MA 船舶事故調査報告書平成 24 年 4 月 27 日運輸安全委員会 Japan Transport Safety Board

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あいぞうふじた
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1 MA 船舶事故調査報告書平成 24 年 4 月 27 日運輸安全委員会 Japan Transport Safety Board

2 ( 東京事案 ) 1 貨物船 SINGAPORE GRACE 作業員死亡 ( 地方事務所事案 ) 函館事務所 2 漁船第七十七北鳳丸火災 3 漁船第 7 春代丸転覆仙台事務所 4 漁船第 1 八幡丸乗組員負傷 5 貨物船 ATLANTIC PEARL 陸上荷役施設損傷横浜事務所 6 漁船勝栄丸転覆 7 貨物船第三英裕丸ヨットシャロンⅤ 衝突 8 漁船勘十郎丸乗組員死亡 9 遊漁船宝成丸モーターボート尾崎衝突 10 セメント運搬船陸龍丸ケミカルタンカー JUSTINE 衝突 11 貨客船さるびあ丸旅客船ヴァンテアン衝突 12 モーターボートIWABUCHI 同乗者死亡並びに乗組員及び同乗者行方不明 13 油タンカー栄豊丸乗組員死亡 14 ケミカルタンカー CRANE GAIA 衝突 ( 桟橋 ) 神戸事務所 15 プレジャーモーターボートMIYUKIⅡ 衝突 ( 消波ブロック ) 16 コンテナ船 DA PING 漁船第二大栄丸衝突 17 石材砂利運搬船第八勝丸衝突 ( 防波堤 ) 18 水上オートバイでこ吉田水上オートバイhide 衝突 19 漁船第 5 住本丸ミニボート ( 船名なし ) 衝突広島事務所 20 旅客フェリーおれんじぐれいす衝突 ( 岸壁 ) 21 漁船 105 祐生丸乗揚 22 交通船第十八あき丸衝突 ( 岸壁 ) 23 貨物船共和丸漁船明神丸衝突 24 漁船第八日真丸乗揚 25 モーターボート工隆丸 Ⅲ 乗揚 26 モーターボート海神丸衝突 ( かき筏 ) 27 プレジャーモーターボートさんぴか号衝突 ( 岩場 ) 28 巡視艇みつかぜ乗揚

3 門司事務所 29 漁船恵比須丸転覆 30 旅客船なんごう2プレジャーボートみお丸衝突 31 押船明神丸バージみょうじん漁船征幸丸衝突 32 水上オートバイよしき丸海水浴客負傷 33 漁船豊漁丸乗組員死亡 34 旅客フェリーフェリーきょうと2 乗組員負傷長崎事務所 35 漁船京香丸乗組員行方不明 36 漁船海光丸乗組員行方不明 37 漁船茂福丸漁船辰豊丸衝突 38 モーターボート匠乗組員死亡 39 漁船吉栄丸火災 40 モーターボート和丸乗組員死亡 41 漁船泰進丸漁船礼喜丸衝突

4 本報告書の調査は本件船舶事故に関し運輸安全委員会設置法に基づき運輸安全委員会により船舶事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり事故の責任を問うために行われたものではない運輸安全委員会委員長後藤昇弘

5 参考本報告書本文中に用いる分析の結果を表す用語の取扱いについて本報告書の本文中 3 分析に用いる分析の結果を表す用語は次のとおりとする 1 断定できる場合認められる 2 断定できないがほぼ間違いない場合推定される 3 可能性が高い場合考えられる 4 可能性がある場合可能性が考えられる可能性があると考えられる

6 13 油タンカー栄豊丸乗組員死亡

7 船舶事故調査報告書平成 24 年 3 月 22 日運輸安全委員会 ( 海事専門部会 ) 議決委員横山鐵男 ( 部会長 ) 委員庄司邦昭委員石川敏行委員根本美奈事故種類乗組員死亡発生日時不明 ( 平成 23 年 7 月 14 日 22 時 30 分ごろ~23 時 30 分ごろの間 ) 発生場所不明 ( 伊勢湾内 ) 事故調査の経過平成 23 年 7 月 19 日本事故の調査を担当する主管調査官 ( 横浜事務所 ) ほか1 人の地方事故調査官を指名した原因関係者から意見聴取を行った事実情報船種船名総トン数船舶番号船舶所有者等 L B D 船質機関出力進水等乗組員等に関する情報えいほう油タンカー栄豊丸 998トン横浜油槽船株式会社 80.00m 12.00m 5.65m 鋼ディーゼル機関 1,618kW 平成 12 年 1 月船長男性 55 歳三級海技士 ( 航海 ) 免許年月日昭和 51 年 7 月 2 日免状交付年月日平成 20 年 5 月 12 日免状有効期間満了日平成 26 年 4 月 5 日一等機関士男性 56 歳死傷者等死亡 1 人 ( 一等機関士 ) 損傷なし事故の経過本船は船長ほか乗組員 9 人が乗り組み平成 23 年 7 月 14 日 22 時 20 分ごろ愛知県名古屋港を出港し和歌山県海南市海南港に向けて伊勢湾を南進中同時 30 分ごろ機関当直 ( 出港時から24 時の間 ) 中の一等機関士が船橋に赴き船長に対して主機の排気温度が高いことを報告し主機の回転数を下げて降橋した本船は翌 15 日 00 時から02 時の間については機関室を無人としており通常機関室を無人とする前の機関当直者が 23 時 30 分ごろ各機器の運転状況を確認して計測した値を機関日誌に記載した後 24 時ごろに発電機を切り替えていたが 02 時からの当直者である二等機関士が当直に赴いた際にはこれらのことがなされていなかった当直に入った二等機関士は不審に思ったが一等機関士が疲れているのだろうと思い自ら発電機の切替え等を行った一等機関士は朝食時及び15 日 13 時 10 分ごろの入航前のミーティングに姿を見せず部屋にもいなかったことから乗組員による船内捜索が行われたが発見されなかった船長は一等機関士が行方不明となったことから会社に報告するとと - 1 -

8 気象海象その他の事項分析原因参考もに海上保安部へ連絡した一等機関士は海上保安部等により捜索が実施されたが発見することができず後日愛知県の中部空港南方沖において遺体で発見され死因は溺水と検案された気象 : 天気晴れ風向南風力 2 視界良好海象 : 海上平穏一等機関士は宮城県石巻市在住であり東日本大震災発生後は元気がなかった司厨長は一等機関士が昼食を食べていないことを知っていたが疲れているから体を休めているのだろうと思っていた本船上に落水場所等を示す痕跡等は発見されなかった乗組員等の関与不明船体機関等の関与なし気象海象の関与なし判明した事項の解析一等機関士の死因は溺水であった本船は伊勢湾を航行中機関当直中の一等機関士が22 時 30 分ごろに昇橋して船長に主機の状態を報告した後 23 時 30 分ごろの機器の計測値が機関日誌に記載されていなかったことからこの間において落水したものと考えられるが落水した状況を明らかにすることはできなかった一等機関士は落水して溺水したものと考えられるが溺水に至った状況を明らかにすることはできなかった本事故は夜間本船が伊勢湾を航行中一等機関士が落水したことにより発生したものと考えられる本事故後船舶所有者は次の改善措置をとった乗組員の部屋の入口に当直中又は就寝中の表示を行い航海当直者の船内巡視の際各自の状態を確認するようにした機関当直者は当直開始及び終了の際船橋当直者に必ず連絡することを徹底したまた当直交代時いつもと違うことが発見された場合は直ちに船長又は機関長へ報告するよう再度周知徹底した朝食時や昼食時に食事へ来ていない乗組員がいるときなどには健康管理の観点から声掛けを行い ~だろう ~のはずだという判断をしないように乗組員へ徹底した安全担当者が本船に乗船し船内巡視が適切に行われていることを確認した - 2 -

( 東京事案 ) 1 旅客船龍宮城乗組員死亡 2 プレジャーボートかいきょう丸プレジャーボートこくら丸衝突 3 遊漁船しぶさき10 号沈没 4 遊漁船はなぶさ釣り客負傷 5 モーターボートKaiser 衝突 ( 係船杭 ) 6 漁船若栄丸小型兼用船福寿丸衝突 7 遊漁船一福丸モーターボート可奈丸衝突

MA2011-9 船舶事故調査報告書平成 23 年 9 月 30 日運輸安全委員会 ( 東京事案 ) 1 旅客船龍宮城乗組員死亡 2 プレジャーボートかいきょう丸プレジャーボートこくら丸衝突 3 遊漁船しぶさき10 号沈没 4 遊漁船はなぶさ釣り客負傷 5 モーターボートKaiser 衝突 ( 係船杭 ) 6 漁船若栄丸小型兼用船福寿丸衝突 7 遊漁船一福丸モーターボート可奈丸衝突 ( 地方事務所事案

MA 船舶事故調査報告書 平成 24 年 4 月 27 日 運輸安全委員会 Japan Transport Safety Board

MA 船舶事故調査報告書平成 24 年 4 月 27 日運輸安全委員会 Japan Transport Safety Board