もっと 2018 年版 知ってほしい 急性骨髄性白血病のこと 監修 獨協医科大学血液 腫瘍内科教授三谷絹子 Know [ No] More Cancer
ANSWER ACUTE MYELOID LEUKEMIA 自分の病気を理解するために 担当医に質問してみましょう 私の白血病の タイプと病状について 教えてください 骨髄検査の結果を 説明してください 治療の選択肢について その目的と利点を 教えてください 私は造血幹細胞移植を 受けられますか 治療の期間は どのくらいでしょうか 治療は日常生活 仕事 家事 趣味 に どのように影響しますか 治療に伴う副作用 後遺症にはどのような ものがありますか 自分でできる副作用対策が あれば教えてください 今出ている症状を 軽減する方法はありますか 生活上の注意点があったら 教えてください 治療にかかる費用を 教えてください 自己負担を軽減する方法は ありますか 私や家族が精神的 社会的な サポートを受けたいときは どこに相談すればよいですか 私がほかに確認しておくべき ことはありますか 質問があるときや 問題が起こったときは 誰に連絡すればよいですか 治療 方 針を 決めたり えで 健 康 管 理をしたりするう 理解 自分 の 病 気の 状 態をよく す しておくことが必要 で 医に 次のような質問を担 当 してみましょう
急性骨髄性白血病です と言われたあなたへCONTENTS Patient's Voice 7 9 12 14 18 急性骨髄性白血病 という病名を突然告げられ 何がなんだかわからず茫然としているのではないでしょうか 急性骨髄性白血病と聞いて驚き これからどうなってしまうのか と不安に思うのは当然のことです この病気についてドラマなどで描かれる 暗いイメージを持っているかもしれませんが 医学は日進月歩であり 急性骨髄性白血病は今や不治の病ではありません この病気を経験しても 社会で活躍している患者さんは大勢います すぐに治療が必要な状態ではあるものの まずは自分の病気や病状について知り 標準的な治療法について知ることが重要です 正確な情報があなたの不安を解消してくれます わからないことや心配なことがあったら 担当医や身近な医療スタッフに相談しましょう この冊子を活用し 納得した治療を受けていただけることを願っています 急性骨髄性白血病 (AML) とはどのような病気ですか 4 どのような検査で急性骨髄性白血病 (AML) と診断されるのですか 6 急性骨髄性白血病 (AML) の分類について教えてください 7 急性骨髄性白血病 (AML) ではどのような治療が行われるのですか 9 治療の主な副作用とその対処法について教えてください 15 急性骨髄性白血病 (AML) に対する造血幹細胞移植について教えてください 17 再発とはどのような状態ですか どのような治療が行われますか 18 苦痛を和らげてくれる専門家がいます 19 3
Q 1 急性骨髄性白血病 (AML) とはどのような病気ですか A. 急性骨髄性白血病 (AML) は 血液がんの一種で 未分化な骨髄系の血液細胞ががん化して急速に増殖する病気です できるだけ早く治療を開始することが重要です 図表 1 急性白血病 慢性白血病 白血病の種類 血液細胞は 骨の内側にある骨髄の中で 造血幹細胞と呼ばれる細胞から作られており 白血球 赤血球 血小板に分けられます (p.5 close-up) 急性骨髄性白血病(Acute Myeloid Leukemia:AML) は リンパ球以外の白血球 赤血球 血小板のもととなる未分化 ( 未成熟 ) な血液細胞である骨髄系前駆細胞ががん化し 急速に増殖して骨髄や全身の血液中に広がる病気です AMLは 何らかの原因で遺伝子や染色体に傷がつくことで発症します まれに過去に受けた放射線治療や抗がん剤治療の影響で二次発がんとしてAMLを発症することがありますが ほとんどの場合 原因は不明です 遺伝を心配する患者さんもいますが AML が遺伝することはありません 白血病には 急激に白血病細胞が増殖して病気が進行する急性白血病と ゆっくり進む慢性白血病があります ( 図表 1) 日本では 慢性より急性の白血病が多く 約 8 割が急性白血病です AMLは急性白血病の一種で 加齢とともに発症率が高まるものの 小児から高齢者まで各年代で発症します 成人の場合には急性白血病の中でもAMLの人が多く 急性骨髄性白血病 (AML:Acute Myeloid Leukemia) 急性リンパ性白血病 (ALL:Acute Lymphoblastic Leukemia) 慢性骨髄性白血病 (CML:Chronic Myeloid Leukemia) 慢性リンパ性白血病 (CLL:Chronic Lymphocytic Leukemia) 急性白血病の8 割がAMLです 逆に 小児の場合には急性リンパ性白血病のほうが多く AMLはまれな病気です 発症率は10 万人当たり5 人で 日本の人口 ( 約 1 億 2000 万人 ) で計算すると 年間 6000 人くらいがAML と診断されていることになります AMLは骨髄の中で急激に白血病細胞が増殖して正常な血液細胞が作れなくなるため 倦怠感 動悸 息切れ 発熱 鼻血が止まらないなどの症状が急に出るのが特徴です 酸素を運んでいる赤血球が減少すると貧血になり 倦怠感 息切れ 動悸といった症状が出ます 止血作用のある血小板が減少すると出血しやすくなり 少しぶつけただけで体のあちこちにあざや点のような出血斑が出たり 鼻や歯肉から出血しやすくなったりします 細菌 ウイルスなどから体を守っている白血球が減少すると感染症にかかりやすくなり 発熱することがあります また 肝臓や脾臓が腫れて腹部が張ったり 白血病細胞が骨や髄膜に広がることによって 腰痛 関節痛 頭痛などの自覚症状が出たりする場合もあります AMLは進行が速く 放っておくと 感染症や出血によって命を落とすことがあるので できるだけ早く治療を始めることが大切です AMLの治療は入院で行われます 白血病細胞が全身に広がっている状態なので 乳がんや胃がんのように手術で病変を取り除くことができず 治療は薬物療法が中心です AMLは薬物療法が効果的ながんの一つで 薬物療法や造血幹細胞移植 (p.17) によって治る可能性のある病気です 治療を受けることで 発熱 倦怠感 息切れ 動悸などのつらい症状も軽減します 4
なお 急性前骨髄球性白血病 (Acute Promyelocytic Leukemia :APL) は AMLの一種で 前骨髄球が急激にがん化する病気です 前骨髄球は 造血幹細胞が骨髄系前駆細胞から分化 成熟する過程で生じる細胞の一つです APLは 以前は白血病の中でも死亡率が高い病気でした しかし 現代では 原因遺伝子に極めて有効な分子標的薬を使うことで 治癒率が大幅に改善しています 詳しくは p.7 p.13を参照してください close-up 血液が作られる仕組みと AML 血液中には 赤血球 白血球 血小板といった血液細胞があります 白血球は リンパ球 好中球 好酸球 好塩基球 単球の総称です すべての血液細胞は 骨の中にある骨髄中の造血幹細胞から産生されます 造血幹細胞は 好中球 好酸球 好塩基球 単球 血小板 赤血球を産出する骨髄系前駆細胞と リンパ球を産出する リンパ系前駆細胞を産生します これらの前駆細胞がいくつもの系統に枝分かれし 分化 ( 成熟 ) して機能を持つ血球が産生されます 白血病は 造血幹細胞や前駆細胞のような未分化な血液細胞が染色体や遺伝子の異常によってがん化した白血病幹細胞となり 無制限に白血病細胞を作る病気です 図表 2 血液細胞の生成と AML 血液細胞が作られる仕組み 骨 骨髄 リンパ系前駆細胞 造血幹細胞 骨髄系前駆細胞 染色体異常遺伝子異常 がん化 AML では骨髄系の白血病幹細胞から 白血病細胞が作られる 骨髄系白血病幹細胞 血管 増殖 B 細胞 T 細胞 好中球 赤血球 血小板 好酸球 リンパ球 好塩基球単球 白血病細胞 白血球 ( 近畿大学医学部松村到医師資料より改変 ) 5
Q 2 どのような検査で急性骨髄性白血病 (AML) と診断されるのですか A.AML の確定診断は 血液検査と骨髄検査の結果に基づいて行われます 骨髄検査は病型や治療方針を決めるうえで必須の検査です 合併症の有無を確認するために CT 検査などの画像検査をすることもあります AMLが疑われるときには 血液検査と骨髄検査を行います ( 図表 3) 血液検査では 赤血球 白血球 血小板の数 白血球の中の好中球 リンパ球 単球 好酸球 好塩基球の割合 ( 白血球分画 ) などを調べます AMLの場合 白血球数の異常 ( 増える場合も 減る場合もある ) 赤血球と血小板の減少がみられるのが特徴です 最終的には 骨髄液を吸引する骨髄穿刺 骨髄の組織を採取する骨髄生検などの骨髄検査と合わせて確定診断します 骨髄検査は AMLの診断に必須の検査で 骨髄中の細胞の数や種類 遺伝子と染色体の異常の有無 種類を確認します なお 遺伝子と染色体の検査は血液検査で採取した血液 ( 末梢血 ) を用いて行う場合もあります 骨髄の中に白血病細胞が20% 以上あり 骨髄系の未分化な白血病細胞が増殖している場合にAMLと診断されます 遺伝子や染色体の異常の有無や種類を確認することは AMLの分類や予後 ( 治療の見通し ) を知り 治療法を選択するうえで重要です 肝臓や脾臓などの異常 合併症の有無などを確認するために CT 検査や超音波 ( エコー ) 検査などによる画像診断が行われることもあります 血液検査と骨髄検査は 治療効果の判定 再発の有無などを調べるために 治療開始後も定期的に行われます 図表 3 AML の主な検査の流れ 問診 触診血液検査 ( 赤血球 白血球 血小板の数 白血球分画 [ 好中球 リンパ球 単球 好酸球 好塩基球の割合 ]) 骨髄検査 ( 骨髄細胞の数 種類 染色体異常と遺伝子異常の検出 ) 確定診断 血液を用いて 染色体や遺伝子の異常の検出を行う場合もある 骨髄検査 局所麻酔の後 腸骨 ( 腰の骨 ) に骨髄穿刺針を刺し 骨髄液を採取する骨髄穿刺と やや太い針で骨髄組織を採取する骨髄生検があります 骨髄穿刺は マルク とも呼ばれます 採取した骨髄液や骨髄組織を用いて その中に含まれる細胞の数や種類 染色体 遺伝子を調べます 麻酔薬は骨の中までは届かないので 骨髄検査では 一時的に痛みを感じます 6
3 Q 急性骨髄性白血病 (AML) の分類について教えてください A.AMLでは白血病細胞が最初から全身に広がっているので 進行度を示す病期 ( ステージ ) がありません 治療方針を決めるために 特定の染色体 遺伝子異常などによって病型 ( タイプ ) を分けるWHO 分類が用いられています AMLの病型 ( タイプ ) の国際的な分類には WHO( 世界保健機関 ) 分類 ( 図表 4) と FAB 分類 (French-American-British Classification) があります WHO 分類は 予後に影響を与える特定の染色体 遺伝子異常や発症原因などによって分類する方法です 世界各国の白血病の専門家が集まって この分類法を決めています WHO 分類法では 1 特定の遺伝子異常があるAML 2 骨髄異形成関連の変化を伴う AML 3 治療に関連したAMLと骨髄異形成症候群 (MDS) 4 上記に分類不能のAML 5 骨髄肉腫 6ダウン症に関連した骨髄増殖症に大きく分けられています 特定の遺伝子異常があるAMLのうち P ML-RARA 遺伝子の異常があるAPL は 他のAMLとは異なる治療を行います APL 以外のAMLにおいても 染色体 遺伝子異常の違いによって 抗がん剤が効きやすく予後のよいタイプと 比較的予後が悪いタイプがあることがわかってきています ( 図表 5) 自分のAMLの染色体や遺伝子の異常の有無や種類を知ることは 治療方針を決めるうえで重要です 一方 FAB 分類は どのタイプの細胞ががん化したかを調べて分類する方法で M0 ~M7まで8 種類に分けられます WHO 分類では APLであるM3 それからM2と AML の遺伝子検査 AMLの多くは遺伝子異常の有無や種類によって 抗がん剤がよく効き 予後が良好なタイプと 抗がん剤が効きにくく 予後が悪いタイプがあることがわかってきています ( 図表 5) また APLでは 白血病細胞を増殖させるPML-RARA 遺伝子に有効な分子標的薬のオールトランス型レチノイ ン酸 (ATRA) が使われています 日本では キメラ遺伝子 ( 融合遺伝子 ) や頻度の高いFLT3- ITD 遺伝子変異およびNPM1 遺伝子変異の有無を調べる検査は保険適用となっています (2018 年 6 月現在 ) 肺がん 消化器がんなどの固形がんの治療では 次世代シーケンサーと 100 以上の遺伝子を一度に解析する 遺伝子パネル を用いて遺伝子異常の有無を調べ 治療法を選択するゲノム医療の研究開発が進んでいます 将来的には AMLでもゲノム医療を活用して個々の患者さんに合った治療法を選択できる可能性があります Patient's Voice 先のことを悩まず治療に専念 寛解後は人生を謳歌しています 以前に治療した心臓弁膜症の定期検査で白血球の数値に異常が見つかり 無症状のまま治療が始まりました 告知前 偶然にも同病の女性の手記を読んでいたおかげで これから起こることが予測でき 心の準備ができました また その女性が今も元気なこと 主治医に いい治療薬があるから大丈 夫 と言われたことが大きな希望になりました しかし先のことを考えると不安は尽きず とにかく病気を治すことに専念しようと心がけました 寛解導入療法中は高熱や下痢がひどく 心が折れそうになりましたが 寛解して もうひとがんばりする意欲がわき 地固め療法を乗り切り退院 私の場合 親身に向き合ってくれる主治医と看護師に出会え 仕事にも復帰できて 振り返ると恵まれていたと感じます AML 以前には大腸がん 心臓弁膜症も経験しましたが 今は元気に仕事をして 休日は大好きなスポーツカーでドライブを楽しむ毎日です (60 歳男性 診断から6 年目 ) 1 7
M4の一部を 特定の遺伝子異常があるAML M0~M2 M4~M7は 上記に分類不能のAML に分類しています M3のAPL 以外は FAB 分類によって大きく治療が異な ることはありません そのため 現在では 病型による治療方針が明確なWHO 分類を用いることが多くなっています 図表 4 AML の WHO 分類 ( 2016) 1 特定の遺伝子異常がある急性骨髄性白血病 t(8;21) (q22;q22.1); RUNX1-RUNX1T1 遺伝子の異常がある AML(FAB 分類の M2 の一部 ) inv(16) (p13.1q22) または t(16;16) (p13.1;q22); CBFB-MYH11 遺伝子の異常がある AML(FAB 分類の M4 の一部 ) PML-RARA 遺伝子の異常がある急性前骨髄球性白血病 (APL FAB 分類の M3) t(9;11) (q21.3;q23.3); MLLT3-KMT2A 遺伝子の異常がある AML t(6;9)(q23;q34.1); DEK-NUP214 遺伝子の異常がある AML inv(3) (q21.3q26.2) または t(3;3)(q21.3;26.2); GATA2 遺伝子 MECOM 遺伝子の異常がある AML t(1;22) (p13.3;q13.3); RBM15-MKL1 遺伝子の異常がある AML( 巨核芽球性 ) BCR-ABL1 遺伝子異常がある AML( 暫定分類 ) NPM1 遺伝子変異のある AML 両アレル ( 対立遺伝子 ) の CEBPA 遺伝子変異のある AML RUNX1 遺伝子変異のある AML( 暫定分類 ) 2 骨髄異形成関連の変化を伴うAML 3 治療に関連したAMLと骨髄異形成症候群 (MDS) 4 上記に分類不能のAML 急性骨髄性白血病最未分化型(FAB 分類のM0) 急性骨髄性白血病未分化型(FAB 分類のM1) 急性骨髄性白血病分化型(FAB 分類のM2) 急性骨髄単球性白血病(FAB 分類のM4) 急性単球性白血病および急性単芽球性白血病(FAB 分類のM5) 急性赤白血病(FAB 分類のM6) 急性巨核芽球性白血病(FAB 分類のM7) 急性好塩基球性白血病 骨髄線維症を伴う急性汎骨髄症 5 骨髄肉腫 6ダウン症に関連した骨髄増殖症 t= 転座 : 染色体の一部がちぎれて 同じ染色体の別の部分か他の染色体にくっついた状態 inv= 逆位 : 染色体の一部が切断され 180 度回転してくっついた状態 q= 染色体の長い部分 ( 長腕 ) p= 染色体の短い部分 ( 短腕 ) FAB 分類は 白血病細胞の形態による分類 どのタイプの細胞ががん化したかによって M0~M7の8つのタイプに分類される (Blood. 2016 May 19;127(20):2391-405.) 図表 5 AML の一般的な予後分類 染色体核型 遺伝子変異 予後良好群予後中間群予後不良群 t(8;21)(q22;22.1) inv(16)(p13.1q22) t(16;16)(p13.1;q22) t(9;11)(p21.3;q23.3) 予後良好群 予後不良群に入らない染色体異常 t(6;9)(p23;q34.1) t(v;11q23.3) t(9;22)(q34.1;q11.2) inv(3)(q21.3q26.2) t(3;3)(q21.3;q26.2) 5 番か 7 番 17 番染色体の欠失 複雑核型など NPM1 変異 (FLT3- ITD 変 NPM1 変異 (FLT3- ITD 変異野生型 NPM1 でFLT3- ITD 変異が0.5 以上 異なし またはFLT3- ITD が0.5 以上 ) 野生型 NPM1 RUNX1 変異 が0.5 未満 ) 両アレルの (FLT3- ITD 変異なし ASXL1 変異 TP53 変異 CEBPA 変異またはFLT3- ITDが0.5 未満 ) t= 転座 : 染色体の一部がちぎれて 同じ染色体の別の部分か他の染色体にくっついた状態 inv= 逆位 : 染色体の一部が切断され 180 度回転してくっついた状態 q= 染色体の長い部分 ( 長腕 ) p= 染色体の短い部分 ( 短腕 ) (2017 European LeukemiaNet による遺伝子異常に基づくリスク層別化より ) 遺伝子変異を調べる検査は 2018 年 6 月現在 保険承認されていないものがある 8
4 Q 急性骨髄性白血病 (AML) ではどのような治療が行われるのですか A. まずは複数の抗がん剤を組み合わせた薬物療法によって白血病細胞をできる限り減らす寛解導入療法を行います 治療方針は 年齢 全身状態 他の持病の有無 染色体 遺伝子異常の種類 本人の希望などによって異なります AMLの治療は 日本血液学会やNCCN( 世界の主要ながんセンターの同盟団体 ) ES MO( 欧州臨床腫瘍学会 ) が作成したガイドラインによって標準化されています このガイドラインによって標準化された治療法 ( 標準治療 ) は 国内外の多くの臨床試験の結果をもとに科学的に検証され 専門家の間で合意が得られている 現時点で一人一人の状況にとって最適な治療法です AMLは 強力な薬物療法が可能な場合 ( 主に若年者 ) と可能ではない場合 ( 主に高齢者 ) で薬物療法の内容が異なります ( 図表 6 7) 若年者と高齢者を分ける年齢については 世界的に明確な基準はなく 日本では おおむね65 歳未満が若年者 65 歳以上を高齢者としています 高齢者であっても 若年者と同じ治療が可能な場合があり 治療法は年齢だけではなく 全身状態 持病の有無 心臓 肺 肝臓 腎臓といった臓器の状態などから総合的に判断されます なお AMLの患者さんは感染症になりやすく 出血しやすい状態になっていることもあり AMLの薬物療法は すべて入院して行います 標準的な多剤併用療法が可能な人の治療 ( A P L 以外 ) 標準的な多剤併用療法が可能な人の寛解導入療法は アントラサイクリン系抗がん剤 ( 高用量ダウノルビシンまたはイダルビシン ) と標準量のシタラビンの併用療法です ダウノルビシンを用いる場合には ダウノルビシン (50mg/ m2 ) とシタラビン (100mg/ m2 ) を併用して点滴投与します ( 図表 8) イダルビシンを用いる場合は イダルビシン (12 mg / m2 ) とシタラビン (100mg/ m2 ) を併用して点滴投与します 日本成人白血病治療共同研究グループ (JALSG) が実施したダウノルビシンとシタラビンの併用療法 イダルビシンとシタラビンの併用療法の比較試験では 寛解が得られた割合 生存割合ともに同等で 差が出ませんでした そのため どちらも標準療法になっており どちらを選ぶかは病院によって異なります AMLの患者さんの体の中には 診断時には約 1 兆個以上の白血病細胞がありますが 寛解導入療法によって寛解が得られ 白血病細胞が10 億個以下になると 骨髄中に正常 Patient's Voice 生きるチャンスをくれたドナーに感謝し 度重なる病を克服 仕事にやりがいを感じていた33 歳で発症しました 寛解後 侵襲性肺アスペルギルス症になり 予定していた末梢血幹細胞移植が中止になりました その後再発し 骨髄移植を待つ1 年半は 希望と不安が入り混じる毎日でした フルマッチから一座不一致移植に切り替えたらドナーが決定 抗がん 剤治療中に届いたドナーからの手紙には励まされました 生きるチャンスをくれたドナーには感謝してもしきれません 移植後 10 年で両乳房に乳がんを発症したときも ドナーが授けてくれた命を無駄にしたくないという思いで病気と向き合いました AML 再発後に患者会で出会った人と悩みを分か ち合えたことでも心が軽くなりました 移植後 退職で失ったキャリアを取り戻そうと 母校の高校に臨時職員として就職 周りに必要以上に気を遣わせないためにも できること できないことをきちんと伝え 積極的なコミュニケーションを心がけています (48 歳女性 診断から14 年目 ) 2 9
完全寛解 血液検査 骨髄検査 画像診断で調べる限り 骨髄中に白血病細胞がなくなり 白血球 赤血球 血小板の数も正常範囲になって造血機能が回復し 白血病による症状がなくなった状態を 完全寛解 といいます 1 白血球数が10,000/μL 未満で 白血球分画に異常なし 2 血小板数が450,000/μL 未満 3 脾臓の腫れがない の3 項目をすべて満たした場合には 血液学的完全寛解 とされます 分子生物学的( 分子遺伝学的 ) 完全寛解 は 最も高いレベルの完全寛解で 白血病細胞が検査では検出されないレベルになり 血液中に原因遺伝子が存在しない状態です ただし 完全寛解でも 白血病細胞が残っている場合があり 寛解 = 完治 ではないことを知っておきましょう な血液細胞が増え 倦怠感 発熱 息切れ 貧血などのつらい症状も改善します ただし 寛解が得られて AMLによる症状が軽減しても まだ体の中には白血病細胞が残っている状態です そのため 寛解導入療法で寛解が得られた場合には地固め療法を行 い 体の中に残存している白血病細胞を限りなくゼロに近い状態にすることを目指します 地固め療法の内容は 染色体異常の種類 同種造血幹細胞移植 (p.17) が可能かどうかによって異なります t(8;21)(q22;22.1) inv(16) (p13.1q22) など染色体異常が 予後良好群 ( 図表 5) の人の地固め療法は シタラビン大量療法になります シタラビン大量療法は シタラビン (2g/ m2 ) を1 日 2 回 12 時間おきに 5 日間点滴投与して1コースとし これを3コース以上繰り返します 染色体異常が 予後良好群 に当てはまる人は シタラビン大量療法で完全寛解 ( コラム ) を長期的に保てる可能性が高く 同種移植の有用性は現時点では証明されていません 染色体異常が 予後良好群 に当てはまる人以外は 同種移植を受けたほうが生存率が高まることがわかっているため 可能ならば 同種移植を行います 同種移植が可能かどうかは 年齢 全身状態 他の持病の有無 臓器の状態 本人の希望などによって総合的に判断されます 予後良好群 に属する遺伝子変異が陽性 図表 6 急性骨髄性白血病 ( AML) の治療の流れ ( 若年者 ) APL は除く 若年者 ( 強力な薬物療法が可能 ) 寛解導入療法 ( アントラサイクリン系抗がん剤とシタラビン ) または臨床試験 寛解 非寛解 予後良好群 予後中間群 予後不良群 救援療法 同種移植ができない 同種移植が可能 同種移植ができない シタラビンを中心とする地固め療法 同種造血幹細胞移植 救援療法など状況に応じた治療 ( 造血器腫瘍診療ガイドライン 2013 年版 日本血液学会編 金原出版を参考に作成 ) 10
の場合は 必ずしも同種移植が必要ではない 可能性があります なお CEBPA 遺伝子検査は保険承認されていません (2018 年 6 月現在 ) 同種移植が難しい場合には シタラビン大量療法 あるいは 寛解導入療法と同じように アントラサイクリン系抗がん剤とシタラビンを併用した地固め療法を4コース実施します 最初の寛解導入療法で寛解にならなかったときには もう一度 同じ寛解導入療法を行うか 少し薬を変えた多剤併用の薬物療法 ( 救援療法 ) を行い 再度寛解を目指します ほとんどの患者さんは 最初の寛解導入療法か再寛解導入療法で寛解が得られますが それでも寛解が得られない場合は 非寛解のまま 同種移植の実施を検討することもあります 高齢者 他に持病などがある人の治療高齢者 あるいは若年者でも他の持病などがあって標準的な多剤併用療法の実施が難しいものの ある程度強力な薬物療法が可能な場合には 抗がん剤の投与量を減量した寛解導入療法を行います 臨床試験とは? 新しい薬や治療法の人間に対する有効性や安全性について調べるために行われるのが 臨床試験 です 現在 使われている薬や標準治療は 国内外で臨床試験を重ねることで開発され 確立されたものです 臨床試験には 初期の安全性や薬物動態をみる 第 Ⅰ 相試験 少数 ( 多くは数十例 ) を対象に有効性と安全性をみる 第 Ⅱ 相試験 数百人を対象にすでに承認されている薬と新薬の候補 あるいは 標準治療と新治療の候補を比較して有効性と安全性をみる 第 Ⅲ 相試験 の 3 段階があります 臨床試験は医療の発展に不可欠であり 試験への参加は将来の患者さんを助けることになります また ある程度よいとわかっている薬や治療法が早く使える利点がある場合もありますが 予期せぬ副作用が出る危険性もあります 臨床試験への参加を検討するときには 試験の段階 目的と方法 利点やリスクをよく確認することが大切です 図表 7 急性骨髄性白血病 ( AML) の治療の流れ ( 高齢者 ) APL は除く 高齢者 ある程度強力な薬物療法が可能 強力な薬物療法は困難だが治療可能 寛解導入療法 ( ダウノルビシン + シタラビン あるいは ダウノルビシン + エノシタビン ) または臨床試験 寛解導入療法 ( シタラビン少量療法 ) または臨床試験 寛解 非寛解 非寛解 寛解 同種移植ができない 同種移植が可能 同種移植ができない シタラビンを中心とした地固め療法 または臨床試験 同種造血幹細胞移植 救援療法など 状況に応じた治療 シタラビン少量療法 または臨床試験 ( 造血器腫瘍診療ガイドライン 2013 年版 日本血液学会編 金原出版を参考に作成 ) 11
図表 8 AML の標準的な寛解導入療法 (7 日間で 1 コース が点滴投与日 ) ダウノルビシン 1 日目 2 日目 3 日目 4 日目 5 日目 6 日目 7 日目 シタラビン または イダルビシン 1 日目 2 日目 3 日目 4 日目 5 日目 6 日目 7 日目 シタラビン ( 造血器腫瘍診療ガイドライン 2013 年版 日本血液学会編 金原出版などを参考に作成 ) この場合の寛解導入療法では ダウノルビシン (40mg/ m2 ) とシタラビン (100mg/ m2 ) あるいはダウノルビシン(40mg/ m2 ) とエノシタビン (200mg/ m2 ) の併用療法が推奨されています 寛解導入療法によって白血病細胞の数が大幅に減少し 寛解になった場合には 可能ならば 同種移植の実施を検討します 同種移植が可能かどうかは 年齢 全身状態 臓器の状態などから慎重に判断します 以前は 65 歳以上の高齢者に同種移植をすることはまれでしたが 近年 移植前処置の強度を下げた骨髄非破壊的移植 ( ミニ移植 p.17) が普及し 高齢者でも同種移植を受ける人が増えています 同種移植を受けない場合には アントラサイクリン系抗がん剤とシタラビンなどを併用した地固め療法を行います 高齢者や 65 歳未満でも他に持病などがあって 多剤併用療法による寛解導入療法が難しい場合には シタラビン少量療法による寛解導入療法で寛解を目指します 寛解が得られれば シタラビンを中心とした地固め療法を行います いずれのケースでも 寛解導入療法によって寛解にならないときには 抗がん剤を変え 再度寛解を目指した救援療法など状況に応じた治療を行います シタラビンを中心とした治療の効果が得られないようなら ゲムツズマブオゾガマイシンによる抗体療法を行うこともあります ゲムツズマブオゾガマイシンは 白血病細胞の表面のCD33 抗原をターゲットにした抗体に 抗がん剤のカリケアマイシンを結合させた分子標的薬 ( 抗体薬 ) で CD33 抗原という目印がある再発 難治性のAMLに有効 Patient's Voice 主治医の勧めで精子保存を選択 後悔なく治療を完遂しました 骨髄異形成症候群が転化したAML と診断されたのは39 歳のとき 入院中 体調がよければ同病の人たちと趣味や仕事の話をするなど 意外にも笑って過ごせました 退院後も交流は続き 今ではかけがえのない仲間です 治療前に主治医の強い勧めで精子保 感謝しています その後 二度の寛解導入療法で寛解に至り 地固め療法へ 骨髄移植はフルマッチのドナーが見つからず臍帯血移植に変更 移植後 8 日目から高熱 下痢 食欲不振が続き つらかったです その状態で主治医から一時帰宅と言われたときは驚きまし ラーメンがおいしくて食欲と生きる力が回復 あのとき帰宅してよかったです 移植で貴重な臍帯血をいただき 今度は私が社会貢献したいと思うようになりました AMLになり 得意の写真で患者の強く生きる姿や笑顔を記録するというライフワークが見つかりま 存を選択 私の将来を見据えた提案に たが 環境の変化なのか自宅で食べた した (40 歳男性 診断から2 年目 ) 3 12
AYA 世代の治療 図表 9 APL の治療の流れ 15 歳から30 代のAYA( 思春期 若年成人 Adolescent and Young Adult) 世代は 小児がんと成人がんの境界にあり 進学 就職 結婚などに関する心理面 社会面の支援も重要です AMLの治療では生殖能力を失うことがあります 精子や卵子 受精卵の凍結保存など生殖機能温存治療を検討したい人は 治療を開始する前に担当医に相談しましょう 初発の場合 APLと診断寛解導入療法 (ATRA 療法と化学療法の併用 ) 血液学的完全寛解 出血予防 APL 分化症候群 です 1 回 2 時間点滴投与し 少なくとも14 日以上間をあけて2 回投与します 急性前骨髄球性白血病 (APL) の治療 APLは AMLの10~15% を占め 30~ 50 代の患者さんが多いのが特徴です 治療は他のAMLとは異なります ( 図表 9) それは APLの発症原因であるPML-RARA 遺伝子異常に作用する分子標的薬であるオールトランス型レチノイン酸 (ATRA) の有効性が証明されているからです APLは 全身のあらゆる場所で血液が固まりやすくなる 播種性血管内凝固症候群 (DIC) が起こる病気です 体のさまざまな場所に微小の血栓 ( 血の塊 ) ができ それを溶かそうとする体の反応によって脳や肺などの臓器出血が発生しやすくなります ATRA は 血液の凝固を抑えるビタミンA 誘導体の内服薬で 出血を抑える作用があります APLの可能性がある場合には 臓器出血などの合併症の発症を抑えるために 染色体 遺伝子検査による確定診断の前にATRAを投与することもあります APLの寛解導入療法は ATRA アントラサイクリン系抗がん剤 ( ダウノルビシン またはイダルビシン ) シタラビンの併用が基本です 寛解導入療法の効果は高く 90 ~95% 程度の人が寛解になります APLの寛解導入療法中には 出血を予防するために 血小板の輸血や凍結血漿製剤を用いた補充療法を行うことがあります また ATRAの投与中や治療後は APL 分化症候群に注意する必要があります APL 分化症候群の主な症状は 呼吸困難 発熱 体重増 地固め療法 ( 化学療法 3コースなど ) 分子生物学的完全寛解維持療法 (ATRA 療法など ) 再発の場合分子生物学的あるいは血液学的再発 APL 亜ヒ酸を中心とした再寛解導入療法再寛解後治療 ( 自家造血幹細胞移植 同種造血幹細胞移植 抗体療法 ) ( 造血器腫瘍診療ガイドライン 2013 年版 日本血液学会編 金原出版を参考に作成 ) 加 むくみ 血圧低下などです APL 分化症候群を発症した場合には ATRAの投与を中止し ステロイドで治療します 寛解導入療法によって 血液学的完全寛解 (p.10コラム) が得られた場合には 地固め療法を行います APLでは アントラサイクリン系抗がん剤 ( イダルビシン ダウノルビシン またはミトキサントロン ) にシタラビンを併用した地固め療法を2~3コース行うのが標準的です 地固め療法の目標は 骨髄中にPML-RARA 遺伝子の異常を検出しなくなる分子生物学的完全寛解 (p.10コラム) を達成することです 13
セカンドオピニオンとは? 診断や治療方針について担当医から説明された後 さらに情報がほしいときには 別の医師に意見を求める セカンドオピニオン を利用する方法があります セカンドオピニオンを受けたいときには 担当医に紹介状や検査記録 画像データなどを用意してもらう必要があります 利用にあたっては担当医のファーストオピニオンをまずはしっかり聞くこと セカンドオピニオンの内容を担当医に伝え もう一度治療方針についてよく話し合うことが大切です セカンドオピニオン外来のある病院の情報は 近隣のがん診療連携拠点病院の相談支援センターで得られます 予約が必要 あるいは有料の病院が多いので セカンドオピニオンを受ける病院には事前に受診方法と費用を確認しましょう 治療前の白血球数が10,000/μLを超えていた人は再発リスクが高いので 国際的には ATRA 内服を中心とした維持療法を検討します 維持療法とは 再発予防のために一定期間継続して行う治療です ただし 日本では 2018 年 6 月現在 維持療法でのATRAの使用は保険で認められていません APLは ATRA 療法の導入以降 AMLの中で最も治癒率の高い病気になりつつあります それでも 他のAMLと同じように 定期的に血液検査や骨髄検査を受けて 分子生物学的再発 や 血液学的再発 が起きていないか経過観察を行う必要があります 骨髄検査でPML-RARA 遺伝子異常が見つかった場合には分子生物学的再発とみなされ 放置すると がん化した前骨髄球が増えるため ( 血液学的再発 ) 亜ヒ酸(ATO) を中心とした再寛解導入療法を実施します 亜ヒ酸は注射薬で 入院して 1 日 1~2 時間かけて点滴投与します アントラサイクリン系抗がん剤を併用することもあります なお ATRAと亜ヒ酸は 妊娠中 あるいは妊娠の可能性のある女性には使えない薬であり 使用中は避妊が必要です 再寛解導入療法によって寛解になり 骨髄中のPML-RARA 遺伝子異常が見られなくなったら 患者さん本人の末梢血幹細胞を用いた自家造血幹細胞移植の実施を検討します 骨髄検査でPML-RARA 遺伝子異常があれば 同種移植の実施を検討します 年齢や全身状態 臓器の状態などからみて 同種移植が難しい場合には ゲムツズマブオゾガマイシンによる抗体療法を行います Patient's Voice もう一度マラソンを完走したい 退院後の目標が生きる力に 8 年前からマラソンに夢中で 告知の少し前も100kmを完走しました 一方で息切れがひどく 脚のむくみもあったので検査をしたらAMLと診断されたのです ネットで生存率を調べると前向きな情報が見当たらず 絶望的になって 毎日泣いていました 寛解導入療法開始後に 元気になっ たらやりたいことリスト を作ることで前向きになれました また走りたいという思いが治療の原動力でした 三度の地固め療法を終えて退院し フルマラソンを完走できたときは感激でした 翌年再発し 骨髄移植のために骨髄バンクで予備検索したら適合者はおらず 弟とHLA 型がフルマッチとわかっ たときは涙が出るほどうれしかった 移植から1 年半 前処置の後遺症で味覚障害と嗅覚障害が残っています 食べられない物もありますが 苦手だった甘い物を好むようになり 新しい世界が広がったと捉えています 今できることを楽しみ それを少しずつ増やしたいです (54 歳女性 診断から3 年目 ) 4 14
分でわかる副作用高頻度自投与日 15 日目 22 日目 29 日目数か月検5 Q 治療の主な副作用とその対処法について教えてください A. 急性骨髄性白血病 (AML) の薬物療法では ほとんどの人に副作用が出ます 副作用が出る時期や症状は薬物療法の内容によって異なります 主な副作用の出現時期と対処法について知っておくと いざというときにあわてないで済みます AMLの治療の際には 多くの場合 大量の抗がん剤を投与するため さまざまな副作用が出ます 症状の出方や出現時期には個人差があるものの AMLの主な薬物療法によって起こる恐れが高い副作用とその出現時期はある程度わかっています ( 図表 10 11) シタラビンの投与によって出やすい副作用は 骨髄抑制 ( 白血球 赤血球 血小板などの減少 ) アレルギー反応 シタラビン症候群などです アントラサイクリン系抗がん剤 は 特に心機能障害に注意が必要です AML の患者さんは ただでさえ正常な血液細胞が減少しているため 感染症や貧血になりやすく 出血しやすい状態になっていますので いつも以上に感染症対策を心がけ ケガをしないように注意しましょう 急性前骨髄球性白血病 (APL) の治療に使うATRAで最も注意したい副作用はAPL 分化症候群です 早期発見 治療が重要なので 治療開始後に息苦しさ 手足のむくみなどを 図表 10 どのような副作用がいつごろ現れるのかを知っておきましょう 高頻度 査でわかる副作用8 日目 遅延性の吐き気 嘔吐食欲低下 全身倦怠感 腫瘍崩壊症候群 ( 高尿酸血症 腎障害 ) 白血球 血小板 赤血球減少は骨髄抑制に統一しています 急性の吐き気 嘔吐アレルギー反応 ( 血圧低下 呼吸困難 ) 血管外漏出による皮膚のしこりや壊死シタラビン症候群 ( 発熱 筋肉痛 骨痛 ) 骨髄抑制 APL 分化症候群 ( 発熱 呼吸困難 ) 口内炎下痢全身倦怠感腹痛 肝機能障害腎機能障害心機能障害 脱毛 副作用の発現頻度や程度 現れる時期は 治療薬の種類や個人によって差があります この図表はあくまでも目安です こんな症状が出たときにはすぐに担当医や看護師に連絡を! 下記のような症状が現れたときには命に関わる危険性があります すぐに担当医や看護師に伝えましょう 38 以上の発熱 悪寒 呼吸困難 動悸や息苦しさ 空咳が続く 下痢がひどく水分もとれない むくみがひどい 15
感じたら 身近なスタッフに伝えましょう 亜ヒ酸では 不整脈に特に注意が必要です 再発 難治のAMLの治療薬であるゲムツズマブオゾガマイシンは アナフィラキシーショックなどのアレルギー反応 発熱に要注意です 吐き気 嘔吐などは 事前に制吐薬を服用することである程度軽減できるようになっていま す 副作用の対処法を知っておくと つらい症状が軽減できる場合もあります ( 図表 12) 副作用には ある程度様子をみてもよい症状と すぐに医療スタッフに連絡したほうがよいものがあります 薬物療法を受ける前に 副作用の対処法と どういうときに連絡すべきかを確認しておくことが大切です 図表 11 AML の主な薬物療法の副作用 薬物療法の種類薬剤名主な副作用 シタラビン (AraC) 療法 アントラサイクリン系抗がん剤 ATRA 療法 シタラビン イダルビシン ダウノルビシンなど トレチノイン タミバロテン 骨髄抑制に伴う血液障害 アレルギー反応 シタラビン症候群 ( 発熱 筋肉痛 骨痛 ときに皮疹 胸痛 結膜炎 倦怠感 ) 間質性肺炎 肝機能障害 心機能障害に注意が必要 脱毛 頭痛 食欲不振も起こりやすい 最も気をつけたい副作用は心機能障害 頻度の高い副作用は 骨髄抑制 感染症 吐き気 嘔吐 食欲不振 下痢 発熱 脱毛 口内炎 APL 分化症候群 ( 発熱 むくみ 呼吸困難 胸水貯留 肺浸潤 間質性肺炎 肺うっ血 心のう液貯留 低酸素血症 低血圧 肝不全 腎不全 多臓器不全など ) 血管炎 血栓症に注意が必要 亜ヒ酸 (ATO) 三酸化ヒ素不整脈 吐き気 肝機能障害 低カリウム血症 骨髄抑制 発疹 高血糖 感覚減退 APL 分化症候群 抗体療法 ゲムツズマブオゾガマイシン アレルギー反応 発熱 骨髄抑制 吐き気 嘔吐 肝機能障害 倦怠感 食欲不振 悪寒 頭痛 血中フィブリノゲン増加 高血糖 血中アルブミン減少 鼻出血 体重減少 腎障害 間質性肺炎 腫瘍崩壊症候群にも注意 ( 薬の添付文書などを参考に作成 ) 図表 12 AML の治療で現れる主な副作用と対処法 症状 副作用 吐き気 嘔吐 アレルギー反応 血管痛 口内炎 脱毛 貧血 だるさ 疲労感 感染症 ウイルスの再活性化 出血傾向 肝機能障害 黄疸 不整脈 心機能障害 対処法 予防的に吐き気止めの薬を服用 抗がん剤投与当日の食事は控え目にし 乳製品や脂っこいものは避ける 食事は気分のよいときに 点滴中に違和感 息苦しさ 血管に沿っての痛みなどがあったときは医療スタッフに知らせる 血管痛は腕を温めながら投与すると軽減する場合もある 口の中を清潔にし保湿を心がける 香辛料の強い食事 熱いもの 硬いものは控える 痛みが強い場合には抗炎症作用のある薬剤や麻酔薬などを含んだうがい薬も用いられる 髪を短くしておいたほうが処理がしやすい 帽子やナイトキャップをかぶると髪の毛の散らばりを軽減できる 脱毛をきたす薬を使うときには ウィッグやバンダナの準備をしておくとよい 少しの活動でも疲れたり 息切れがしたりする場合には休息を取る 貧血の程度によっては 自宅での安静や輸血を必要とする場合がある 白血球が減少したとき また 免疫を抑制する薬剤を内服中には 健康な人には悪影響を与えない弱い細菌やカビ ウイルスであっても 急性肺炎などを起こしやすい 人混みに出ることを避け 出る場合にはマスクを着用し 外出から帰ったら手洗い うがいを励行する 抗がん剤治療後や免疫を抑制する薬剤を内服中には帯状疱疹やウイルス性肝炎などのウイルス性疾患が重症化しやすく 治癒までに時間がかかる 治療内容によっては予防薬を内服する必要がある 打撲していないのに皮下出血 紫斑がみられたら 血液検査を受ける 特に傷もないのに口腔内などに粘膜出血がある場合には 血小板数が減少していることが多いので すぐに受診する 皮膚や白目の部分が黄色くなるなど 黄疸に気づいたら医師 薬剤師などに連絡を 必要に応じて休薬や投与中の薬剤の減量が行われる 肝機能異常がある場合には肝臓に負担がかかるのでアルコールは慎む 動悸 息切れ 手足や顔のむくみなど 異変があったら医師に連絡する ( 患者必携 国立がん研究センターがん対策情報センターなどを参考に作成 ) 16
6 Q 急性骨髄性白血病 (AML) に対する造血幹細胞移植について教えてください A. 抗がん剤などによる薬物療法だけでは完治が難しいと考えられる AMLに対して行われる治療です 体への負担や副作用が大きいため 移植を実施するか どういう方法を選択するのかは慎重に検討されます 造血幹細胞移植は 大量の抗がん剤投与と放射線照射によって白血病細胞を極限まで減らし 骨髄を破壊する前処置を行った後 造血幹細胞を移植して造血機能を回復させる治療法です ドナー ( 提供者 ) の造血幹細胞を移植する同種造血幹細胞移植 ( 同種移植 ) と あらかじめ採取して冷凍保存しておいた患者本人の造血幹細胞を移植する自家移植があります AMLで行われる造血幹細胞移植は ほとんどが同種移植です 自家移植が検討されるのは 急性前骨髄球性白血病 (APL) の再発後の寛解導入療法後に 骨髄中にPML- RARA 遺伝子が見られなくなった場合に限られます (p.14) 同種移植の方法には 骨髄移植 末梢血幹細胞移植 臍帯血移植の3 種類があります ( 図表 13) 自家移植では自分の末梢血幹細胞を用います 造血幹細胞移植は AMLを完治させる可能性が高い治療である半面 通常の抗がん剤治療よりも強い副作用が出やすくなります 同種移植と自家移植に共通の副作用は 前処置によって起こる骨髄抑制 口内炎 脱毛 吐き気 嘔吐 感染症 食欲不振 下痢などです また 頻度は高くないものの 心臓 肺 肝臓 腎臓などの臓器障害もあります 移植片対宿主病 (GVHD) は同種移植特有の合併症で 移植片に含まれるドナーのリンパ球が移植を受けた人の体を異物とみなして攻撃するために起こります 同種移植では ドナーのリンパ球が白血病細胞を攻撃する移植片対白血病 (GVL) 効果が期待できますが 正常細胞も攻撃してしまうのです GVHDには急性と慢性のものがあり 急性期には発疹 腹痛 下痢 吐き気 嘔吐 食欲不振 肝機能障害などが生じます 口腔内の痛みや違和感 眼や皮膚 粘膜の乾燥 下痢などを伴う慢性 GVHDを発症する人もいます 近年 主に56 歳以上の人に対して 移植前処置の強度を下げた骨髄非破壊的移植 ( ミニ移植 ) が普及してきました 前処置の抗がん剤投与量と放射線照射量を少なくして副作用を抑え ドナーのリンパ球が白血病細胞を攻撃するGVL 効果を促す方法です ただし 一般的な造血幹細胞移植に比べて再発率が高く やはりGVHDや感染症になるリスクもあります 図表 13 骨髄移植 末梢血幹細胞移植 臍帯血移植 同種造血幹細胞移植の種類 ドナーの腸骨から採取した骨髄液を患者の静脈に点滴で注入する方法 ドナーに白血球を増やす薬 G-CSF を投与した後 ドナーの血液から採取した造血幹細胞を点滴で注入する方法 新生児のへそ ( 臍 ) の緒や胎盤の血液 ( 臍帯血 ) から採取した造血幹細胞を静脈に注入する方法 ( 国立がん研究センターがん情報サービス 造血幹細胞移植 を参考に作成 ) 移植には HLA の一致が必要 HLAはヒト白血球抗原のことで 白血球の型を示します 同種造血幹細胞移植ではA 座 B 座 C 座 DR 座という4 座 (8 抗原 ) のHLAの型が一致する人から造血幹細胞の提供を受ける必要があります HLAがすべて一致する確率は兄弟姉妹で4 分の1 非血縁者では数百 ~ 数万分の1です HLAがすべて一致する人がいないときには HLAの一部が一致しないドナーから造血幹細胞の提供を受ける場合もあります 17
Q 7 再発とはどのような状態ですか どのような治療が行われますか A. 治療によって 目に見えない状態になった白血病細胞が再び出現することです 急性骨髄性白血病 (AML) が再発したときには すぐに入院して再寛解導入療法を行います 再寛解導入療法と造血幹細胞移植によって完全寛解になる場合もあります AMLの再発は治療後 3 年以内に起こりやすい傾向があります 再発とは 初期治療後も体の中に残っていた微量の白血病細胞が増殖してしまった状態です 抗がん剤治療や造血幹細胞移植の影響で新たな血液がんを発症する二次発がんとは分けて考えます 最初の治療が終わってから あまり時間が経たないうちに再発した場合には 初期治療の寛解導入療法とは別の多剤併用療法によって再寛解を目指します 再発後の治療は 初期治療のように標準治療が確立しているわけではなく 例えば ミトキサントロン (M) エトポシド (E) シタラビン(C) を併用するMEC 療法など さまざまな治療が行われます 初期治療が終わって1 年から1 年半以上経っている場合には 最初の寛解導入療法と同じアントラサイクリン系抗がん剤 ( ダウノルビシン あるいはイダルビシン ) とシタラビンの併用療法を再発治療に用いることもあります 高齢者や65 歳未満でも他の持病がある人は 抗がん剤の量を減量したり 薬の種類を変えたりして寛解を目指します 再寛解導入療法によって寛解状態になった ときには 可能ならば 造血幹細胞移植を行います 造血幹細胞移植後に再発した場合には ドナーのリンパ球の提供を受けられれば ドナーリンパ球輸注療法 (DLI) で治療することもあります 造血幹細胞移植が難しい場合や 年齢や他の持病の問題で多剤併用の再寛解導入療法ができないときなどには ゲムツズマブオゾガマイシンを用いた抗体療法が選択肢の一つになります 再発したときには AMLの告知を受けたときよりもショックを受け 暗い気持ちになるかもしれません しかし A M L では 再発後の治療で完全寛解になり その状態を維持できる人もいます 病気とつきあいながら 仕事や趣味などを継続する人も増えてきています 不安やつらい症状 痛みなどは我慢せずに 周囲の人 担当医や看護師 ソーシャルワーカーなどに伝えましょう たとえ寛解にならなくても できるだけ長く自分らしい生活が続けられるように 担当医をはじめ医療スタッフと相談しつつ 納得できる治療を受けることが重要です Patient's Voice AML を機に医療の道へ 闘病経験を生かし患者のよき理解者に 告知を受けたときは 大学の工学部で医療機器の研究をしていました 治療は二度の寛解導入療法 地固め療法 維持療法と続き 骨髄移植を予定していましたが 国内でドナーは見つかりませんでした 再発が疑われたとき 海外からの一座不一致移植の決断を迫られましたが 移植で長期休学すると 大学卒業をあきらめなければならなくなるため 移植せずに今に至ります 治療が一段落すると自責の念に襲われました 亡くなった人の分までがんばろうと思っても 勉強は同級生に遅れを取り 無力さを痛感する毎日 やがて 理想の自分とは違ってもいい と思えて人生を方向転換し 血液内科 医を目指し 医学部に編入しました 今は都内で在宅療養専門のクリニックを開業しています つらかった闘病生活を肯定的に捉えるのは難しいことですが AMLが人生の転機になったことは間違いありません また 医学部時代に妻と出会い 子どもにも恵まれました (45 歳男性 診断から21 年目 ) 5 18
体の痛みや心のつらさを我慢しないで! 苦痛を和らげてくれる専門家がいます 体の痛みに対するケア がんの痛みにはがんそのものが原因となる痛み 治療に伴う痛み 床ずれなど療養に関連した痛みなどがあります がん対策基本法では 初期からの痛みのケア の重要性が示されており 痛みのケアはいつでも必要なときに受けられます 痛みがあったら我慢せずに まずは担当医や看護師に伝えましょう 在宅療養中も含め 痛みの治療を専門とする医師 看護師 薬剤師 リハビリの専門家などが 心の専門家 ( 下欄 ) とも連携して WHOのがん疼痛治療指針に沿ってがんに伴う苦痛を軽減するケアを行っています 緩和ケア外来 外来治療中 またはがんの治療が一段落した患者さんと家族を対象に がんや治療に伴う痛みやつらさのケアを行う外来です 緩和ケアチーム 一般病棟の入院患者さんに対して担当医や病棟看護師と協力し 多職種のチームで痛みの治療やがんに伴う苦痛の軽減を行います 経済的に困ったときの対策は? AMLの治療は長期間の入院が必要になり 治療費の自己負担がかさみます 公的医療保険には 高額な治療費がかかったときの自己負担を軽減する高額療養費制度があります 公的医療保険の窓口に申請して 限度額適用認定証 を受け取り 事前に病院に提出すれば 外来でも入院でも窓口の支払いが自己負担限度額の範囲内で済みます 緩和ケア病棟 ( ホスピス ) 積極的治療が困難になり 入院して痛みや苦痛のケアを必要とする患者さんを対象にした病棟です 心のつらさに対するケア がんの疑いがある といわれた時点から患者さんとその家族は不安になったり怒りがこみ上げてきたりと さまざまな心の葛藤に襲われます 家族や友人 医師 看護師 相談支援センターのスタッフにつらい気持ちを打ち明けることで徐々に落ち着くことが多いものの 2~ 3 割の患者さんと家族は心の専門家 ( 下欄 ) の治療が必要だといわれています 眠れないなど生活に支障が出ているようなら担当医や看護師に相談し心の専門家を紹介してもらいましょう 精神腫瘍医 がん患者さんとその家族の精神的症状の治療を専門とする精神科医または心療内科医のことです 厚生労働省や日本サイコオンコロジー学会を中心に精神腫瘍医の育成や研修が行われています 在宅緩和ケア 心をケアする専門看護師 がん看護専門看護師や精神看護専門看護師 ( リエゾンナース ) 緩和ケア認定看護師が 患者さんと家族の心のケアとサポートも行います 不安や心配ごとは我慢せずに伝えましょう 痛みのケアは自宅でも入院中と同じように在宅医や地域の在宅緩和ケアチームから受けられます 臨床心理士 臨床心理学にもとづく知識や技術を使って心の問題にアプローチする専門家のことです がん診療連携拠点病院を中心に 臨床心理士は医師や看護師と連携して心のケアを行っています 骨髄バンクを活用して国内のドナーから造血幹細胞の提供を受ける場合には 治療費の他に バンクへ支払う負担金が約 20 万円程度かかります 所得によっては 負担金の全部 あるいは一部を免除する制度があります 治療費や生活費 就労の問題などで困ったときはかかっている病院の相談室 または近くのがん診療連携拠点病院の相談支援センターに相談しましょう 知っておきたい 急性骨髄性白血病用語集 骨髄骨の中心にある造血組織 白血球 赤血球 血小板を産生する 造血幹細胞主に骨髄の中にあり 白血球 赤血球 血小板を作るもととなる細胞 骨髄系前駆細胞赤血球 血小板 白血球のうちの好中球 好酸球 好塩基球 単球のもとになる細胞リンパ球白血球の一種で ウイルスなどの感染や病気から体を守る 染色体細胞の核にある DNA とたんぱくからなる構造で 遺伝情報のもととなる 染色体転座染色体の一部が別の染色体の一部と入れ替わる染色体の異常 染色体転座によって新たに形成された遺伝子が 白血病細胞の増殖原因になる場合がある 融合遺伝子染色体転座によって別々の染色体上にのっていた 2 つの遺伝子が融合したもの 機能異常をきたし 白血病発症の原因となる 抗原細胞の成熟段階や系列に応じて細胞表面に発現するたんぱく 抗 CD33 抗体薬など 白血病細胞を攻撃する分子標的薬の治療標的とされることがある 分子標的薬白血病発症の原因となっている分子の機能を抑制する小分子化合物と 白血病細胞の表面に発現する抗原を標的として白血病細胞を攻撃する抗体薬とがある 支持療法白血病による症状や治療による副作用を軽減するために行う治療 寛解血液検査 骨髄検査などで白血病細胞が確認できなくなった状態 まだ体の中に白血病細胞が残っていることが多く 治癒とは異なる 治療抵抗性その治療が効かない あるいは効果がなくなった状態 GVHD 移植片対宿主病 ドナーのリンパ球が患者の体を異物とみなして攻撃するために皮膚 腸 肝臓 肺などに起こる同種移植特有の合併症 GVL/GVT 効果ドナーのリンパ球が 白血病細胞を攻撃する効果 白血病が同種移植で完全寛解になるのは この効果によるとみられる 生存率診断や治療開始から一定期間 (1 年 5 年など ) 経過したときに生存している患者の割合 白血病治療などのがん治療においては最も重要な治療効果指標である
オレンジリボンとは? 米国をはじめとする海外では 白血病啓発のシンボルとしてオレンジリボンが使われています この冊子は アッヴィ合同会社 株式会社毎日放送の支援で作成しました アッヴィ合同会社 http://www.abbvie.co.jp/ JUMP OVER CANCER http://www.mbs.jp/joc/ 後援 一般社団法人日本血液学会 http://jshem.jp/ 一般社団法人日本造血細胞移植学会 https://www.jshct.com/ 制作 :NPO 法人キャンサーネットジャパン 本冊子の無断転載 複写は禁じられています 内容を引用する際には出典を明記してください 2018 年 6 月作成 急性骨髄性白血病の治療や情報についてさらに詳しく知りたい方は http://www.cancernet.jp/aml