ジャーナルクラブ DES 留置後の DAPT 投与期間 Lancet 2014; 384: 1577 85 東京ベイ 浦安市川医療センター 洛和会 病院 PGY5 安冨義親
本 の論
DES の歴史 1993 年 BMS が使 開始 BMS の問題点 : 再狭窄 (30%) NEJM339:1672-1678,1998 管平滑筋細胞の増殖による新 内膜形成が原因 増殖抑制する免疫抑制剤を溶出するステントが開発 DES(Drug-eluting stent; 薬剤溶出性ステント )
DES の問題点 DES により再狭窄率は 10% 未満まで減少 新たな問題点 : ステント 栓症 ( 死亡率 20-30%) -> 内 下の組織因 やステントにより 板活性化 BMS は 6 週で平滑筋で覆われ 3 ヶ で上 化する J Am Coll Cardiol. 2000;35(1):157-163. DES は 3 ヶ で 13% 3 年で 56% しか上 化しない J Am Coll Cardiol. 2006;48(1):193-202. -> 予防に DAPT(dual anti-platelet therapy) が必要 Circulation. 2007; 115: 1433-9
DES 留置後の抗 板薬内服状況の違いとステント 栓症 Cypher を いた 本のデータより Circulation 2009; 119: 987-995
DES の種類 第 世代と第 世代 ステントストラットが薄くなり 体適合性が く 均 化された薄いポリマーを いたのが第 世代 ステント商品名材質厚さ (μm) 使 薬物 Cypher ステンレス合 140 シロリムス TAXUS ステンレス合 132 パクリタキセル XIENCE コバルト合 81 エベロリムス PROMUS ENDEAVOR コバルト合 91 zotarolimus RESOLUTE コバルト合 91 zotarolimus NOBORI ステンレス合 137 biolimus 循環器急性期診療 p413 より引
Background 1-1 待機的 DES 留置後の DAPT は基本 6-12 ヶ 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial evascularization European Heart Journal (2014) 35, 2541 6ヶ (I,B) 出 リスクで短縮してもよい (IIb,A) 虚 リスク+ 低出 リスクで延 してもよい (IIb,C) 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention Circulation. 2011;124:e574 e651. 著明な出 リスクがなければ12ヶ (I,B) 出 リスクで短縮してもよい (IIa,C) 12ヶ 以上は考慮してもよい (IIb,C)
Background 1-2 ACS に対する DES 留置後の DAPT は 12 ヶ 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial evascularization 著明な出 リスクがなければ12ヶ (I,A) 短縮 延 は記載なし European Heart Journal (2014) 35, 2541 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention 12ヶ (I,B) 出 リスクで短縮してもよい (IIa,C) 12ヶ 以上は考慮してもよい (IIb,C) Circulation. 2011;124:e574 e651.
Background 2 DES の使 でステント 栓症増加の可能性 ->DAPT 使 の延 DAPT はアスピリンより出 が増える N Engl J Med 2007; 356:1030 CURE study N Engl J Med. 2001;345:494 第 世代のDESはステント 栓症の発 頻度が低い可能性 J Am Coll Cardiol 2011;58:1569 European Heart Journal 2012;33:606 Lancet 2012;380:1482
Background 3 先 研究は主に短縮に関してのstudy 延 による利点 点は結論が出ていない REAL ZEST-LATE trial N Engl J Med 2010;362:1374 The OPTIMIZE Trial JAMA. 2013;310(23):2510 EXCELLENT Study Circulation. 2012;125:505 PRODIGY study Circulation. 2012;125:2015-2026.
Background 4 ARCTIC-Monitoringに引き続き施 ARCTIC-Monitoring N Engl J Med 2012;367:2100 本試験に先 して われたフランス内のオープンラベル多施設 RCT
ARCTIC-Monitoring N Engl J Med 2012;367:2100 P I C O DES 留置が計画された患者 18 歳以上 板機能検査で薬剤 量を調整ガイドライン通りの薬剤 量全死亡 筋梗塞 脳梗塞 TIA 緊急 再建 ステント 栓症の複合 薬剤調整群と 調整群でアウトカムの 発 率は有意差を認めなかった
ARCTIC-Monitoring N Engl J Med 2012;367:2100
ARCTIC-Interruption P 18 歳以上 先 試験に参加 待機的 DES 留置後 1 年経過 I DAPT 継続 (6-18 ヶ 延 ) C DAPT 中 O 全死亡 筋梗塞 脳梗塞 ortia 緊急冠動脈再灌流 ステント 栓症
研究デザイン 多施設共同 ( フランス国内 38 施設 ) オープンラベル無作為 較試験 対象先 試験に参加したDES 留置患者 期間 2010 年 1-2012 年 3
Inclusion criteria 18 歳以上 待機的 DES 留置 先 試験に参加
Exclusion criteria ARCTIC-monitoring( 先 試験 ) STEMIへのPrimaryPCI GpⅡa/Ⅱb 阻害薬の使 期抗凝固の使 出 性素因
Exclusion criteria ARCTIC-interruption( 本試験 ) 先 試験中の虚 イベント 筋梗塞 脳梗塞 TIA ステント 栓症 再建 先 試験中の重 出 (STEEPLE 分類でmajor) DAPTの延 が必要な 管再灌流アスピリン禁忌の状態 ( 出 性胃潰瘍等 ) アスピリン抵抗性主治医のランダム化の拒否
STEEPLE 分類
法 先 試験終了後 (DES 留置から1 年 ) にランダムに DAPT 継続群 中 群に割り付け 継続群は先 試験のチエノピリジン 量を続 中 群はアスピリン続
ランダム化 隠蔽化 中央割り付け 式で隠蔽化 マスキングはオープンラベルのためなし
アウトカム Primary endpoint 以下の複合 全死亡 筋梗塞 脳梗塞 TIA 緊急 再建 ステント 栓症 Secondary endpoint 以下の複合 ステント 栓症 緊急 再建
アウトカム Safety endpoint STEEPLE 分類で major の出 イベント
サンプルサイズの算出 法 DAPT 中 後 6ヶ での虚 発 率を6% と予測 DAPT 継続により50% のリスク減少と予測 αエラー 5% Power80% でサンプルサイズを算出 合計 1492 名の患者が必要 ( 実際は1286 名 ) ITT 解析を施
結論 DAPT 継続群とDAPT 中 群では 死亡率 筋梗塞 ステント 栓症 脳梗塞 上記の複合発 率に有意差を認めなかった 出 イベントに関しては継続群と中 群で 出 出 で有意差を認めなかったが 複合すると中 群で有意に減少を認めた
Limitation 最初に半数が脱落 最多は主治医の判断 -> 虚 リスク群が抜け落ちている可能性 Open-label である ->hard-outcome であり 問題ない可能性 本と薬剤 量が多い患者が含まれる -> 出 リスクが増えている可能性 サンプルサイズ不 -> 理由は記載なし
Twelve or 30 Months of Dual Antiplatelet Therapy after Drug-Eluting Stents N Engl J Med 2014; 371:2155
P 18 歳以上 DES 留置後 I 12 ヶ 以降で アスピリン + チエノピリジン系 C 12 ヶ 以降でアスピリン + プラセボ O ステント 栓症 12-30 ヶ の 死亡 管 脳 管イベント
結果 DAPTを30ヶ 延 した群は 12ヶ で中 した群よりも有意にステント 栓症 重 な 管 脳 管イベントが減少した で延 群は有意に出 事象が増えたが重 な出 に関しては有意差を認めなかった
較 Lancet2014 患者待機的 DES 留置 1286 名 STEMI 除外 ACS 26% DES 第 1 世代 41% 第 2 世代 62% 抗 板クロピドグレル 90% プラスグレル 9% 観察期間平均 18ヶ 虚 有意差無し減少 出 増加増加 NEJM2014 DES 留置 9961 名 STEMI 含む (10%) ACS 43% 第 1 世代 40% 第 2 世代 63% クロピドグレル 65% プラスグレル 34% 21ヶ
どう臨床に当てはめるか? 冠動脈病変に対して待機的 PCIを われた患者で虚 リスクが くなければ 12ヶ でDAPTを中 するのはステント 栓症含め 予後を悪化させない可能性がある
どう臨床に当てはめるか? STEMIを含めたACSに対するPCI や虚 リスクが い患者に関してはDAPTを12ヶ で中 すると虚 イベントが増加する可能性があるが 継続すると出 イベントが増加する可能性がある
DAPT を中 するには どのような PCI が われたか ACS 近位部 ステント TIMIflow 等 残存病変の有無 その他虚 リスクはどうか 年齢 DM 腎不全 悪性腫瘍 EF 低値等 上記のチェックが必要
結論 12 ヶ での DAPT 中 は個別化が必要 待機的 PCIで虚 リスクが低ければ中 を考慮してもいいかもしれない ACS 等 虚 リスクはDAPT 続 も考慮してもいいかもしれない 現時点では断 は難しい