( 東京事案 ) 1 交通船フレッシュありかわ乗揚 2 モーターボート涼乗船者負傷 3 貨物船新賢和丸貨物船第八昭和丸衝突 4 貨物船大航丸乗揚 5 漁船大康丸漁船宮島丸衝突 ( 地方事務所事案 ) 函館事務所 6 漁船第六十三潮丸乗組員死亡 7 貨物船阿州山丸火災 8 漁船第 18 太平丸乗組員死

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すずりちとく
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1 MA 船舶事故調査報告書平成 24 年 6 月 29 日運輸安全委員会 Japan Transport Safety Board

2 ( 東京事案 ) 1 交通船フレッシュありかわ乗揚 2 モーターボート涼乗船者負傷 3 貨物船新賢和丸貨物船第八昭和丸衝突 4 貨物船大航丸乗揚 5 漁船大康丸漁船宮島丸衝突 ( 地方事務所事案 ) 函館事務所 6 漁船第六十三潮丸乗組員死亡 7 貨物船阿州山丸火災 8 漁船第 18 太平丸乗組員死亡 9 漁船博栄丸乗組員死亡 10 漁船第三十八興運丸乗組員死亡 11 プレジャーモーターボート貴号乗組員死亡仙台事務所 12 漁船東海丸乗組員負傷 13 貨物船 NANTICOKE BELLE 衝突 ( 灯浮標 ) 14 漁船明勝丸乗組員行方不明 15 水上オートバイハッピー Ⅰ 同乗者負傷 16 漁船第七冨丸遊漁船第一あけぼの丸衝突横浜事務所 17 漁船信丸乗組員死亡 18 漁船第 2 清丸乗組員死亡 19 ロールオンロールオフ貨物船フェニックス衝突 ( 岸壁 ) 20 漁船光栄丸乗揚 21 漁船第五十六新栄丸火災 22 実習船ひたち乗組員負傷 23 遊漁船ブラックエンゼルいそじ衝突 ( 岩場 ) 神戸事務所 24 漁船第八光祥丸乗揚 25 水上オートバイボンバイエ号水上オートバイピッチー衝突 26 漁船釣三丸乗組員死亡 27 貨物船第十福徳丸液体化学薬品ばら積船律和丸衝突 28 遊漁船裕凪丸プレジャーモーターボート氷輪丸衝突 29 貨物船やまなか漁船小野丸衝突

3 30 旅客フェリーフェリーふくおか2 衝突 ( ドルフィン ) 31 モーターボートHOKUTO 転覆 32 モーターボートヴィーナスプレジャーボート磯丸衝突 33 貨物船裕福引船早美丸衝突 34 モーターボートSEAGULL-Ⅲ 乗揚 35 漁船三嘉丸瀬渡船第八浜凪丸衝突 36 水上オートバイ15F 水上オートバイX2 衝突広島事務所 37 油タンカー第十二松丸浸水 38 プレジャーボート喜菖乗組員死亡 39 旅客船旗正丸乗組員死亡 40 貨物船だいゆう丸衝突 ( 陸上クレーン ) 41 ケミカルタンカー隆政丸衝突 ( 桟橋 ) 42 プレジャーボートチェリーブロッサムⅡ 衝突 ( かき筏 ) 43 液化ガスばら積船第十二いづみ丸衝突 ( 防波堤 ) 44 小型兼用船大宝丸衝突 ( かき筏 ) 45 プレジャーボート魁水上オートバイ敦美 Ⅰ 世衝突 46 ケミカルタンカー慶洋丸乗揚 47 貨物船第八幸榮丸乗揚 48 漁船海進丸漁船三和丸衝突 49 海洋調査船第八開洋丸漁船昇陽丸衝突 50 モーターボート花登丸乗揚 51 巡視艇なち衝突 ( 防波堤 ) 52 モーターボートあさしお衝突 ( かき筏 ) 門司事務所 53 貨物船第五辰丸乗揚 54 作業船第三十八明力丸乗揚 55 漁船美貴丸転覆 56 漁船漁栄丸乗揚 57 漁船善漁丸漁船第 18 海栄丸衝突 58 漁船信勝丸火災 59 プレジャーボートDANTHU 号乗揚 60 貨物船東進丸乗揚 61 漁船海幸丸乗揚 62 旅客フェリーニューつしま漁船海幸丸衝突

4 63 引船龍豊丸台船 Y27 漁船福與丸衝突長崎事務所 64 貨物船第二三栄丸漁船第五十八白鴎丸衝突 65 貨物船第八海上丸乗揚 66 漁船幸漁丸乗組員負傷 67 遊漁船平成丸モーターボートオカムラⅢ 世衝突 68 油送船大和丸衝突 ( 橋脚 ) 69 漁船海涼乗揚 70 遊漁船光隆丸遊漁船竜宝丸衝突 71 漁船七福丸乗組員死亡 72 漁船喜栄丸転覆 73 漁船祐勝丸乗揚 74 作業船清勝沈没那覇事務所 75 プレジャーボートヤシマ丸転覆

5 本報告書の調査は本件船舶事故に関し運輸安全委員会設置法に基づき運輸安全委員会により船舶事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり事故の責任を問うために行われたものではない運輸安全委員会委員長後藤昇弘

6 参考本報告書本文中に用いる分析の結果を表す用語の取扱いについて本報告書の本文中 3 分析に用いる分析の結果を表す用語は次のとおりとする 1 断定できる場合認められる 2 断定できないがほぼ間違いない場合推定される 3 可能性が高い場合考えられる 4 可能性がある場合可能性が考えられる可能性があると考えられる

7 1 交通船フレッシュありかわ乗揚

8 船舶事故調査報告書船種船名交通船フレッシュありかわ船舶番号長崎総トン数 19トン事故種類乗揚発生日時平成 22 年 6 月 9 日 13 時 37 分ごろうおせ発生場所長崎県西海市江ノ島北西方沖の魚瀬西海市所在の丸田港南防波堤灯台から真方位海里付近 ( 概位北緯東経 ) 平成 24 年 5 月 17 日運輸安全委員会 ( 海事部会 ) 議決委員長後藤昇弘委員横山鐵男 ( 部会長 ) 委員庄司邦昭委員石川敏行委員根本美奈要旨 < 概要 > 交通船フレッシュありかわは船長 1 人が乗り組み乗客 1 人を乗せ長崎県佐世かながしらせ保市佐世保港を出港し西海市金頭瀬北方沖を同県新上五島町有川港へ向けて西進中平成 22 年 6 月 9 日 ( 水 )13 時 37 分ごろ江ノ島北西方の魚瀬に乗り揚げたフレッシュありかわは乗客及び船長が負傷し船底部に破口を伴う凹損プロペラ軸及びプロペラ翼に曲損等を生じた

9 < 原因 > 本事故はフレッシュありかわが江ノ島北北西方にある金頭瀬北方沖を手動操舵で西進中単独で操船中の船長が居眠りに陥ったため舵が左にとられて左回頭しながら魚瀬に向けて航行し同瀬に乗り揚げたことにより発生したものと考えられる船長が居眠りに陥ったのは風邪気味で少しだるさを感じていたこと操舵室の室温が30 以上となっていたこと操縦席に腰を掛けた状態で単調な操船が続き金頭瀬北方沖を通過して針路の微調整を行ったことで緊張感が薄れたこと概半日リズムによる眠気の生じやすい時間帯であったことなどが複合したことによる可能性があると考えられる < 勧告等 > 所見本事故調査の結果を踏まえ今後の同種事故の再発防止及び被害の軽減に役立つ事項として次に揚げる措置を講じることが望まれる船長は単調な操船が続く場合や概日リズム及び概半日リズムの眠気が生ずる時間帯には特に居眠り防止に注意するとともに眠気を催した場合には立って操船するなどの居眠り防止措置を講ずる必要がありまた船舶所有者は航行中に船長が居眠り状態とならないように操舵室の空調設備の状態に留意し空調設備が故障した場合には迅速に対応する必要があるものと考えられるまた居眠り防止装置を取り付けていれば船長が居眠りに陥った際警報ブザーによって目を覚まし本事故の発生を回避できた可能性があると考えられるので船舶所有者は同装置を設置することが望ましい

10 1 船舶事故調査の経過 1.1 船舶事故の概要交通船フレッシュありかわは船長 1 人が乗り組み乗客 1 人を乗せ長崎県佐世かながしらせ保市佐世保港を出港し西海市金頭瀬北方沖を同県新上五島町有川港へ向けて西進中平成 22 年 6 月 9 日 ( 水 )13 時 37 分ごろ江ノ島北西方の魚瀬に乗り揚げたフレッシュありかわは乗客及び船長が負傷し船底部に破口を伴う凹損プロペラ軸及びプロペラ翼に曲損等を生じた 1.2 船舶事故調査の概要調査組織運輸安全委員会は平成 22 年 6 月 10 日本事故の調査を担当する主管調査官 ( 長崎事務所 ) ほか1 人の地方事故調査官を指名したなお後日主管調査官として新たに船舶事故調査官ほか1 人の船舶事故調査官を指名した調査の実施時期平成 22 年 6 月 13 日現場調査平成 22 年 6 月 29 日 7 月 9 日 8 月 19 日口述聴取原因関係者からの意見聴取原因関係者から意見聴取を行った 2 事実情報 2.1 事故の経過 GPSプロッターの位置情報による運航の経過フレッシュありかわ ( 以下本船という ) のGPSプロッター 1 に記録されていた位置情報 ( 以下 GPS 記録という ) によれば次のとおりであった (1) GPS 記録には平成 22 年 6 月 8 日 ( 本事故前日 )09 時 06 分 30 秒 1 GPS プロッターとは全世界測位システム (GPS:Global Positioning System) により人工衛星から得た自船の位置情報を画面の地図上に表示し自船の航跡を描くことができる装置をいう - 1 -

11 ~9 日 14 時 42 分 20 秒までの間の位置情報が記録されていた (2) 本事故当時及び本事故前日から本事故直前の航海における本船の航跡は江ノ島の北側に3 本南側に2 本記録されており本船の乗揚前約 5 分間の GPS 記録は次表のとおりであったなお GPS 記録は 10 秒ごとに測定位置が記録され測位時刻は 1 時間ごとに記録されていた船位時刻日本測地系世界測地系北緯 ( 度 - 分 ) 東経 ( 度 - 分 ) 北緯 ( 度 - 分 ) 東経 ( 度 - 分 ) 13 時 32 分 20 秒時 32 分 30 秒時 32 分 40 秒時 32 分 50 秒時 33 分 00 秒時 33 分 10 秒時 33 分 20 秒時 33 分 30 秒時 33 分 40 秒時 33 分 50 秒時 34 分 00 秒時 34 分 10 秒時 34 分 20 秒時 34 分 30 秒時 34 分 40 秒時 34 分 50 秒時 35 分 00 秒時 35 分 10 秒時 35 分 20 秒時 35 分 30 秒時 35 分 40 秒時 35 分 50 秒時 36 分 00 秒時 36 分 10 秒時 36 分 20 秒時 36 分 30 秒時 36 分 40 秒時 36 分 50 秒時 37 分 00 秒時 37 分 10 秒時 37 分 20 秒

12 ( 注 1) 時刻は毎正時だけが記録されていたことから正時のデータに順に10 秒を加えて決定した ( 注 2)GPS 記録は日本測地系 *2 による船位であったため GPSプロッター製造会社の日本測地系と世界測地系 *3 の経緯度変換プログラムを使用して世界測地系による船位を求めた ( 付図 1 航行経路図付図 2 GPS 記録による航跡図参照 ) 乗組員等の口述による事故の経過本事故が発生するまでの経過は船長及び乗客の口述によれば次のとおりであった (1) 運航経路本船は株式会社五島産業汽船 ( 以下 A 社という ) が所有する高速くじらせの交通船であり佐世保港鯨瀬ふ頭のフェリーターミナル ( 以下佐世保港フェリーターミナルという ) を定係地とし他の高速船 1 隻とによる佐世保港と有川港間を1 日 4 回往復する不定期航路に就航していた (2) 第 1 便から第 3 便出航前まで船長は平成 22 年 6 月 9 日 06 時ごろ起床し 06 時 30 分ごろ自宅から車で佐世保港フェリーターミナルに向かい 06 時 45 分ごろ本船に乗船したのち発航前の点検を行って乗客の到着を待った本船は船長が1 人で乗り組み乗客 5 人を乗せ 07 時 23 分ごろ佐世保港発第 1 便として出港し安全管理規程の運航基準による第 1 基準経路 ( 以下第 1 基準経路という ) で江ノ島北方を西進して08 時 50 分ごろ有川港に入港後 08 時 54 分ごろ乗客 2 人を乗せて有川港発第 2 便としてすぐに折り返し第 1 基準経路で東進して10 時 20 分ごろ佐世保港に入港した船長は燃料油を積んだのち第 3 便の出港までの休憩時間に食堂で昼食をとり 12 時 10 分ごろ本船に戻った (3) 第 3 便の佐世保港出港後から本事故発生まで本船は 12 時 35 分ごろ乗客 1 人を乗せ佐世保港発第 3 便として佐世保港フェリーターミナルを出港し有川港に向かった *2 *3. 日本測地系とは平成 14 年 4 月 1 日前まで日本で用いられベッセルだ円体を使用し旧東京天文台の経度及び緯度が日本経緯度原点となっている測地基準系をいう世界測地系とは平成 14 年 4 月 1 日から日本で採用され人工衛星等を用いた観測によって明らかとなった地球の正確な形状と大きさに基づき世界的な整合性を持たせて構築された経度及び緯度の測定基準で国際的に定められた測地基準系をいう - 3 -

13 船長は右舷側にある操縦席に座り操舵室に設置されたエアコンディショナー ( 以下エアコンという ) が故障により取り外されて室温が 30 以上であったので操舵室右舷側の窓を開け手動操舵で操船して佐世保港内を南進し両舷主機の機関回転数毎分 (rpm) を約 1,000から徐々に上げ約 5 分後に佐世保港第 1 区の沖ノ曽根などの浅礁を過ぎて両舷主機を約 1,770rpm とし約 24.0ノット (kn) の速力 ( 対地速力以下同じ ) で航行したこうご船長は 12 時 50 分ごろ高後埼灯台の南方 250~300m 付近を通過して佐世保港を出たのち第 1 基準経路で航行することとしたおもだかしらせ本船は 12 時 55 分ごろ面高白瀬灯台の北方 400~500m 付近を通過したのち有川港の手前の長崎県新上五島町ロクロ島の北方に向ける針路 ( 約 259 真方位以下同じ ) としたふくせ船長は 13 時 20 分ごろ伏瀬灯標の南方 700~800m 付近を通過した頃から波が少し高くなってきたと感じ間もなく左舷前方約 2 海里 (M) に江ノ島北北西方に存在する金頭瀬 ( 水上岩高さ21m) を視認し時々同瀬を確認しながら同じ針路で西進した船長は 13 時 30 分ごろ江ノ島北方 2M 付近で右舷側の窓から波しぶきが入るようになったので窓を閉めた船長は 13 時 34 分ごろ金頭瀬北方 1,000~1,200m 付近を通過し左舷船首方のロクロ島に近づけるように舵を左にとって針路を少し南に振った船長はこの針路の調整 ( 以下針路の微調整という ) を行ったのち右手を直径約 40cmの丸いハンドル型の舵輪 ( 以下ハンドルという ) の頂部をつかむようにして置き左肘を操縦席の椅子の肘掛けについて手動操舵で航行した船長は窓を閉めて暑くなりまた風邪気味の体調であったことから少しうとうとするようになって軽い眠気を催したが眠り込むことはないと思いしばらく目をつむってうつむき加減で右手をハンドルに置いた姿勢をとった船長はそののちの数分間は記憶がなかった船長はふと顔を上げて前方を見たとき岩礁が目前に迫っており急いでスロットル操縦レバーを一杯まで下げたが本船は 13 時 38 分ごろ速力が半分程度に落ちたとき船底に衝撃を受けながらスロープ状の岩礁を登るように進み南方に向首した状態で魚瀬の3つ並んだ水上岩のうち中央の水上岩に乗り揚げた船長は左舷側に見えている金頭瀬との位置関係から乗揚場所が魚瀬で - 4 -

14 あることが分かった乗客は客室の右舷側で頭部を船尾方に向け一段高い床に右舷側を向いて横になっていたとき本船が乗り揚げて船首側が高くなったため身体がかば後方に移動し手で頭を庇おうとしたが船尾側の壁に頭が当たった本事故の発生日時は平成 22 年 6 月 9 日 13 時 37 分ごろで発生場所は丸田港南防波堤灯台から M 付近であった ( 付図 3 一般配置図 ( 概略図 ) 写真 1 本船の全景 1 写真 2 本船の全景 2 写真 3 操縦席の状況参照 ) 本事故発生後の状況船長の口述によれば次のとおりであった船長は乗客の無事を確認したのちに機関室の点検を行い機関室に何箇所かの浸水箇所があることを認めたが船外への漏油がないことを確認し 13 時 43 分ごろ海上保安庁へ118 番通報したのち会社に事故を報告した船長は左舷機だけを使用して離礁したが沈没のおそれがあったのでその場に留まって救援を待ち本船は 15 時 20 分ごろ僚船により沖に引き出された本事故による油等の流出はなかったともすみ本船は僚船が左舷側に新上五島町友住の瀬渡船が右舷側に接舷しさらに瀬渡船の右舷側に巡視艇が接舷してポンプで本船の機関室から海水を排出しながら 4 隻横並びで新上五島町鯛ノ浦漁港に向かった本船は西海市崎戸町平島を過ぎた辺りで手配していたタグボートが到着したので僚船とタグボートが両舷に接舷した状態とし 19 時 30 分ごろ鯛ノ浦漁港に入港した 2.2 人の死亡行方不明及び負傷に関する情報診断書によれば乗客は約 14 日間の頸部の局所の安静及び内服治療を要する頚椎捻挫を負い船長は約 14 日間の治療を要する外傷性頚部腰部症候群及び両膝打撲を負った 2.3 船舶の損傷に関する情報現場調査及び船長の口述によれば船首部上部先端右舷船首部ブルワーク及び右舷船側外板に凹損船底外板に一部亀裂を伴う凹損両舷プロペラ翼に折損及び曲損右舷プロペラ軸に曲損などが生じた ( 付図 3 一般配置図 ( 概略図 ) 付図 4 外板の損傷箇所図写真 1 本船の全景 - 5 -

15 1 写真 2 本船の全景 2 写真 4 右舷船首部の損傷状況写真 5 左舷船底部の損傷状況参照 ) 2.4 乗組員及び乗客に関する情報 (1) 性別年齢及び操縦免許証船長男性 50 歳一級小型船舶操縦士特殊小型船舶操縦士特定免許登録日昭和 57 年 9 月 16 日免許証交付日平成 21 年 4 月 27 日 ( 平成 26 年 5 月 6 日まで有効 ) 乗客男性 48 歳 (2) 船長の主な乗船履歴等 1 主な乗船履歴船長の口述によれば次のとおりであった昭和 49 年ごろから漁船に甲板員として乗船し昭和 57 年 9 月一級小型船舶操縦士の免許を取得後まき網船団の運搬船の船長平成元年から平成 3 年 9 月ごろまで長崎県大村湾内を運航する高速旅客船の船長となったのち平成 4 年 2 月ごろA 社へ入社して高速旅客船の船長となり本船には平成 7 年の建造当時から船長として乗船していた 2 健康状態船長の口述及び船員手帳の健康証明によれば次のとおりであった船長は常時降圧剤と血糖降下剤を服用しているが乗船することには問題がなく本事故当日の健康状態は風邪気味で少しだるさを感じていたが睡眠不足や疲労は感じていなかった本事故発生の1 年以上前から体重が増加傾向にあり視力は両眼とも裸眼で約 0.9であった (3) 勤務状況船長の口述によれば次のとおりであった 1 4 日又は6 日間乗船勤務したのち 1 日又は2 日の休日がとれるよう乗船予定が組まれていた 2 6 月 6 日 ( 日 ) 及び7 日 ( 月 ) は休日であり運動などをして疲れることもなく十分に休養をとったな 3 本事故前日の8 日 ( 火 ) は海上も凪いでおり通常どおり4 便を運航した (4) 睡眠状況等 1 船長の口述によれば次のとおりであった - 6 -

16 本事故前日は通常どおり勤務したのち 18 時ごろ帰宅して22 時ごろ就寝し十分に睡眠がとれた日頃から飲酒はしていなかった船長は約 3 年前眠れずに疲れがとれなかったことから医師の診察を受けて睡眠時無呼吸症候群 4 ( 以下 SAS という ) と診断され約 3 か月間の治療の結果症状が改善されて本事故当時は正常であったまた船長はそののちも毎月 SASと診断した医師による糖尿病の診察を受けており SASが再発しているなどとは言われていなかった 2 財団法人労働科学研究所慢性疲労研究センターの資料によれば眠気が生じる要因として次のようなものが知られているがいじつ人には概日リズムという約 24 時間周期の体内時計による眠気のリズムがあり 1 日の中で体温が最も低くなる02 時 ~04 時付近で強い眠気ががいはんじつ生じるとされているまた概日リズムに加えて概半日リズムという約 12 時間周期のリズムがあり体温が最も高くなる14 時 ~15 時ごろに眠気が生じる時間帯がある眠気の要因になるものとしては長時間労働や夜間勤務が一般的であるが疲労は作業開始から30 分後に発現しやすいと言われている自動車の運転船舶での見張りなど注意を持続的に集中する単調作業では作業開始 30 分後に眠気が生じて作業成績が落ちるこれは眠気の30 分効果と言われる単調作業危険意識や興味の有無筋肉活動の有無音光香り気温などの人間の置かれた状況が眠気に影響する SASのような病気も影響する 2.5 船舶等に関する情報船舶の主要目船舶番号長崎船籍港新上五島町船舶所有者 A 社総トン数 19トン L B D 20.20m 4.20m 1.71m 船質軽合金機関ディーゼル機関 2 基出力 kW/ 基合計 kW( 連続最大 ) 推進器 3 翼固定ピッチプロペラ2 個 4 睡眠時無呼吸症候群 (SAS:Sleep Apnea Syndrome) とは睡眠時に無呼吸状態になる病気でありこの無呼吸が 1 時間に 5 回以上又は 7 時間の睡眠中に 30 回以上ある場合をいう昼間に過剰な眠気や集中力の低下を生じるとされる - 7 -

17 進水年月平成 7 年 7 月用途交通船航行区域限定沿海最大搭載人員旅客 12 人船員 3 人計 15 人積載状態船長の口述によれば本事故当時乗客 1 人を乗せ喫水は船首約 0.4m 船尾約 1.5mであり船体機関及び機器類に故障や不具合はなかった船舶に関するその他の情報現場調査及び船長の口述によれば次のとおりであった本船の操舵室は船体中央部より船首側にあり同室右舷側に背もたれと左片肘掛けが付いたリクライニング式の操縦席がその左前にハンドル右前にレーダー右横に両舷機のスロットルレバーとクラッチレバーがそれぞれ設置されていた本船には自動操舵装置がなく GPSプロッターが操縦席からは手が届かない操舵室前面中央に設置されており船長は航海中には余り同プロッターの情報を利用することがなかった操舵室の窓の開閉は操縦席の右舷側だけができるようになっていた ( 付図 3 一般配置図 ( 概略図 ) 付図 5 操舵室配置図写真 3 操縦席の状況参照 ) 操舵室に設置されたエアコンの状況に関する情報船長の口述によれば本船は本事故当時操舵室のエアコンが故障して3 月ごろから取り外されており窓の開閉で室温を調整していた A 社担当者の口述によれば A 社は本船にはエアコンが6 台設置されていたので 6 台のうちのどれか1 台を操舵室に付け替える予定にしていた ( 付図 5 操舵室配置図参照 ) 乗揚前の左回頭の状況に関する情報船長の口述によれば次のとおりであった (1) GPS 記録の航跡乗揚時の船首方向乗揚場所などから乗揚前の左回頭の航跡は半径約 2~3Mの円弧状の一部となっていたが無意識に舵を大きく左にとっていたとすれば左回頭の半径はもっと小さな半径になったりもっと極端に小さなものになったりするのでハンドルを左に大きくとって回頭したとは考えられずハンドルもそれほど軽く回ることはなかっ - 8 -

18 た (2) 船長は針路の微調整を行ったのち右手をハンドルの頂部をつかむように置いていたのでハンドルが多少左に回ったかもしれないが記憶はなかった (3) 当日の運航状況では両方の機関とも異常なく運転されており特別に片方の機関の出力がふだんより大きかったとか小さかったということは感じられなかったしけ (4) 船長は海上が時化ていないときはハンドルを数十秒ごとに左右どちらかにとって針路を保持していたが特に本船が左回頭する特性があると感じたことはなかった 2.6 運航スケジュール等に関する情報運航スケジュール船長の口述によれば本船の平成 22 年 6 月 9 日における運航スケジュールは次のとおりであり佐世保港と有川港間を2 往復する予定であった出港場所及び予定時刻到着場所及び予定時刻所要時間第 1 便佐世保港 07 時 30 分有川港 08 時 55 分約 1 時間 25 分第 2 便有川港 09 時 00 分佐世保港 10 時 25 分約 1 時間 25 分第 3 便佐世保港 12 時 40 分有川港 14 時 05 分約 1 時間 25 分第 4 便有川港 16 時 00 分佐世保港 17 時 25 分約 1 時間 25 分第 1 基準経路安全管理規定の運航基準によれば第 1 基準経路は概略佐世保港フェリーターミナルを針路適宜で出港後針路約 204 で西進しそののち佐世保市弁天島西北西方約 0.3Mで針路約 175 佐世保市庵埼南南東方約 0.2Mで針路約 259 佐世保市高後埼東方約 0.3Mで針路約 221 高後埼南方約 0.2Mで針路約 269 面高白瀬灯台北方約 0.1Mで針路約 259 新上五のくびいおりたけのこ島町野首埼北西方約 1.2Mで針路約 208 新上五島町筍島北東方約 0.2M 付近で針路約 172 に変針して航行後有川港内の黒瀬東方から針路適宜で入港するものであった 2.7 気象及び海象等に関する情報気象観測値かしらが (1) 本事故発生場所の西方約 12kmに位置する頭ヶ島地域気象観測所による事故発生時間帯の観測値は次のとおりであった - 9 -

19 13 時 20 分風向北西風速 3.4m/s 気温時 30 分風向北西風速 2.8m/s 気温時 40 分風向北西風速 3.5m/s 気温時 50 分風向北西風速 3.5m/s 気温 23.8 (2) 本事故当日及び前日の本事故発生時間帯の観測値は次のとおりであった 1 佐世保特別地域気象観測所 6 月 8 日 13 時日照時間 0.3 時間気温時日照時間 0.2 時間気温月 9 日 13 時日照時間 1.0 時間気温時日照時間 1.0 時間気温有川地域気象観測所 6 月 8 日 13 時日照時間 0.2 時間気温時日照時間 0.6 時間気温月 9 日 13 時日照時間 1.0 時間気温時日照時間 1.0 時間気温乗組員の観測船長の口述によれば本事故当時事故発生場所付近では天気は晴れ風向は北東風力は3~4 視界は良好であり波高は約 1mであった潮汐海上保安庁刊行の潮汐表によれば本事故発生場所の最寄りの長崎県新上五島町青方における事故当時の潮汐は低潮時であった潮流第七管区海上保安本部海洋情報部のホームページに掲載された狭水道潮流推算によれば本事故当時本事故発生場所の北北東方 3.0M 付近における流向及び流速は南東方向に約 1kn であった 2.8 事故水域等に関する情報海上保安庁刊行の海図 W198( 伊万里湾至長崎港口 ) 及び船長の口述によれば次のとおりであった本事故発生場所である魚瀬は江ノ島の北西岸から北西方約 1.6Mに位置し東西約 600m 南北約 500mの浅礁域となっており最も西に高さ8mの水上岩があって同水上岩から東北東方約 300mにかけて更に2つの水上岩がありまた魚

20 瀬の東部には暗岩が存在している魚瀬の周辺には魚瀬から北東方約 1.0Mまでの間に小瀬及び金頭瀬が南方約 0.5Mに小倉瀬があり北東 ~ 南西方へ延びる長さ約 2Mの浅礁域となっている佐世保港から有川港に向かうときには伏瀬灯標の南方を通過してからしばらくして左舷前方に金頭瀬の水上岩が見えてくるので金頭瀬を左舷側の通過目標として航行していたおせ 2.9 乗組員に対する教育研修に関する情報運航管理者及び船長の口述によれば次のとおりであった A 社は交通船等の乗組員に対する教育研修を定期的に行うことはなかったが運航管理者が船内での操練などに立ち会い気付いた点を注意するなどして安全教育及び指導を行い安全管理規程が変更されたときには訪船して直接説明しまた地方運輸局が主催する運航管理者研修の内容や海難その他の事故事例をその都度書類で周知していた 3 分析 3.1 事故発生の状況 GPS 記録による経過 GPS 記録から対地針路及び対地速力 ( 抜粋 ) を算定すると付表 1のとおりであり変針等を行った時刻間における対地針路及び対地速力は次表のとおりであるものと推定される時刻対地針路 ( ) 対地速力 (kn) 備考 12 時 50 分高後埼南方時 52 分高後埼西方時 55 分面高白瀬灯台北方時 19 分伏瀬灯標南方時 30 分窓を閉めた時 33 分

21 時 33 分 30 秒左回頭開始時 37 分 10 秒減速時 37 分 20 秒乗揚時 37 分 30 秒事故発生に至る経過及びから次のとおりであったものと考えられる (1) 本船は 12 時 35 分ごろ船長が操舵室右舷側にある操縦席に座って手動操舵で佐世保港フェリーターミナルを出港し 12 時 50 分ごろ佐世保港港口の高後埼南方 200m 付近を通過して速力約 24.0kn で西進したのち 12 時 52 分ごろ高後埼西方 0.8M 付近で有川港まで第 1 基準経路で航行することとしてこれに沿う針路 (259 ) とし面高白瀬灯台の北方 400m 付近まで針路 ( 対地針路以下同じ ) 約 260 で航行していた (2) 本船は 12 時 55 分ごろ面高白瀬灯台の北方 400m 付近を通過してから 13 時 19 分ごろ伏瀬灯標の南方 800m 付近を船長が右舷側の窓から波しぶきが入るようになったので窓を閉めた13 時 30 分ごろ江ノ島北方をそれぞれ通過し 13 時 33 分ごろ金頭瀬北方に達するまで第 1 基準経路に沿って約 260 の針路で航行していた (3) 船長は 13 時 33 分 30 秒ごろ金頭瀬北方 1,200m 付近を通過後針路の微調整を行い右手をハンドルの頂部に置いた (4) 船長は眠気を催したが眠り込むことはないと思って目をつむりうつむき加減で左肘を椅子の肘掛けにつき操縦席に座っていたがこの後居眠りに陥りふと頭を上げて前方を見たとき岩礁が目前に迫っておりスロットル操縦レバーを一杯まで下げて減速したものの本船が江ノ島北西方の魚瀬に乗り揚げた本船は 13 時 33 分 30 秒ごろから半径約 2Mの円弧を描くように左回頭しながら航行していた乗揚の状況本船は乗揚前に左回頭を始め約 23~26kn で航行し船長が目前に迫った岩礁に気付いて減速し約 21kn となった頃に乗り揚げたものと考えられる

22 3.1.4 事故発生日時及び場所 2.1 及びから本事故の発生日時は本船の対地速力が0kn となった平成 22 年 6 月 9 日 13 時 37 分ごろで発生場所は丸田港南防波堤灯台から M 付近であったものと考えられる 3.2 事故要因の解析乗組員の状況 2.1 及び2.4から次のとおりであった (1) 船長は適法で有効な操縦免許証を有していた (2) 船長は本事故当日通常の勤務状況であり約 8 時間の睡眠をとっていたものの風邪気味でだるさを感じていたものと考えられる船舶の状況 2.5.2~2.5.4 から次のとおりであったものと考えられる船体機関及び機器類に不具合又は故障はなかったなお操舵室のエアコンは故障のため 3 月ごろに取り外されていた気象及び海象の状況 2.7から天気は晴れ風向は北西風力 3 波高は約 1m 気温は約 23 視界は良好潮汐は低潮時であり南東方向に流れる約 1kn の潮流があったものと考えられる乗組員に対する教育研修に関する状況 2.9から次のとおりであったものと考えられる A 社は交通船等の乗組員に対する教育研修を定期的に行うことはなかったが運航管理者が船内での操練などに立ち会い気付いた点を注意するなどして安全教育及び指導を行い安全管理規程が変更されたときには訪船して直接説明をしまた地方運輸局が主催する運航管理者研修の内容や海難等の事故事例をその都度書類で周知していた航跡及びから次のとおりであったものと考えられる (1) GPS 記録には安全管理規程の運航基準による第 1 基準経路に沿った航跡が3 本及び第 2 基準経路に沿った航跡が2 本記録されていた (2) 本事故発生時の航跡は 12 時 55 分ごろ面高白瀬灯台の北方 400m 付

23 近を通過したのち 13 時 30 分ごろ江ノ島北方を通過して13 時 33 分ごろ金頭瀬北方に達するまでほぼ第 1 基準経路に沿った約 260 の針路となっており 13 時 33 分 30 秒ごろから金頭瀬北方 1,200m 付近において半径約 2Mの円弧を描くように左回頭しながら魚瀬に至っていた操船の状況及び左回頭に関する解析及びから次のとおりであったものと考えられる (1) 船長は右舷側にある操縦席に座り操舵室の温度が30 以上あったので操舵室右舷側の窓を開け手動操舵をしていた (2) 本船は出港後約 30 分間経過した12 時 55 分ごろ以降 13 時 33 分ごろ金頭瀬北方に達するまで針路約 260 で航行していた (3) 船長は 13 時 30 分ごろ江ノ島北方 2M 付近で右舷側の窓から波しぶきが入るようになったので窓を閉めて航行していた (4) 船長は金頭瀬の北方を通過後針路の微調整を行ったのち右手をハンドルの頂部に置いていたが居眠りに陥ったことからハンドルが左に回った (5) 本船は半径 2Mの円弧を描くように左回頭をしながら魚瀬に向けて航行していたところ船長が目前に迫った岩礁に気付いてスロットル操縦レバーを一杯まで減速し約 21kn になった頃に魚瀬に乗り揚げた居眠りに関する解析 (1) 及びから船長が居眠りに陥った状況は次のとおりであったものと考えられる 1 船長は右舷側の窓から波しぶきが吹き込むようになって窓を閉めたことなどから操舵室の温度が上昇した 2 船長は本船が13 時 33 分 30 秒ごろ金頭瀬を通過して針路の微調整を行ったのち窓を閉めて暑くなりまた風邪気味の体調であったことから少しうとうとするようになって軽い眠気を催したが眠り込むことはないと思って目をつむりうつむき加減で操縦席に座っていたこの後船長は目前に迫った岩礁に気付いて減速し 13 時 37 分 10 秒にそれまでの速力約 23kn から20.8kn になったが岩礁が目前に迫っていることに気付くまでの間の記憶がないことから約 4 分間居眠りに陥った (2) 及びから船長は次のことが複合して居眠りに陥った可能性があると考えられる 1 周囲の状況による眠気の影響

24 船長は風邪気味で少しだるさを感じまた操舵室のエアコンが故障により取り外された上波しぶきが船体にかかって窓を開けられない状況であり本事故当日日照時間が長く室内の温度が30 以上となっていたこと 2 操船姿勢等による影響船長は佐世保港を出港したときから操縦席に腰を掛けた状態で手動操舵を行い佐世保港港口から有川港手前までがほぼ直線の針路となっており機関操作や操舵を行う状況になく単調な操船が続きまた金頭瀬北方沖を通過したのち針路の微調整を行ったことで緊張感が薄れたことまた船長が 12 時 50 分ごろ佐世保港港口を通過して単調な操船を行うようになってから眠気を催すまでの間は約 40 分であり 2.4(4) に記述した疲労による眠気の30 分効果といわれる時間帯と一致すること 3 リズム性の眠気による影響船長は本事故発生の約 4 分前の13 時 34 分ごろに居眠りに陥ったものと考えられ 2.4(4) からこの時間帯は概半日リズムにより眠気の生じやすいとされる時間帯と一致することなお 2.4(4) から船長は SASの治療を受けたことがあったものの本事故当時もSASの治療に関わった医師による糖尿病の診察を受けておりその際 SASの再発について特に何も言われていなかったが SASによる影響を明らかにすることはできなかった事故発生に関する解析及び 3.2.5~3.2.7 から次のとおりであった (1) 本船は佐世保港フェリーターミナルを有川港に向けて出航し 12 時 50 分ごろ佐世保港口を通過して速力約 24.0kn としたのち船長が第 1 基準経路に沿う針路 (259 ) で航行することとし面高白瀬灯台の北方 400m 付近まで針路約 260 で航行したものと考えられる (2) 本船は 12 時 55 分ごろ面高白瀬灯台付近を通過したのち 13 時 33 分ごろ金頭瀬北方に達するまで第 1 基準経路に沿って針路約 260 で航行したものと考えられる (3) 船長は 13 時 30 分ごろ江ノ島北方を通過して右舷側の窓から波しぶきが吹き込むようになって窓を閉めたことなどから操舵室の温度が上昇したものと考えられる (4) 船長は 13 時 33 分 30 秒ごろ金頭瀬北方を通過して針路の微調整を行ったのち窓を閉めて暑くなりまた風邪気味の体調であったことから

25 少しうとうとするようになって軽い眠気を催したが眠り込むことはないと思って目をつむりうつむき加減で操縦席に座って左肘を操縦席の肘掛けにつき右手をハンドルの頂部に置いたものと考えられる (5) 船長はこの後居眠りに陥りふと頭を上げて前方を見たとき岩礁が目前に迫っており減速したものの本船が江ノ島北西方の魚瀬に乗り揚げたものと考えられる (6) 本船は船長が居眠りに陥ったことからハンドルが左に回り半径約 2 Mの円弧を描くように左回頭しながら魚瀬に向けて航行したものと考えられる (7) 船長は次のことが複合して居眠りに陥った可能性があると考えられる 1 船長は風邪気味で少しだるさを感じまた操舵室のエアコンが故障で取り外されていた上波しぶきのために窓を開けられず室温が30 以上となっていたこと 2 操縦席に腰を掛けた状態で単調な操船が続きまた金頭瀬北方沖を通過して針路の微調整を行ったことで緊張感が薄れたことまた疲労による眠気の30 分効果といわれる時間帯であったこと 3 概半日リズムによる眠気の生じやすい時間帯であったこと 4 原因本事故は本船が江ノ島北北西方にある金頭瀬北方沖を手動操舵で西進中単独で操船中の船長が居眠りに陥ったため舵が左にとられて左回頭しながら魚瀬に向けて航行し同瀬に乗り揚げたことにより発生したものと考えられる船長が居眠りに陥ったのは風邪気味で少しだるさを感じていたこと操舵室の室温が30 以上となっていたこと操縦席に腰を掛けた状態で単調な操船が続き金頭瀬北方沖を通過して針路の微調整を行ったことで緊張感が薄れたこと概半日リズムによる眠気の生じやすい時間帯であったことなどが複合したことによる可能性があると考えられる

26 5 所見本事故は本船が江ノ島北北西方にある金頭瀬北方沖を操縦席に座って手動操舵で西進中単独で操船中の船長が居眠りに陥ったため舵が左にとられて左回頭しながら魚瀬に向けて航行し同瀬に乗り揚げたことにより発生したものと考えられる船長は単調な操船が続く場合や概日リズム及び概半日リズムの眠気が生ずる時間帯には特に居眠り防止に注意するとともに眠気を催した場合には立って操船するなどの居眠り防止措置を講ずる必要がありまた船舶所有者は航行中に船長が居眠り状態とならないように操舵室の空調設備の状態に留意し空調設備が故障した場合には迅速に対応する必要があるものと考えられるまた居眠り防止装置を取り付けていれば船長が居眠りに陥った際警報ブザーによって目を覚まし本事故の発生を回避できた可能性があると考えられるので船舶所有者は同装置を設置することが望ましい 6 参考事項船舶所有者は事故後事故防止策について A 社所有船同士が就航航路上ですれ違うときには無線で連絡を取り合うなどして居眠り防止に努めるよう指示をした当委員会は平成 22 年 5 月 28 日居眠りによる船舶事故の発生を防止するため国土交通大臣に対し運輸安全委員会設置法第 28 条の規定に基き総トン数 500 トン未満の内航船等を含め居眠り防止装置の義務化等の居眠り防止のための施策を検討すべきである旨の意見を述べたこの意見を踏まえ国土交通省は平成 23 年 5 月 31 日船舶設備規程等の一部を改正する省令を公布し総トン数 500トン未満の内航船を含む船舶に対して船橋航海当直警報装置の設置等を義務付けたが旅客船以外の総トン数 150トン未満の船舶及び国際航海に従事しない総トン数 20トン未満の旅客船には義務付けられていない

付図 1 航行経路図 13:33:30 ごろ平戸島小瀬金頭瀬佐世保港 12:35 ごろ出港黒島 - 18 - 魚瀬事故発生場所 ( 平成 22 年 6 月 9 日 13 時 37 分ごろ発生 ) 1000 0

27 付図 1 航行経路図 13:33:30 ごろ平戸島小瀬金頭瀬佐世保港 12:35 ごろ出港黒島魚瀬事故発生場所 ( 平成 22 年 6 月 9 日 13 時 37 分ごろ発生 ) m 伏瀬灯標高後埼灯台面高白瀬灯台 12:50 ごろ 13:33 半ごろ 13:19 ごろ山案中島ロクロ島長崎県有川港頭ヶ島平島江ノ島丸田港南防波堤灯台大立島新上五島町中通島鯛ノ浦漁港 18

28 付図 2 GPS 記録による航跡図 6 月 9 日第 1 便 6 月 9 日第 2 便月 9 日第 3 便小瀬金頭瀬 6 月 8 日第 3 便魚瀬 6 月 8 日第 2 便大立島 6 月 8 日第 4 便江ノ島 19

29 付図 3 一般配置図 ( 概略図 ) 後部客室操舵室前部客室後部客室前部客室操舵室乗客の位置船首方に足を向け右舷側の方を向いて休んでいた 20

30 付図 4 外板の損傷箇所図 ( 左舷側 ) -21- ( 右舷側 ) 21

31 付図 5 操舵室配置図船首方向 GPS プロッター舵角表示器マグネットコンパス海図台レーダースロットル操縦レバー前後進切替操作レバー操縦席棚右舷側窓開閉可能操舵室客室出入り口客室

32 付表 1 GPS 記録による事故発生までの経過 ( 抜粋 ) 時刻船位 ( 江ノ島丸田港対地針路対地速力備考南防波堤灯台から ) ( ) (kn) 12 時 50 分 M 高後埼南方時 52 分 M 高後埼西方時 55 分 M 面高白瀬灯台北方時 19 分 M 伏瀬灯標南方 (13 時 30 分 ) (259.4) (23.5) 時 20 分 M 時 21 分 M 時 22 分 M 時 23 分 M 時 24 分 M 時 25 分 M 時 26 分 M 時 27 分 M 時 28 分 M 時 29 分 M 時 30 分 M 窓を閉めた時 31 分 M 時 32 分 M 時 33 分 M 時 33 分 30 秒 M 左回頭開始 (13 時 37 分 10 秒 ) (252.3) (23.4)

33 時 34 分 M 時 35 分 M 時 36 分 M 時 37 分 M 時 37 分 10 秒 M 減速時 37 分 20 秒 M 乗揚時 37 分 30 秒 M ( 注 ) 対地針路及び対地速力は前後の時刻の位置と時間から算出したものである

34 写真 1 本船の全景 1 写真 2 本船の全景

35 写真 3 操縦席の状況写真 4 右舷船首部の損傷状況

36 写真 5 左舷船底部の損傷状況

おお航海士 Aは 22 時 00 分ごろ福岡県宗像市大島東方沖で船長から船橋当直を引き継ぎレーダー 1 台を 6 海里 (M) レンジとして電子海図表示装置及び GPS プロッターを 12M レンジとしてそれぞれ作動させ操舵スタンド後方に立って単独で操船に当たった本船は航海士 A が

おお航海士 Aは 22 時 00 分ごろ福岡県宗像市大島東方沖で船長から船橋当直を引き継ぎレーダー 1 台を 6 海里 (M) レンジとして電子海図表示装置及び GPS プロッターを 12M レンジとしてそれぞれ作動させ操舵スタンド後方に立って単独で操船に当たった本船は航海士 A が船舶事故調査報告書平成 30 年 11 月 14 日運輸安全委員会 ( 海事専門部会 ) 議決委員佐藤雄二 ( 部会長 ) 委員田村兼吉委員岡本満喜子事故種類発生日時発生場所事故の概要事故調査の経過事実情報船種船名総トン数船舶番号船舶所有者等 L B D 船質機関出力進水等乗組員等に関する情報死傷者等損傷気象海象事故の経過乗揚平成 30 年 3 月 30 日 01 時 07 分ごろ