第 3 講がん疼痛マネジメント 2014 年 6 月 4 日 旭川医科大学 教育センター間宮敬子 あさひかわ緩和ケア講座 2012 2014
がんの痛みって? どのがんでも発生する がんの進行とともに多くなる 症状としてもっとも頻度が高い 進行がん患者の 90% が疼痛を経験する 70~80% は適切な鎮痛剤使用で緩和できる 痛みは身体的苦痛だけでなく 心理的 社会的 スピリチュアルな面にも影響を及ぼし 患者の QOL を著しく低下させる
がん性疼痛は他の痛みと違うのか 転んで打撲運動後の筋肉痛術後の創痛 お産の痛み これらも強い痛み 時間が経てば基本的には消えていく痛み がんの痛みは 増強しながら続いていく痛み
痛みの評価 治療の流れ 現在の病態 1. どこが?( 部位 ) 2. どんなふうに?( 性質 ) 3. どのくらい?( 強さ ) 4. 何が困る?( 痛みの影響 ) 5. 何が痛みを修飾している? 6. 痛みの治療の副作用は? 痛みの診断 痛みの治療 評価 効果 副作用 心理社会 スピリチュアルな背景
がん疼痛評価の key component 1. どこが?( 部位 ) 2. どんなふうに?( 性質 ) 3. どのくらい?( 強さ ) 4. 何が困る?( 痛みの影響 ) 5. 何が痛みを修飾している? 6. 痛みの治療の副作用は?
痛みの治療の原則 原因に基づいた治療を行う 痛み以外の身体症状 心理 社会 スピリチュアルな問題による苦痛を軽視しない 多職種で関わり 情報を共有する 患者 家族に合わせる柔軟性が不可欠 検査や原病治療のために痛みの治療が遅れてはならない ( 未治療の痛み 神経系の変化を来たすから ) とにかく患者の痛みの訴えを信じること
薬物療法抗がん治療侵襲的疼痛治療精神療法代替療法痛みの閾値を上げる治療直接的痛み治療痛みの治療の種類オヒ オイト 鎮痛剤 NSAIDs 鎮痛補助剤ステロイト アセトアミノフェン理学療法物理療法放射線療法抗がん剤治療精神療法姑息的手術神経ブロック漢方椎体形成術リラクセーション絵画療法作業療法ヒ スフォスフォネート緩和的整形外科手術音楽療法グループ療法看護ケアマッサージ鍼灸アロマセラピーリハビリテーション日々のケア声かけ ADL のサポート
がん患者さんの 痛みの症状緩和を行うにあたって まずおこなうべきことは? WHO の除痛ラダー上の位置 痛みの評価
WHO がん疼痛治療法 Ⅲ Ⅰ Ⅱ 軽度から中等度の痛みに用いるオピオイドコデイントラマドール 中等度から強度の痛みに用いるオピオイド フェンタニルモルヒネオキシコドン NSAIDs またはアセトアミノフェン ( カロナール ) 必要に応じて鎮痛補助薬抗うつ薬 抗てんかん薬 局所麻酔薬 NMDA 受容体拮抗薬 ステロイド等
WHO がん疼痛ガイドライン By the mouth: 経口的に By the clock: 時間を決めて定期的に By the ladder : 三段階除痛ラダーに沿って効力順に For the individual: 患者ごとの個別的な量で With attention to detail : 細かい配慮をする
痛みの評価 いつからどこが痛いのか? がんの痛みなのか? どのように痛いのか? 痛みの性状の評価一日中痛いのか? 時々痛いのか? 痛みのパターンは? 強さは? 画像診断などで 痛みの原因となる病変があるか? 薬剤投与に備えて 胃潰瘍 腎障害 出血傾向を確認
痛みの分類 侵害受容性疼痛 ( 神経終末の刺激による痛み ) a. 体性痛表面痛皮膚 粘膜由来など深部痛骨 筋肉由来など b. 内臓痛内臓器の被膜伸展腸管 尿管の閉塞交感神経への浸潤など神経障害性疼痛 ( 神経自体の損傷 ) 末梢性脳神経 脊髄神経中枢性脳 脊髄
痛みの性状 体性痛骨転移など局在がはっきりした明確な痛みズキッとする痛み 内臓痛腹部腫瘍の痛みなど局在があいまいなにぶい痛みズーンとした重たい痛み 神経障害性疼痛神経叢浸潤 脊椎浸潤などによる痛みぴりぴり電気が走るような しびれる じんじんする痛み
質 ( 種類 ) の評価 痛みのパターン 一日中ずっと痛い 時々痛くなる 10 10 10 0 0 0 持続痛持続痛 + 突出痛突出痛
がんの疼痛治療のアルゴリズム NSAIDs の開始 オピオイドの導入 残存 増強した痛みの治療 10 10 10 0 0 0 持続的な痛みをとるためにオピオイドを増量する ( 持続痛の治療ステップ ) 体動時や突然の痛みに対処するためにレスキューを使う ( 突出痛の治療ステップ )
がん患者の疼痛治療の目標 第一目標 : 痛みに妨げられない夜の良眠 第二目標 : 安静時の痛みが消失 第三目標 : 体動時の痛みの消失 最終目標 : 痛みの消失が維持され 平常の生活に近づくこと
WHO がん疼痛治療法 Ⅲ Ⅰ Ⅱ 軽度から中等度の痛みに用いるオピオイドコデイントラマドール 中等度から強度の痛みに用いるオピオイドフェンタニルモルヒネオキシコドン NSAIDs またはアセトアミノフェン ( カロナール ) 必要に応じて鎮痛補助薬抗うつ薬 抗てんかん薬 局所麻酔薬 NMDA 受容体拮抗薬 ステロイド等 WHO ラダーに沿って治療を開始 NSAIDs の定期投与 レスキューの指示 副作用の予防
レスキューの指示をしよう レスキューとは 鎮痛薬が定期投与されている患者さんにおいて 基本処方の不足を補うための即効性の鎮痛薬のこと
治療薬の副作用 -NSAIDs- 胃腸障害 ( 消化性潰瘍 ) PG 製剤 : ミソプロストール ( サイトテック ) PPI: オメプラゾール ( オメプラール オメプラゾン ) ランソプラゾール ( タケプロン ) ラベプラゾールナトリウム ( パリエット ) エソメプラゾール ( ネキシウム ) ハイリスク患者はアセトアミノフェン COX-2 阻害薬の使用 腎機能障害 生じれば基本的に使用を控える 心不全 高血圧 リスク評価が重要
治療効果を判定するのは? 1~3 日で効果を判定し 鎮痛が不十分であれば オピオイドを開始する NSAIDs の副作用に注意!
アセトアミノフェン 解熱性鎮痛薬 作用機序 ( 不明 ) 解熱剤としての有効性視床下部の体温調節中枢への作用に起因鎮痛作用視床と大脳皮質に作用して痛覚閾値を上昇させる消炎作用はない副作用胃腸障害なし腎機能に影響なし肝機能障害あり使用法 1 回 300~1000mgを経口服用し 服用間隔は4~6 時間以上とする 1 回 1000mg 1 日総量 4000mgを限度とする
アセトアミノフェン静注剤 1 回 300~1000mg 15 分かけて静注 投与間隔は 4~6 時間以上とする 1 日総量として 4000mg を限度 体重 50kg 未満の成人には 1 回 15mg/kgを上限として静注 投与間隔は 4~6 時間以上とする 1 日総量として60mg/kg を限度
WHO 癌疼痛治療法 Ⅲ Ⅰ Ⅱ 軽度から中等度の痛みに用いるオピオイドコデイントラマドール NSAIDs またはアセトアミノフェン ( カロナール R ) 必要に応じて鎮痛補助薬抗うつ薬 抗てんかん薬 局所麻酔薬 NMDA 受容体拮抗薬 ステロイド等 WHO ラダーに沿ってオピオイドを開始 オピオイドの定期投与 レスキューの指示 副作用の予防 中等度から強度の痛みに用いるオピオイドフェンタニルモルヒネオキシコドン
オピオイドの定期投与 時間を決めて 定期的に投与 ( 毎食後 疼痛時という処方はしない ) NSAIDs は中止しないで併用 腎機能が低下している場合 モルヒネの使用は慎重に行う 体格が小さい 高齢者 全身状態が不良の場合 少量から開始
オピオイドレスキューの指示 オピオイドレスキューとは 徐放性オピオイド鎮痛薬が定期投与されている患者さんにおいて 基本処方の不足を補うための即効性オピオイド製剤のこと 原則として 徐放製剤と同じ種類のオピオイドを用いる フェンタニル貼付剤は別の製剤で対応
レスキュードーズの設定 オピオイドのレスキューの投与間隔はオピオイドの各剤形によって異なる 基本的には製剤の最高血中濃度到達時間を過ぎたあたりがレスキュー間隔となる
オピオイドレスキューの指示 モルヒネ 投与量内服は 1 日量の 1/6 持続注 ( 静注 皮下注 )1 時間量を早送り坐薬は 1 日の内服量の 1/10 ( 経口 : 坐薬 =1:2/3 1 日定時量の 1/4~1/8 として計算 ) 反復間隔内服 1 時間静脈注射皮下注射 15~30 分坐薬 2 時間 指示例 :1 時間あけて何度でも使用可
オピオイドレスキューの指示オキシコンチン 投与量 内服は一日量の1/4 持続注 ( 静注 皮下注 )1 時間量を早送り 反復間隔 内服 1 時間 静脈注射皮下注射 15~30 分
オピオイドのタイトレーション 鎮痛効果と副作用とのバランスをとりながら それぞれの患者さんにとって最適なオピオイドの投与量を決めること 基本となる徐放製剤に不足を補うレスキュードーズ使用量を上乗せして除放製剤量を増量する
突出痛とレスキュードーズ オピオイドのタイトレーションにより除痛の安定している患者の 19~95% に 突出痛と呼ばれる持続の短い 一過性の痛みの増悪が出現 骨転移などの体動に伴って増悪する痛み 原因のはっきりしない突出痛 内服直前に起こる痛み 突出痛 : 急激に発症 数分以内に最大に達する持続時間は数分から 2 時間程度 患者の約 8 割は突出痛の発症を予測できる
突出痛とレスキュードーズ 痛みの発症を予防する効果的なレスキュー投与のタイミングや投与経路を患者さんと共に評価する
治療薬の副作用 - オピオイド - 便秘 : ほぼ必発 耐性形成されない 嘔気 嘔吐 : 約 30% で発生 1-2 週で耐性形成 眠気 : 数日で耐性形成 ( 呼びかけても完全に覚醒しないのは真の鎮静 = 過量 ) 呼吸抑制 : 眠気の先にある 蕁麻疹 : ヒスタミンの遊離作用による せん妄 : 腎機能変化時に起こりやすい 他の要因を見逃さない!
オピオイドの副作用対策 吐き気の予防 便秘の予防 眠気対策 制吐薬を併用 2 週間後に吐き気がなければ中止 ほぼ必発の副作用緩下剤と刺激性下剤を組み合わせて処方 オピオイド開始数日は眠気や軽い傾眠があることが多い不快であれば対処他の ( 眠気に関与する ) 薬剤の見直しオピオイドの減量 オピオイドローテーション
WHO がん疼痛管理法 Ⅲ Ⅰ Ⅱ 軽度から中等度の痛みに用いるオピオイドコデイントラマドール 中等度から強度の痛みに用いるオピオイドフェンタニルモルヒネオキシコドン NSAIDs またはアセトアミノフェン ( カロナール R ) 必要に応じて鎮痛補助薬抗うつ薬 抗てんかん薬 局所麻酔薬 NMDA 受容体拮抗薬 ステロイド等
残存 増強した痛みの治療評価 以前からの痛みかどうかを確認 以前からのがん性疼痛に 新しい原因( 感染 骨折 ) が加わることがあるので注意 いままで痛かった場所と同じかどうか確認 持続痛か突出痛かを確認
残存 増強した痛みの治療 定期オピオイドを増量する内服量が少ない時 ( モルヒネ 120mg/day オキシコドン 80mg/day 以下 ) 前日の 50% までを 2~3 日かけて増量 内服量が多い時 ( モルヒネ 120mg/day オキシコドン 80mg/day 以上 ) 体格の小さい者 高齢者 全身状態不良者前日の 20~30% までを 2~3 日かけて増量
オピオイドスイッチング ( オピオイドローテーション ) 1 つのオピオイドをより好ましい反応を得るために他のオピオイドに切り替えること 鎮痛効果の改善を期待して行う場合 オピオイドに対する耐性のために 増量しても鎮痛効果が望めない場合 他のオピオイドに変えると鎮痛効果が得られることがある 副作用の改善を期待して行う場合 投与経路を変更したい場合
オピオイドスイッチング ( オピオイドローテーション ) モルヒネ (MS コンチン R パシーフ R オプソ R 塩酸モルヒネ注 R ) オキシコドン ( オキシコンチン錠 R オキファスト注 R ) フェンタニル ( デュロテップ R MT パッチ フェンタネスト注 R )
オピオイド換算表 オピオイド換算表 経口モルヒネ (mg/ 日 ) 20 <45 60 120 240 360 経口 坐薬 経皮 アンペック坐剤 (mg/ 日 ) <30 40 80 160 240 オキシコンチン (mg/ 日 ) <30 40 80 160 240 デュロテップMT パッチ (mg/3 日 ) 2.1 4.2 8.4 16.8 25.2 フェントステープ (mg/ 日 ) 1 2 4 8 12 リン酸コデイン散 (mg/ 日 ) 120 トラマール トラムセット ( mg / 日 ) 300 静脈 皮下 塩酸モルヒネ注射液 ( mg / 日 ) <15 30 60 フェンタ二ル注射液 (mg/ 日 ) <0.3 0.6 1.2 2.4 パビナール注 (mg/ 日 ) 120 180 24 48 96 144 (3 A) (6A) (12A) (18A) * この換算表は 十分確立されたものではないため参考とし 各患者ごとに勘案して使用すること 3.6 2011 年 8 月旭川医科大学病院緩和ケアチーム改訂
オピオイド換算表 オピオイド換算表 経口モルヒネ (mg/ 日 ) 20 <45 60 120 240 360 経口 坐薬 経皮 アンペック坐剤 (mg/ 日 ) <30 40 80 160 240 オキシコンチン (mg/ 日 ) <30 40 80 160 240 デュロテップMT パッチ (mg/3 日 ) 2.1 4.2 8.4 16.8 25.2 フェントステープ (mg/ 日 ) 1 2 4 8 12 リン酸コデイン散 (mg/ 日 ) 120 トラマール トラムセット ( mg / 日 ) 300 静脈 皮下 塩酸モルヒネ注射液 ( mg / 日 ) <15 30 60 フェンタ二ル注射液 (mg/ 日 ) <0.3 0.6 1.2 2.4 120 180 24 48 96 144 パビナール注 (mg/ 日 ) (3 A) (6A) (12A) (18A) * この換算表は 十分確立されたものではないため参考とし 各患者ごとに勘案して使用すること オキファスト注 ( mg / 日 ) 30 60 120 180 3.6 2011 年 8 月旭川医科大学病院緩和ケアチーム改訂
当院採用オピオイド鎮痛薬一覧 商品名 規格 薬価 ( 円 ) 麻 ) 塩酸モルヒネ錠 10mg 128 麻 ) 塩酸モルヒネ散 100mg/g 1g あたり222 麻 ) パシーフCap 麻 ) オプソ内服液麻 ) ピーガード錠 30mg 5mg/2.5mL 20mg 801 122 528 120mg 10mg/5mL 30mg 2774 227 767 麻 ) モルペス細粒 10mg/0.5g 包 206 5mg 149 麻 ) オキシコンチン錠 20mg 523 40mg 965 麻 ) オキノーム散トラマールCap 5mg/1g 包 25mg 130 37 10mg/2g 包 50mg 260 65 トラムセット (* トラマドール塩酸塩 / アセトアミノフェンの合剤 ) 1 錠に *37.5 mg/325mg 68 麻 ) リン酸コデイン散 100mg/g 1g あたり146 2.1mg 1926 4.2mg 3467 麻 ) デュロテップMTパッチ 8.4mg 6538 16.8mg 12047 麻 ) フェントステープ 1mg 570 4mg 1982 10mg 322 麻 ) アンペック坐剤 20mg 610 30mg 874 10mg/1mL 306 麻 ) 塩酸モルヒネ注射液 50mg/5mL 1380 200mg/5mL 5076 麻 ) パビナール注 8mg/1mL 367 麻 ) フェンタニル注射液 0.1mg/2mL 237 0.25mg/5mL 571 2011 年 8 月旭川医科大学病院緩和ケアチーム改訂
投与方法による換算モルヒネ 内服 : 坐薬 : 静脈 皮下 : 硬膜外 1 : 1/2 : 1/2~1/3 : 1/10~ 1/15
オキファスト注 R オキシコドン塩酸塩水和物注射液 (2012 年発売 ) 1A 中オキシコドン塩酸塩 ( 無水物 ) 10mg 50mg モルヒネ内服薬 90mg モルヒネ注射液 30~45mg(36 mg ) 1/2~1/3 2/3 4/3 (1.25 倍 ) オキシコンチン内服薬オキファスト注射液 R 60mg 3/4 (0.75 倍 ) 45mg
オキファスト注 R オピオイド系鎮痛薬を使用していない患者 痛みの程度に応じてオキファスト注 R 7.5~12.5mg を 1 日投与量とすることが望ましい
オキファスト注 R オピオイド系鎮痛薬を使用している患者 モルヒネ注射剤の持続静脈内投与をオキファスト注 R に変更 モルヒネ注射剤の 1.25 倍量を目安 経口オキシコドン製剤をオキファスト注 R 変更 オキシコドン製剤の 0.75 倍量を目安 フェンタニル貼付剤から本剤へ変更する場合フェンタニル貼付剤剥離後に血中濃度が50% に減少するまで 17 時間以上かかる剥離直後のオキファスト注 R の使用は避け, 使用を開始するまでに, フェンタニルの血中濃度が適切な濃度に低下するまでの時間をあけるオキファスト注 R を低用量から投与することを考慮する
オピオイドスイッチ ( オピオイドローテーション ) の方法 力価表に従って 現在のオピオイドと等価の新しいオピオイドの投与量を換算 経口モルヒネ 60mg/ 日以上の場合 一度に変更せず 30~50% づつ徐々に置き換える 急に経口できなくなった時はこの限りではない 変更後疼痛と眠気の観察を行う 痛みの増強 :30% 増量 眠気の増強 :20% 減量
オピオイドスイッチング ( オピオイドローテーション ) の注意点 比較的良好な疼痛コントロールが得られている場合はその相当量の 50~75% で切り替える オピオイド間の相互耐性が完全ではないから ( たとえば患者があるオピオイドで 眠気に対する耐性を獲得しても 相当する量の別のオピオイドに変更するとその患者は再び眠気を経験する ) 疼痛のコントロールが不十分な場合はその相当量の 75~100% で切り替える
オピオイドスイッチ ( オピオイドローテーション ) をしてみましょう! オキシコンチン R 内服を デュロテップ R MT パッチにしてみましょう
オキシコンチン R デュロテップ R MT パッチ オキシコンチン R 40mg/ 日 デュロテップ R MT パッチ オキシコンチン R 40mg は モルヒネ換算表で経口モルヒネの ( )mg これは デュロテップ R MT パッチ ( )mg と等価
オキシコンチン R デュロテップ R MT パッチ オキシコンチン R の内服をいつ止めて デュロテップ R MT パッチをいつ貼ったらよいのでしょう?
オキシコンチン R デュロテップ R MT パッチ デュロテップ R MT パッチは有効血中濃度に達するまでに 12~24 時間程度を要します オキシコンチン R 内服は 1 日 2 回ですから 12 時間効果があります
オキシコンチン R デュロテップ R MT パッチ 指示の出し方の例デュロテップ R MTパッチ ( )mgを朝 8 時に貼付 ( ) 時 オキシコンチン R 内服 ( 継続 中止 ) ( ) 時 オキシコンチン R 内服 ( 継続 中止 )
モルヒネ フェンタニルパッチ 内服 1 日 2 回製剤内服 1 日 1 回製剤 アンペック坐剤 R 貼付開始と同時に1 回量を投与投与した12 時間後に貼付を開始 貼付開始と同時に 1 回量を投与 塩酸モルヒネ錠 末 R オプソ内服液 R 貼付開始と同時および 4 時間後に 1 回量を投与 塩酸モルヒネ注 R 貼付開始 6 時間後まで継続して持続点滴 6 時間後半量に減量 12 時間後中止
フェンタニルパッチからの変更 フェンタニルパッチ モルヒネ オキシコンチン内服 1 パッチ剥離 24 時間後内服開始 ( 剥離後フェンタニルの半減期約 20 時間 ) 2 パッチ剥離 6~12 時間後内服開始 ( 剥離後フェンタニルの半減期約 17 時間 ) 間違いの少ないわかりやすいタイミングを優先落ち着くまでレスキューでカバーする フェンタニルパッチ 注射剤パッチ剥離 6 時間後から半量で開始 12 時間後全量へ ( パッチ剥離 18 時間後から全量で開始 )
大量のオピオイドを使用している場合 パシーフ R 180mg/ 日 デュロテップ R MT パッチ 1 2 3 4 パシーフ R 180mg/ 日レスキュー : モルヒネ 30mg/ 回 パシーフ R 120mg/ 日デュロテップ R MT パッチ 4.2mg パシーフ R 60mg/ 日デュロテップ R MT パッチ 8.4mg デュロテップ R MT パッチ 12.6mg パシーフ R 180mg/ 日を内服した 12 時間後にデュロテップ R MT パッチ 4.2mg を貼付 次回からパシーフ R 120mg に減量 レスキューはそのまま デュロテップ R MT パッチを貼る交替日 パシーフ R 120mg/ 日を内服した 12 時間後にデュロテップ R MT パッチ 8.4mg を貼付 次回からパシーフ R 60mg に減量 レスキューはそのまま
フェンタニル貼付剤
フェンタニル貼付剤 3 日製剤 レスキュー 内服ができない場合 アンペック坐薬 R 特徴 : アルコールが添付されていないので アルコールに弱い患者にも使用可能 12.5μg/hr 製剤が発売されたので コントロールが容易
フェンタニル貼付剤 1 日製剤 1 日 1 回製剤 2010 年 6 月 2012 年 2 月発売 少用量規格 ( モルヒネ 29mg 以下相当 ) を有する 日本人向けに開発した製剤 製剤の工夫 患者 医療従事者が使いやすい製品仕様
フェンタニル貼付剤 1 日製剤
フェンタニル口腔粘膜吸収製剤 アブストラル イーフェン 剤型舌下錠バッカル錠 規格ラインナップ (μg) 100 200 400 50 100 200 400 600 800 開始用量 100μg 50μg 100μg 最高用量 使用後に痛みが続く場合の追加タイミング ( 患者判断で 1 回だけ可能 ) 1 回 800μg 1 日 4 回まで 1 回 800μg 1 日 4 回まで 30 分後 30 分後 最短投与間隔 2 時間 4 時間
フェンタニル口腔粘膜吸収製剤 フェンタニル口腔粘膜吸収製剤の場合 モルヒネ オキシコドン経口剤の場合 開始期 開始時の投与量 100μg 開始期 ベースラインの 1/8~1/4 用量調節期 30 分後以降の痛みの残存の有無 次回の突出痛には一段階増量を検討する 追加投与が必要な突出痛が複数回ある場合 用量調節期 60 分後以降の痛みの残存の有無 ベースラインを増量 ( レスキューも増量 ) 追加投与が複数回必要な場合 痛みが消失 痛みが残存 同一用量以下を追加投与 痛みが消失 痛みが残存 同一用量を追加投与 維持期 次回の突出痛には同じ投与量を使用する 維持期 次回の突出痛には同じ投与量を使用する 参考 : 日本緩和医療学会がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン 2010 年版改変
フェンタニル口腔粘膜吸収製剤 100μg 初回投与 突出痛 レスキューの効果 30 分以降 追加投与 ( 初回投与 30 分後以降痛みが続く場合 ) 100μg 痛みが続く 30 分以降 100μg 100μg 追加投与 追加投与は 30 分後以降 同一用量以下 2または4 時間以上 2または 2または4 時間以上 4 時間以上 100μg 100μg 100μg 100μg 200μg 200μg 増量 投与間隔 追加投与 追加投与 1 日に 4 回を超える突出痛の発現が続く場合には ベースのオピオイド鎮痛剤の増量を検討
持続皮下注
持続皮下注利点 経口困難な患者様に投与可能 携帯に便利で入浴や外泊が可能 持続速度 注入量を臨機応変に調節可能 確実に薬物が体内に入る 過量投与が起こりにくい 静脈注射と比較し感染が起こりにくい 血管を確保しなくても良い
持続皮下注欠点 注射液の交換 管理が必要 大容量投与には不適 皮膚刺激物質では疼痛または壊死の可能性 長期安定性が期待できない薬剤には不向き
持続皮下注使用目的
持続皮下注使用される薬剤 皮膚の局所刺激が少なく 安定して吸収されるものが望まれる
持続皮下注穿刺部位と注意点 針は体動に影響を受けない方向に刺入 刺入部位は鎖骨と乳頭の間もしくは腹部が好まれる 注入量には個人差があるが 1ml/hr が限界 0.5ml/hr 程度では問題ないが 0.8ml/hr くらいで皮膚が発赤することがあり 頻回の刺し替えが必要となる 2 ルートにする方法もある モルヒネ : ヒスタミン遊離作用により蕁麻疹や発赤 硬結が出現することがある この際には 0.5~1mg/ 日のデカドロン R かリンデロン R を添加すると消失する 刺入部の痛みには 2% リドカインを使用する
メサドン あさひかわ緩和ケア講座 2012 2014
メサドン歴史 1937 年ドイツにおいて合成された合成麻薬 1946 年医療分野に紹介された 1957 年までに4000 人のがん患者 術後患者に投与された 北米ではでは麻薬の置き換え治療として使用 1965 年最初のヘロイン依存患者にメサドン1 日 1 回投与が報告された メサドン塩酸塩
メサドン発売 2013 年 Ⅲ メサドン Ⅰ Ⅱ 軽度から中等度の痛みに用いるオピオイドコデイントラマドール 中等度から強度の痛みに用いるオピオイド フェンタニルモルヒネオキシコドン NSAIDs またはアセトアミノフェン ( カロナール ) 必要に応じて鎮痛補助薬抗うつ薬 抗てんかん薬 局所麻酔薬 NMDA 受容体拮抗薬 ステロイド等
メサドン 脂溶性オピオイド経口錠剤経口液剤静脈投与経腸投与ができる ( 舌下 経鼻投与も可能 ) 経口投与 経口半減期が長いばらつきが大きい 5~30 分後には血漿から検出される 最高血中濃度に達するのは 2.5 時間 ~4.4 時間 半減期 8.5 時間 ~47 時間 65 時間 生物学的利用能はモルヒネより高い (79±21%)
メサドン薬効薬理 μオピオイド受容体に高い親和性がある μ 受容体への親和性はモルヒネより強い δとκ 受容体には弱く結合する NMDA(N-methyl-D-aspartic acid) 受容体に拮抗する NMDA 受容体に強く結合ケタミンより高い親和性を示す ノルエピネフリン セロトニンの再取り込みを阻害し下行系抑制系を賦活する? オピオイドの耐性をリバースできる NMDA 受容体拮抗作用によってオピオイドの耐性を回復させる ( 動物実験 ) メサドンはオピオイド耐性と痛覚過敏を回復させる ( 動物実験 )
メサドン薬効薬理 代謝肝代謝 腎不全患者にも投与可能排泄腎 糞便中に排泄薬物相互作用抗うつ薬 抗菌薬 抗真菌薬 抗痙攣薬抗生剤 その他
メサドン薬効薬理 オピオイドの有害事象鎮静吐き気呼吸抑制便秘幻覚ミオクローヌス ( 活性代謝物がないのに ) 皮膚障害皮下投与時の痒み QT 延長症候群 高容量のメサドン静脈投与で出現 経口メサドン 16% で出現呼吸抑制 他のオピオイドとの交叉耐性が少ない ( 不完全 ) 血中濃度が定常状態に達するまで時間がかかる 過量投与を引き起こし呼吸抑制の発現リスクが高まる可能性
メサドン投与の実際 他のオピオイドを使用して痛みの改善が認められない時 副作用が強い時 ベースとしての使用 ( 突出痛に対する使用 : 日本では行っていない ) 神経障害性疼痛に対する使用 経口モルヒネ量 60mg/ 日未満のオピオイドからの切り替えは推奨されない
NSAIDs オピオイドを投与しても 改善しない痛みの治療は?
痛みの分類 侵害受容性疼痛 ( 神経終末の刺激による痛み ) a. 体性痛表面痛皮膚 粘膜由来など深部痛骨 筋肉由来など b. 内臓痛内臓器の被膜伸展腸管 尿管の閉塞交感神経への浸潤など神経障害性疼痛 ( 神経自体の損傷 ) 末梢性脳神経 脊髄神経中枢性脳 脊髄
神経障害性疼痛 患者さんの表現 びりびりしびれるような 電気が走るような 焼けるような 締め付けられるような 治療 鎮痛補助薬 鎮痛補助薬の有効率 :40~60% 十分なエビデンスと保険適応がない薬剤が多い
神経障害性疼痛の薬物治療ガイドライン 第一選択治療薬 (first line) 三環系抗うつ薬 : ノルトリプチン デシプラミン SNRI: デュロキセチンヴェンラファキシン Ca+ α2-δ リガンド : ガバペンチン プレガバリン リドカイン ( パッチ ): キシロカイン 第二選択治療薬 (second line) オピオイド : モルヒネ オキシコドン メサドン レボルファノール トラマドール : トラマドール 第三選択治療薬 (third line) ガバペンチン以外の抗けいれん薬 抗うつ薬 メキシレチン NMDA 受容体拮抗薬 カプサイシン Dworkin R.H.et al.:pharmacologic management of neuropathic pain: Evidence-based recommendations Pain 132 (2007) 237 251
神経障害性疼痛の薬物治療ガイドライン オピオイドが第一選択治療薬として推奨される病態 三環系抗うつ薬などの第一選択治療薬を用いたタイトレーション ( 至適投与量設定 ) 期間中に速やかな鎮痛が必要とされている場合 激しい突出痛が出現している場合 急性の神経障害性疼痛 神経障害性のがん疼痛 Dworkin R.H.et al.:pharmacologic management of neuropathic pain: Evidence-based recommendations Pain 132 (2007) 237 251
神経障害性疼痛診断のアルゴリズム 2012 年日本ペインクリニック学会 主訴 痛み 現症と病歴 痛みの範囲が神経解剖学的に妥当であるなおかつ体性感覚系の損傷あるいは疾患を示唆する No 神経障害性疼痛の 可能性はきわめて低い Yes 作業仮説 : 神経障害性疼痛の可能性がある 神経障害性疼痛としての 作業仮説を再評価 A: 障害神経の解剖学的神経支配に一致した領域 評価 検査 に観察される感覚障害の他覚的所見 B: 神経障害性疼痛を説明する神経損傷あるいは 両方とも当てはまらない 疾患を診断する検査 両方とも当てはまる 神経障害性疼痛と 確定する 一方のみ当てはまる 神経障害性疼痛の 要素を一部持っている
第 1 選択薬 神経障害性疼痛薬物療法アルゴリズム 神経障害性疼痛薬物療法のアルゴリズム [ 複数の病態に対して有効性が確認されている薬剤 ] 三環系抗うつ薬 (TCA) ノルトリプチリン アミトリプチリンイミプラミン Ca チャンネル α2δ リガンド プレガバリン ガバペンチン ** 三叉神経痛だけは 特殊な薬物療法が必要 * 下記の病態に限り TCA, Ca チャンネル α2δ リガンドと供に第 1 選択薬として考慮する 第 1 選択薬 ノイロトロピン PHN SNRI デュロキセチン 抗不整脈薬 メキシレチン アルドース還元酵素阻害剤 エパルレスタット 有痛性糖尿病性ニューロパチー カルバマゼピン 三叉神経痛 第 2 選択薬 [ 一つの病態に対して有効性が確認されている薬剤 ] 第 2 選択薬 ワクシニアウイルス接種家兎皮膚抽出液含有製剤 ( ノイロトロピン ) デュロキセチン メキシレチン ラモトリギン バクロフェン 三叉神経痛 第 3 選択薬 麻薬性鎮痛薬 フェンタニル モルヒネ オキシコドントラマドール ブプレノルフィン
帯状疱疹後神経痛 有痛性糖尿病性ニューロパチー 第 1 選択薬 第 1 選択薬 三環系抗うつ薬 三環系抗うつ薬 SNRI デュロキセチン Ca チャネル α2δ リガンド Ca チャネル α2δ リガンド 抗不整脈薬 メキシレチン ワクシニアウイルス接種家兎皮膚抽出液含有製剤 ( ノイロトロピン ) アルドース還元酵素阻害剤エパルレスタット 第 2 選択薬 デュロキセチン メキシレチン 第 2 選択薬 ワクシニアウイルス接種家兎皮膚 抽出液含有製剤 ( ノイロトロピン ) 第 3 選択薬 麻薬性鎮痛薬 フェンタニル モルヒネ オキシコドントラマドール ブプレノルフィン 第 3 選択薬 麻薬性鎮痛薬 フェンタニル モルヒネ オキシコドントラマドール ブプレノルフィン 注意 : 糖尿病治療を必ず行うこと
放射線療法 骨転移による疼痛の緩和と骨折の予防に放射線照射が有効 3Gy 10fr が標準的だが 単回照射でも可 適応について 放射線治療医と相談 骨転移に限らず 責任病巣のはっきりした疼痛に対しては 適応の可能性がある 局所制御や根治も視野に入れた設定が可能
ビスフォスフォネート 破骨細胞の活動を抑える薬剤疼痛および骨折の予防に効果 ( 高カルシウム血症にも効果 ) 処方例ゾメタ R (4mg) の点滴投与 ( 生食または5% グルコース100ml) 15 分以上かけて点滴静注 重篤な副作用として顎骨壊死がある投与前は 患者の口腔内の状態を観察歯科治療が必要な場合には投与開始前に終了