平成 27 年 4 18 桜ヶ丘循環器疾患カンファレンス 病診連携で診た高血圧症例 二次性高血圧症のルールアウト 児島 学病院 臓 管 圧内科学助教 﨑雄
総死亡率心疾患脳血管疾患 鹿児島 9 位 鹿児島 14 位 鹿児島 7 位 全国平均 全国平均 全国平均 0 500 1,000 1,500 0 50 100 150 200 250 300 0 50 100 150 200 腎不全大動脈瘤および解離糖尿病 鹿児島 3 位 鹿児島 1 位 鹿児島 7 位 全国平均 全国平均 全国平均 0 10 20 30 40 0 5 10 15 20 25 0 5 10 15 20 厚生労働省平成 24 年人口動態統計
鹿児島県ホームページより
4 性 年齢階級別の高血圧有病率 *1 の年次推移 (1980 2010 年 ) 30 歳代 40 歳代 50 歳代 60 歳代 70 歳代 男性 女性 (%) (%) ( 第 3 次循環器疾患基礎調査 (NIPPON DATA80), 第 4 次循環器疾患基礎調査 (NIPPON DATA90), 第 5 次循環器疾患基礎調査,NIPPON DATA2010 *2 ) *1 収縮期 :140mmHg 以上または拡張期 :90mmHg 以上または降圧薬の服用 (2000 年 2010 年は2 回測定の1 回目 ) *2 第 6 次循環器疾患基礎調査は実施されず, 厚生労働科学研究 ( 指定研究 ) としてNIPPON DATA2010が実施された
収縮期血5 性 年齢階級別の収縮期血圧平均値 (mmhg) の年次推移 (1961 2010 年 ) 30 歳代 40 歳代 50 歳代 60 歳代 70 歳代 男性 (mmhg) (mmhg) 収縮期血圧圧女性 ( 第 1 次成人病基礎調査, 第 2 次成人病基礎調査, 第 3 次循環器疾患基礎調査 (NIPPON DATA80), 第 4 次循環器疾患基礎調査 (NIPPON DATA90), 第 5 次循環器疾患基礎調査,NIPPON DATA2010)
6 50 歳代 60 歳代 70 歳代 性 年齢階級別の高血圧治療率 *1 の年次推移 (1980-2010 年 ) 男性 (%) (%) 女性 ( 第 3 次循環器疾患基礎調査 (NIPPON DATA80), 第 4 次循環器疾患基礎調査 (NIPPON DATA90), 第 5 次循環器疾患基礎調査,NIPPON DATA2010 *2 ) *1 高血圧者の中で降圧薬を服用している者の割合 *2 第 6 次循環器疾患基礎調査は実施されず, 厚生労働科学研究 ( 指定研究 ) としてNIPPON DATA2010が実施された
7 性 年齢階級別の高血圧管理率 *1 の年次推移 (1980 2010 年 ) (%) 50 歳代 60 歳代 70 歳代 男性 (%) 女性 ( 第 3 次循環器疾患基礎調査 (NIPPON DATA80), 第 4 次循環器疾患基礎調査 (NIPPON DATA90), 第 5 次循環器疾患基礎調査,NIPPON DATA2010 *2 ) *1 降圧薬を服用している者の中で収縮期血圧 140mmHg 未満かつ拡張期血圧 90mmHg 未満の者の割合 *2 第 6 次循環器疾患基礎調査は実施されず, 厚生労働科学研究 ( 指定研究 ) としてNIPPON DATA2010が実施された
実際の高血圧管理率 0% 20% 40% 60% 80% 100% 8 高血圧患者 4000 万人 100% 通院 1600 万人 40% 未通院 2400 万人 60% 通院継続 24% 通院中断 16% 降圧達成 13% 未達成 11% 通院継続支援 高血圧の啓蒙 治療の推奨 適切な診断 治療法や降圧薬の選択 NPO 高血圧改善フォーラム
病診連携の会で行った内容 1. 家庭血圧測定について仮面高血圧に関して 2. 二次性高血圧腎血管性高血圧原発性アルドステロン症 3. 最近の話題睡眠呼吸障害閉塞性睡眠時無呼吸症候群 治療抵抗性高血圧を呈することが多い 適切な治療法を選択することで 血圧コントロールがつきやすくなる
原因疾患示唆する所見鑑別に必要な検査 二次性高血圧一般 腎血管性高血圧 頻度の高い二次性高血圧とスクリーニング 重症高血圧, 治療抵抗性高血圧, 急激な高血圧発症, 若年発症の高血圧 RA 系阻害薬投与後の急激な腎機能悪化, 腎サイズの左右差, 低 K 血症, 腹部血管雑音 腎動脈超音波, 腹部 CTA, 腹部 MRA, レノグラム, PRA, PAC 腎実質性高血圧 血清 Cr 上昇, 蛋白尿, 血尿, 腎疾患の既往 血清免疫学的検査, 腹部 CT, 超音波, 腎生検 原発性アルドステロン症 低 K 血症, 副腎偶発腫瘍 PRA, PAC, 負荷試験, 副腎 CT, 副腎静脈採血 睡眠時無呼吸症候群 いびき, 肥満, 昼間の眠気, 早朝 夜間高血圧 睡眠ポリグラフィー 褐色細胞腫 発作性 動揺性高血圧, 動悸, 頭痛, 発汗 血液 尿カテコールアミンおよびカテコールアミン代謝産物, 腹部超音波 CT, MIBGシンチグラフィー クッシング症候群 中心性肥満, 満月様顔貌, 皮膚線条, 高血糖 コルチゾール, ACTH, 腹部 CT, 頭部 MRI, デキサメタゾン抑制試験 サブクリニカルクッシング症候群 副腎偶発腫瘍 コルチゾール, ACTH, 腹部 CT, デキサメタゾン抑制試験 薬物誘発性高血圧 薬物使用歴, 低 K 血症 薬物使用歴の確認 大動脈縮窄症 血圧上下肢差, 血管雑音 胸腹部 CT, MRI MRA, 血管造影 甲状腺機能低下症 徐脈, 浮腫, 活動性減少, 脂質, CPK, LDH 高値 甲状腺ホルモン, TSH, 自己抗体, 甲状腺超音波 甲状腺機能亢進症 頻脈, 発汗, 体重減少, コレステロール低値 甲状腺ホルモン, TSH, 自己抗体, 甲状腺超音波 副甲状腺機能亢進症 高 Ca 血症 副甲状腺ホルモン 脳幹部血管圧迫 顔面けいれん, 三叉神経痛 頭部 MRI MRA
腎血管性高血圧 (RVHT) 頻度 : 全高血圧患者の約 1-5% ( 治療抵抗性の中では10 45%) 原因 :1 動脈硬化性 (atherosclerotic renal artery stenosis: ARAS) 高齢者 男性 喫煙者 虚血性心疾患患者などに多い 狭窄部位は大動脈から腎動脈への分岐部に多い 75% 以上狭窄を有する場合 放置すると5 年以内に約 40% が閉塞するとの報告もある 2 線維筋異形成 (fibromuscular dysplasia: FMD) 若い女性に多い 腎動脈の1/2~2/3 遠部に狭窄が存在する 脳動脈 腹腔動脈など腎外動脈にも血管病変が合併する可能性があるため 全身検索が必要である 3 大動脈炎症候群 (aortitis syndrome) 若い女性に多い 大動脈病変に連続性であるため 狭窄は腎動脈起始部に多い
腎血管性高血圧の診断の手がかり 30 歳以下発症の高血圧, または 55 歳以上発症の重症高血圧 増悪する高血圧, 利尿薬を含む 3 剤以上を投与しても抵抗性の高血圧, 悪性高血圧 ACE 阻害薬または ARB 開始後の腎機能の増悪 説明のつかない腎萎縮または腎サイズの左右差 (1.5cm 以上 ) 突然の説明のつかない肺水腫 腎代替療法患者を含む説明のつかない腎機能障害 腹部の血管雑音 末梢動脈疾患など他の血管疾患 低 K 血症 Hirsch AT, et al. Circulation. 2006; 113: e463-654 ACC/AHA 2005 Practice Guideline より一部改変引用
腎血管性高血圧の確定診断のための検査 腎血管性高血圧疑い患者 腎動脈超音波 ( 末梢血 PRA *1 ) 狭窄所見あり 狭窄が明らかではない, もしくは腎動脈超音波の施行が困難 腎機能障害なし 腎機能障害あり MRA,CTA( できれば施行 ) *2 MRA CTA 不確定の場合腎機能障害の程度と造影剤の量に注意して 非造影 MRA 血行再建術を考慮する場合 腎動脈造影 薬物療法 血行再建術 (PTRA) *1 適宜, 末梢血 PRA, カプトプリル負荷 PRA, レノグラムなどの機能的診断は補助的に使用する *2 腎機能障害の場合は非造影 MRAもしくはCTAを考慮する
1. 腎動脈 腎血管エコーでの評価 腎動脈起始部 腎動脈主幹部 腎門部狭窄病変の有無 2. 腎実質内動脈 区域動脈 葉間動脈 腎実質障害の有無
腎動脈エコー 腎動脈狭窄部最大収縮期血流速度 : 401cm/s (>180cm/s) 拡張末期血流速度 : 177cm/s (>150cm/s) 腹部大動脈最大収縮期血流速度 : 48cm/s 最大収縮期血流速度における腎動脈狭窄部 / 腹部大動脈比 401/48 = 8.4 (>3.5)
ACC/AHA ガイドライン 腎動脈最大流速と RAR による狭窄の評価 RAR= 腎動脈 PSV / 腹部大動脈 PSV 腎動脈最大流速 >180cm/sec, RAR > 3.5 腎動脈最大流速 >180cm/sec, RAR < 3.5 腎動脈最大流速 < 180cm/sec, RAR < 3.5 狭窄率 > 60% 狭窄 < 60% 狭窄正常 Strandness, Jr DE. Am J Kidney1994 24:674-678
腎動脈エコー ( 腎内血流の評価 ) PSV EDV 腎実質血流の評価: 腎動脈の区域動脈 葉間動脈 Resistance index(resistive index, 計測部より末梢の血管抵抗をあらわす ) = 1- 拡張末期血流速度 (EDV) / 最大収縮期血流速度 (PSV) RI > 0.8では 腎動脈拡張術後の腎予後不良 EDV: 拡張末期血流速度, PSV: 最大収縮期血流速度, RI: resistance index
腎実質の評価 RI:resistance index 狭窄なし 腎内抵抗血管 RI 値 : 末梢側の血管抵抗, 正常値 Panza JA. Myocardial ischemia and the pains of the heart より改変 N Engl J Med 346;1934-1935.2002 RI = 0.6~0.7
RI:resistance index 狭窄 腎内抵抗血管 狭窄部より末梢側の血流の RI 値は低下する Panza JA. Myocardial ischemia and the pains of the heart より改変 N Engl J Med 346;1934-1935.2002 RI = 0.5 未満 RI = 1- EDV/ PSV
腎実質性障害に対するの RI 値の評価 腎実質障害のため血流が灌流できず RI 値は高くなる RI > 0.8 RI = 1- EDV / PSV
病変別の RI のパターン 腎機能正常腎動脈狭窄腎機能低下 RI 0.6~0.7 0.5 未満 0.8 以上 RI = 1- EDV/ PSV RI = 1- EDV / PSV 1) 松尾汎 佐藤洋編集 : 超音波エキスパート 9 末梢動脈疾患と超音波検査の進め方 評価. 医歯薬出版.2009 2) 松尾汎ほか : 超音波による腎動脈病変の標準的評価法. Jpn J Med Ultrasonics, Vol. 42, No. 2(2015),185-200
腎動脈起始部 近位部 狭窄あり 最大流速 RAR の評価 狭窄なし 腎内動脈 RI の低下あり 狭窄の有無の評価 RI の低下なし PTRA の適応腎実質障害評価
患者 HT 76 歳女性既往歴 : 無症候性心筋虚血 (X 10 年 ) 現病歴 X 年 5 月に風邪を契機に血圧が130mmHg 200mmHgに急激に上昇傾向になり 降圧薬増量でコントロールをしていたが改善を認めなかった 二次性高血圧性を疑い血液検査を行うも 明らかな異常はなかった その頃より 四肢および顔面の浮腫が目立つようになり X 年 8 月には浮腫が著明になったため フロセミドが追加されたものの改善に乏しく 低カリウム血症著明となった 腹部聴診では腹部血管雑音を聴取し エコー及びCTで大動脈の石灰化が強いため 腎血管性高血圧が疑われたたため 精査のために当科紹介受診した
< 血液 生化学検査 > WBC 4910 /μl, RBC 389 x 10 4 /μl, Hb 12.8 g/dl, Plt 14.7 x 10 4 /μl, AST 65 IU/L, ALT 49 IU/L, LD 172 IU/L, ALP 202 IU/L, TP 6.4 g/dl, T-bil 0.7 mg/dl, GT 29 IU/L, CK 72 IU/L, T-cho 155 mg/dl, TG 106 mg/dl, HDL-C 33 mg/dl, LDL-C 103mg/dL, BUN 33.9 mg/dl, Cr 1.45 mg/dl, UA 4.7 mg/dl, egfr 27.5 Ca 9.2 mg/dl, Na 142 mmol/l, K 4.8 mmol/l, Cl 110 mmol/l, Ca 9.0mg/dL BS 92 mg/dl, HbA1c(NGSP) 5.3 % レニン活性 5.9 ng/ml/h, アルドステロン 77.5 pg/ml < 尿一般色調淡黄色 > 混濁 (-), 比重 1.009, PH 5.5, 蛋白 (-), ブドウ糖 (-), ケトン体 (-), 潜血 (-) < 胸部 X 線写真 > CTR=53%, 肺うっ血なし 胸水貯留なし <ECG> HR 65/min, 洞調律, Axis +63, SV1+RV5=3.84mV high voltage, ST; WNL
(mmhg) (beats/min) 250 自由行動下 24 時間血圧 (ABPM) 収縮期血圧拡張期血圧脈拍 200 150 100 50 0
腎エコー 右腎 左腎 4.4cm 7.8cm 5.1cm 10.4cm 右腎の萎縮
腎動脈エコー 右腎 腎動脈狭窄部 最大収縮期血流速度: 331cm/s (>180cm/s) 大動脈 腹部大動脈 最大収縮期血流速度: 50.5cm/s 最大収縮期血流速度における 右腎動脈狭窄部病変長やや長い 腎動脈狭窄部/腹部大動脈比 311/50.5 = 6.2 (>3.5) 右腎動脈狭窄部流速上昇 右腎動脈狭窄部流速上昇 / 本資料の無断転載 複写を禁じます. -----
腎動脈エコー ( 左腎 ) 腎動脈狭窄部 大動脈 最大収縮期血流速度 : 424cm/s (>180cm/s) 腹部大動脈 最大収縮期血流速度 : 50.5cm/s 最大収縮期血流速度における 腎動脈狭窄部 / 腹部大動脈比 424/50.5 = 8.4 (>3.5)
腎動脈エコー ( 腎内血流の評価 ) PSV EDV RI ( 左腎 ) = 0.54 腎実質血流の評価: 腎動脈の区域動脈 葉間動脈 Resistance index(resistive index, 計測部より末梢の血管抵抗をあらわす ) = 1- 拡張末期血流速度 (EDV) / 最大収縮期血流速度 (PSV) RI > 0.8では 腎動脈拡張術後の腎予後不良 EDV: 拡張末期血流速度, PSV: 最大収縮期血流速度, RI: resistance index
RI ( 右腎 ) = 0.58 RI ( 左腎 ) = 0.54
レノグラム 左腎 右腎 5 分 10 分 15 分 左腎 20 分 25 分 30 分 右腎
腎動脈形成術
腎血管ステント留置術後 左腎 最大収縮期血流速度: 424cm/s 最大収縮期血流速度: 140cm/s RI = 0.54 / 本資料の無断転載 複写を禁じます. ----- RI = 0.71
治療前後の血圧値経過 (mmhg) (beats/min) 200 腎血管ステント留置術 収縮期血圧拡張期血圧脈拍 150 100 50 0
腎血管性高血圧の確定診断のための検査 腎血管性高血圧疑い患者 腎動脈超音波 ( 末梢血 PRA *1 ) 狭窄所見あり 狭窄が明らかではない, もしくは腎動脈超音波の施行が困難 腎機能障害なし 腎機能障害あり MRA,CTA( できれば施行 ) *2 MRA CTA 不確定の場合腎機能障害の程度と造影剤の量に注意して 非造影 MRA 血行再建術を考慮する場合 腎動脈造影 薬物療法 血行再建術 (PTRA) *1 適宜, 末梢血 PRA, カプトプリル負荷 PRA, レノグラムなどの機能的診断は補助的に使用する *2 腎機能障害の場合は非造影 MRAもしくはCTAを考慮する
血行再建術の適応 無症候性狭窄クラス Ⅱb: 血行動態的に有意な腎血管狭窄を有する両側腎あるいは機能を営む可能性のある単腎 高血圧クラス Ⅱa: 血行動態的に有意な腎血管狭窄を有し 増悪する高血圧 治療抵抗性高血圧 悪性高血圧 腎機能保護クラス Ⅱa: 両側腎血管狭窄 または機能している単腎の腎血管狭窄を伴う進行性慢性腎疾患クラス Ⅱb: 片側性腎血管狭窄を伴う慢性腎不全 うっ血性心不全と不安定狭心症クラス Ⅰ: 繰り返す原因不明の心不全 突然発症した原因不明の肺水腫クラス Ⅱa: 不安定狭心症患者
原因疾患示唆する所見鑑別に必要な検査 二次性高血圧一般 腎血管性高血圧 頻度の高い二次性高血圧とスクリーニング 重症高血圧, 治療抵抗性高血圧, 急激な高血圧発症, 若年発症の高血圧 RA 系阻害薬投与後の急激な腎機能悪化, 腎サイズの左右差, 低 K 血症, 腹部血管雑音 腎動脈超音波, 腹部 CTA, 腹部 MRA, レノグラム, PRA, PAC 腎実質性高血圧 血清 Cr 上昇, 蛋白尿, 血尿, 腎疾患の既往 血清免疫学的検査, 腹部 CT, 超音波, 腎生検 原発性アルドステロン症 低 K 血症, 副腎偶発腫瘍 PRA, PAC, 負荷試験, 副腎 CT, 副腎静脈採血 睡眠時無呼吸症候群 いびき, 肥満, 昼間の眠気, 早朝 夜間高血圧 睡眠ポリグラフィー 褐色細胞腫 発作性 動揺性高血圧, 動悸, 頭痛, 発汗 血液 尿カテコールアミンおよびカテコールアミン代謝産物, 腹部超音波 CT, MIBGシンチグラフィー クッシング症候群 中心性肥満, 満月様顔貌, 皮膚線条, 高血糖 コルチゾール, ACTH, 腹部 CT, 頭部 MRI, デキサメタゾン抑制試験 サブクリニカルクッシング症候群 副腎偶発腫瘍 コルチゾール, ACTH, 腹部 CT, デキサメタゾン抑制試験 薬物誘発性高血圧 薬物使用歴, 低 K 血症 薬物使用歴の確認 大動脈縮窄症 血圧上下肢差, 血管雑音 胸腹部 CT, MRI MRA, 血管造影 甲状腺機能低下症 徐脈, 浮腫, 活動性減少, 脂質, CPK, LDH 高値 甲状腺ホルモン, TSH, 自己抗体, 甲状腺超音波 甲状腺機能亢進症 頻脈, 発汗, 体重減少, コレステロール低値 甲状腺ホルモン, TSH, 自己抗体, 甲状腺超音波 副甲状腺機能亢進症 高 Ca 血症 副甲状腺ホルモン 脳幹部血管圧迫 顔面けいれん, 三叉神経痛 頭部 MRI MRA
高血圧入院 (2-7 日間入院 ) 1. 二次性高血圧のルールアウト 2. 高血圧性臓器合併症の完全把握 心エコー 頸動脈エコー 腎エコー 24 時間自由行動下血圧計 (ABPM) ホルター心電図 ポリソムノグラフィー PWV CAVI 中心動脈圧 FMD MRI( 外来 ) 眼底( 外来 ) エルゴメーター 塩分摂取量 CKD( 一日アルブミン排泄量 ) など 3. 生活習慣改善指導
高血圧 動脈硬化グループの病診連携の流れ 地域病院および診療所 初めて指摘された高血圧 ( ホルモン検査 ) 目標血圧まで下がらない高血圧 ご紹介下さい!! 鹿児島大学病院心臓血管 高血圧内科学 二次性高血圧のルールアウト腎血管性高血圧 腎ドップラーエコー原発性アルドステロン症 負荷試験褐色細胞腫 ホルモン検査睡眠時無呼吸症候群 パルスオキシメーター ポリソムノグラフィーなど 血圧コントロールがつき次第お返しいたします!! 難治性高血圧のコントロール 適切な内服薬の選択 CPAP などの導入副腎切除手術
鹿児島大学病院心臓血管 高血圧内科学専門外来開設のお知らせ 難治性高血圧専門外来 なかなか血圧が下がらない 高血圧 動脈硬化グループ 患者様をご紹介ください!! 宮田昌明准教授池田義之特任講師赤﨑雄一助教佐々木雄一医員