救急ランチョンセミナー 輸液

救急ランチョンセミナー 輸液 研修医川井伸彦

救急外来で検査値に電解質異常が 脱水が 病棟での点滴のオーダーを頼まれたけど とりあえずソル F!? 何を処方する!? 上の先生が捕まらん! 救急ランチョンセミナーということで 救外や ICU の症例を中心に 勉強してみる

点滴の目的 輸液 輸血を行う 容量がおおよそ 50 ml を超える注射製剤は点滴静注で投与される 緩やかに 徐々に薬剤を投与する 時間をかけてゆっくり投与することで 血中薬剤濃度の急激な上昇を抑え 副作用を回避する 持続的に薬剤を投与する 持続的に薬剤を投与することで 薬理作用を保った血中濃度を維持することができる

主なルートの種類 末梢静脈路 中心静脈路 骨髄穿刺路

末梢静脈路 水分 薬剤 栄養 電解質 輸血などの投与路の役割を果たす 骨髄穿刺路 小児患者で心停止状態など重篤な状況の患者に緊急薬剤を投与する静脈ラインを確保するのが困難な場合 経静脈的な投与と同程度の速度で心臓に達し 血中濃度もほぼ同様であることが証明されている 中心静脈路 強心薬や抗不整脈薬などの重要な薬剤の投与経路 血管炎を起こしにくいため高カロリー輸液の投与経路 心臓に近く虚脱しにくいため心肺蘇生時の確実な薬剤の投与経路

成人男性の水分組成 ( まずは国試の復習 ) 全体重 40% 細胞内 60% 15% 組織間 ( 細胞外 ) 5% 血管内 8 : 3 : 1 細胞外環境 Na+ 140±5mEq/l K+ 4.0±0.5mEq/l Cl+ 100±5mEq/l ph 7.40 PaO2 100Torr PaCO2 40Torr HCO3 25mEq/l 小児は体重の 70% 高齢者は 50% が水分

輸液製剤の種類 電解質輸液 3 号液 1 号液 細胞外液 電解質補正剤 5% ブドウ糖 ソルデム 3A ソルデム 1 生食 ソルアセト F フィジオ ポタコール ソルラクト ビカーボン グルコンサン K 10%NaCl カルチコール 硫酸マグネシウム 輸液製剤 栄養輸液 高カロリー輸液 アミノ酸製剤 脂肪乳剤 電解質輸液 水分輸液 栄養輸液 血液成分輸液 エルネオパ ハイカリック RF アミノレバン キドミン ビーフリード イントラリボス 等張性低張性高張性 血液成分輸液 等張 285±5 mosm/l 濃厚赤血球 濃厚血小板 新鮮凍結血漿 血漿増量剤 ボルベン ヘスパンダー アルブミン製剤 日赤アルブミン

http://blog.livedoor.jp/nagasawanorio62-yakuhin/archives/40410606.html 1 高 Cl 性アシドーシスになりやすい! 等張液電解質製剤の違い ラクテック D 2 乳酸は肝臓で代謝され HCO₃ となる ただし肝障害には 3 酢酸は筋肉でも代謝されるので安全 乳酸リンゲルと治療成績に差はほぼなし ソルアセト F ビカーボン

レジデントノート増刊 Vol.18 レジデントノート増刊 Vol.18 No.2 あらゆる場面で自信がもてる! 輸液療法はじめの一歩基本知識と状況に応じた考え方 ピットフォール より引用 各製剤の組織への移行 水分輸液 細胞外液血管内 :5% 細胞外液間質 :15% 5% ブドウ糖 細胞内液 : 40% 自由水なので各分画に均等に分布 維持輸液 (3 号液 ) 細胞外液血管内 :5% 細胞外液間質 :15% ソルデム 3A 細胞内液 : 40% K を多めに含むので細胞内にも分布しやすい 細胞外液 ソルアセト F 主に血管内に分布する 細胞外液血管内 :5% 細胞外液間質 :15% 細胞内液 : 40%

実際に使うと 液量 meq/l Mmol/L 糖質 g/l Na+ K+ Mg²+ Ca²+ Cl L-Lac Ace P Kcal/L PH 浸透圧 比 ソルデム 1 ソルデム 3A ソルアセト F 500 90 70 20 G26 104 4.5~7.0 約 1 500 35 20 35 20 G43 172 5.0~6.0 約 1 500 131 4 3 109 28 200 6.5~7.5 約 1 生食 500 154 154 4.5~8.0 1 ソルアセトF( 細胞外液 ) 血管内 volumeを増やすため 絶飲食の場合で電解質異常が特になければ1 日 3 本が目安 Kの量が少ないので初期輸液として入れても問題なし ソルデム3A(3 号輸液 ): 維持輸液 1 日 3~4 本つなげば必要な水分 電解質を補充できる 低 Naに注意

輸液の投与速度 滴数 / 分 滴数 / 分 ml/ 時速度輸液 15 20 60 Very slow 小児 高張液など 30 40 120 Slow 維持輸液 60 80 250 Moderate 維持輸液 + 補充輸液 120 160 500 Rapid 補充輸液 240 320 1000 Very rapid 緊急輸液 480 640 2000 Extermely rapid 緊急輸液 60 滴 =1ml の輸液セット 20 滴 =1ml の輸液セット 電解質輸液の投与速度は 500ml/hr が基準 維持輸液は 500ml を 2 時間以上かけて投与するのが一般的 やさしく学ぶための輸液 栄養の第一歩 ( 第二版 )

輸液する際の 3 つの要素 Total IN 電解質 総カロリー量 タ ンパク量

Total IN の計算 (1 日の必要輸液量 )=( 維持液量 )+( 補充液量 ) ( 維持液量 ) = 尿量 (30~35ml/kg/ 日 )+ 不感蒸泄 (10ml/kg/ 日 ) ( 補充液量 ) = 欠乏量 + 予測喪失量 ( 滲出液 吸引液 嘔吐 下痢など ) 体重 50kg の健康な成人男性なら 1 日の必要輸液量 2000ml/ 日 尿量は 1 分 1ml で覚えると楽です! 1 日水分必要量 不感蒸泄 10mL/kg/ 日 正確には不感蒸泄 15mL/kg- 代謝水 5mL/kg 最低尿量維持 +10mL/kg/ 日 1 日あたり10mOsm/kgに老廃物が出され 尿の最大濃縮濃度は1500mOsm/L 合計 20ml/kg/ 日つまり体重 60kgの人では最低 400mL/ 日の尿が必要 ( 乏尿の基準 ) 尿量に余裕 +10mL/kg/ 日 合計 30ml/kg/ 日 腎臓に負担の少ない等張尿 (300mOsm/L) では老廃物を排泄するのに 2000mL/ 日必要 尿量としては最低 10ml/kg/ 日 通常 20ml/kg/ 日を維持すべきだが これは必要最低尿量 0.5ml/kg/ 時できれば 1ml/kg/ 時というルールにおおむね一致 発熱や仕事 +10mL/kg/ 日体温が1 上昇すると200mL/ 日 発汗は300~1000mL/ 日程度の水分喪失と見積も 合計 40ml/kg/ 日 ~ られる 発熱している場合は点滴を1 本増やすという臨床のルールに一致 ジェネラリストのための内科診断リファレンスエビデンスに基づく究極の診断学をめざして ( 酒見英太 / 監 上田剛士 / 著 ) 医学書院 2014 から引用 改変

脱水の分類 体液が徐々になくなる 体全体の水分が喪失 水分欠乏型脱水 血漿浸透圧の上昇 病気で食事ができない炎天下で長時間作業 維持輸液 5% ブドウ糖 細胞外液血管内 :5% 維持輸液 細胞外液間質 : 15% 細胞内液 : 40% Na 欠乏型脱水 循環血液量の減少 体液が急になくなる 主に細胞外液が喪失 けが 手術による出血 嘔吐や下痢 実際にはこの二つが同時に起きていることが多いので補正には細胞外液を使うことが多い 生食 乳酸リンゲル 膠質液 細胞外液血管内 :5% ソルアセト F 細胞外液間質 : 15% やさしく学ぶための輸液 栄養の第一歩 ( 第二版 ) 細胞内液 : 40%

脱水の指標 脱水は複数の所見で評価することが重要! より理解を深める! 体液電解質異常と輸液改訂 3 版 ( 深川雅史 / 監 柴垣有吾 / 著 ) 中外医学社 2007 より引用改変 / 輸液 栄養読本 [ 水 電解質編 ] 監修 : 日本医科大学腎臓内科名誉教授飯野晴彦株式会社大塚製薬工場より引用

総カロリー量 タンパク量 難しいので後ほど症例を交えて発表します

休憩に 1 本いっとく? ブラックジャックによろしく第一巻第 1 話 研修医の夜 より

実際の症例を使って

症例 1 ショック 80 代男性脳梗塞後 老人ホームに入居中 誤嚥性肺炎で当院に紹介搬送 JCS3 血圧 :60/ 測定不能心拍数 :180bpm 体温 :38.3 SpO₂:96%( 酸素 15L) 右鼠径動脈触知不良 心電図 PSVT バイタルを安定させることが最優先 まず細胞外液 1000ml を速度全開で投与 ( ソル F なら 22G で 30 分前後 ) 外傷性 ( 出血性 ) ショック : 成人 1~2L 小児で 20ml/kg 3 回 敗血症性ショック :30mL/kg つまりどっちでも (50kg の成人なら約 1000ml) で細胞外液で全開投与 改訂 4 版外傷初期診療ガイドライン JATEC ( 日本外傷学会 日本救急医学会 / 監 ) へるす出版 2012 Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012

症例 2 低 Na 血症 60 代男性 突然のふらつきと脱力感を主訴に救急搬送 身長 172cm体重 64.9kg JCS0 BP:165/86mmHg HR:69bpm 不穏がみられる 神経学的所見異常なし Na:108mEq/L K:3.9mEq/L 初期治療 約 0.5mEq/L/ 時で上昇させたいとき 3% 食塩水 0.5ml/kg/ 時 25ml/ 時 ( 体重 50kg) ソルアセト F:95ml/ 時 このままだと 1 日上限を超えるので実際は 60ml/ 時で補液していく 急性発症 (48 時間以内 ) 慢性発症 (72 時間以内 発症時期不明 ) 補正速度 (1 時間あたり ) 補正速度 (1 日あたり ) 補正目標 1~2mEq/L 10mEq/L 130mEq/L 0.5~1mEq/L 8mEq/L 120mEq 生食 500ml+10%NaCl 注 20ml の場合 50~60ml/ 時間 ( 参考 ) 輸液 1L 投与後の血清 Na 濃度変化 (meq/l)={ 輸液中 Na 濃度 + 輸液中 K 濃度 - 血清 Na 濃度 } { 体重 (kg) 係数 +1} 係数 : 男性 0.6( 高齢 0.5) 女性 0.5(0.45) 救急レジデントマニュアル第 5 版 P207 参照

経過 60 代男性 突然のふらつきと脱力感を主訴に救急搬送 身長 172 cm体重 64.9kg JCS0 BP:165/86mmHg HR:69 bpm 不穏がみられる 神経学的所見異常なし Na:108mEq/L K:3.9mEq/L 急性発症 (48 時間以内 ) 慢性発症 (72 時間以内 発症時期不明 ) 補正速度 (1 時間あたり ) 補正速度 (1 日あたり ) 補正目標 1~2mEq/L 10mEq/L 130mEq/L 0.5~1mEq/L 8mEq/L 120mEq Day 1 1(5 時間後 ) 2(11 時 ) 2(18 時 ) 3 4 5 6( 退院 ) Na 108 113 112 114 119 126 135 132 ソルアセト F ラクテック D500ml+ ビタメジン 症状が改善がみられるまでは急速に補正 生食 500ml+ 塩化ナトリウム 10% 注 20ml 生食 500ml+ 塩化ナトリウム 10% 注 20ml

症例 3 高 Na 血症 : 水分欠乏型 70 代女性 意識障害で救急搬送 以前までは普通食をとれていた 数日前に骨折し加療中に全身状態が悪化 来院するまでの数日間 飲食はほぼなし 身長 140 cm体重 33.3kg BP:80/40mmHg HR: 110:bpm BT:35.4 SpO2:80%room air Na:161mEq/L K:3.4mEq/L Cl:134mEq/L BUN:71.5 mg /dl Cre:0.83 mg /dl 初期治療 発症起点不明なので慢性型として :0.5mEq/L/hr 補正速度 (1 時間あたり ) 補正速度 (1 日あたり ) 目標値 水分欠乏量 =( 血清 Na 濃度 -140)/140 体内総水分量 ( 体重 0.6) 急性 :48 時間以内 1~2mEq/L 10~12mEq/ 日 150mEq/L 水分欠乏量 3L つまり 3L 補液すると 21mEq 下がる 1 日の補正速度を 12mEq 以下に抑えたいので最初に入れる量は 1~1.5L/ 日 ( 三号液で ) 慢性 :48 時間以降 0.5mEq/L 12mEq/ 日 150mEq/L 救急レジデントマニュアル第 5 版 P206 参照

経過 70 代女性 意識障害で救急搬送 以前までは普通食をとれていた 数日前に骨折し加療中に全身状態が悪化 来院するまでの数日間 飲食はほぼなし 身長 140cm体重 33.3kg BP:80/40mmHg HR: 110:bpm BT:35.4 SpO2:80%room air Na:161mEq/L K:3.4mEq/L Cl:134mEq/L BUN:71.5mg /dl Cre:0.83mg /dl 急性 :48 時間以内 慢性 :48 時間以降 補正速度 (1 時間あたり ) 1~2mEq/L 補正速度 (1 日あたり ) 10~12mEq/ 日 目標値 150mEq/L 0.5mEq/L 12mEq/ 日 150mEq/L Day 1 2 3 4 6 10( 軽快 ) Na 161 161 154 145 129 140 ソルデム 3A500ml ソルデム 3A500ml NaCl 注 10% ソルアセト F ビーフリード ビーフリード

K の補正について K は細胞内に多く存在する基準値 (ph:7.40 K:4.0mEq/L) より 高い範囲では値が変動しやすい 低い範囲では値が変動しにくい 末梢静脈路 中心静脈経由 補充速度 血清 K 濃度原則 20mEq/hr 最高でも 40mEq 以下に 右心系の K 濃度が急に上がるリスクがあるため 20mEq/ 時以下に 補充濃度 血管痛を起こすため 20~40mEq/L 以下に 100~200mEq/L 以下 1. シングルボーラスショットは禁忌 2.ECG モニタリング ( 慢性的な高 K では ECG は K 7.0 にならないと変化しない ) 3. 尿量 0.5ml/kg/ 時以上を確保 4. 副腎機能不全 腎機能障害 アルドステロン薬 ACE-I 服用時 インスリン使用中は注意

症例 4 低 K 血症 60 代男性腹痛を主訴に救急搬送 大量の腹水の貯留を認める 背景にはアルコール性非代償期肝硬変 救急外来で腹水穿刺を施行後入院 身長 150 cm体重 38.7kg JCS1~3 血圧 101/57 mm Hg 心拍数 101bpm SpO2:98%(2L nasal) Na:125mEq/L K:2.5 meq/l Alb 3.2g/dL 初期治療 経口 ( グルコンサン K 細粒 ) にて補正 緊急性のある場合 K 2.0mEq/L 神経麻痺 重症不整脈生食 500ml+KCL20mEq を 1 時間かけて DIV 輸液療法の進め方ノート 体液管理の基本から手技 処方までのポイントがわかるから引用改変

経過 60 代男性腹痛を主訴に救急搬送 大量の腹水の貯留を認める 背景にはアルコール性非代償期肝硬変 救急外来で腹水穿刺を施行後入院 身長 150cm体重 38.7kg JCS1~3 血圧 101/57mmHg 心拍数 101bpm SpO2:98%(2L nasal) Na:125mEq/L K:2.5 meq/l Alb:3.2g/dL 末梢静脈路 中心静脈経由 補充速度 血清 K 濃度原則 20mEq 以下 最高でも 40mEq 以下に 右心系の K 濃度が急に上がるリスクがあるため 20mEq/ 時以下に 補充濃度 血管痛を起こすため 20~40mEq/L 以下に 100~200mEq/L 以下 Day 1 2 3 6 7 8 K 2.6 2.6 3.3 4.1 4.3 4.0 グルコン酸 K 4mEq/g 9g 分 3

症例 5 高 K 血症 60 代男性 HCC に伴う胃静脈瘤の治療で入院中に倦怠感を訴える 造影剤による腎機能低下あり 心拍数 28bpm Alb 2.8g/dl Na:133mEq/L K:6.4mEq/dL 一時ペーシング 1 カルチコール 10ml を 3 分以上かけて緩徐に静注 2GI 療法 :regular insulin10 単位 +50% ブドウ糖液 50~100ml を急速静注 or regular insulin10 単位 +10% ブドウ糖液 500ml を持続点滴 3 ケイキサレート 15~60g を経口 or 注腸投与 フロセミドで K 排泄を促す 救急 ICU の体液管理に強くなる 編集 : 小林修三土井研人羊土社

カロリー タンパク質 BEE は簡便な方法でも OK! 必要 kcal 量 =BEE( 基礎エネルギー量 ) 活動係数 ストレス係数 BEE=Harris-Benedict 式 男性 :BEE=66.47+13.57 体重 (kg)+5.00 身長 ( cm )-6.78 年齢 女性 :BEE=655.14+9.56 体重 (kg)+1.85 身長 ( cm )-4.68 年齢 25~30kcal 体重 (kg) 必要アミノ酸量 =NPC/N(non-protein calorie/nitorogen) 非侵襲時 150~200 侵襲時 80~150 腎不全 :300~500 cf ハイカリックRF500ml:1000cal/ 袋アミノレバン400ml: 窒素含有量 4.8g 1000/4.8 210 これを適切に調整しないと Alb が低下して水がたまりやすくなります!

6 重症急性膵炎 40 代男性 40 の発熱と腹痛を主訴に来院 急性膵炎の診断で入院 入院 3 日目に CV 挿入 中心静脈栄養を開始 身長 176 cm体重 96.2kg 血圧 167/84mmHg HR84bpm 体温 38.3 WBC:20,750 Alb:2.3 CRP:47.18 UN:29.4 Cre:1.88 Na:139mEq/dL K:3.8mEq/dL Cl:100mEq/dL 必要 kcal 量 =BEE( 基エネルギー量 ) 活動係数 ストレス係数 急性膵炎のストレス係数は重度熱傷と同じといわれている 計算では 3500~4000kcal 必要 輸液 栄養製品組成早見表大塚製薬より抜粋

40 代男性 40 の発熱と腹痛を主訴に来院 急性膵炎の診断で入 院 入院 3 日目に CV 挿入 中心静脈栄養を開始 身長 176 cm体重 96.2kg 血圧 167/84mmHg HR84bpm 体温 38.3 WBC:20,750 Alb:2.3g/dl CRP:47.18 UN:29.4 Cre:1.88 Na:139mEq/dL K:3.8mEq/dL Cl:100mEq/dL ICU1 2 3 4 5 6 7 Alb 3.0 2.4 2.4 2.2 2.2 2.3 2.1 尿量 ml 1225 3820 3765 3050 1965 1990 2065 一般病棟へ転棟し経腸栄養開始 エルネオパ 2 号 1000ml 2 5% ブドウ糖 500ml 1 30ml/hr ラシックス

低 Na 血症補正中に症状が再燃したり 意識障害や運動障害 痙攣などが出現した場合 実際には初期の急速補正は 2~5mEq/L で済むことが多く 症状が出現したらさらに安全圏をとって 8mEq/L 未満の速度で補正することで予防 輸液の注意すべき合併症 ビタミン B1 欠乏 完全な静脈栄養時は 3 mg / 日 不足が予想される場合は 6 mg / 日を投与 不足すると乳酸アシドーシスを引き起こす ( 致死的 ) アルカリ化剤が無効 ビタミン B1 の急速投与 (100~400 mg ) Wernicke 脳症 浸透圧性脱髄症候群 (OSD)

まとめ 水分バランスや電解質平衡 栄養を考えるのは難しく 最初から理想的な輸液を行うのは難しいので 急性期の重症な電解質異常の補正の仕方を覚える 亜急性期の水分バランス 栄養を考える 長期経過中の電解質は適宜補正していく

ご清聴ありがとうございました