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ときごみぶち
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1 東京肝臓のひろば第 223 号 1977 年12 月３日第３種郵便物認可毎月18 回１２３５６７の日発行 2018 年4 月17 日発行 SSKP 通巻第6871 号平成 30 年 2018 年 4 月号特定非営利活動法人第 223 号東京肝臓友の会東京都新宿区下落合電話振替 FAX 口座名東京肝臓友の会時の鐘埼玉県川越市絵山高定三さん

第 223 号 2018 年 4 月 17 日発行 SSKP 通巻第 6871 号 (2) 八橋皆さんこんにちはただいまご紹介いただきました長崎医療センターの八橋です並木さんご紹介をどうもありがとうございます東京は天気がいいですね長崎では

本当に東京は天気がいいなと思います今日は C型肝炎で治った人の問題点と脂肪肝ということで30 ~40 分お話をしましてそのあとはいろいろなご相談を受けたいと思います気楽に聞いていただければと思います 1.

大人のラヂオ第 9 回肝硬変後編 28 都立駒込病院肝臓内科部長木村公則先生 PBC AIH PSC 通信 33 ジコメンメディカルシンヤク寄稿 34 帝京大学医学部付属病院田中篤先生東京肝臓友の会活動日誌 (2 月 3 月 ) 36 情報 BOX 37

2 第 223 号 2018 年 4 月 17 日発行 SSKP 通巻第 6871 号 (2) 八橋皆さんこんにちはただいまご紹介いただきました長崎医療センターの八橋です並木さんご紹介をどうもありがとうございます東京は天気がいいですね長崎では 1週間前に雪が7cm積もってニュースとなりました外来患者さんもいつもの3分の1ぐらいしか来られませんでした今日私は長崎からではなくて講演先の札幌から来ました雪で東京に来られなかったらどうしようかとひやひやしていたのですが今日はセーフでしたね来るたびに本当に東京は天気がいいなと思います今日は C型肝炎で治った人の問題点と脂肪肝ということで30 ~40 分お話をしましてそのあとはいろいろなご相談を受けたいと思います気楽に聞いていただければと思います 1.C型肝炎治癒後の療養最初に写真と絵です (略)私も仕事が忙しくてなかなかまとめて運動する機会がないのですが最近講演録 C 型肝炎治癒後の療養と油断できない脂肪肝について 2 長崎大学大学院教授国立病院機構長崎医療センター臨床研究センター長八橋弘先生講演録ラジオ NIKKEI 大人のラヂオ第 9 回肝硬変後編 28 都立駒込病院肝臓内科部長木村公則先生 PBC AIH PSC 通信 33 ジコメンメディカルシンヤク寄稿 34 帝京大学医学部付属病院田中篤先生東京肝臓友の会活動日誌 (2 月 3 月 ) 36 情報 BOX 37 患者会からの行事案内講演会のご案内もくじ東京肝臓のひろば 223 号肝臓病医療講演会相談会 C 型肝炎治癒後の療養と油断できない脂肪肝について日時 2018 年 1 月 21 日 ( 日 )13 時 30 分 ~ 16 時 30 分場所ステーションコンファレンス東京 ( 東京都千代田区丸の内サピアタワー 4 階 ) 主催公益財団法人宮川庚子記念研究財団演者長崎大学大学院教授国立病院機構長崎医療センター臨床研究センター長八橋弘先生

3 第 223 号 2018 年 4 月 17 日発行 SSKP 通巻第 6871 号 (3) 図1 は休みが1日あると山に登るようにしています 1人では危ないので家内と2人で行きます長崎にはちょうど日帰りで行ける1 000メートルぐらいの手頃な山がたくさんございます雲仙普賢岳に登ったときたまたまお会いしたのが私の患者さんでした実はこの患者さんは肝臓がんになってもう10 年経っていますがその後の経過も良くて非常にお元気な方です向こうもご夫婦でいらしてたまたまお会いしました私は山登りを趣味にされている患者さんは皆さん長生きされて元気な方が多いなあと思っています外来でこの患者からもどこの山が登るのがいいかいろいろ教えてもらっていますこの方は絵も描かれていて今週の外来の時にプレゼントされた絵がこちらです雲仙で出会った時の私と家内の後ろ姿をイメージして絵にしていただきました今日ここにいらした方の多くの方はC型肝炎が治っておられるかと思います治ったらどうなるのかということで私が29 年間診ている患者さんの経過をご紹介したいと思います(図1) この方は 26 歳での出産のときに400 mlの輸血をしました 400 mlというのは微妙な量だなという気がしますしばらく肝臓が悪いとはわからなかったようですが 48 歳のときに体がだるくて肝臓が悪いと言われて 49 歳で当科の初診となりました昭和63 (1988)年です 50 歳のとき平成と年号が変わって2週間後の1月31 日から3月28 日の8週間インターフェロンβ治療を行いました当時の状況は C型肝炎と診断できるかどうかぎりぎりのレベルです B型でもA型でもないつまりnonAnonB型肝炎にもインターフェロンが効くことでわかり 8週間の治療をしたらその後の肝機能が正常になりました 1回のインターフェロン治療で治って非常にラッキーだったと思うのですが 30 年経過した今でもご本人からあの2カ月はつらかったと言われます副作用として高熱が出るのですが解熱剤を投与しながらも毎日インターフェロンβの点滴をしました数年後治療前後に保存していた血液の中からウイルスを調べたらC型肝炎で治療後は肝機能も正常になってウイルスも消失したことがわかりましたそれ以後年1回受診いただいています 76 歳の時にC型肝炎の抗体も陰性化しましたウイルスが消えてからC型肝炎の抗体が消えるのに26 年かかったわけですこの方の誕生日が9月なので誕生日前後に来ていただきます 79 歳で肝機能はAST21 /l ALT23 /l γgtpが15 /l 血小板が17 万/μl AFP4ng /ml HCV RNAもHCV抗体ともにマイナスということですがんも出来ていない非常にお元気にされていますこうして平成の始め頃に治療した方でも 29 年間ずっと年1回病院に来ていただいています C型肝炎の再発はありません C型肝炎が治癒された多くの方はこのような経過をたどるだろうと思いますちょっと窮屈なスライドですが国立病院36 施設でのC型肝炎の治療成績ウイルス駆除率ですシメプレビルアスナプレビル+ダクラタスビル 2型のソフォスブビル+リバビリン 1型のハーボニーで治療した方が全部で4 425例おられます(図2) 円グラフを見ていただきますと女性が56.5 % 男性が43.5 % 女性が多く治療を受けられています年齢は70 代が1 539人で 80 歳以上も400

第 223 号 2018 年 4 月 17 日発行 SSKP 通巻第 6871 号 (4) 人治療を受けられています C型肝炎に感染しているのは年配の方が多いので 70 代 80 代の人をいかに安全に確実に治癒に導けるかが治療のポイントになりますウイルス駆除率(SVR24 率)を見るとシメプレビルはインターフェロンを併用して使わないといけませんがそれでも76.

4 第 223 号 2018 年 4 月 17 日発行 SSKP 通巻第 6871 号 (4) 人治療を受けられています C型肝炎に感染しているのは年配の方が多いので 70 代 80 代の人をいかに安全に確実に治癒に導けるかが治療のポイントになりますウイルス駆除率(SVR24 率)を見るとシメプレビルはインターフェロンを併用して使わないといけませんがそれでも76.8 % 飲み薬のアスナプレビル+ダクラタスビルが89.5 % 最も使われたハーボニーで1型の場合は99.1 % 2型のソフォスブビルとリバビリンの場合も95.7 %で開発治験の成績とほぼ同じです今これらの治療法の保険適用となる方では標準的な治療を受ければかなり確実に治せると思います治っていない数%の方も新薬のマヴィレット(グレカプレビル+ピブレンタスビル) が使えますのでマヴィレットを用いた再治療法で治すことが可能です腎機能が低下しているHCV2型の方は今まで治療対象外と見なされ治療できませんでしたがマヴィレットを用いると治せるようになり今ではウイルスを駆除することはそんなに難しくなくなりました (1)コレステロール値に注意ウイルスが消えたあとで問題になる点が2つあります 1つはコレステロールの上昇です私はハーボニーの臨床試験のときにはこのことを認識していませんでしたこの方はハーボニーをする前のコレステロールが158 mg/dlでした(図3) 悪玉コレステロールのLDLが86.9 mg/dlでした悪玉コレステロールは140 まで正常なのですが治療をして4~6週で 86 から180 までと100 ぐらい上がりました肝機能が全部正常なのにコレステロール値だけが異常値になるあれおかしいな? と思いました治療の後半にコレステロール値は一時低下したのですが治療終了後には再上昇しましたこのような現象は全員ではありませんもともとコレステロールの低い人では治療後正常になりますこの方も治療前の値は決して高めではありませんが中にコレステロール値が極端に上昇する方がおられますハーボニーでC型肝炎の治療をするとなぜコレステロールが上がるのでしょうか C型肝炎ウイルスは体の中の油を使って増えています異物であるウイルスは最後に肝臓の中でコレステロールに包まれて血液の中にいっぱい出ているのですウイルスが増えるためにコレステロールを使っていたところが治療の結果ウイルスが急にいなくなったそれまでウイルスが必要としていたコレステロールは体の中でいっぱい作られていましたところがコレステロールを消費していたウイルスが急にいなくなったの図2 図3

第 223 号 2018 年 4 月 17 日発行 SSKP 通巻第 6871 号 (5) 図4 図5 ですわかりやすく言うといなり寿司のお米がウイルスです(図4) 油揚げを使って表面をコーティングしていなり寿司となって完成して血中に出ていくのがC型肝炎ウイルスですところが治療によってお米が急に作られなくなった時に一緒に作られていた油揚げの行き場がなくなった

と正常ですこの患者さんは飲むのが嫌だということでおやめになられたのですがやめるとまた上がってしまいます開業医の先生に高脂血症の薬を出してもらっていて毎日飲まなくて1日置きでいいかなとなりましたあまり厳密にする必要はないと思うのでこういう形でずっと飲んでおられればいいのではないかと思います C型肝炎の人はコレステロール値が低めですウイルスがコレステロールを食べていたからです

5 第 223 号 2018 年 4 月 17 日発行 SSKP 通巻第 6871 号 (5) 図4 図5 ですわかりやすく言うといなり寿司のお米がウイルスです(図4) 油揚げを使って表面をコーティングしていなり寿司となって完成して血中に出ていくのがC型肝炎ウイルスですところが治療によってお米が急に作られなくなった時に一緒に作られていた油揚げの行き場がなくなったそう考えていただいていいかなと思いますこのような理屈で急激に血中のコレステロールが上がることがあるわけですずっと見ていくと低下していく方もおられますが高値で持続する方がおられます悪玉コレステロールですのでかなり高い値の方はコレステロールのお薬を飲むのがいいだろうと思います先ほどの方はコレステロールが上がるのでクレストールというお薬を毎日飲まれました(図5) 飲むと下がって152 と正常ですこの患者さんは飲むのが嫌だということでおやめになられたのですがやめるとまた上がってしまいます開業医の先生に高脂血症の薬を出してもらっていて毎日飲まなくて1日置きでいいかなとなりましたあまり厳密にする必要はないと思うのでこういう形でずっと飲んでおられればいいのではないかと思います C型肝炎の人はコレステロール値が低めですウイルスがコレステロールを食べていたからです血液中のウイルスが消えた時点からコレステロールが急に上がりますただ今までずっとC型肝炎にかかっていた分動脈硬化はほかの方よりも進んでいません私が外来をしていて心筋梗塞とかの方はほとんどおられないですね C型肝炎の方は血管がきれいですしかしウイルスが消えたあとに急激にコレステロールが上がって何年も続くと問題ですこのあたりは主治医の先生とご相談してください治療するお薬はありますのでコレステロール値がかなり高めの方は躊躇せずに薬を飲まれたほうがいいのではないかと思います (2)発がんリスクもう一つたぶん皆さんはこれが一番心配なのだろうと思いますがウイルスを駆除しても肝がんができることがありますもちろんウイルスを持っているよりもウイルスを消すと肝がんはできなくなるのですが発見が遅れると13 cmというサイズにもなります (図略)ウイルスを駆除後に開業の先生のところで経過観察をお願いしていた方ですがちょっとお腹が痛いということで検査をしてみると13 cmの肝がんができていました当院に紹介されましたこのケースの肝がんは治療が難しいがんになりま

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BA_kanen_QA_zenpan_kani_univers.indd その他 B 型肝炎 15% C 型肝炎 68% 41 706 168 66 19 12 肝にはのか脂肪肝のでる () というもりまのくい肝の肝細胞のなかに脂肪のくがこなにたまっいま類洞正常な肝臓腸管からの栄養や不要物が流れていく肝細胞正常な肝臓脂肪肝の始まり類洞腸管からの栄養や不要物が流れていく類洞過剰な脂質糖質の流入肝細胞肝細胞のなかに中性脂肪がたまり始める