表 1. 喘息の長期管理における重症度対応段階的薬物療法 重症度 長期管理薬 : 連用 : 考慮 発作時 ステップ 1 軽症間欠型 喘息症状がやや多い時 ( 例えば 1 月に 1 ~2 回 ), 血中 喀痰中に好酸球増加のある時は下記のいずれか 1 つの投与を考慮 吸入ステロイド薬 ( 最低用量 ) テオフィリン徐放製剤 ロイコトリエン拮抗薬 抗アレルギー薬 短時間作用性吸入 β2 刺激薬または短時間作用性経口 β2 刺激薬, 短時間作用性テオフィリン薬 ステップ 2 軽症持続型 吸入ステロイド薬 ( 低用量 ) 連用 あるいは下記のいずれか連用, もしくは併用する テオフィリン徐放製剤 ロイコトリエン拮抗薬 DSCG 夜間症状, 持続する気道閉塞に吸入ステロイド薬と併用して 長時間作用性 β2 刺激薬 ( 吸入 / 貼付 / 経口 ) アトピー型喘息を主な対象として上記薬剤のいずれかと併用して 抗アレルギー薬 短時間作用性吸入 β2 刺激薬, その他 ステップ 3 中等症持続型 吸入ステロイド薬 ( 中用量 ) 連用下記のいずれか, あるいは複数を吸入ステロイド薬と併用する テオフィリン徐放製剤 長時間作用性 β2 刺激薬 ( 吸入 / 貼付 / 経口 ) ロイコトリエン拮抗薬 Th2 サイトカイン阻害薬併用考慮 JGL1998 & 2006 ステップ 4 吸入ステロイド薬 ( 高用量 ) 連用下記の複数を吸入ステロイド薬と併用する テオフィリン徐放製剤 長時間作用性 β2 刺激薬 ( 吸入 / 貼付 / 経口 ) ロイコトリエン拮抗薬 Th2 サイトカイン阻害薬併用考慮 上記でコントロール不良の場合 経口ステロイド薬を追加 短時間作用性吸入 β2 刺激薬, 短時間作用性吸入 β2 刺激薬, その他 その他 μ
表 2. 現在の治療を考慮した喘息重症度の分類 ( 成人 ) JGL2006 現在の治療ステップ 現在の治療における患者の症状 ステップ 1 ステップ 2 ステップ 3 ステップ 4 ステップ 1: 軽症間欠型相当 症状が週 1 回未満 症状は軽度で短い 夜間症状は月に 1~ 2 回 軽症間欠型 軽症持続型 中等症持続型 ステップ 2: 軽症持続型相当 症状は週 1 回以上, しかし毎日ではない 月 1 回以上日常生活や睡眠が妨げられる 夜間症状が月 2 回以上 ステップ 3: 中等症持続型相当 症状が毎日ある 短時間作用性吸入 β2 刺激薬がほとんど毎日必要 週 1 回以上日常生活や睡眠が妨げられる 夜間症状が週 1 回以上 ステップ 4: 相当 治療下でもしばしば増悪 症状が毎日 日常生活に制限 しばしば夜間症状 軽症持続型 中等症持続型 中等症持続型 最 ステロイド依存性難治性喘息 表 3. 米国胸部疾患学会 (ATS) の難治性喘息 (Refrac toryasthma) の基準 (2000) 1. 半年以上, 持続的な経口ステロイド薬 2. 高容量の吸入ステロイド薬が必要の大項目のいずれか or 両者を満たし, 1 テオフィリンや LTs 拮抗薬の併用が必要 2 β ー刺激薬吸入が毎日必要 3 持続的気道閉塞 (% FEV1< 80%,PEF 日内変動 > 20% ) 4 年間 1 回以上の救急受診 5 年間 3 回以上の短期経口ステロイドの bursts 使用 6 Nearfatalasthma の既往 7 経口 or 吸入ステロイドの 25% 以下の減量で悪化の小項目 2 つ以上を満たす.(Step2~ 3 を維持 ) FP: プロピオン酸フルチカゾン BUD: ブデソニド BDP: プロピオン酸ベクロメタゾン %FEV1:1 秒率 PEF: ピークフロー FP 880 μg BUD 1,200 BDP 1,260
表 4. コントロールレベルを基準にした喘息治療の管理 Dificult-to-treatasthma ステップ 1 ステップ 2 ステップ 3 ステップ 4 喘息治療に関する教育, 環境のコントロール GINA 2006 ステップ 5 SABA の頓用 SABA,( 抗コリン薬, 一部の LABA, 短時間作用性テオフィリン薬 ) の頓用 長期管理薬の選択 1 つを選択 低用量の ICS LTRA 1 つを選択 低用量の ICS +LABA 中 / 高用量 ICS 低用量 ICS +LTRA 低用量 ICS + テオフィリン徐放製剤 1 つ以上を追加 中 / 高用量 ICS +LABA LTRA テオフィリン徐放製剤 SABA: 短時間作用性 β2 刺激薬,LABA: 長時間作用性 β2 刺激薬, LTRA: ロイコトリエン受容体拮抗薬 1 つか両方を追加 経口ステロイド薬 ( 必要最低量 ) 抗 IgE 治療 表 5. 難治性喘息の規定要因の相違点 ステロイド 症状 判定 対象患者 重症度の概念 St: ステロイド JGL1998 St. 依存性難治 経口 PSL 10 mg/ 日 ( 日常生活が可能 ) 容易 限定 (St. 量が最多 ) 喘息の病態 ( 最重度 ) JGL2006 最重症 BDP 800 μg 症状 Step4 複雑 ( 多項目 & 要重症度変更 ) 限定 (Step4 のみ ) 現治療での管理状況 ATS 2000 RefractoryA. BDP 1,260 μgor 経口 PSL を半年以上 拡張薬が必要 PEF 症状 Step2~ 3 日常管理が不安定 複雑 ( 多項目 ) 広範囲 現治療での管理状況 GINA 2006 Dificult-totreatasthma 必要最低量の経口ステロイド 症状をコントロールできない Step5 容易 比較的限定 現治療での管理状態
1.6% 4.6% 8.2% 図 1. 重症難治性喘息の頻度
図 2. ステロイド依存性喘息の臨床像ー発症からステロイド依存に至る期間
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 表 6. 重症度別における各症例毎の気道炎症指標と器質化指標の関与 軽 中等症群 ( ステップ 1~ 2) 炎症指標器質化指標年齢 ( 発症年齢 ) 中枢末梢 IgE 系 Eos. 肺胞気道気道 48(30) 68(42) 70(48) 60(53) 65(57) 45(40) 58(56) 57(34) 56(50) 67(57) 58(41) 56(18) 50(35) 60(54) 69(58) 67(61) 66(57) 66(42) 44(44) 72(58) 70(55) 72(59) 62(50) 57(55) 副腎機能低下 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 重症 難治群 ( ステップ 4) 炎症指標器質化指標年齢 ( 発症年齢 ) 中枢末梢 IgE 系 Eos. 肺胞気道気道 60(40) 82(42) 75(40) 81(60) 88(74) 61(34) 49(30) 75(65) 59(44) 55(35) 56(24) 70(45) 69(53) 57(23) 41(29) 58(36) 42(30) 64(26) 副腎機能低下 症例 1~ 11( 重症群 ):5 PSL< 10 mg 症例 12~ 18( 難治群 ):10 mg PSL Eos: 好酸球
Under Treatment 図 3. 喘息重症化のメカニズム
Δ Δ 図 4. 重症喘息増悪 * に及ぼす IgE 抗体療法 omalizumab の抑制効果 α α
α 図 5. TNF を介するアレルギー性炎症 ( 重症喘息 ) の抑制機序 α αα α α β β