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たつぞうつちた
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1 2006 IVR shaggy aorta TransAtrantic InterSociety ConsensusTASC 1 Management of peripheral arterial disease TASC 4,662 metaanalysis bruit B mode low echo lesion doppler to-and-fro US

血管損傷に関するトラブル解離による急性閉塞 56 歳男性間歇性跛行右外腸骨動脈慢性完全閉塞病変図 2a 左大腿動脈を穿刺し J 型シースを大動脈分岐部に留置後ラジフォーカスにて閉塞部を通過 4 径 10 長のバルーン Synergy Boston Scientiﬁc にて前拡張後 EasyWallstent Boston Scientiﬁc を留置ステントが distal

図 2d 総大腿動脈への追加のステント留置は適切ではないと考え 10 分後の造影においても血流は保たれていることを確認し手技を終了した外腸骨動脈穿孔に伴う extravasation 70 歳女性間歇性跛行右外腸骨動脈狭窄左外腸骨動脈閉塞図 3a 左右の大腿動脈に 7Fr.

2 血管損傷に関するトラブル解離による急性閉塞 56 歳男性間歇性跛行右外腸骨動脈慢性完全閉塞病変図 2a 左大腿動脈を穿刺し J 型シースを大動脈分岐部に留置後ラジフォーカスにて閉塞部を通過 4 径 10 長のバルーン Synergy Boston Scientiﬁc にて前拡張後 EasyWallstent Boston Scientiﬁc を留置ステントが distal side へ移動し追加のステント留置を検討していたところ血管造影にて留置直後には見られていた外腸骨動脈の血流が認められなくなり急性閉塞と判断した図 2b 留置直後の DSA よりステント遠位側の解離による急性閉塞と考え同径のバルーンにて 4 atm 5 分間低圧での圧迫を試みた図 2c 圧迫後外腸骨動脈の血流は回復しステント末梢の総大腿動脈にわずかな解離の残存を認めた図 2d 総大腿動脈への追加のステント留置は適切ではないと考え 10 分後の造影においても血流は保たれていることを確認し手技を終了した外腸骨動脈穿孔に伴う extravasation 70 歳女性間歇性跛行右外腸骨動脈狭窄左外腸骨動脈閉塞図 3a 左右の大腿動脈に 7Fr. シース右は J 型シースを挿入後右外腸骨動脈をラジフォーカスストレートアングル型を使用して閉塞部を通過し 5 径 4 長のバルーンカテーテル Amiia Johnson and Johnson Cordis にて前拡張後 Luminexx stent Medicon 2 本を留置 7 径 4 長バルーン Power Flex Johnson and Johnson Cordis にて後拡張したところ図 3b extravasationを認め同時に血圧も80mmHg まで低下した図 3c 血管損傷による穿孔と考えプロタミンにてヘパリン中和同時に後拡張に用いたバルーンを低圧 4 5 atm にて拡張し圧迫止血を試みた圧迫下の造影でも extravasation が継続したため近位側の総腸骨動脈に occlusion balloon にて血流を遮断し約 30 分圧迫した図 3d 30 分後の造影においてextravasation は消失したため図 3e この後２時間半バイタルサインモニター下で 2 時間半経過観察再出血の兆候がないことを確認しシース抜去以後も再出血の兆候なく経過観察が可能であった a b c 図1 a : 右大腿動脈穿刺部の超音波ドプラー穿刺部皮下に仮性瘤形成を認め doppler 上においても to-andfro の血流パターンを呈している b : エコープローによる圧迫仮性瘤部を画面中央に描出し仮性瘤の直上より垂直に圧迫している c : 圧迫後の超音波画像仮性瘤への血流は消失している

3 a b c d 図2 a : DSA にて右慢性完全閉塞性病変を認める末梢は浅腸骨回旋動脈および内腸骨動脈からの側副路を介して外腸骨動脈遠位側から描出されている b : ステント留置後末梢の血流の描出がなく急性閉塞と考えられる c : 閉塞部末梢の解離に伴う急性閉塞を疑い外腸骨動脈遠位側総大腿動脈にかけて低圧によるバルーン圧迫 d : 低圧バルーン圧迫後のDSA像外腸骨動脈の血流回復を得られているステント末梢側にわずかな解離を認める a b c d e 図3 a : DSA にて左慢性完全閉塞性病変を認める b : 2 本目の Luminexx stent 留置後の後拡張 c : 後拡張後造影剤の血管外漏出を認める d : バルーンによる圧迫止血血管外漏出が認められた部位に後拡張で用いたバルーンを低圧で拡張して留置し近位側は対側のシースより occlusion balloon を用いて血流を遮断した e : 30 分後の造影明らかな血管外漏出は消失している

腎動脈損傷に伴う extravasation 60 歳男性両側腎動脈狭窄腎血管性高血圧右大腿動脈に8Fr.シース留置し 8Fr.

そこでバプロタミンにてヘパリン中和後バルーンカテーテルを 5 径 1 長の Power Flex に交換し低圧 5 分間 2 回の圧迫施行図 4b 圧迫後明らかな extravasation は認めず図 4c その後も経過観察にて再出血の兆候がないため手技を終了したる穿孔の際にはプロタミンによるヘパリンの中和も必要 3 ステント留置

末梢の血管損傷による微小出血には腰痛の愁訴が重要なため止血デバイスを併用することで短い安静時間にすることが有用ではないかと考えている血管損傷に対する対策 1 まずはバルーンステントサイズの適切な選択が重要過拡張が血管損傷の大きな原因である 2 解離穿孔いずれにおいても低圧でのバルーンによる圧迫が有用と考える 2 バルーンで圧迫でき

4 腎動脈損傷に伴う extravasation 60 歳男性両側腎動脈狭窄腎血管性高血圧右大腿動脈に8Fr.シース留置し 8Fr. ガイディングカテーテルブライトチップカテーテルRDC I Johnson and Johnson Cordis にて腎動脈にアクセスし 2 本の右腎動脈に対しステント留置続いて左腎動脈にアクセスし腎動脈起始部の狭窄に対して 5 径 1 長の cutting balloon で拡張したところ extravasation を生じた図 4a そこでバプロタミンにてヘパリン中和後バルーンカテーテルを 5 径 1 長の Power Flex に交換し低圧 5 分間 2 回の圧迫施行図 4b 圧迫後明らかな extravasation は認めず図 4c その後も経過観察にて再出血の兆候がないため手技を終了したる穿孔の際にはプロタミンによるヘパリンの中和も必要 3 ステント留置穿孔の際には covered stent が必要となるが現況では保険認可されたデバイスはない 4 いずれの症例においても経カテーテル的な対処が困難な際には外科的治療による回避を考慮する 5 腎動脈形成術においては上記に加え最終の造影で腎末梢までクリアーな造影を得るように努力しガイドワイヤーによる腎末梢の血管損傷や末梢塞栓を診断できるようにしている末梢の血管損傷による微小出血には腰痛の愁訴が重要なため止血デバイスを併用することで短い安静時間にすることが有用ではないかと考えている血管損傷に対する対策 1 まずはバルーンステントサイズの適切な選択が重要過拡張が血管損傷の大きな原因である 2 解離穿孔いずれにおいても低圧でのバルーンによる圧迫が有用と考える 2 バルーンで圧迫できないときには 4 長の長いバルーンに変更するか近位側に occlusion balloon での血流遮断を併用す末梢塞栓に対するトラブル症例 1 79 歳男性下腿足趾潰瘍安静時疼痛 MRA 上 SFA の広範囲の閉塞膝下の膝窩動脈狭窄であった図 5a 低心機能患者で急性心筋梗塞後 1 ヵ月の症例で手術的バイパス術困難と判断されたが強い下肢疼痛も持続するため血管内治療が選択された右大腿動脈に 6Fr. J 型シースエコー下で popliteal a b c 図4 a : 腎動脈形成時の血管外露出 b : バルーンによる圧迫 c : 明らかな血管外漏出は消失している

分を 2 回行ったところ図 5d 血流は回復した図 5e 術後頑固な安静時痛は消失し潰瘍部の鎮痛薬での疼痛コントロールが可能になった対策 1 バルーンでの圧迫ウロキナーゼによる血栓溶解療法 2 血栓吸引カテーテル

syndrome Shaggy aorta purple toes syndrome 等とも呼ばれ種々のカテーテル検査や手術抗凝固療法等にてコレステロール結晶が末梢の 100 300 の小動脈を塞栓することで多臓器障害を引き起こす

2 と報告されており 60 歳以上の男性高血圧高脂血症糖尿病腎不全患者に多いとされる臨床症状としては下肢痛進行する高血圧腎不全皮膚症状腹部症状があり皮膚症状が最も一般的で網状皮斑壊死チアノーゼ潰瘍紫斑を生じる

5 arteryを穿刺して4fr.シースを留置後ガイドワイヤーによる閉塞部の通過に成功 4 径 10 長のバルーン Synergy にて前拡張施行し SMART control stent 留置後拡張後SFAの血流は回復したが膝下のpopliteal arteryの閉塞を来した図5b 6Fr.ガイディングカテーテルにて吸引を反復バルーンによる低圧圧迫を行ったが血流再開は得られなかったそのため閉塞部を通過しマイクロカテーテルにて閉塞部末梢からウロキナーゼ 12 万単位を動注し図 5c 再度バルーンにて低圧圧迫 4 atm 5 分を 2 回行ったところ図 5d 血流は回復した図 5e 術後頑固な安静時痛は消失し潰瘍部の鎮痛薬での疼痛コントロールが可能になった対策 1 バルーンでの圧迫ウロキナーゼによる血栓溶解療法 2 血栓吸引カテーテル Hydrolyser Thrombuster による血栓破砕吸引 3 ガイディングカテーテルでの吸引 4 外科的対処 Forgaty 血栓除去バイパス手術 Blue toe syndrome Cholesterol embolization syndrome Shaggy aorta purple toes syndrome 等とも呼ばれ種々のカテーテル検査や手術抗凝固療法等にてコレステロール結晶が末梢のの小動脈を塞栓することで多臓器障害を引き起こす心カテーテル検査での発生頻度はと報告されており 60 歳以上の男性高血圧高脂血症糖尿病腎不全患者に多いとされる臨床症状としては下肢痛進行する高血圧腎不全皮膚症状腹部症状があり皮膚症状が最も一般的で網状皮斑壊死チアノーゼ潰瘍紫斑を生じる抗凝固の中止が必要であるがそれ以外に治療として定まったものはなくステロイドプロスタグランジン血漿交換 LDL 吸着療法が有効であったとの報告が見られる自験例では炭酸泉治療により軽快を得た症例を経験している図 6a b c その他にはデバイスの遺残やヘパリン起因性血小板減少症 HIT 等があるが今回は症例の呈示は省略した a b c d e 図5 a : 左浅大腿動脈起始部から膝窩動脈近位側までの長区域閉塞を認め膝下の膝窩動脈にも狭窄を認める b: ステント留置後膝上の popliteal artery までは良好な血流が得られるが膝下で末梢塞栓のため閉塞を来している c d : 反復するバルーン拡張後ウロキナーゼ12万単位を 2.7Fr co-axial catheter を用いて tibioperoneal trunk から膝上の膝窩動脈ま動注線状の開通が得られ c バルーン拡張を追加した e : 膝下までの one vessel run off が回復した

6 2006 IVR a : Blue toe syndrome b : 1 c : 3 1 TASC Working Group : TransAtlantic InterSociety Consensus TASC Management of peripheral arterial disease. J Vasc Surg 31 1 pt 2 : S1 - S296,

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_目次-修正.indd 序横井宏佳 3 本書掲載の主な血管の解剖 10 Color Atlas 11 第 1 章下肢動脈 1 基本 1. 下肢動脈のカテーテル検査横井良明 18 1 末梢血管造影装置 2 vascular access 2. 下肢動脈の血管造影横井良明 23 1 腸骨動脈領域 2 大腿膝窩動脈領域 3 膝窩動脈 4 膝窩動脈以下の領域 3. 血管内治療の適応中村正人, 宇都宮誠 36 1 観血的血行再建の適応