慢性骨髄性白血病の案内 慢性骨髄性白血病について 監修 長崎大学原爆後障害医療研究所原爆 ヒバクシャ医療部門血液内科学研究分野 教授宮﨑泰司先生
白血病とは 異常な血液細胞がふえ 正常な血液細胞の産生を妨げる病気です 血液のがん 白血病は 血液細胞のもとになる細胞が異常をきたして白血病細胞となり 無秩 序にふえてしまう病気で 血液のがん ともいわれています 白血病細胞が血液をつくる場所である骨髄の中でふえて 正常な血液細胞の産 生を抑えてしまいます その結果 貧血 感染症 出血傾向などの症状が現れます 正常細胞 造血幹細胞 白血病細胞 1
血液細胞ができるまで 血液中には 酸素を運ぶ赤血球 病原体と戦う白血球 出血を止める血小板などの血液細胞があります これらの血液細胞は 骨の中にある 骨髄 というところで 血液細胞のおおもとである 造血幹細胞 が分裂を繰り返しながら 分化 していくことでつくられます 分化 とは さまざまな細胞に変化する能力をもつ造血幹細胞が 赤血球 白血球 血小板などの異なる細胞に変化することです 造血幹細胞からは まず骨髄系幹細胞とリンパ系幹細胞がつくられ それらはいくつかの段階を経てさまざまな血液細胞に分化していきます 造血幹細胞 骨髄系細胞 リンパ系細胞 骨髄系幹細胞 リンパ系幹細胞 赤血球血小板顆粒球単球リンパ球 好中球 好酸球 好塩基球 B リンパ球 T リンパ球 NK 細胞など 白血球 2
白血病とは白血病の罹患率 わが国の白血病罹患率は年々増加傾向にあり 2010 年では人口 10 万人当り 9.0 人 ( 男性では10.7 人 女性では7.5 人 ) です 年齢別では高齢者に また男女別では男性に多く発生しています また 小児から青年層においては 罹患率は高くないものの 白血病が最も発生頻度の高いがんとなっています 国立研究開発法人国立がん研究センターがん対策情報センターの資料より 白血病の原因 白血病の原因ははっきりとは分かっていませんが 発がん性物質や 放射線 薬 ある種のウイルスなどにより遺伝子が傷つくことで発生するとされています 例えば 急性骨髄性白血病は 喫煙が発症のリスクになると考えられています また 慢性骨髄性白血病は 原子爆弾の放射線に被曝された方々で発症が増えたことが知られています その他 九州や沖縄を中心に西日本に多くみられる成人 T 細胞白血病は HTLV-Iというウイルスが原因であることがわかっています 3
白血病の分類 白血病はおおまかに4 つに分類できます まず 白血病細胞の分化の程度から2 つに分類されます 主に 分化の進んでいない未熟な細胞が増加する白血病を 急性白血病 分化の進んだ成熟した状態に近い細胞が増加する白血病を 慢性白血病 といいます これらはさらに 白血病細胞の由来から2つに分類されます 白血病細胞が骨髄系の細胞である場合は 骨髄性白血病 リンパ系の細胞である場合は リンパ性白血病 に分類されます 急性白血病 慢性白血病 骨髄性白血病 急性骨髄性白血病 (AML) 骨髄系の未熟な細胞が異常に増加します 慢性骨髄性白血病 (CML) 骨髄系の成熟した白血球や血小板が異常に増加します リンパ性白血病 急性リンパ性白血病 (ALL) リンパ系の未熟な細胞が異常に増加します 慢性リンパ性白血病 (CLL) 寿命の長い成熟した小型のリンパ球が異常に増加します 4
慢性骨髄性白血病について はじめは症状がほとんどみられず ゆっくりと進行します 進行度 ( 病期 ) と症状 慢性骨髄性白血病には 1 慢性期 2 移行期 3 急性転化期の 3 つの病期があり ます 1 慢性期 正常な白血球に似た白血病細胞と血小板が増加しているため あまり自覚できる症状はありません しかし 徐々に貧血症状 だるさ おなかの張りが出てきます 2 移行期 分化する能力が失われた白血病細胞がふえ 骨髄や血液中の未熟な芽球の割合が増加します その結果 さらに貧血症状 だるさ 夜間の寝汗 体重減少 おなかの張りなどの症状が強くなります 3 急性転化期 骨髄 血液中の未熟な芽球の割合がさらに増加します 白血病細胞が骨や 皮膚 リンパ節に集まり腫れ物のようになることもあります 移行期や急性転化期には 白血病細胞が脳や脊髄にも侵入することがあります 5
慢性骨髄性白血病の検査 血液検査 ( 顕微鏡による検査 ) 健康診断等で白血球数の増加などの異常が指摘された場合 まずはじめに血液中の細胞を顕微鏡で調べる検査を行います 骨髄穿刺 骨髄生検 血液検査で白血病が疑われた場合に行います 局所麻酔をかけて腰の骨または胸の中央にある骨に注射針を刺し 骨の中の骨髄液を注射器で吸引したり 特別な針で骨髄組織を採取して 顕微鏡で調べます 染色体検査 遺伝子検査 骨髄穿刺で採取した骨髄液を用いて 白血病に特徴的な染色体異常や遺伝子異常があるかどうかを調べます 慢性骨髄性白血病では 95% の患者さんに フィラデルフィア染色体 という異常な染色体が見つかります 腹部超音波 ( エコー ) 検査 腹部 CT 検査 白血病と診断された場合 腹部超音波 ( エコー ) や腹部 CT などを使って脾臓や肝 臓などの臓器の異常を調べて 腫れていないかなどを確認します 6
慢性骨髄性白血病について治療について 主な治療 白血病細胞の数を減らすために イマチニブ ニロチニブ ダサチニブなどの BCR-ABLチロシンキナーゼ阻害剤 (9ページで解説) による治療を行います この治療によって 白血病細胞の数が十分に減って正常な血液が回復する状態を目指します その後は 再発を防ぐための治療を継続して行います BCR-ABLチロシンキナーゼ阻害剤の効果がみられない場合は 化学療法や インターフェロン療法 同種造血幹細胞移植を行います 白血病の症状や治療の上で予想される副作用に対する治療を行うこともあります 検査の種類検査の概要検査するサンプル検査の頻度 治療開始 血液学的検査 血液中の白血球 赤血球 血小板の数 白血球の種類を確認します 血液 血液学的完全寛解の達成までは 15 日ごと 達成後は少なくとも 3 ごとに実施します 細胞遺伝学的検査 血液または骨髄中の細胞 20~100 個から フィラデルフィア染色体という異常な染色体をもつ白血病細胞の数を数えます 検査値は細胞 20 個あたりのフィラデルフィア染色体をもつ白血病細胞の数としてあらわされます 骨髄あるいは血液 診断から 3 6 12 後 細胞遺伝学的完全寛解を達成した後は 12 ごとに実施します 分子遺伝学的検査 最も精度の高い検査です 血液または骨髄中の細胞血液あるいは 10 万 ~100 万個から 白血病細胞の増殖に関わる骨髄 BCR-ABLチロシンキナーゼ (9ページで解説) の遺 (Amp-CML 法では伝子の量を調べます 検査値は遺伝子の単位である血液のみ ) コピー であらわされます 分子遺伝学的効果の達成までは 3 ごと その後は 3~6 ごとに実施します 7
治療効果を判定するための検査 治療の効果を判定するために定期的に血液または骨髄の検査を行います 白血病細胞の数が減少するにしたがって より精度の高い検査方法が選択されます 治療の進み具合を把握するために13~14ページに検査結果を記入しましょう 治療上の目標とする状態白血病細胞の数骨髄の中の様子 診断時 :1 兆個 血液学的完全寛解 (CHR) ステップ 1 100 億個 細胞遺伝学的部分寛解 (PCyR) 細胞遺伝学的完全寛解 (CCyR) ステップ 2 10 億個 分子遺伝学的効果 (MMR) ステップ 3 分子遺伝学的完全寛解 (CMR) ステップ 4 100 万個 8
慢性骨髄性白血病に効果が期待 イマチニブなどのお薬は 慢性骨髄性白血病に効果が期待できる分子標的薬です BCR-ABL チロシンキナーゼ阻害剤 BCR-ABLチロシンキナーゼ阻害剤 は 慢性骨髄性白血病に対する効果が期待できるお薬です BCR-ABLチロシンキナーゼ は慢性骨髄性白血病の細胞にみられ ATP( エネルギーを与える物質 ) と結合し 白血病細胞をふやす命令を出すタンパク質です BCR-ABLチロシンキナーゼ阻害剤はBCR-ABLチロシンキナーゼに結合して 白血病細胞をふやす命令が出ないようにします その結果 白血病細胞の増殖が抑えられます BCR-ABLチロシンキナーゼ阻害剤には イマチニブ ( グリベック ) ニロチニブ ( タシグナ ) ダサチニブ ( スプリセル ) ボスチニブ( ボシュリフ ) などのお薬が あります ATP ATP BCR-ABL チロシンキナーゼ阻害剤 BCR-ABL チロシンキナーゼ BCR-ABL チロシンキナーゼ 9 白血病細胞をふやす命令を出す ATP が結合できないので白血病細胞をふやす命令を出せない
できる分子標的薬 分子標的薬とは? 分子標的薬とは がん細胞の中の特定のタンパク質だけに作用するように開発されたお薬です 正常な細胞も同時に傷つけてしまう従来の抗がん剤と比べて 副作用が少ないとされています イマチニブ ( グリベック ) ニロチニブ ( タシグナ ) ダサチニブ ( スプリセル ) ボスチニブ( ボシュリフ ) などのお薬は 白血病細胞の中のBCR-ABLチロシンキナーゼを狙って作用するように開発された分子標的薬です 正常な細胞 がん細胞 化学療法の抗がん剤 分子標的薬 10
高額療養費制度 医療費の負担を軽くする制度があります 自己負担限度額を超えた医療費を補助 公的医療保険が適用される医療費について 年齢や収入ごとに定められた自己負担額を超えた場合 後日払い戻しを受けることができます ( 自己負担額については以下の表 1 表 2を参照してください ) 自己負担額が21,000 円以上であれば複数の医療機関や薬局での支払額や世帯での支払額を合算できます また 事前に 保険者から 限度額適用認定証 の交付を受けると 窓口での支払いは 自己負担限度額までとなります 制度の内容は 加入されている健康保険やお住いの市町村によって異なる場合があります 詳しくは加入されている健康保険の保険者にお問い合わせください 表 1 69 歳以下の方の自己負担限度額 1 あたりの自己負担限度額 所得区分 通常の場合 3 回以上高額療養費の支給を受けている場合 年収約 1,160 万円以上 ~ 252,600 円 +( 医療費 842,000 円 ) 1% 140,100 円 年収約 770~ 約 1,160 万円 167,400 円 +( 医療費 558,000 円 ) 1% 93,000 円 年収約 370~ 約 770 万円 80,100 円 +( 医療費 267,000 円 ) 1% 44,400 円 ~ 年収約 370 万円の方 57,600 円 44,400 円 住民税非課税の方 35,400 円 24,600 円 11
表 2 70 歳以上の方の自己負担限度額 1 あたりの自己負担限額 所得区分 外来 ( 個人ごと ) 通常の場合 外来 + 入院または入院のみ 3 回以上高額療養費の支給を受けている場合 現役並み所得者 ( 月収 28 万円以上などの窓口負担 3 割の方 ) 80,100 円 + 44,400 円 ( 医療費 267,000 円 ) 1% 44,400 円 一般 12,000 円 44,400 円 Ⅱ ( I 以外の方 ) 低所得者 Ⅰ 8,000 円 ( 住民税非課税の方 ) ( 年金収入のみの方の場合 年金受給額 80 万円以下など 総所得金額が0 円の方 ) 24,600 円 15,000 円 例 69 歳以下 年収約 370~ 約 770 万円 医療費 100 万円の場合 窓口負担額 30 万円 健康保険負担額 70 万円 高額療養費 ( 払戻額 )212,570 円 [ 30 万円 - 87,430 円 ] 自己負担限度額 87,430 円 [ 80,100 円 + (100 万円 - 267,000 円 ) 1% ] 12
検査値の記録 [ 記入例 ] 5 7 検査日 / / / / / 服用開始からの期間 治療開始 血液学的検査 白血球数 (/μl) 血小板数 ( 10 4 /μl) ヘモグロビン (g/dl) 74,000 58.0 10.4 細胞遺伝学的検査 FISH 法 % % % % % Gバンド法 /20 /20 /20 /20 /20 分子遺伝学的検査 PCR 法 ( コピーまたは %) Amp-CML 法 ( コピー ) 治療効果のグラフ [ 記入例 ] 血液学的完全寛解 (CHR) 細胞遺伝学的部分寛解 (PCyR) 細胞遺伝学的完全寛解 (CCyR) 分子遺伝学的効果 (MMR) 分子遺伝学的完全寛解 (CMR) 5 / 7 ( )( )( )( )( ) 13
定期的な検査の結果を記録し 治療の進み具合の確認に役立てましょう / / / / / / / % % % % % % % /20 /20 /20 /20 /20 /20 /20 担当の医師からどの状態にあるのか説明を受けて 治療の進み具合をあらわす折れ線グラフを作成しましょう 下に行くほど白血病細胞が少ない状態です ( )( )( )( )( )( )( ) 14
注意事項 他にもお薬を服用している患者様へ お薬の相互作用により 効果を強めたり 弱めたりする可能性があります 必ず主治医 薬剤師に相談してください 医療機関名 / 連絡先 LEUKE-A01-1506CO03