度 : 課税所得 145 万円未満等 18,000 円年間上限 144,000 円 57,600 円 44,400 円 住民税非課税等 Ⅱ 住民税非課税世帯 ( Ⅰ 以外の方 ) Ⅰ 住民税非課税世帯 ( 年金収入 80 万円以下等 ) 8,000 円 24,600 円 3 15,000 円 3 1つの医療機関等での自己負担 ( 院外処方代を含む ) では上限額を超えないときでも 同じ月の別の医療機関等での自己負担を合算することができます この合算額が自己負担の上限額を超えれば 高額療養費の支給対象になります 1:69 歳以下でも後期高齢者医療制度に加入している場合は 70 歳以上 の表をご覧ください 2:4 回目以降は 多数回該当 が適用されます 詳しくは 10 ページをご覧ください 3:70 歳以上の 住民税非課税等 の区分の方については 多数回該当の適用はありません 9
自己負担をさらに軽くするしくみ 自己負担の上限額を 1 年間で 4 回以上超える場合や 別の医療機関での 受診やご家族の受診の際の医療費の自己負担分を合算し一定額を超える場合は さらに自己負担の上限額を軽減するしくみがあります 多数回該当 同一世帯で 1 年間 ( 直近 12 ヵ月 ) に 3 回以上高額療養費の支給を受けている 場合に 4 回目から自己負担の上限額は減額されます 支給額自己負担額 自己負担の上限額 (1~3 回 ) 自己負担の上限額 (4 回目以降 ) 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 1 月 2 月 支給 1 回目 支給 2 回目 支給 3 回目 翌年 支給 4 回目から自己負担の上限額は減額 多数回該当の場合の自己負担の上限額については 8~9 ページをご覧ください 10
世帯合算ひとつの医療機関の窓口負担では自己負担の上限額を超えない場合でも 他の医療機関の受診や 同じ世帯 にいる他の方の受診で それぞれの医療機関で支払った医療費をひと月単位で合算することができます その合算額が自己負担の上限額を超えたときは 支給申請により超えた金額が高額療養費として支給されます 同じ健康保険に加入していることが条件です 69 歳以下の方のみの世帯の場合同一月 同一世帯内での自己負担額が21,000 円以上のものが複数ある場合 ( 同じ人で複数の場合も含む ) これらの額を合算することができます これらの合計から自己負担の上限額を超えた金額が支給されます 加入している健康保険 : A 健康保険組合 B 健康保険組合 A 健康保険組合 A 健康保険組合 自己負担額 : 60,000 円 45,000 円 22,000 円 8,000 円 合算可能 21,000 円以上ですが 別の健康保険なので合算できません 70 歳以上の方のみの世帯の場合金額にかかわらず すべての自己負担額が合算の対象となります ただし 75 歳以上の方は後期高齢者医療制度の対象となるため 74 歳以下の方の自己負担額とは合算できません 詳しくは加入している健康保険 ( 保険者 ) にお問い合わせください 70 歳以上の方と69 歳以下の方がいる世帯では計算方法が異なります 詳しくは加入している健康保険 ( 保険者 ) にお問い合わせください 75 歳以上の方の自己負担額は 同一世帯内の75 歳以上の方の自己負担額との合算は可能です 詳しくはお住まいの市区町村の後期高齢者医療制度の担当窓口にお問い合わせください 11
高額療養費の計算例 高額療養費制度 (2018 年 8 月診療 高額療養費の支給額がどのくらいになるのか計算してみましょう ポイントは 11ヵ月間の医療費総額 2 年齢 3 自己負担割合 4 所得の4つです A さん ( 7 3 歳 ) 同じ医療機関を受診 はじめての支給 医療費総額 :100 万円 ( 外来 + 入院 ) 年齢区分 :70 歳以上 自己負担割合 :2 割 所得 : 年収 350 万円 医療費の自己負担額 医療費総額 自己負担割合 =100 万円 2 割 =20 万円 自己負担の上限額 57,600 円 支給額医療費の自己負担額 - 自己負担の上限額 =20 万円 -57,600 円 =142,400 円 介護保険も利用している場合 1 年間 (8 月 1 日から翌年 7 月 31 日まで ) の医療保険と介護保険の自己負担を合計し算定基準額 ( 限度額 ) を超えた場合に 高額医療 高額介護合算療養費制度 が適用されます 算定基準額などについては 15ページをご覧ください B さん (63 歳 ) 同じ医療機関を受診 直近 12 ヵ月で 4 回目の支給 医療費総額 :100 万円 ( 外来 + 入院 ) 年齢区分 :69 歳以下 自己負担割合 :3 割 所得 : 年収 400 万円 医療費の自己負担額医療費総額 自己負担割合 =100 万円 3 割 =30 万円 自己負担の上限額 44,400 円 ( 多数回該当の適用 ) 支給額医療費の自己負担額 - 自己負担の上限額 =30 万円 -44,400 円 =255,600 円 12
分から ) に基づく C さん (40 歳 ) 複数の医療機関を受診 はじめての支給 医療費総額 :430,000 円 (A 病院 100,000 円 +B 病院 80,000 円 +C 病院 50,000 円 +D 病院 200,000 円 ) 年齢区分 :69 歳以下 自己負担割合 :3 割 所得 : 年収 750 万円 医療費の自己負担額 医療費総額 自己負担割合 =A 病院 (10 万円 3 割 )+B 病院 (8 万円 3 割 )+D 病院 (20 万円 3 割 ) =30,000 円 +24,000 円 +60,000 円 =114,000 円高額療養費制度の対象となるのは 自己負担額が21,000 円以上のもののみです C 病院での自己負担額は15,000 円 (5 万円 3 割 ) となるので合算できません 自己負担の上限額 80,100 円 +( 医療費総額 -267,000 円 ) 1% =80,100 円 +(38 万円 -267,000 円 ) 1%=81,230 円 支給額医療費の自己負担額 - 自己負担の上限額 =114,000 円 -81,230 円 =32,770 円 [ 参考 ] 医療費の自己負担割合 自己負担割合は 本人 家族 入院 外来にかかわらず 年齢や所得によって決められています 75 歳 70 歳 6 歳 ( 義務教育就学前 ) 一般 低所得者 1 割負担 2 割負担 2014 年 4 月以降 70 歳になる方から 3 割負担 2 割負担 現役並み所得者 3 割負担 乳幼児医療費助成制度により 自己負担分のすべてまたは一部が助成される場合があります 乳幼児医療費助成制度は 市区町村など自治体によって支給年齢や助成額が異なります 13
Q&A Q A 生命保険会社から入院給付金を受給しました 高額療養費申請の際に かかった医療費からこの給付金額を差し引かなくては ならないのでしょうか? 生命保険や損害保険は健康保険とは無関係です 高額療養費申請の医療費総額から給付金額を差し引く必要はありません Q A 医療費の支払いまでに 限度額適用認定証の交付が間に合いそうにありません どうしたらよいですか? 交付されるまでは 自己負担額を全額窓口でお支払いください あらためて高額療養費の申請を行ってください 後日 自己負担の上限額を超えた額の払い戻しが行われます 限度額適用認定証が交付されれば それ以降は高額療養費の申請は不要です 高額療養費の請求 受け取りを医療機関に代行してもらう 高額療養費受領委任払制度 が利用できる場合もあります この制度が利用できる医療機関 健康保険は限られています 詳しくは加入している健康保険 ( 保険者 ) にお問い合わせください Q A 限度額適用認定証が交付されたら 高額療養費の支給申請は不要ですか? 限度額適用認定証が交付されたとしても 以下の場合は高額療養費の支給申請の手続きが必要です 限度額適用認定証を提示しなかった場合 暦月 ( 月の初めから終わりまで ) の間に 同じ医療機関で外来と入院の両方を受診し それぞれで 21,000 円以上の自己負担があった場合 暦月 ( 月の初めから終わりまで ) の間に 複数の医療機関を受診し 医療費を合算する必要があった場合 家族の医療費を合算する必要があった場合なお 国民健康保険では高額療養費の支給対象になる場合は 市区町村から連絡があるので 手続きは不要です 詳しくは加入している健康保険 ( 保険者 ) にお問い合わせください 14
Q 介護保険も利用しています 医療費を支援してもらえる制度はありませんか? A 医療保険と介護保険の両方を利用している世帯の経済的負担を軽減する制度として 高額医療 高額介護合算療養費制度 があります 1 年間 (8 月 1 日から翌年 7 月 31 日まで ) の医療保険と介護保険の自己負担を合計し 算定基準額 ( 限度額 ) を超えた場合に 超えた金額を支給する制度です 支給を受けるには申請をする必要があります 詳しくは加入している健康保険 ( 保険者 ) または市区町村の介護保険の担当窓口にお問い合わせください 1 算定基準額 (70 歳以上 ) 限度額適用区分 ( 世帯ごと ) Ⅲ 年収約 1,160 万円 ~ 健保 : 標準報酬月額 83 万円以上 212 万円 国保 後期高齢者医療制度 : 課税所得 690 万円以上 現役並み Ⅱ 年収約 770 万 ~ 約 1,160 万円健保 : 標準報酬月額 53 万 ~79 万円 141 万円 国保 後期高齢者医療制度 : 課税所得 380 万円以上 Ⅰ 年収約 370 万 ~ 約 770 万円健保 : 標準報酬月額 28 万 ~50 万円 67 万円 国保 後期高齢者医療制度 : 課税所得 145 万円以上 一般 年収 156 万 約 370 万円健保 : 標準報酬月額 26 万円以下 56 万円 国保 後期高齢者医療制度 : 課税所得 145 万円未満等 住民税 Ⅱ 住民税非課税世帯 (Ⅰ 以外の方 ) 31 万円 非課税等 Ⅰ 住民税非課税世帯 ( 年金収入 80 万円以下等 ) 2 19 万円 1:69 歳以下の方の世帯や 70 歳以上の方と69 歳以下の方が同一世帯にいる場合は 限度額が異なり ます 詳しくは加入している健康保険 ( 保険者 ) または市区町村の介護保険の担当窓口にお問い合わ せください 2: 介護サービス利用者が世帯内に複数いる場合は31 万円となります Q A 医療費控除制度と高額療養費制度は違うのですか? 医療費控除は 1 年間の医療費が一定額を超えた方で税金を納めている方が 確定申告で支払った医療費を申請すると 一定額の所得控除を受けることができる制度です 医療費控除は納税をしている方が対象となるのに対し 高額療養費は納税しているかどうかは関係ありません 払い戻された高額療養費は 所得税の課税対象にはなりません 確定申告の際には 高額療養費などで補てんされた金額は 支払った医療費から差し引く必要があります 医療費控除や確定申告に関しては お近くの税務署にお問い合わせください 15
HAO00151P2 2018 年 8 月改訂