佐賀県肺がん地域連携パス様式 1 ( 臨床情報台帳 1) 患者様情報 氏名 性別 男性 女性 生 住所 M T S H 西暦 電話番号 氏名 ( キーパーソンに ) 続柄居住地電話番号備考 家族構成 情報 医療機関名 診療科 住所 電話番号 紹介医 計画策定病院 (A) 連携医療機関 (B) 疾患情報 組織型 遺伝子変異 臨床病期 病理病期 サイズ 手術 有 無 手術日 手術時年齢 手術 有 無 手術日 手術時年齢 術式 術前治療 有 無 内容 : 術後治療 有 無 内容 : 術前マーカー 随伴病変 併存疾患 ( 他の悪性腫瘍 糖尿病など ) 追記事項
佐賀県肺がん地域連携パス様式 2 ( 臨床情報台帳 2) 治療情報 部位 線量 目的実施期間医療施設担当者問題点 放射線療法 1 放射線療法 2 放射線療法 3 放射線療法 4 放射線療法 5 根治 姑息根治 姑息根治 姑息根治 姑息根治 姑息 レジメン 効果実施期間医療施設担当者問題点 薬物療法 1 薬物療法 2 薬物療法 3 薬物療法 4 薬物療法 5 薬物療法 6 薬物療法 7 薬物療法 8 薬物療法 9 薬物療法 10 薬物療法 11 薬物療法 12 薬物療法 13
肺癌根治療法後の管理に関する連携計画書 ( 佐賀県肺がん地域連携パス様式 3-1) 時期 退院時 1 ヶ月後 3 ヶ月後 6 ヶ月後 9 ヶ月後 1 年後 1 年 3 ヶ月後 1 年 6 ヶ月後 1 年 9 ヶ月後 2 年後 2 年 3 ヶ月後 通院情報 受診日 医療施設 A 達成目標 自宅で問題なく生活することができる 治療合併症がない 再発がない 自覚症状 PS 血圧 身体状況 脈拍 体重 体温 胸部レントゲン写真 胸部 CT 画像診断 骨転移検索 脳転移検索 血液検査 腫瘍マーカー 1 腫瘍マーカー 2 WBC /μl /μl /μl /μl /μl /μl /μl /μl /μl /μl Hb g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl RBC X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl Plt X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl /μl X10 4 /μl 評価 特記事項
肺癌根治療法後の管理に関する連携計画書 ( 佐賀県肺がん地域連携パス様式 3-2) 通院情報 自覚症状 身体状況 達成目標 時期 2 年 6ヶ月後 2 年 9ヶ月後 3 年後 3 年 3ヶ月後 3 年 6ヶ月後 受診日 3 年 9ヶ月後 4 年後 4 年 3ヶ月後 4 年 6ヶ月後 4 年 9ヶ月後 5 年後 医療施設 治療合併症がない 再発がない PS 血圧 脈拍 体重 体温 胸部レントゲン写真 胸部 CT 画像診断 骨転移検索 脳転移検索 血液検査 腫瘍マーカー 1 腫瘍マーカー 2 WBC /μl /μl /μl /μl /μl /μl /μl /μl /μl /μl Hb g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl RBC X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl Plt X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl X10 4 /μl /μl g/dl X10 4 /μl 評価 特記事項
佐賀県肺癌連携パス様式 4-1 計画策定病院 : : 連絡先 : 連携医療機関 : : 連絡先 : 患者氏名 : 性別 : 男 女生 : T S 組織型 : 病期 : 非小細胞癌 腺癌 扁平上皮癌 大細胞癌 その他 小細胞癌 ⅢA ⅢB Ⅳ 再発 EGFR 遺伝子変異 : ありなし不明 今後の化学療法の予定 あり なし 計画策定病院の通院間隔 1 ヶ月に 2 回程度 1 ヶ月に 1 回その他 受診日 全身状態 良 不良 良 不良 良 不良 良 不良 良 不良 食欲 あり なし あり なし あり なし あり なし あり なし 呼吸器症状 あり なし あり なし あり なし あり なし あり なし コントロール疼 良 可 不良 良 可 不良 良 可 不良 良 可 不良 良 可 不良 痛使用薬剤 連絡事項 バリアンス 受診日 全身状態 良 不良 良 不良 良 不良 良 不良 良 不良 食欲 あり なし あり なし あり なし あり なし あり なし 呼吸器症状 あり なし あり なし あり なし あり なし あり なし コントロール疼 良 可 不良 良 可 不良 良 可 不良 良 可 不良 良 可 不良 痛使用薬剤 連絡事項バリアンス * 症状増悪時は連携医療機関への入院予定 あり なし
佐賀県肺癌連携パス様式 4-2 治療計画書 ID 計画策定病院 連携医療機関 患者氏名 連絡先 連絡先 連携医療機関で行う 計画策定病院で行う 必要があれば連携医療機関で行う 必要があれば計画策定病院で行う 問診 診察採血 (CBC 生化学など) 画胸部レントゲン像胸腹部 CT 検頭部 MRI 査その他 1か月 2か月 3か月 4か月 5か月 6か月 7か月 8か月 9か月 10か月 11か月 12か月 or or or or or or or or or or or or or or or or or or or or or or or or or or or or or or or or or or or or 13 か月以降継続する場合も 同様のスケジュールで行います
佐賀県肺癌連携パス様式 5-1 化学療法用 計画策定病院 : : 連絡先 : 連携医療機関 : : 連絡先 : 患者氏名 : 性別 : 男 女生 : T S 組織型 : 非小細胞癌腺癌扁平上皮癌大細胞癌その他小細胞癌病期 : ⅢA ⅢB Ⅳ 再発 EGFR 遺伝子変異 : ありなし不明 化学療法のレジメン : 1 2 3 4 5 6 投与前のチェック項目 副作用 1 胸部レントゲン 2CBC 生化学 G3 以上の血液毒性 G3 以上の非血液毒性 その他の特記すべき有害事象 連絡事項 コース目コース目コース目 バリアンス 投与前の 1 胸部レントゲンチェック項目 2CBC 生化学 G3 以上の血液毒性 G3 以上の副作用非血液毒性その他の特記すべき有害事象 連絡事項 コース目コース目コース目 バリアンス 増悪時は計画策定病院に連絡してください 治療効果判定 原則計画策定病院で行います 2 コース毎 3 コース毎 4 コース毎 コース毎
ID 佐賀県肺癌連携パス様式 5-2 治療計画書 化学療法用患者氏名 計画策定病院 連携医療機関 連絡先 連絡先 連携医療機関で行う 計画策定病院で行う 必要があれば計画策定病院で行う 胸部レントゲン採血 (CBC 生化学) 副作用チェック画胸腹部 CT 像頭部 MRI 検その他画像検査査化学療法 1 コース目 2 コース目 2 コース終了時の効果判定 3 コース目 4 コース目 4 コース終了時の効果判定 5 コース目 6 コース目 6 コース終了時の効果判定 6 コース以降継続の場合も 同様のスケジュールで行います レジメンにより効果判定の時期が変更になる場合があります