第 38 回日本 IVR 学会総会技術教育セミナー宮山士朗避されている可能性がある右腎被膜動脈副腎動脈腎被膜動脈や副腎動脈は通常複数本存在し互いに吻合しながら主に右腎窩周囲の腫瘍を栄養するが図 3 4 尾状葉枝などと吻合して肝の深部まで栄養する 4 ことがある腎動脈末梢から腎被膜

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おさむたかはし
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1 第 38 回日本 IVR 学会総会技術教育セミナー宮山士朗第 38 回日本 IVR 学会総会技術教育セミナー肝細胞癌の IVR 肝細胞癌に対する肝外側副血行路からの TACE. 肝外側副路経由の TACE 福井県済生会病院放射線科宮山士朗はじめに肝外側副路からの肝細胞癌への供血の主因は肝動脈化学塞栓術 transcatheter arterial chemoembolization : TACE などによる肝動脈損傷手術や治療後の炎症性癒着であるが腫瘍の大きさや位置によっては発見時からすでに肝外側副路が関与することもある以前の我々の検討では肝外側副路からの供血は 6.6 で認められ発現頻度は右下横隔動脈胆嚢動脈大網動脈左下横隔動脈右内胸動脈右肋間動脈の順であったリピオドール抗癌剤混合液を使用した TACE 以下 Lip TACE の成功率は右肋間動脈で 53 と最も低く他はであったが近年のカテーテルや血管撮影装置の進歩により内胸動脈や腰動脈の発現頻度が増加し TACE の成功率も向上している下横隔動脈右下横隔動脈は無漿膜野を介して右葉背側や尾状葉左下横隔動脈は左葉外側区域辺縁部の腫瘍を栄養す 2 るがまれに左下横隔動脈が左葉内側区域や右前区域の腫瘍を栄養する下横隔動脈の 40 は腹腔動脈 39 は大動脈 5 は腎動脈 4 は左胃動脈 2 2 は肝動脈から分岐する腹腔動脈から分岐する場合起始部から左下横隔動脈右下横隔動脈左胃動脈の順に分岐するまた大動脈から分岐するものは動脈硬化や弓状靭帯の圧排以前のカテーテル操作などで起始部が閉塞し種々の血管から再建される描出頻度は背側膵動脈図副腎動脈左胃動脈対側の 3 下横隔動脈の順で肋間動脈や腰動脈内胸動脈 4 肝動脈からも描出される複数の血管から描出される場合屈曲の少ない経路からアプローチすることで 3 TACE の成功率は向上する左下横隔動脈からは胃枝や食道枝が分岐しときに右下横隔動脈からも分岐する肺の慢性炎症が存在する場合は内胸動脈の枝である心横隔動脈や肺血管と 2 の吻合や短絡が認められるこれらの枝にリピオドールが流入しないように塞栓するが回避できない場合はゼラチンスポンジのみで塞栓する合併症は胸水や肺梗塞に加えて吻合を介した肋間動脈へのリピオドールの流入による皮膚壊死や脊髄梗塞の危険がある胆嚢動脈胆嚢動脈は主に胆嚢床部の腫瘍を栄養するが肝動 5 脈損傷が強い場合は肝の深部まで栄養する胆嚢動脈深在枝は右肝動脈前下区域枝 A5 や左葉内側区域 4 枝 A4 と吻合しておりまたしばしば胆嚢動脈から A5 の小枝が分岐する胆嚢壁の染まりが認められない位置までカテーテルが挿入できれば Lip TACE を行う 5 が図 2 困難な場合は TACE を断念する上述の吻合を介して A4 や A5 の塞栓で胆嚢炎が生じたり逆に胆嚢動脈が塞栓された際にも重篤な胆嚢炎の発症が回図背側膵動脈より描出される右下横隔動脈 a : 上腸間膜動脈造影にて腹腔動脈は膵のアーケードを介して描出され右下横隔動脈は背側膵動脈から描出されている b : 選択造影で腫瘍濃染矢印と動脈門脈短絡を認める矢頭 487 7

6 の TACE を繰り返すうちに顕著化する選択できた場合には Lip TACE

2 第 38 回日本 IVR 学会総会技術教育セミナー宮山士朗避されている可能性がある右腎被膜動脈副腎動脈腎被膜動脈や副腎動脈は通常複数本存在し互いに吻合しながら主に右腎窩周囲の腫瘍を栄養するが図 3 4 尾状葉枝などと吻合して肝の深部まで栄養する 4 ことがある腎動脈末梢から腎被膜を貫通する小枝も腫瘍の栄養血管となり特に腎被膜動脈や副腎動脈 6 の TACE を繰り返すうちに顕著化する選択できた場合には Lip TACE を行うが右肋間動脈や背側膵動脈図 2 胆嚢動脈より栄養される肝癌 a : 腹腔動脈造影にて胆嚢動脈より栄養される腫瘍を認める他に肝動脈から栄養される小さな腫瘍を認める矢頭 b : 胆嚢壁が描出されない位置までカテーテルを進め TACE を施行した図 3 右腎被膜動脈より栄養される肝癌 a : 右腎動脈造影にて右腎被膜動脈より栄養される腫瘍を認める矢頭 b : カテーテルを末梢まで進め TACE を施行した図 4 右中副腎動脈より栄養される肝癌 a : 右腎動脈造影にて右中副腎動脈より栄養される腫瘍を認める矢頭 b : シェファードフックカテーテルに側孔をあけて選択し TACE を施行した c : TACE 週間後の CT にて腫瘍には高濃度にリピオドールが集積している c

3 第 38 回日本 IVR 学会総会技術教育セミナー宮山士朗などとも吻合するため腎梗塞の他に皮膚壊死や脊髄梗塞膵炎などの危険がある 4 内胸動脈内胸動脈は主に腹側の肝表に存在する腫瘍を栄養するがまれに左内胸動脈が右側の腫瘍を栄養する図5 腫瘍への供血頻度は横隔枝筋横隔動脈上腹壁動 7 脈の順であり主に下横隔動脈からの TACE 後の再発 7 病変で関与が認められる内胸動脈が大動脈から単独分岐したり横隔枝が高位から分岐する破格がある図 5 左内胸動脈より栄養される肝癌 a : 左内胸動脈造影にて横隔枝より栄養される腫瘍を認める b : マイクロカテーテルを進め TACE を施行した c : TACE 週間後の CT にて腫瘍には高濃度にリピオドールが集積している c a b c d e 図 6 右第 0 肋間動脈と肋下動脈より栄養される肝癌 a : 右第 0 肋間動脈造影にてヘアピン状に屈曲する栄養血管と腫瘍濃染を認める尚起始部より前脊髄動脈が分岐している矢頭 b : 栄養血管を選択し TACE を施行した c : 右肋下動脈造影にて筋枝から分岐する 2 本の栄養血管を認める d e : それぞれを選択し TACE を施行した

第 38 回日本 IVR 学会総会技術教育セミナー宮山士朗内胸動脈でのカテーテル操作は椎骨動脈の起始部が近傍にあるため必ず全身ヘパリン化した後に行う栄養血管が選択できれば Lip TACE

これらの血管は下横隔動脈や右腎被膜動脈とほぼ同じ領域を栄養するが以前に下横隔動脈や右腎被膜動脈が塞栓された例や腹壁に浸潤する腫瘍で主に関与する腫瘍への供血頻度は第 0 9 肋間動脈肋下動脈第

肋下動脈からの栄養枝は筋枝から急峻に分岐する図 6 腰動脈からの栄養血管は主に背側枝と筋枝の分岐部の少し手前から分岐す 8 栄養血管が選択できた場合にのみ Lip TACE る図 7 を行うが

瘍血管が分岐する場合栄養血管が選択できれば塞栓は可能であるが適応は慎重に決定する図 6 消化管膵胆管動脈大網動脈左右胃動脈図 8 9 中右結腸動脈図 0 背側膵動脈図胆管動脈 3 時

図 7 右第腰動脈より栄養される肝癌 a : 右第腰動脈造影にて背側枝と筋枝の分岐部の手前から分岐する枝に栄養される腫瘍を認めるまた吻合を介して右肋下動脈が描出されている矢頭 b :

4 第 38 回日本 IVR 学会総会技術教育セミナー宮山士朗内胸動脈でのカテーテル操作は椎骨動脈の起始部が近傍にあるため必ず全身ヘパリン化した後に行う栄養血管が選択できれば Lip TACE を行うが前肋間動脈や上腹壁動脈に流入すると皮膚壊死を生じる危険がありそれらが避けられない場合にはゼラチンスポンジのみで塞栓を行う肋間動脈肋下動脈腰動脈これらの血管は下横隔動脈や右腎被膜動脈とほぼ同じ領域を栄養するが以前に下横隔動脈や右腎被膜動脈が塞栓された例や腹壁に浸潤する腫瘍で主に関与する腫瘍への供血頻度は第 0 9 肋間動脈肋下動脈第腰動脈の順であるがこれらの間には豊富な吻合が存在するため最初に一通り撮影し前脊 8 髄動脈の分岐位置を確認する通常肋間動脈からの肝を栄養する枝は肋骨軟骨接合部近傍でヘアピン状に屈曲し肋下動脈からの栄養枝は筋枝から急峻に分岐する図 6 腰動脈からの栄養血管は主に背側枝と筋枝の分岐部の少し手前から分岐す 8 栄養血管が選択できた場合にのみ Lip TACE る図 7 を行うが塞栓物質の overﬂow による脊髄梗塞や皮膚壊死の危険がある栄養血管が選択不能で前脊髄動脈が分岐していない場合は大きめのゼラチンスポンジのみで塞栓する前脊髄動脈が描出される血管から腫瘍血管が分岐する場合栄養血管が選択できれば塞栓は可能であるが適応は慎重に決定する図 6 消化管膵胆管動脈大網動脈左右胃動脈図 8 9 中右結腸動脈図 0 背側膵動脈図胆管動脈 3 時 9 時動脈図 2 などは肝表尾状葉肝門部の腫瘍を栄養する大網動脈は主に右胃大網動脈から分岐するものが関与するがまれに左胃大網動脈も関与する図 3 また腫瘍破裂例に関与したり腹膜播種病変を栄養す図 7 右第腰動脈より栄養される肝癌 a : 右第腰動脈造影にて背側枝と筋枝の分岐部の手前から分岐する枝に栄養される腫瘍を認めるまた吻合を介して右肋下動脈が描出されている矢頭 b : 栄養血管を選択し TACE を施行した図 8 右胃動脈より栄養される肝癌 a : 右胃動脈造影にて腫瘍濃染を認める b : 栄養血管を選択し TACE を施行した c : 左葉外側区域枝からも TACE が追加されたTACE 週間後の CT にて腫瘍には高濃度にリピオドールが集積している c

5 第 38 回日本 IVR 学会総会技術教育セミナー宮山士朗 c 図 9 左胃動脈より栄養される肝癌 a : 左胃動脈造影にて腫瘍濃染を認める b : 栄養血管が選択できなかったため 3 本の胃枝をコイルで塞栓したその後の造影にて胃壁の染まりがないことを確認し TACE を施行した c : TACE 週間後の CT にて腫瘍には高濃度にリピオドールが集積している図 0 右結腸動脈より栄養される肝癌 a : 上腸間膜動脈造影にて右結腸動脈より栄養される腫瘍を認める b : 栄養血管を選択しTACEを施行した図背側膵動脈より栄養される肝癌 a : 背側膵動脈造影にて腫瘍濃染を認める b : 膵実質の染まりのなくなる位置までカテーテルを進め TACE を施行した 49 75

第 38 回日本 IVR 学会総会技術教育セミナー宮山士朗ることもある胆管動脈は後上膵胃十二指腸動脈から急峻に分岐し

までカテーテルを挿入できた場合にのみ Lip TACE を行うが困難な場合は TACE を断念する胆管動脈からの TACE

TACE に対する考え方肝外側副路間には豊富な吻合がありそれに栄養される腫瘍は潜在的に複数の栄養血管を有している

初回は肝動脈支配で一部は右下横隔動脈や右腎被膜動脈などの major diaphragmatic circulation

後上膵胃十二指腸動脈造影にて胆管動脈より栄養される腫瘍を認める矢頭 b : マイクロカテーテルを進め TACE を施行した c

6 第 38 回日本 IVR 学会総会技術教育セミナー宮山士朗ることもある胆管動脈は後上膵胃十二指腸動脈から急峻に分岐し尾状葉枝や肝門部の小枝と吻合する消化管や膵の動脈からの TACE では潰瘍や膵炎の危険があり消化管壁や膵の染まりが認められない位置までカテーテルを挿入できた場合にのみ Lip TACE を行うが困難な場合は TACE を断念する胆管動脈からの TACE では胆管壊死の危険があり大網動脈は消 4 化管の動脈と吻合するため大網動脈の塞栓では腸管壊死の危険がある 9 肝外側副路経由の TACE に対する考え方肝外側副路間には豊富な吻合がありそれに栄養される腫瘍は潜在的に複数の栄養血管を有している特に無漿膜野の腫瘍では TACE 後の再発を繰り返すたびに別の肝外側副路の関与が認められることが多 6 い同部位の腫瘍は初回は肝動脈支配で一部は右下横隔動脈や右腎被膜動脈などの major diaphragmatic circulation から栄養されるが再発時はmajor diaphrag 図 2 胆管動脈 3 時 9 時動脈より栄養される肝癌 a : 後上膵胃十二指腸動脈造影にて胆管動脈より栄養される腫瘍を認める矢頭 b : マイクロカテーテルを進め TACE を施行した c 図 3 左胃大網動脈より栄養される肝癌 a : 左胃大網動脈造影にて腫瘍濃染を認める b : 栄養血管を選択し TACE を施行した c : TACE 週間後の CT にて腫瘍には高濃度にリピオドールが集積している

7 第 38 回日本 IVR 学会総会技術教育セミナー : 宮山士朗技術教育セミナー / 肝細胞癌の IVR 肝細胞癌に対する肝外側副血行路からの TACE matic circulation から主に栄養され, 細い腎被膜動脈, 副腎動脈, 肋間動脈, 腰動脈, 背側膵動脈などの minor diaphragmatic circulation からも一部栄養されるさらに再発すると minor diaphragmatic circulation から主に栄養され, 回復した肝動脈からも一部栄養されるまた下横隔動脈, 内胸動脈, 肋間動脈などは他の血管を塞栓後に顕著化する腫瘍の位置と TACE 歴を参考に栄養血管を検索する必要がある肝外側副路の予防的な塞栓は, 合併症を増加させるばかりか他の側副路の発達を助長する腫瘍への供血が明らかな場合にのみ, 肝動脈で使用する半量程度の薬剤を用いて TACE を行う肝外側副路選択に有用なカテーテル技術肋間動脈など屈曲の強い血管では, ガイドワイヤーの先端を U 字型にした状態で進めると血管損傷が生じにくい角度が急峻でガイドワイヤーが挿入できない血管では, 形状を付けたマイクロカテーテルで選択するが, これにはブレードの入っていないカテーテルが適しているガイドワイヤーが挿入できてもマイクロカテーテルが追従しない場合には, ガイドワイヤー法にてより細く柔軟なマイクロカテーテルに交換する腹腔動脈や腎動脈の起始部から急峻に分岐する血管の選択には側孔付カテーテルが 0), 大動脈から急峻に分岐する血管では側溝付カテーテルが有用である ) 直接選択できない場合は金属コイルやバルーンカテーテルでの血流改変を併用する 6,2) ( 図 9) おわりに肝外側副路経由の TACE が予後の延長に寄与するというエビデンスはないしかしそれは肝外側副路の TACE を否定するものではなく, 肝癌診療に携わるものは肝外側副路の TACE が有効であった症例を多数経験しているであろう肝外側副路の TACE ほど技術の差が出る手技はなく, 難しい血管も工夫を凝らし塞栓することで予後が延長すると確信している肝外側副路の解剖やカテーテル技術に精通することはもちろん大切であるが, 効果的な肝動脈からの TACE を行い, 局所再発を生じさせない日々の努力が最も重要である参考文献 )Miyayama S, Matsui O, Taki K, et al : Extrahepatic blood supply to hepatocellular carcinoma : angiographic demonstration and transcatheter arterial chemoembolization. Cardiovasc Intervent Radiol 29 : 39-48, )Gown DI, Ko GY, Yoon HK, et al : Inferior phrenic artery : anatomy, variations, pathologic conditions, and interventional management. Radiographics 27 : , )Miyayama S, Matsui O, Taki K, et al : Transcatheter arterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma fed by the reconstructed inferior phrenic artery : anatomical and technical analysis. J Vasc Interv Radiol 5 : , )Miyayama S, Yamashiro M, Okuda M, et al : Anastomosis between the hepatic artery and the extrahepatic collateral or between extrahepatic collaterals : observation on angiography. J Med Imaging Radiat Oncol 53 : , )Miyayama S, Matsui O, Nishida H, et al : Transcatheter arterial chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma fed by the cystic artery. J Vasc Interv Radiol 4 : 55-6, )Miyayama S, Yamashiro M, Okuda M, et al : The march of extrahepatic collaterals : analysis of blood supply to hepatocellular carcinoma located in the bare area of the liver after chemoembolization. Cardiovasc Intervent Radiol 33 : , )Kim HC, Chung JW, Choi SH, et al : Internal mammary arteries supplying hepatocellular carcinoma : vascular anatomy at digital subtraction angiography in 97 patients. Radiology 242 : , )Miyayama S, Yamashiro M, Okuda M, et al : Hepatocellular carcinoma supplied by the right lumbar artery. Cardiovasc Intervent Radiol 33 : 53-60, )Miyayama S, Matsui O, Akakura Y, et al : Hepatocellular carcinoma with blood supply from omental branches : treatment with transcatheter arterial embolization. J Vasc Interv Radiol 2 : , )Miyayama S, Matsui O, Akakura Y, et al : Use of a catheter with a large side hole for selective catheterization of the inferior phrenic artery. J Vasc Interv Radiol 2 : , 200. )Miyayama S, Yamashiro M, Okuda M, et al : Creation of a cleft in an angiography catheter to facilitate catheterization of branches of the aorta arising at an acute angle. J Vasc Interv Radiol 9 : , )Miyayama S, Matsui O, Taki K, et al : Combined use of an occlusion balloon catheter and a microcatheter for embolization of the unselectable right inferior phrenic artery supplying hepatocellular carcinoma. Cardiovasc Intervent Radiol 27 : , (493)77

8 第 38 回日本 IVR 学会総会技術教育セミナー : 東原秀行第 38 回日本 IVR 学会総会技術教育セミナー肝細胞癌の IVR 肝細胞癌に対する肝外側副血行路からの TACE 2. 側副血行路に対するカテーテリゼーションの工夫, TACE 後の管理術後合併症福岡大学病院放射線科東原秀行はじめに肝細胞癌 (HCC) に対する肝動脈化学塞栓術 (TACE) を困難にする原因の一つに,HCC を肝外から栄養する肝外側副血行路の存在が挙げられる肝外側副血行路は, 複数回の TACE を行った症例や, 肝切除後の症例などに多く認められる肝内動脈の狭小化や途絶を伴っていることが多く,TACE の施行をより一層困難なものにしている本稿では, 特に若いドクターの参考になるような, 肝外側副血行路から行った際の合併症, 術後管理, カテーテリゼーションの工夫について,TACE の頻度が高い右下横隔動脈 (RIPA) を中心に述べる HCC を栄養する主な肝外側副血行路 HCC を栄養する側副血行路としては, ) 下横隔動脈 ( 右 ) 2) 内胸動脈 ( 右左 ) 3) 肋間動脈 ( 右 ) 4) 大網動脈 5) 左胃動脈などが挙げられるこのうち臨床上 TACE の頻度がもっとも多い血管は,RIPA であるまた,TACE 時に側副血行路特に RIPA 造影に至る動機としては, ) 肝動脈造影での腫瘍濃染像や, リピオドールの腫瘍への集積欠損が見られる 2) 腫瘍が肝辺縁 S,S7,S8 などに存在している 3)RIPA の血管径が, 血管造影や CT で拡張している 4) 過去の肝臓手術や検査など肝の被膜の欠損もしくは癒着が起きている 5) 多数回の TACE の既往があり, 肝動脈の狭小化や閉塞がある 6)HCC の破裂の既往があるなどの場合である RIPA 起始部の検索前述した動機で RIPA にカテーテリゼーションして造影を行うわけであるが, むやみに RIPA の分岐を探すのではなく, ある程度狙いをつけて探すことが可能である RIPA の分岐部の検索は, 最近の MDCT では RIPA の走行を追っていくことで, その分岐部が多数の症例で判明する ( 図 a d) また, 解剖学的に実際のところ, どのような場所からどの程度の頻度で分岐するのかということは, 知識として知っておくべきである実際の血管造影に役に立つ RIPA 起始部と腹腔動脈 (CA), 上腸間膜動脈 (SMA) 及び右腎動脈 (RRA) との位置関係を詳細に分析すると,CA 直上からがもっとも多く, 次いで CA からが多くなっている 3 番目に多いのが CA と SMA の間の大動脈右側壁から比較的高率 (7%) に分岐しており, この形態の分岐は臨床的に見逃されている可能性がある ) したがって, 血管造影において RIPA 分岐部の検索法の手順としては (CT で判明しない時 )CA 直上,CA 根部,CA と SMA の間の大動脈右側壁の順番で探していくのが効率的である肝切除例での肝外側副血行路肝切除症例は, 手術手技により必ず肝被膜に欠損を生じているこのような肝被膜欠損を有する残肝内に発生した HCC の栄養血管としての肝外側副血行路の頻度は臨床上多い印象があるため, 肝切除後の残肝再発巣に肝外側副血行路がどのように関与しているかは知っておく必要がある当院での肝切除術がなされた 72 例の検討で, 再発 HCC に対する初回 TACE までの期間は ~ 5 年未満が 42 例と全体の 58% と最も多い ( 表 ) また表 2 で示すように, 再発 HCC に対する TACE において肝外側副血行路が出現するまでの期間は, やはり ~ 5 年未満が側副血行路経由で TACE を行った 53 例中 29 例 54% と最も多い肝外側副血行路出現までの TACE 回数と肝動脈の狭小化閉塞については表 3 のごとく,TACE 回数 2 回が 53 例中 4 例 26%,3 回が 0 例 8% と多く 3 回までで 33 例 60% を越える動脈の狭小化閉塞に関してはこれらを血管造影像上認めた 22 例で各回数 3 例程度であった肝外側副血行路の種類は表 4 で示すように圧倒的に RIPA が多かった 78(494)

第 38 回日本 IVR 学会総会技術教育セミナー東原秀行 c d 図 a c : CT での RIPA の同定 RIPA の走行は CT で追えることが多いこの症例は当初カテーテルで大動脈の右を探ったが起始部が分からず CT で

その起始部は大動脈の左側に存在した表肝切除後 r HCC に対する初回 TACE までの期間期間症例数 n 72 年未満 5 年未満 5 0 年未満 0 年以上 4 9 42 58 2 7 4 6 初回 TACE までの期間平均

表3 肝外側副血行路出現までの TACE 回数と肝動脈の狭小化閉塞回数症例数 n 53 狭小化閉塞症例数 n 22 2 3 4 6 7 8 9 6 4 26 0 8 6 3 5 4 7 3 3 2 3 3 4 肝動脈の狭小化

ipa RGEA GDA periportal artery RICA RIPA 42 2 2 2 RIPA : rt. inferior phrenic artery, RIMA : rt.

9 第 38 回日本 IVR 学会総会技術教育セミナー東原秀行 c d 図 a c : CT での RIPA の同定 RIPA の走行は CT で追えることが多いこの症例は当初カテーテルで大動脈の右を探ったが起始部が分からず CT で RIPA を追っていくと左 IPA と共通幹になっていたTACE 前に CT で RIPA の起始部のチェックをしておくべきであった反省させられた症例であった d : RIPA は左 IPA と共通幹になっておりその起始部は大動脈の左側に存在した表肝切除後 r HCC に対する初回 TACE までの期間期間症例数 n 72 年未満 5 年未満 5 0 年未満 0 年以上初回 TACE までの期間平均 227 日表2 再発 HCC に対する TACE において肝外側副血行路が出現するまでの期間期間症例数 n 53 年未満 5 年未満 5 0 年未満 0 年以上肝外側副血行路が出現するまでの期間表3 肝外側副血行路出現までの TACE 回数と肝動脈の狭小化閉塞回数症例数 n 53 狭小化閉塞症例数 n 肝動脈の狭小化閉塞までの回数平均 3.3 回表4 平均 938 日肝外側副血行路肝外側副血行路症例数 n 53 RIPA RIPA RIMA RIPA LGA RIMA LIMA RICA RGEA bil.ipa RGEA GDA periportal artery RICA RIPA RIPA : rt. inferior phrenic artery, RIMA : rt. internal mammary artery, LIMA : lt. internal mammary artery, LGA : lt. gastric artery, RICA : rt. inter costal artery, IPA : inferior phrenic artery, RGEA : rt. gastroepiploic artery

第 38 回日本 IVR 学会総会技術教育セミナー東原秀行 RIPA を経由する TACE の実際 RIPA を経由する TACE の手順としては CT での RIPA 分岐部の検索 2 親カテーテルを分岐に挿入 3 造影腫瘍濃染像の確認肝内門脈や肺への短絡の有無マイクロカテーテルの挿入位置決定 4 マイクロカテーテル挿入 5 塞栓となる

10 第 38 回日本 IVR 学会総会技術教育セミナー東原秀行 RIPA を経由する TACE の実際 RIPA を経由する TACE の手順としては CT での RIPA 分岐部の検索 2 親カテーテルを分岐に挿入 3 造影腫瘍濃染像の確認肝内門脈や肺への短絡の有無マイクロカテーテルの挿入位置決定 4 マイクロカテーテル挿入 5 塞栓となる筆者が使用しているカテーテルは親カテーテルとしてミカエルソンカテーテル先端ソフトチップ主に 5 F もしくはツイスト B カテーテル大動脈内で OL 型にしてまず挿入を使用しているマイクロカテーテルは施設あるいは個人で使用し慣れたものを使う前述したように RIPA の分岐位置は多様な場所がありそれぞれカテーテル挿入に工夫がいる親カテーテルが分岐に挿入できれば比較的簡単にマイクロカテーテルは挿入できるがそれでもマイクロカテーテル挿入には種々の工夫がいるたとえば呼吸により血管走行分岐角度が変化する吸気では分岐角度が小さくなり呼気では大きくなる最適な分岐各度で挿入するためには大きな呼吸をさせながらカテーテルの挿入を試みるのもコツの一つである親カテーテルの留置位置によりマイクロカテーテルガイドワイヤーの方向性が変化するまたマイクロカテーテルの留置位置先端形状によってマイクロガイドワイヤーの方向性先端角度が変化するマイクロガイドワイヤーの先端形状付けで方向性が変化する症例によりこれらを上手に組み合わせ超選択的にカテーテルを挿入するマイクロカテーテルの進め方として通常はガイドワイヤーを固定してマイクロカテーテルを押し進めるやり方が行われているしかしながら微妙な角度の分岐など挿入が比較的困難な症例も存在するマイクロカテーテル挿入技術がある程度できるようになった比較的若いドクターが陥りやすい行為だがマイクロカテーテルを押し進めすぎるとかえってカテーテルがはじかれたり先端が U 字型に屈曲したりして目的の血管に挿入できなくなることがあるこのような症例ではマイクロカテーテルは意識して押し進め図 2 マイクロカテーテルマイクロカテーテルは押し込まず軽いテンションのみにしておきガイドワイヤーをゆっくり引き抜くとカテーテルはおのずと進むることはせず軽くテンションを加えるようにしておきガイドワイヤーを少しずつゆっくりと引き抜くと逆にカテーテルは進んでいくことも知っておくべきである図 2 マイクロカテーテルガイドワイヤーの先端形状付けはカテーテルガイドワイヤーの方向付けには無くてはならないテクニックの一つであるマイクロカテーテルを蒸気で形状付けすることはよく行われているが単に適当にカテーテル先端を曲げてはいないだろうかマイクロカテーテルを蒸気で形状付けする場合自分が使用しているマイクロカテーテルの構造材質をまず知っておくべきである使用している素材先端部分にブレードが入っているか否かによっても形状の付き方に違いがある一般にブレードが入っているマイクロカテーテルは曲げようとする角度の 2 倍以上の角度をつけて蒸気に当てないと思った角度に形状付けが出来ないことが多いまた 3 次元的な曲げが難しいことが多い実際には挿入しようとする血管の分岐角度を血管造影を参考にしてイメージし蒸気で形状を付け U 字型 J 型に付けることが多いまた挿入予定の血管走行の立体的イメージをつかみその血管と同様に 3 次元的に形状付け血管の鋳型のイメージする場合もある図 3 施設でブレードなしのマイクロカテーテルマイクロフェレットファストラッカーなどを一本常備しておくとなにかと役に立つことが多い RIPA 分岐部挿入困難症例に対する工夫 RIPA の分岐の中でも腹腔動脈内で大動脈近傍から分岐する症例は親カテーテルの挿入が困難な症例が多く治療に難渋することがあるこのような症例では対策として親カテーテルではなくマイクロカテーテルを直接 RIPA に挿入する各種工夫がなされている ①親カテーテル先端近くに側孔をあけて側孔からマイクロカテーテルを出す金沢大学式図4a c ②親カテーテルミカエルソンカテーテル先端から図 3 マイクロカテーテルの先端形状血管鋳型状 3 次元形成

第 38 回日本 IVR 学会総会技術教育セミナー東原秀行スリットをあけこのスリットからマイクロカテーテルを出す図 5 ③親カテーテルを腹腔動脈に挿入せずその先端を大動脈内に置きマイクロカテーテルにミカエルソン方の形状を付けてマイクロガイドワイヤーで分岐部を探るなどの方法をとるとよい

の痛みがあげられるこれは程度の差はあるもののほぼ 00 出現するまた胸水も約半数の症例で出現するしたがってこれらの管理としては痛みが耐えられないようであれば鎮痛薬ブプレノルフィンなどを投与して対処しているまた胸水に関しては術前からの胸部 X 線写真 CT 図 5 先端スリット

親カテーテル先端図4 a : RIPA 挿入困難例 RIPA へのカテーテリゼーションが困難となることが多い腹腔動脈分岐部近傍から起始する症例通常のカテーテル操作ではまず RIPA へのカテーテル挿入は困難である b : 親カテーテルの側孔法金沢大学の宮山先生らが考案した親カテーテルに側

11 第 38 回日本 IVR 学会総会技術教育セミナー東原秀行スリットをあけこのスリットからマイクロカテーテルを出す図 5 ③親カテーテルを腹腔動脈に挿入せずその先端を大動脈内に置きマイクロカテーテルにミカエルソン方の形状を付けてマイクロガイドワイヤーで分岐部を探るなどの方法をとるとよい肝外側副血行路を経由するTACE の合併症管理通常の HCC に対するTACE の管理のほかに肝外側副血行路を経由する TACE においては治療する側副血行路により特徴的な合併症があり術前術後の管理の方法で合併症の程度も大きく変化する RIPA においての合併症としてはまず TACE 中の肩の痛みがあげられるこれは程度の差はあるもののほぼ 00 出現するまた胸水も約半数の症例で出現するしたがってこれらの管理としては痛みが耐えられないようであれば鎮痛薬ブプレノルフィンなどを投与して対処しているまた胸水に関しては術前からの胸部 X 線写真 CT 図 5 先端スリット側孔の代わりに親カテーテルの先端からスリットを作成したものをわれわれは使用しているカテーテルの回転微調整が容易でスリットの方向が変えやすく腹腔動脈根部などから分岐する下横隔動脈の選択に応用する先端がソフトチップのものが望ましいマイクロカテーテル RIPA c マイクロカテーテル先端側孔親カテーテル先端図4 a : RIPA 挿入困難例 RIPA へのカテーテリゼーションが困難となることが多い腹腔動脈分岐部近傍から起始する症例通常のカテーテル操作ではまず RIPA へのカテーテル挿入は困難である b : 親カテーテルの側孔法金沢大学の宮山先生らが考案した親カテーテルに側孔をあけ側孔からマイクロカテーテルを繰り出す方法の概念図親カテーテルが安定し側孔からマイクロガイドワイヤーで RIPA の起始部を探りやすい c : 親カテーテル側孔法症例図 4 a での RIPA に親カテーテル側孔法でマイクロカテーテルを挿入した親カテーテルが安定しているため比較的容易に挿入できた 497 8

12 第 38 回日本 IVR 学会総会技術教育セミナー : 東原秀行技術教育セミナー / 肝細胞癌の IVR 肝細胞癌に対する肝外側副血行路からの TACE などによるチェックを行い, 血液ガス, サチュレーションモニターなどによる呼吸の管理を行なうことが重要である ( 筆者は, 最近ではまずないが, 以前, 肺水腫を合併して人工呼吸器を装着した症例も多数経験している ) 内胸動脈や肋間動脈を治療した場合は皮膚の障害が問題となることが多い内胸動脈では皮膚炎を, 肋間動脈では皮膚潰瘍を経験しているこれらの血管から TACE を行う場合にはがっちり TACE をすると前述の危険性があるどの程度の TACE を行えばよいかはっきりした目安は持ち合わせていないが, 手加減はすべきであるおわりに IVR の中で基本的な手技の集大成と言っても過言ではない HCC に対する TACE の中で, 側副血行路からの TACE は各術者個人の力量と工夫が試される手技である若い諸君は, 指導医の技術を積極的に吸収し, 研鑽と工夫を重ねて, 安全でより効果的な TACE を行えるように励んでほしい参考文献 )Kimura S, Okazaki M, Higashihara H, et al : Analysis of the origin of the right inferior phrenic artery in 78 patients with hepatocellular carcinoma treated by chemoembolization via the right inferior phrenic artery. Acta radiologica 48 : , (498)

32 臨床研究高松赤十字病院紀要 Vol. 4:32-37,2016 汎用型ワークステーション ( 肝臓解析 ) を応用した TACE 塞栓領域予測と腫瘍栄養血管の自動抽出に関する検討 1) 高松赤十字病院放射線科部 2) 消化器内科 1) 1) 1) 2) 2) 須和大輔, 坂東誠, 安部一成,

32 臨床研究高松赤十字病院紀要 Vol. 4:32-37,2016 汎用型ワークステーション ( 肝臓解析 ) を応用した TACE 塞栓領域予測と腫瘍栄養血管の自動抽出に関する検討 1) 高松赤十字病院放射線科部 2) 消化器内科 1) 1) 1) 2) 2) 須和大輔, 坂東誠, 安部一成, 32 臨床研究高松赤十字病院紀要 Vol. 4:32-37,2016 汎用型ワークステーション ( 肝臓解析 ) を応用した TACE 塞栓領域予測と腫瘍栄養血管の自動抽出に関する検討高松赤十字病院放射線科部消化器内科須和大輔, 坂東誠, 安部一成, 小川力, 出田雅子要旨肝細胞癌 (hepatocellular carcinoma: 以下 HCC) の治療の1つである肝動脈化学塞栓療法