保険療機関等のみなさまへ ~ 大切なお知らせ ~ 当該事例集は 平成 30 年 8 月診療分からの療費助成事業 乳幼児 ひとり親 重度心身障がい者 に係る請求方法及びとなっておりますので 平成 30 年 7 月診療分までは従来の取扱いとなるためご留意願います

北海道子ども療費助成制度事業請求方法等及び 平成 30 年 8 月版 社会保険診療報酬支払基金北海道支部

保険療機関等のみなさまへ ~ 大切なお知らせ ~ 当該事例集は 平成 30 年 8 月診療分からの療費助成事業 乳幼児 ひとり親 重度心身障がい者 に係る請求方法及びとなっておりますので 平成 30 年 7 月診療分までは従来の取扱いとなるためご留意願います

乳幼児療に係る請求方法 目次 対象範囲 自己負担 レセプト形態 0 歳から 3 歳未満 3 歳に達する日の月の末日まで 訪問看護ステーション除く 初診時一部負担金 科 :580 円 歯科 :50 円 公費 90 の併用 北海道の基準 3 歳以上 歳 誕生日の前日 以後の 3 月 3 日までの者 小学生は入院療のみ 訪問看護ステーション除く 課税世帯 割相当額非課税世帯初診時一部負担金 科 :580 円 歯科 :50 円 公費 90 の併用 訪問看護ステーション 歳 誕生日の前日 以後の 3 月 3 日までの者 割相当額 月額上限 課税世帯 8,000 円非課税世帯 8,000 円 公費 90 の併用

科 区分事例事例内容自己負担レセプト形態 No 北海道の基準 0 歳から 3 歳未満の場合 初診月 再診月 外来 初診時一部負担金 再診月は自己負担なし 公費 90 の併用 北海道の基準を採用している市町村 No 北海道の基準 3 歳以上 6 歳未満の場合 課税世帯 非課税世帯 入院 課税世帯 割相当額非課税世帯初診時一部負担金 公費 90 の併用 No3 北海道の基準 3 歳以上 6 歳未満の場合 課税世帯 非課税世帯 外来 課税世帯 割相当額非課税世帯初診時一部負担金 再診月は自己負担なし 公費 90 の併用 北海道の基準を採用し かつ 患者自己負担金を市町村が助成 市町村独自に対象を拡大した場合 月の途中で住居移転した場合 国公費 6 と北海道の基準の併用の場合 国公費 6 と北海道の基準の併用の場合 国公費 6 と北海道の基準の患者負担分を市町村が助成の場合 国公費 6 と北海道の基準の患者負担分を市町村が助成の場合 国公費 5 と市町村独自の併用の場合 国公費 5 と市町村独自の併用の場合 スポーツ振興センター災害共済給付事業との併用の場合 北海道の基準を採用している市町村 No4 No5 No6 No7 No8 No9- No9- No0- No0- No- No- No No3 北海道の基準の患者負担分を市町村が助成 0 歳から 3 歳未満の場合 初診月 再診月 外来 北海道の基準 3 歳以上 6 歳未満の場合 食事療養費の助成あり なし 入院 北海道の基準の患者負担分を市町村が助成 3 歳から 6 歳未満の場合 患者自己負担あり なし 外来 市町村独自に年齢拡大している市町村 6 歳以上 区分 家族 の場合 患者自己負担あり なし 外来 北海道の基準 3 歳以上 6 歳未満の場合 月の途中で他の市町村へ転居 外来 北海道の基準 国公費と乳幼児療助成の併用で 0 歳から 3 歳未満の場合 同点数 外来 北海道の基準 国公費と乳幼児療助成の併用で 0 歳から 3 歳未満の場合 異点数 外来 北海道の基準の患者負担分を市町村が助成 国公費と乳幼児療助成の併用で 3 歳以上 6 歳未満の場合 同点数 外来 北海道の基準の患者負担分を市町村が助成 国公費と乳幼児療助成の併用で 3 歳以上 6 歳未満の場合 異点数 外来 市町村独自に年齢拡大している市町村 国公費と乳幼児療助成の併用で 6 歳以上 区分 家族 の場合 同点数 外来 市町村独自に年齢拡大している市町村 国公費と乳幼児療助成の併用で 6 歳以上 区分 家族 の場合 異点数 外来 市町村独自に年齢拡大している市町村 スポーツ振興センター災害共済給付事業と乳幼児療助成の併用で 6 歳以上 区分 家族 の場合 外来 北海道の基準 0 歳から 3 歳未満で自己負担額 580 円未満の請求点数の場合 初診月 外来 自己負担なし 食事療養費を助成する場合 標準負担額分の自己負担なし 食事療養費を助成しない場合 標準負担額分を負担 自己負担あり なし 自己負担あり なし 自己負担あり なし 自己負担あり 自己負担あり 自己負担なし 自己負担なし 自己負担あり 自己負担あり 自己負担あり 初診時一部負担金 580 円未満 公費 90 と公費 9 の三者併用 公費 90 と公費 9 の三者併用 公費 90 と公費 9 の三者併用 公費 9 の併用 転居前の公費 90 公費 9 と転居後の公費 90 公費 9 の五者併用 公費 6 と公費 9 0 の併用 公費 6 と公費 9 0 の併用 公費 6 と公費 9 0 と公費 9 の四者併用 公費 6 と公費 9 0 と公費 9 の四者併用 公費 5 と公費 9 の三者併用 公費 5 と公費 9 の三者併用 公費 9 の併用 公費 90 の併用

歯科 北海道の基準の患者負担分を市町村が助成 歯 No 北海道の基準の患者負担分を市町村が助成 0 歳から 3 歳未満の場合 初診月 外来 自己負担なし 公費 90 と公費 9 の三者併用 調剤 北海道の基準を採用している市町村 調 No 北海道の基準 0 歳から 3 歳未満の場合 自己負担なし 初診時一部負担金ないため 公費 90 の併用 調 No 北海道の基準 3 歳以上 6 歳未満の場合自己負担あり公費 90 の併用 北海道の基準の患者負担分を市町村が助成 調 No3 北海道の基準の患者負担分を市町村が助成 3 歳から 6 歳未満の場合 患者自己負担なし 自己負担なし 公費 90 と公費 9 の三者併用 市町村独自に対象を拡大した場合 調 No4 市町村独自に年齢拡大している市町村 6 歳以上 区分 家族 の場合 患者自己負担あり なし 自己負担あり なし 公費 9 の併用 訪問看護ステ ション 北海道の基準を採用している市町村 訪問 No 北海道の基準 0 歳から 3 歳未満の場合 割相当額公費 90 の併用 北海道の基準の患者負担分を市町村が助成 訪問 No 北海道の基準の患者負担分を市町村が助成 3 歳から 6 歳未満の場合 自己負担なし 公費 90 と公費 9 の三者併用 国公費 5 と北海道の基準の患者負担分を市町村が助成の場合 訪問 No3 北海道の基準の患者負担分を市町村が助成 国公費と乳幼児療助成の併用で 3 歳以上 6 歳未満の場合 同点数 自己負担なし 公費 5 と公費 9 0 と公費 9 の四者併用

科事例 北海道の基準 0 歳から 3 歳未満の場合の請求例 初診月 再診月 外来 診療報酬明細書都道府療機関コード 科入院外 県番号.. 0 公費負担者番号 公費負担者番号 9 0 0 公費負担療の受給者番号 公費負担療の受給者番号 番号 科 社 国 公費 3 後期 4 退職 単独 併 3 3 併 本外 4 六外 6 家外 0 高外 7 0 9 8 給付割合 - 事例 No 7 特記事項保険氏療機関みの請求 再診月 下段 の請求方法となります の所在名地及び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生名称 この事例は 3 歳未満の受給者の請求で 初診料を含む請求がある事例 初診月 上段 と再診の なお 患者自己負担を助成する請求については - 事例 No4 を参照願います 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 床 診保傷 年月日転治ゆ死亡中止診日療険療 年月日公病開実費日 3 3 年月日日 始公名帰数費日日 初診料が発生する場合 療費総額 5,000 円 乳幼児一部負担金 580 円 初診月 請 求,500 点 決定点一部負担金額円 公的療保険分 5,000 円 0.8 =0,000 円 市町村分 5,000 円 0.-580 円 =4,40 円 =580 円 養険減額割 円 免除 支払猶予公点 点円の初診時一部負担金 : 科 580 円を記載します 費 580 再診月については自己負担はありません 給 公点 点円 高額療養費円 公費負担点数点 公費負担点数点付費 再診月,500 初診料が発生しない場合 療費総額 5,000 円乳幼児一部負担金 0 円 公的療保険分 5,000 円 0.8 =0,000 円 市町村分 5,000 円 0. =5,000 円 養険 減額割 円 免除 支払猶予 公点 点円の費 再診月については自己負担はありません 給 公 点 点 円 高額療養費円 公費負担点数点 公費負担点数点 付費

科事例 北海道の基準 3 歳以上 6 歳未満の場合の請求例 課税世帯 非課税世帯 入院 診療報酬明細書都道府療機関コード 科入院 県番号.. 公費負担者番号 公費負担者番号 9 0 0 公費負担療の受給者番号 公費負担療の受給者番号 特記事項保険氏療機関の所在名地及び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生名称 社 国 3 後期 単独 本入 7 高入一 0 科 公費 4 退職 併 3 3 併 3 六入 5 家入 9 高入 7 0 9 8 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 床 診保傷 年月日転治ゆ死亡中止診日療険療 年月日公病開実費日 3 3 年月日日 始公名帰数費日日 番号 この事例は 3 歳以上 6 歳未満の受給者の入院分の請求で 課税世帯 上段 と非課税世帯 下段 で患者自己負担に違いがあるため作成した事例となります 給付割合 - 事例 No 7 様式第二 二 課税世帯の場合 療費総額 5,550 円 乳幼児一部負担金,555 円 課税世帯 保 請求点 決定点負担金額円 非課税世帯 請求 決定 標準負担額 円円円 療食事養険,555 険減額割 円 免除 支払猶予 公点 点円公回円 円円の生費,555 費 活給 総療費の公 割相当額を記載します 点 点円療公回円 円円付費養費 * 割相当額については 窓口徴収額ではな く 0 円未満の端数を四捨五入する前の負担金額を記載します 請求点 決定点負担金額円保食,555 公的療保険分 5,550 円 0.8 =0,440 円 市町村分 5,550 円 0.-,555 円 =,555 円 =,555 円 養険事険減額割 円 免除 支払猶予 公点 点円公回円 円円の生費費活給 公点 点円療公回円 円円市町村民税非課税世帯に該当する場合は 付費養費 一部負担金額欄への記載は原則必要ありません * ただし 初診の場合に限り が 580 円になります 保 非課税世帯の場合 療費総額 5,550 円 回 乳幼児一部負担金 0 円 公的療保険分 5,550 円 0.8 =0,440 円 市町村分 5,550 円 0. = 5,0 円 回請求 決定 標準負担額 円円円

科事例 3 北海道の基準 3 歳以上 6 歳未満の場合の請求例 課税世帯 非課税世帯 外来 診療報酬明細書都道府療機関コード 科入院外 県番号.. 公費負担者番号 公費負担者番号 9 0 0 公費負担療の受給者番号 公費負担療の受給者番号 特記事項保険氏療機関の所在名地及び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生名称 社 国 3 後期 単独 本外 0 科 公費 4 退職 併 3 3 併 4 六外 6 家外 0 高外 7 0 9 8 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 床 診保傷 年月日転治ゆ死亡中止診日療険療 年月日公病開実費日 3 3 年月日日 始公名帰数費日日 番号 給付割合 - 事例 No3 この事例は 3 歳以上 6 歳未満の受給者の外来分の請求で 課税世帯 上段 と非課税世帯 下段 で患者自己負担に違いがあるため作成した事例となります なお 患者自己負担を助成する請求については - 事例 No6を参照願います 7 課税世帯の場合 療費総額 5,550 円 乳幼児一部負担金,555 円 課税世帯 養険 減額割 円 免除 支払猶予 公点 点円の費,555 給 公 点 点 円 高額療養費円 公費負担点数点 公費負担点数点 付費 非課税世帯 養険減額割 円 免除 支払猶予公点 点円の費 580 給 公点 点円 付 費,555 総療費の 割相当額を記載します * 割相当額については 窓口徴収額ではなく 0 円未満の端数を四捨五入する前の負担金額を記載します,555 市町村民税非課税世帯に該当する場合は 一部負担金額欄への記載は 初診時と再診時で異なります * 初診初診時一部負担金 科 580 円再診再診時は 0 円 公的療保険分 5,550 円 0.8 =0,440 円 市町村分 5,550 円 0.-,555 円 =,555 円 =,555 円 非課税世帯の場合 療費総額 5,550 円 乳幼児一部負担金 580 円 公的療保険分 5,550 円 0.8 =0,440 円 市町村分 5,550 円 0.-580 円 =4,530 円 =580 円 高額療養費円 公費負担点数点 公費負担点数点

科事例 4 北海道の基準の患者負担分を市町村が助成 0 歳から 3 歳未満の場合の請求例 初診月 再診月 外来 診療報酬明細書都道府療機関コード 科入院外 県番号.. 公費負担者番号 9 0 0 公費負担者番号 9 0 公費負担療の受給者番号 公費負担療の受給者番号 特 記 事 項保険 氏 療機関 の所在 名 別 9 の請求方法となります 地及び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生 名称 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 床 診保傷 年月日転治ゆ死亡中止診日療険療 年月日公病開実費日 3 3 年月日日 始公名帰数費日日 初診月,500 社 国 3 後期 単独 本外 0 科 公費 4 退職 併 3 3 併 4 六外 6 家外 0 高外 7 0 9 8 養険 減額割 円 免除 支払猶予 公点 点円の費 580 給 公 点 点 円 高額療養費円 公費負担点数点 公費負担点数点 付費 番号 給付割合 - 事例 No4 この事例は 3 歳未満の受給者の請求で かつ初診料を含む請求がある事例 初診月 上段 と再診のみの請求 再診月 下段 であって 北海道の基準の患者負担分を市町村が助成する場合 法 初診料が発生する場合 療費総額 5,000 円 乳幼児一部負担金 0 円 公的療保険分 5,000 円 0.8 市町村分 90 5,000 円 0.-580 円市町村分 9 =0,000 円 =4,40 円 =580 円 7 初診時一部負担金 : 科 580 円を記載します 再診月については自己負担額はありません 再診月,500 初診料が発生しない場合 療費総額 5,000 円乳幼児一部負担金 0 円 公的療保険分 5,000 円 0.8 市町村分 90 5,000 円 0. 市町村分 9 =0,000 円 =5,000 円 養険減額割 円 免除 支払猶予公点 点円の費給 公点 点円 高額療養費円 公費負担点数点 公費負担点数点付費再診月については自己負担額はありません

科事例 5 北海道の基準 3 歳以上 6 歳未満の場合の請求例 食事療養費の助成あり なし 入院 診療報酬明細書都道府療機関コード 科入院 県番号.. 公費負担者番号 9 0 0 公費負担者番号 9 0 公費負担療の受給者番号 公費負担療の受給者番号 特記事項保険氏療機関の所在名地及び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生名称 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 床 診保傷 年月日転治ゆ死亡中止診日療険療 年月日公病開実費日 3 3 年月日日 始公名食事療養費の助成を市町村独自で行っているため 公費帰数費 90 の食日日 助成あり 社 国 3 後期 単独 本入 7 高入一 0 科 公費 4 退職 併 3 3 併 3 六入 5 家入 9 高入 7 0 9 8 この事例は 3 歳以上 6 歳未満の受給者の入院分の請求で 食事療養費に係る標準負担額に対して市町村で助成する場合 法別 9で助成 上段 と 助成しない場合 下段 の請求方法となります 請求点 決定点負担金額円回請求 決定 標準負担額 円円円保食養険,555 事険 3,970,380 減額割 円 免除 支払猶予 公点 点円公回円 円円の生費,555 費給 活 0 0 0 公点 点円療公回円 円円付費養費 3,970,380 食事療養費の助成ありの場合 食事療養費総額,970 円 0 円 番号 給付割合 - 事例 No5 7 事回数 食事療養費及び標準負担額の欄はすべて 0 と記載し 公費 9 は市町村で助成対象となる分を記載します * 記載例は 全日分が乳幼児療助成の対象となったものとなります 様式第二 二 公的療保険分,970 円 -,380 円市町村分 90 助成対象外のため 市町村分 9 助成対象 =590 円 =,380 円 助成なし 請求点 決定点負担金額円保食,555 養険事険減額割 円 免除 支払猶予 公点 点円公回円 円円の生費費,555 給 活 0 0 0 公点 点円療公回円 円円付費養費 0 0 0 食事療養費の助成をしないため 公費 及び公費 の食事回数 食事療養費及び標準負担額の欄は空欄ではなく 0 と記載します * 空欄は 上記の金額と同様と見なされるため 回 請求 決定 標準負担額 円円円 3,970,380 食事療養費の助成なしの場合 食事療養費総額,970 円,380 円 公的療保険分,970 円 -,380 円市町村分 90 助成対象外のため 市町村分 9 助成対象外のため =590 円 =,380 円

科事例 6 北海道の基準の患者負担分を市町村が助成 3 歳から 6 歳未満の場合の請求例 患者自己負担あり なし 外来 診療報酬明細書都道府療機関コード 科入院外 県番号.. 公費負担者番号 9 0 0 公費負担者番号 9 0 公費負担療の受給者番号 公費負担療の受給者番号 特記事項保険氏療機関の所在名地及び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生名称 単独 本外 社 国 3 後期 併 4 六外 0 科 公費 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 0 9 8 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 床 診保傷 年月日転治ゆ死亡中止診日療険療 年月日公病開実費日 3 3 年月日日 始公名帰数費日日 番号 給付割合 - 事例 No6 この事例は 3 歳から6 歳未満の受給者の請求で かつ北海道の基準の患者負担分を市町村が助成する場合 法別 9で助成 であって その助成に対して自己負担が発生する場合 上段 と 自己負担が発生しない場合 下段 の請求方法となります なお この事例の北海道の基準の患者負担分は課税世帯で作成しています 7 自己負担が発生する場合 療費総額 5,550 円 乳幼児一部負担金 580 円 公的療保険分 5,550 円 0.8 市町村分 90 5,550 円 0.-,555 円市町村分 9,555 円 -580 円 =0,440 円 =,555 円 =,975 円 = 580 円 自己負担あり,555 養険減額割 円 免除 支払猶予課税世帯 割相当額 円単位 公点 点円の非課税世帯初診時一部負担金 : 科 580 円費,555 給 を記載します 公点 点円 高額療養費円 公費負担点数点 公費負担点数点付費 580 自己負担が発生しない場合 療費総額 5,550 円 乳幼児一部負担金 0 円 療機関での自己負担分を記載します * 市町村の基準により初診時一部負担金 : 科 580 円が発生する場合の記載例となります 公的療保険分 5,550 円 0.8 市町村分 90 5,550 円 0.-,555 円市町村分 9 =0,440 円 =,555 円 =,555 円 自己負担なし,555 養険減額割 円 免除 支払猶予公点 点円の費,555 給 公点 点円 高額療養費円 公費負担点数点 公費負担点数点付費療機関での自己負担がないため空欄にします

科事例 7 市町村独自に年齢拡大している市町村 6 歳以上 区分 家族 の場合の請求例 患者自己負担あり なし 外来 診療報酬明細書都道府療機関コード 科入院外 県番号.. 公費負担者番号 公費負担者番号 公費負担療の受給者番号 公費負担療の受給者番号 特記事項保険氏療機関の所在名地及び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生名称 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 床 の事例を参考に請求願います 診保傷 なお この事例の患者負担分は課税世帯で作成しています 年月日転治ゆ死亡中止診日療険療 年月日公病開実費日 3 3 年月日日 始公名帰数費日日 9 0 自己負担あり 社 国 3 後期 単独 本外 併 4 六外 0 科 公費 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 0 9 8 - 事例 No7 養険減額割 円 免除 支払猶予公点 点円の費,555 給 公点 点円 高記載します 額療養費円 公費負担点数点 公費負担点数点付費 番号 この事例は 北海道の基準を超えて市町村独自に年齢を拡大している小学生以上の受給者で 患者負担分がある事例 上段 と患者負担分がない事例 下段 の請求方法です また 所得制限による道の 乳幼児療給付事業 の非該当者に対して 助成する市町村分もこ,555 自己負担が発生する場合 療費総額 5,550 円乳幼児一部負担金,555 円 公的療保険分 5,550 円 0.7 市町村分 9 5,550 円 0.3-,555 円 =7,885 円 =5,0 円 =,555 円 給付割合 7 課税世帯 割相当額 円単位 非課税世帯初診時一部負担金 : 科 580 円など市町村ごとに定められたを 自己負担なし,555 自己負担が発生しない場合 療費総額 5,550 円乳幼児一部負担金 0 円 公的療保険分 5,550 円 0.7 市町村分 9 5,550 円 0.3 =7,885 円 =7,665 円 養険 減額割 円 免除 支払猶予 公点 点円の費 給 公 点 点 円 高額療養費円 公費負担点数点 公費負担点数点 付費

科事例 8 北海道の基準 3 歳以上 6 歳未満の場合の請求例 月の途中で他の市町村へ転居した場合 外来 診療報酬明細書都道府療機関コード 公費負担者番 科入院外 県番号 公費負担療の受給者番号 公費負担療の受給者番号 公費負担者番号 9 0 号 9 0 0 特記事項保険氏療機関の所在名地及び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生名称 社 国 3 後期 単独 本外 科 公費 4 退職 併 3 3 併 4 六外 6 家外 0 高外 7 0 9 8 7 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 床 なお この事例の北海道の基準 法別 90 の患者負担分は課税世帯で 転居前の受診は再診のみ診保傷 で その後治癒し 転居後に新たな疾患により初診料を算定したケースを想定しています 年月日転治ゆ死亡中止診 3 日療険療 年月日公病開実費 日 3 3 年月日日 始公名帰数費 日日 番号 この事例は 3 歳から6 歳未満の受給者の請求で かつ北海道の基準の患者負担分を市町村が助成する場合 法別 9で助成 であって 月の途中で他の市町村へ転居した場合の請求方法です 実日数が異日数で記載されます 給付割合 - 事例 No8 様式第二 二 レセプト上 3 者併用を超える公費負担者番号の記載が必要となるため コメントを記載願います 上部にある公費負担者番号欄 公費負担療の受給者番号欄に記載できないため 転居先の市町村の公費負担者番号 受給者番号 実日数 請求点数 負担金額を摘要欄に記載します * 他の市町村へ転居のため公 3900, 受 実日数 請求点数,005 点負担金額,005 円公 490, 受 実日数 請求点数,005 点負担金額 580 円 療費総額 5,550 円乳幼児一部負担金 580 円 療機関での自己負担分を記載します * 市町村の基準により初診時一部負担金 : 科 580 円が発生する場合の記載例となります 公的療保険分 5,550 円 0.8 転居前 市町村分 90 5,500 円 0.-,550 円市町村分 9 転居後 市町村分 390 0,050 円 0.-,005 円市町村分 49,005 円 -580 円 =0,440 円 =,550 円 =,550 円 =,005 円 =45 円 =580 円,555 課税世帯 割相当額 円単位 非課税世帯初診時一部負担金 : 科 580 円記載します 養険減額割 円 免除 支払猶予公点 点円の費,550,550 給 公点 点円 高額療養費円 公費負担点数点 公費負担点数点付費,550

科事例 9- 北海道の基準 国公費と乳幼児療助成の併用で 0 歳から 3 歳未満の場合の請求例 同点数 外来 診療報酬明細書都道府療機関コード 科入院外 県番号.. 公費負担者番号 公費負担者番号 6 0 公費負担療の受給者番号 公費負担療の受給者番号 9 0 0 特記事項保険氏療機関の所在名地及び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生名称 社 国 3 後期 単独 本外 併 4 六外 0 科 公費 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 0 9 8 番号合 7 - 事例 No9- 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 床 診保傷 年月日転治ゆ死亡中止診 3 日療険療 年月日公病開実費日 3 3 年月日日 始公名帰数費日日 給付割 様式第二 二 この事例は 3 歳未満の国公費と乳幼児療助成の双方の受給者で 国公費で発生した患者自己負担額を乳幼児療助成で助成する場合 法別 90 で助成 であって かつ公的療保険分と国公費が同点数の請求方法です なお この事例は初診を含む診療があるケースを想定しています 同点数の場合 療費総額 5,000 円 乳幼児一部負担金 580 円 公的療保険分 5,000 円 0.8 =0,000 円 国公費分 6 5,000 円 0.-,500 円 =,500 円 市町村分 90,500 円 -580 円 =,90 円 =580 円 国公費で定められた一部負担金を記載します 自立支援等 法別 6 法別 割相当額 円単位 小児慢性 法別 5 割相当額 円単位,500 養険減額割 円 免除 支払猶予公点 点円の費,500 給 公点 点円 初診時一部負担金高額療養費円 公費負担点数 : 科 580 円を記載します 点 公費負担点数点付費 580 再診月については自己負担はありません

科事例 9- 北海道の基準 国公費と乳幼児療助成の併用で 0 歳から 3 歳未満の場合の請求例 異点数 外来 診療報酬明細書都道府療機関コード 科入院外 県番号.. 公費負担者番号 公費負担者番号 6 0 公費負担療の受給者番号 公費負担療の受給者番号 9 0 0 特記事項保険氏療機関の所在名地及び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生名称 社 国 3 後期 単独 本外 併 4 六外 0 科 公費 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 0 9 8 番号合 7 - 事例 No9- 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 床 診保傷 年月日転治ゆ死亡中止診 3 日療険療 年月日公病開実日数が異日数で記載されます 実費日 3 3 年月日日 始公名帰数費 3 日日 給付割 様式第二 二 この事例は 3 歳未満の国公費と乳幼児療助成の双方の受給者で 国公費で発生した患者自己負担額を乳幼児療助成で助成する場合 法別 90 で助成 であって かつ公的療保険分と国公費が異点数 国公費に該当する診療とそれ以外の診療が混在している の請求方法です なお この事例は初診を含む診療があるケースを想定しています 異点数の場合 療費総額 35,000 円 乳幼児一部負担金 580 円 公的療保険分 35,000 円 0.8 =8,000 円国公費分 6 5,000 円 0.-,500 円 =,500 円市町村分 90 0,000 円 * 0.+,500 円 -580 円 =3,90 円 =580 円 * 35,000 円 総点数 -5,000 円 法別 6 該当分 請求点数が異点数で記載されます 国公費で定められた一部負担金を記載します 自立支援等 法別 6 法別 割相当額 円単位 小児慢性 法別 5 割相当額 円単位 3,500 養険減額割 円 免除 支払猶予公点 点円の費,500,500 給 公点 点円 初診時一部負担金高額療養費円 公費負担点数 : 科 580 円を記載します 点 公費負担点数点付費 580 再診月については自己負担はありません 3,500

科事例 0- 北海道の基準の患者負担分を市町村が助成 国公費と乳幼児療助成の併用で 3 歳以上 6 歳未満の場合の請求例 同点数 外来 診療報酬明細書都道府療機関コード 科入院外 県番号.. 公費負担者番号 公費負担者番号 6 0 公費負担療の受給者番号 公費負担療の受給者番号 9 0 0 特記事項保険氏療機関の所在名地及び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生名称 社 国 3 後期 単独 本外 併 4 六外 0 科 公費 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 0 9 8 番号合 7 - 事例 No0- 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 床 診保傷 年月日転治ゆ死亡中止診 3 日療険療 年月日公病開実費日 3 3 年月日日 始公名帰数費日日 給付割 様式第二 二 この事例は 3 歳以上 6 歳未満の国公費と乳幼児療助成の双方の受給者で 国公費で発生した患者自 己負担額を乳幼児療助成で助成する場合 法別 90 で助成 であって かつ北海道の基準の患者負担分を市町村が助成する場合 法別 9 で助成 さらに公的療保険分と国公費が同点数の請求方法です なお この事例は再診のみで課税世帯を想定して作成しています 同点数の場合 療費総額 5,000 円 乳幼児一部負担金 0 円 公的療保険分 5,000 円 0.8 =0,000 円 国公費分 6 5,000 円 0.-,500 円 =,500 円 市町村分 90,500 円 -,500 円 市町村分 39 =,500 円 公 390, 受 実日数 3 請求点数,500 点負担金額 0 円 療機関での自己負担分を記載します * 市町村の基準により初診時一部負担金 : 科 580 円が発生する場合があります,500 国公費で定められた一部負担金を記載します 自立支援等 法別 6 法別 割相当額 円単位 小児慢性 法別 5 割相当額 円単位 課税世帯 総療費の 割相当額を記載します * 割相当額については 窓口徴収額ではなく 0 円未満の端数を四捨五入する前の負担金額を記載します 非課税世帯 一部負担金額欄への記載は 初診時と再診時で異なります * 初診初診時一部負担金 科 580 円再診再診時は 0 円 養険減額割 円 免除 支払猶予公点 点円の費,500 給 公点 点円 高額療養費円 公費負担点数点 公費負担点数点付費,500

科事例 0- 北海道の基準の患者負担分を市町村が助成 国公費と乳幼児療助成の併用で 3 歳以上 6 歳未満の場合の請求例 異点数 外来 診療報酬明細書都道府療機関コード 科入院外 県番号.. 公費負担者番号 公費負担者番号 6 0 公費負担療の受給者番号 公費負担療の受給者番号 9 0 0 特記事項保険氏療機関の所在名地及び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生名称 社 国 3 後期 単独 本外 併 4 六外 0 科 公費 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 0 9 8 番号合 7 - 事例 No0- 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 床 診保傷 年月日転治ゆ死亡中止診 3 日療険療 年月日公病開実費 日 3 3 年月日日 始公名帰数費 3 日日 給付割 実日数が異日数で記載されます 様式第二 二 この事例は 3 歳以上 6 歳未満の国公費と乳幼児療助成の双方の受給者で 国公費で発生した患者 自己負担額を乳幼児療助成で助成する場合 法別 90 で助成 であって かつ北海道の基準の患者負担分を市町村が助成する場合 法別 9 で助成 さらに公的療保険分と国公費が異点数 国公費に該当する診療とそれ以外の診療が混在している の請求方法です なお この事例は再診のみで課税世帯を想定して作成しています 異点数の場合 療費総額 35,000 円乳幼児一部負担金 0 円 公的療保険分 35,000 円 0.8 =8,000 円 国公費分 6 5,000 円 0.-,500 円 =,500 円 市町村分 90 0,000 円 * 0.-,000 円 * =,000 円 市町村分 39,000 円 *+,500 円 *3 =3,500 円 * 35,000 円 総点数 -5,000 円 法別 6 該当分 * 3,500 円 法別 90の負担金 -,500 円 法別 6の負担金 *3 公 390, 受 実日数 3 請求点数 3,500 点負担金額 0 円 療機関での自己負担分を記載します * 市町村の基準により初診時一部負担金 : 科 580 円が発生する場合があります 請求点数が異点数で記載されます 国公費で定められた一部負担金を記載します 自立支援等 法別 6 法別 割相当額 円単位 小児慢性 法別 5 割相当額 円単位 3,500 国公費に係る一部負担金 公費 の負担金 と国公費を除いた市町村分 90 にかかるを合算した金額を記載します 養険減額割 円 免除 支払猶予公点 点円の費,500,500 給 公点 点円 高額療養費円 公費負担点数点 公費負担点数点付費 3,500 3,500

科事例 - 市町村独自に年齢拡大している市町村 国公費と乳幼児療助成の併用で 6 歳以上 区分 家族 の請求例 同点数 外来 診療報酬明細書都道府療機関コード 科入院外 県番号.. 公費負担者番号 公費負担者番号 5 0 公費負担療の受給者番号 公費負担療の受給者番号 9 0 特記事項保険氏療機関の所在名地及び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生名称 社 国 3 後期 単独 本外 併 4 六外 0 科 公費 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 0 9 8 番号合 7 - 事例 No- 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 床 診保傷 年月日転治ゆ死亡中止診 3 日療険療 年月日公病開実費日 3 3 年月日日 始公名帰数費日日 給付割 様式第二 二 この事例は 6 歳以上の国公費と市町村独自に年齢拡大している市町村の乳幼児療助成の双方の受給者で 国公費で発生した患者自己負担額を乳幼児療助成で助成する場合 法別 9 で助成 であって かつ 公的療保険分と国公費が同点数の請求方法です なお この事例は課税世帯で作成しています 同点数の場合 療費総額,550 円 乳幼児一部負担金,55 円 公的療保険分,550 円 0.7 =8,785 円 国公費分 5,550 円 0.3-,50 円 =,55 円 市町村分 9,50 円 -,55 円 =,55 円 =,55 円 国公費で定められた一部負担金を記載します 自立支援等 法別 6 法別 割相当額 円単位 小児慢性 法別 5 割相当額 円単位,55 養険減額割 円 免除 支払猶予公点 点円課税世帯 割相当額 円単位 の費,50 非課税世帯初診時一部負担金 : 科 580 円給 公点 点円 高など市町村ごとに定められたを額療養費円 公費負担点数点 公費負担点数点付費,55 記載します

科事例 - 市町村独自に年齢拡大している市町村 国公費と乳幼児療助成の併用で 6 歳以上 区分 家族 の請求例 異点数 外来 診療報酬明細書都道府療機関コード 科入院外 県番号.. 公費負担者番号 公費負担者番号 5 0 公費負担療の受給者番号 公費負担療の受給者番号 9 0 特記事項保険氏療機関の所在名地及び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生名称 社 国 3 後期 単独 本外 併 4 六外 0 科 公費 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 0 9 8 番号合 7 - 事例 No- 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 床 診保傷 年月日転治ゆ死亡中止診 3 日療険療 年月日公病開実費 日 3 3 年月日日 始公名帰数費 3 日日 給付割 実日数が異日数で記載されます 様式第二 二 この事例は 6 歳以上の国公費と市町村独自に年齢拡大している市町村の乳幼児療助成の双方の受給者で 国公費で発生した患者自己負担額を乳幼児療助成で助成する場合 法別 9 で助成 であって かつ 公的療保険分と国公費が異点数 国公費に該当する診療とそれ以外の診療が混在している の請求方法です なお この事例は 非課税世帯で初診料を含む診療があることを想定して作成しています 異点数の場合 療費総額 35,50 円 乳幼児一部負担金 580 円 公的療保険分 35,50 円 0.7 =4,675 円国公費分 5 7,350 円 0.3-3,470 円 =,735 円市町村分 9 7,900 円 * 0.3+3,470 円 -580 円 =8,60 円 =580 円 * 35,50 円 総点数 -7,350 円 法別 5 該当分 請求点数が異点数で記載されます 国公費で定められた一部負担金を記載します 自立支援等 法別 6 法別 割相当額 円単位 小児慢性 法別 5 割相当額 円単位 3,55 課税世帯 割相当額 円単位 非課税世帯初診時一部負担金 : 科 580 円など市町村ごとに定められたを 養険減額割 円 免除 支払猶予公点 点円の費,735 3,470 給 記載します 公点 点円 高額療養費円 公費負担点数点 公費負担点数点付費 3,55 580

科事例 市町村独自に年齢拡大している市町村 スポーツ振興センター災害共済給付事業と乳幼児療助成の併用で 6 歳以上 区分 家族 の請求例 外来 診療報酬明細書都道府療機関コード 科入院外 県番号.. 公費負担者番号 公費負担者番号 公費負担療の受給者番号 公費負担療の受給者番号 9 0 特記事項保険氏療機関の所在名地及び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生名称 社 国 3 後期 単独 本外 併 4 六外 0 科 公費 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 0 9 8 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 床 診保傷 年月日転治ゆ死亡中止診 3 日療険療 年月日公実日数が異日数で記載されます 病開実費 日 3 3 年月日日 始公名帰数費日日 番号 * 災害共済給付制度利用のため 給付割合 - 事例 No この事例は 6 歳以上の市町村独自に年齢拡大している市町村の乳幼児療助成の受給者 法別 9 で スポーツ振興センター災害共済給付による療費の給付との混在による請求方法です なお この事例は課税世帯の受給者であることを想定して作成しています レセプト上 異点数での請求となるためコメントを記載願います なお 市町村主催の 歳児検診等による精密検査時の自己負担額を 市町村独自で助成する場合も同様の請求となります 7 様式第二 二 異点数請求となる根拠通知等 第 4 実施通知 他の法令等による公費負担制度との関係について 重度心身障がい者及び母子家庭等療給付事業並びに乳幼児療費助成事業にかかる日本体育 学校健康センター法による療費の取扱いについて 昭和 6 年 9 月 6 日保健第 59 号各市町村長 各道立保健所長あて北海道衛生部長 日本体育 学校健康センター 旧 日本学校安全会法 による療費が給付された者に対する重度心身障がい者及び母子家庭等療費給付事業並びに乳幼児療助成事業については 今後要綱 要領 の第 の 4 に定める 法令等の規定により 国又は地方公共団体等の負担による療に関する給付 があったものと解し 日本体育 学校健康センター法による療費の給付を優先することとしたので 通知します * 現在は独立行政法人日本スポーツ振興センターの災害共済給付による療費の給付 療費総額 63,50 円乳幼児一部負担金,830 円 公的療保険分 63,50 円 0.7 =44,75 円 市町村分 9 8,300 円 0.3-,830 円 =5,660 円 34,950 円 * 0.3+,830 円 =3,35 円 * 63,50 円 総点数 -8,300 療費助成分 災害共済給付分 34,950 円 0.3 =0,485 円 6,35 養険 減額割 円 免除 支払猶予 公点 点円の費,830,830 給 公 点 点 円 高額療養費円 付費 課税世帯 割相当額 円単位 非課税世帯初診時一部負担金 : 科 580 円など市町村ごとに定められたを記載します 公費負担点数点 公費負担点数点

科事例 3 北海道の基準 0 歳から 3 歳未満で自己負担額 580 円未満の請求点数の請求例 初診月 外来 診療報酬明細書都道府療機関コード 科入院外 県番号.. 公費負担者番号 公費負担者番号 9 0 0 公費負担療の受給者番号 公費負担療の受給者番号 特記事項保険氏療機関の所在名地及び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生名称 社 国 3 後期 単独 本外 0 科 公費 4 退職 併 3 3 併 4 六外 6 家外 0 高外 7 0 9 8 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 床 診保傷 年月日転治ゆ死亡中止診 日療険療 年月日公病開実費日 3 3 年月日日 始公名帰数費日日 給付割 番号合 7 - 事例 No3 様式第二 二 この事例は 3 歳未満の受給者で 初診料を含む請求がある場合であって かつ請求点数が 90 点未満のため が 580 円を下回る事例の請求方法となります 療費総額,0 円乳幼児一部負担金 444 円 公的療保険分,0 円 0.8 市町村分 90,0 円 0.-444 円 =,776 円 =444 円 請求点数が 90 点未満のため が初診時一部負担金 : 科 580 円に満たないことから このような記載となります 再診月については自己負担額はありません 養険 減額割 円 免除 支払猶予 公点 点円の費 444 給 公 点 点 円 高額療養費円 公費負担点数点 公費負担点数点 付費

歯科事例 北海道の基準の患者負担分を市町村が助成 0 歳から 3 歳未満の場合の請求例 初診月 外来 公費負担者番号 氏 名 診療報酬明細書 歯科 9 0 0 療の受 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 公費負担 給者番号 都道府県番号 0 特記事項届出 療機関コード.. 3 歯科 番号 保険 療機関 の所在 地及び 社 国 3 後期 公費 4 退職 単独 併 3 3 併 本外 8 高外 - 4 六外 6 家外 0 高外 7 給付割合 歯 - 事例 No 0 9 8 7 様式第三 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 名 称 傷病名部位 初診再診管理投薬 注射 X 線検査 内屯外注 この事例は 3 歳未満の受給者の請求で かつ初診料を含む請求がある事例 初診月 であって 北海道の基準の患者負担分を市町村が助成する場合 法別 9 の請求方法となります 診療開始日 診療実日数 3 年月日 日 日 転帰治ゆ死亡中止 処 置 手 う蝕 抜 髄 n 内容省略 内 術 麻酔 歯 初診料が発生する場合 療費総額,550 円 乳幼児一部負担金 0 円 容 冠修復及 公的療保険分,550 円 0.8 市町村分 90,550 円 0.-50 円市町村分 9 =0,040 円 =,000 円 =50 円 省 び 欠損 略 補 綴 その他 摘 要 その他 上部にある公費負担者番号欄 公費負担療の受給者番号欄に記載できないため 第 公費 9 の公費負担者番号 受給者番号 実日数 請求点数 負担金額を摘要欄に記載します なお 記載できない場合は 続紙の摘要欄を使用願います 公 90, 受 実日数 3 請求点数,55 点療機関での自己負担がないため0 円と記載します 負担金額 0 円 初診時一部負担金 : 歯科 50 円を記載します 再診時については自己負担額はありません 公費分点数 請求 決定 点 公費 決定 高額療養費 点合計 点 50 円,55 一部負担減額割 円 円金額免除 支払猶予

調剤事例 北海道の基準 0 歳から 3 歳未満の場合の請求例 調剤報酬明細書都道府薬局コード 4 県番号.. 社 国 3 後期 単独 本外 調 併 4 六外 平成 年 月分 0 剤 公費 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 給 0 9 8 - - 付 割番号 7 公費負公費負担担者番合 療の受 号 給者番号 公費負公費負担被証 被担者番療の受手帳等の記号 番号 調 - 事例 No 号 給者番号 様式第五 特記事項保険氏療機関の所在名地及び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 保険機関. 6. 受回険の所在. 7. 付公地及び診 3. 8. 費回名称回 4. 9. 都道府点数表療機関公 5. 0. 数費回県番号番号コード 師処方調剤調剤報酬点数処方月日調剤月日公費分点数番号薬品名 規格 用量 剤型 用法単位薬剤料数量調剤料薬剤料加算料 点点点点点 この事例は 3 歳未満の受給者の請求方法となります なお 患者自己負担を助成する請求については 調 - 事例 No3を参照願います 療費総額 5,000 円乳幼児一部負担金 0 円 公的療保険分 5,000 円 0.8 市町村分 90 5,000 円 0. =0,000 円 =5,000 円 保 高額円調剤報酬では初診料の算定がなく 初診時一部負担金は療養費 公費負点発生しません これにより患者自己負担分はありませんの担点数で 一部負担金額欄の記載は必要ありません 公費負点担点数薬剤基本料点時間外等加算点薬学管理料点,500 険 減額割 円 免除 支払猶予 公 点 点 円 点 点 点 費 公 点 点 円 点 点 点 費

調剤事例 北海道の基準 3 歳以上 6 歳未満の場合の請求例 調剤報酬明細書都道府薬局コード 4 県番号.. 社 国 3 後期 単独 本外 調 併 4 六外 平成 年 月分 0 剤 公費 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 給 0 9 8 - - 付 割番号 7 公費負公費負担担者番合 療の受 号 給者番号 公費負公費負担被証 被担者番療の受手帳等の記号 番号 調 - 事例 No 号 給者番号 様式第五 特記事項保険氏療機関の所在名地及び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 この事例は 3 歳以上 6 歳未満の受給者の請求で 課税世帯のため患者自己負担が発生する事例となります なお 患者自己負担を助成する請求については 調 - 事例 No3を参照願います 保険機関. 6. 受回険の所在. 7. 付公地及び診 3. 8. 費回名称回 4. 9. 都道府点数表療機関公 5. 0. 数費回県番号番号コード 師処方調剤調剤報酬点数処方月日調剤月日公費分点数番号薬品名 規格 用量 剤型 用法単位薬剤料数量調剤料薬剤料加算料 点点点点点 療費総額 5,000 円乳幼児一部負担金,500 円 公的療保険分 5,000 円 0.8 市町村分 90 5,000 円 0.-,500 円 =0,000 円 =,500 円 =,500 円 保 高額 * 非課税世帯の場合 調剤報酬では初診料の算定がなく 初診時一部負担金円療養費は発生しません これにより患者自己負担分はありませんので 一部負担金額 公費負点 欄の記載は必要ありません 担点数 公費負 点 担点数 請 求 点 決 定 点 一部負担金額 円薬剤基本料点 時間外等加算点 薬 学 管 理 料 点,500 課税世帯 割相当額 円単位 非課税世帯 初診時一部負担金 : 科 580 円歯科 50 円 険 減額割 円 免除 支払猶予 公点点円点点点費,500 公 点 点 円 点 点 点 費

調剤事例 3 北海道の基準の患者負担分を市町村が助成 3 歳から 6 歳未満の場合の請求例 患者自己負担なし 調剤報酬明細書都道府薬局コード 4 県番号.. 社 国 3 後期 単独 本外 調 併 4 六外 平成 年 月分 0 剤 公費 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 給 0 9 8 - - 付 割番号 7 公費負公費負担担者番合 療の受 号 給者番号 公費負公費負担被証 被担者番 療の受 手帳等の記号 番号号 給者番号 調 - 事例 No3 様式第五 特記事項保険氏療機関の所在名地及び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 この事例は 3 歳から6 歳未満の受給者の請求で かつ北海道の基準の患者負担分を市町村が助成する場合 法別 9で助成 であって その助成に対して自己負担が発生しない事例の請求方法となります なお この事例の北海道の基準の患者負担分は課税世帯で作成しています 保険機関. 6. 受回険の所在. 7. 付公地及び診 3. 8. 費回名称回 4. 9. 都道府点数表療機関公 5. 0. 数費回県番号番号コード 師処方調剤調剤報酬点数処方月日調剤月日公費分点数番号薬品名 規格 用量 剤型 用法単位薬剤料数量調剤料薬剤料加算料 点点点点点 療費総額 5,000 円乳幼児一部負担金 0 円 公的療保険分 5,000 円 0.8 市町村分 90 5,000 円 0.-,500 円市町村分 9 =0,000 円 =,500 円 =,500 円 保 高額円 * 非課税世帯の場合 調剤報酬では初診料の算定がなく 初診時一部負担金療養費は発生しません これにより患者自己負担分はありませんので 一部負担金額 公費負点担点数欄の記載は必要ありません 公費負点担点数薬剤基本料点時間外等加算点薬学管理料点,500 課税世帯 割相当額 円単位 非課税世帯 初診時一部負担金 : 科 580 円歯科 50 円 険 減額割 円 免除 支払猶予 公点点円点点点費,500 公 点 点 円 点 点 点 費 市町村ごとに設定した患者自己負担分を記載します 患者自己負担がない場合 初診時一部負担金に対して自己負担する場合は 患者自己負担分はありませんので 一部負担金額欄の記載は必要ありません

調剤事例 4 市町村独自に年齢拡大している市町村 6 歳以上 区分 家族 の請求例 患者自己負担あり なし 調剤報酬明細書都道府薬局コード 4 県番号.. 社 国 3 後期 単独 本外 調 併 4 六外 平成 年 月分 0 剤 公費 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 給 0 9 8 - - 付 割番号 7 公費負公費負担担者番合 療の受 号 給者番号 公費負公費負担被証 被担者番療の受手帳等の記号 番号 調 - 事例 No4 号 給者番号 様式第五 特記事項保険氏療機関の所在名地及び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 この事例は 北海道の基準を超えて市町村独自に年齢を拡大している小学生以上の受給者で 患者負担分がある事例 上段 課税世帯 と患者負担分がない事例 下段 非課税世帯 の請求方法です また 所得制限による道の 乳幼児療給付事業 の非該当者に対して 助成する市町村分もこの事 保険機関例を参考に請求願います. 6. 受回険の所在. 7. 付公地及び診 3. 8. 費回名称 4. 9. 回 都道府点数表療機関公 5. 0. 数費回県番号番号コード 師処方調剤調剤報酬点数処方月日調剤月日公費分点数番号薬品名 規格 用量 剤型 用法単位薬剤料数量調剤料薬剤料加算料 点点点点点 療費総額 5,50 円乳幼児一部負担金,55 円 公的療保険分 5,50 円 0.7 市町村分 9 5,50 円 0.3-,55 円 =7,675 円 =5,050 円 =,55 円 保 高額円療養費非課税世帯初診時一部負担金 : 科 580 円歯科 50 公費負円点 * 非課税世帯の場合 調剤報酬では初診料の算定がなく 初診時一部負担金担点数 公費負点は発生しません これにより患者自己負担分はありませんので 一部負担金額担点数薬剤基本料点時間外等加算点薬学管理料点 自己負担あり,55 市町村ごとに定められた一部負担金を記載します 以下一部例となります 課税世帯 割相当額 円単位 欄の記載は必要ありません 険 減額割 円 免除 支払猶予 公 点 点 円 点 点 点 費 公 点 点,55 円 点 点 点 費 療費総額 5,50 円乳幼児一部負担金 0 円 公的療保険分 5,50 円 0.7 市町村分 9 5,50 円 0.3 =7,675 円 =7,575 円 保 高額 円 療養費 市町村ごとに設定した患者自己負担分を記載します 公費負 点 担点数患者自己負担がない場合 初診時一部負担金に対して自 公費負点 己負担する場合は 患者自己負担分はありませんので 一担点数 請 求 点 決 定 点 一部負担金額 円薬剤基本料点 時間外等加算点 薬 学 管 理 料 点 自己負担なし,55 部負担金額欄の記載は必要ありません 険 減額割 円 免除 支払猶予 公 点 点 円 点 点 点 費 公 点 点 円 点 点 点 費

訪問事例 北海道の基準 0 歳から 3 歳未満の場合の請求例 都道府訪問看護ステーショ訪問看護療養費明細書 6 公費負担者番 9 0 0 号 公費負担者番号 公費負担療の受給者番号 公費負担療の受給者番号 単独 本人 社 国 3 後期 8 高齢一県番号ンコード訪 併 4 六歳 0.. 問 公費 4 退職 3 3 併 6 家族 0 高齢 7 給 0 9 8 付番号 7 訪 - 事例 No 様式第四 氏 特 記 事 項 訪問看護ステー 名 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生 ションの 訪問した住所 住所地及び名称 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 心身の状態主たる傷病名 指示期間 訪問開始保年月日日年月日険訪問終了実午前年月日時分日 日年月日時刻午後数. 訪問終了 軽快 施設 3 療機関 4 死亡 日. の状況 5 その他 3. 時刻年月日午前 午後時分死亡の基準告示第 のに規定する疾病等の有無 別表 7 別表 8 3 無状況場所 自宅 施設 3 病院 4 診療所 5 その他 人工呼吸器使用の状態 気管カニューレ使用の状態 3 真皮を越える褥瘡の状態 指示期間年月日 ~ 年月日 / 年月日 ~ 年月日主治の属する療機関の名称 特別指示期間 年月日 ~ 年月日 / 年月日 ~ 年月日 精神指示期間年月日 ~ 年月日 / 年月日 ~ 年月日主治の氏名 精神特別指示期間 年月日 ~ 年月日 / 年月日 ~ 年月日 この事例は 3 歳未満の受給者の請求方法となります また 訪問看護ステーションに対する患者自己負担については 割相当額 円単位 で 課税世帯は 8,000 円まで 非課税世帯は 8,000 円までの徴収となります なお 患者自己負担を助成する請求については 訪 - 事例 No を参照願います 療費総額 3,650 円乳幼児一部負担金,365 円 公的療保険分 3,650 円 0.8 市町村分 90 3,650 円 0.-,365 円 =0,90 円 =,365 円 =,365 円 特記事項 他 他 3 従 4 特地 5 介 6 支援 7 同一日 保合険 計 請求円 決定円負担金額円 高額療養費 3,650,365 円 円円 公費負担金額円備考 円 円円 公費負担金額円 月額上限になるまで 割相当額 円単位 を記載します 月額上限 課税世帯 8,000 円 非課税世帯 8,000 円

訪問事例 北海道の基準の患者負担分を市町村が助成 3 歳から 6 歳未満の場合の請求例 都道府訪問看護ステーショ訪問看護療養費明細書 6 公費負担者番 9 0 0 号 公費負担者番号 9 0 公費負担療の受給者番号 公費負担療の受給者番号 単独 本人 社 国 3 後期 8 高齢一県番号ンコード訪 併 4 六歳 0.. 問 公費 4 退職 3 3 併 6 家族 0 高齢 7 給 0 9 8 付番号 7 訪 - 事例 No 様式第四 氏 特 記 事 項 訪問看護ステー 名 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生 ションの 訪問した住所 住所地及び名称 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 心身の状態主たる傷病名 指示期間 訪問開始保年月日日年月日険訪問終了実午前年月日時分日 日年月日時刻午後数. 訪問終了 軽快 施設 3 療機関 4 死亡 日. の状況 5 その他 3. 時刻年月日午前 午後時分死亡の基準告示第 のに規定する疾病等の有無 別表 7 別表 8 3 無状況場所 自宅 施設 3 病院 4 診療所 5 その他 人工呼吸器使用の状態 気管カニューレ使用の状態 3 真皮を越える褥瘡の状態 指示期間年月日 ~ 年月日 / 年月日 ~ 年月日主治の属する療機関の名称 特別指示期間 年月日 ~ 年月日 / 年月日 ~ 年月日 精神指示期間年月日 ~ 年月日 / 年月日 ~ 年月日主治の氏名 精神特別指示期間 年月日 ~ 年月日 / 年月日 ~ 年月日 この事例は 3 歳から 6 歳未満の受給者の請求で かつ北海道の基準の患者負担分を市町村が助成する場合 法別 9 で助成 であって その助成に対して自己負担が発生しない事例の請求方法となります また 訪問看護ステーションに対する北海道の基準の患者負担については 割相当額 円単位 で 課税世帯は 8,000 円まで 非課税世帯は 8,000 円までの徴収となります 療費総額 3,650 円乳幼児一部負担金 0 円 公的療保険分 3,650 円 0.8 市町村分 90 3,650 円 0.-,365 円市町村分 9 =0,90 円 =,365 円 =,365 円 月額上限になるまで 割相当額 円単位 を記載します 月額上限 課税世帯 8,000 円 非課税世帯 8,000 円 特記事項 他 他 3 従 4 特地 5 介 6 支援 7 同一日 保合険 計 請求円 決定円負担金額円 高額療養費 3,650,365 円 円円 公費負担金額円備考 円 円円 公費負担金額円 市町村ごとに設定した患者自己負担分を記載します 患者自己負担がない場合は一部負担金額欄の記載は必要ありません

訪問事例 3 北海道の基準の患者負担分を市町村が助成 国公費と乳幼児療助成の併用で 3 歳以上 6 歳未満の場合の請求例 同点数 都道府訪問看護ステーショ訪問看護療養費明細書 6 公費負担者番 5 0 号 公費負担者番号 9 0 0 公費負担療の受給者番号 公費負担療の受給者番号 単独 本人 社 国 3 後期 8 高齢一県番号ンコード訪 併 4 六歳 0.. 問 公費 4 退職 3 3 併 6 家族 0 高齢 7 給 0 9 8 付番号 7 訪 - 事例 No3 様式第四 氏 特 記 事 項 訪問看護ステー 名 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生 ションの 訪問した住所 住所地及び名称 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 心身の状態主たる傷病名 指示期間 訪問開始保年月日日年月日険訪問終了実午前年月日時分日 日年月日時刻午後数. 訪問終了 軽快 施設 3 療機関 4 死亡 日. の状況 5 その他 3. 時刻年月日午前 午後時分死亡の基準告示第 のに規定する疾病等の有無 別表 7 別表 8 3 無状況場所 自宅 施設 3 病院 4 診療所 5 その他 人工呼吸器使用の状態 気管カニューレ使用の状態 3 真皮を越える褥瘡の状態 指示期間年月日 ~ 年月日 / 年月日 ~ 年月日主治の属する療機関の名称 特別指示期間 年月日 ~ 年月日 / 年月日 ~ 年月日 精神指示期間年月日 ~ 年月日 / 年月日 ~ 年月日主治の氏名 精神特別指示期間 年月日 ~ 年月日 / 年月日 ~ 年月日 3 この事例は 3 歳以上 6 歳未満の国公費と乳幼児療助成の双方の受給者で 国公費で発生した患者自己負担額を乳幼児療助成で助成する場合 法別 90 で助成 であって かつ北海道の基準の患者負担分を市町村が助成する場合 法別 9 で助成 さらに公的療保険分と国公費が同点数の事例の請求方法です また 訪問看護ステーションに対する北海道の基準の患者負担については 割相当額 円単位 で 課税世帯は 8,000 円まで 非課税世帯は 8,000 円までの徴収となります 療費総額 3,650 円乳幼児一部負担金 0 円 公的療保険分 3,650 円 0.8 国公費分 5 3,650 円 0.-4,730 円市町村分 90 4,730 円 -,365 円市町村分 39 =8,90 円 =,365 円 =,365 円 上部にある公費負担者番号欄 公費負担療の受給者番号欄に記載できないため 公費負担者番号 受給者番号 実日数 請求点数 負担金額を特記事項欄に記載します 国公費で定められた一部負担金を記載します 自立支援等 法別 6 法別 割相当額 円単位 小児慢性 法別 5 割相当額 円単位 特記事項 他 他 3 従 4 特地 5 介 6 支援 7 同一日 公 390, 受 実日数 3 請求金額 3,650 円負担金額 0 円 保合険 計 請求円 決定円負担金額円 高額療養費 3,650 4,730,365 円 円円 公費負担金額円備考 円 円円 公費負担金額円 月額上限になるまで 割相当額 円単位 を記載します 月額上限 課税世帯 8,000 円 非課税世帯 8,000 円