両側上腰ヘルニアと大腿ヘルニアの同時手術例 Fig. 1 a: Elastic, soft masses located in bilateral lumbar regions. b: The mass disappeared in the prone position. a b Fig. 2 Ab

Size: px

Start display at page:

Download "両側上腰ヘルニアと大腿ヘルニアの同時手術例 Fig. 1 a: Elastic, soft masses located in bilateral lumbar regions. b: The mass disappeared in the prone position. a b Fig. 2 Ab"

みひないざわ
5 years ago
Views:

1 日外科系連会誌 41(5): ,2016 症例報告両側上腰ヘルニアと右大腿ヘルニアに対して同時手術を施行した 1 例済生会宇都宮病院外科石田隆篠崎浩治寺内寿彰古川潤二内容要旨腰ヘルニアは, 上腰三角 (Grynfelt 三角 ) あるいは下腰三角 (Petit 三角 ) と呼ばれる腰背部の解剖学的脆弱部位に発症する稀なヘルニアである. 今回, 非常に稀な両側上腰ヘルニアに右大腿ヘルニアを合併した1 例を経験したので報告する. 症例は60 歳代の女性で, 右腰背部膨隆を主訴に受診し,CT で両側上腰ヘルニアと右大腿ヘルニアと診断した. 手術は全身麻酔下, 腹臥位で開始した. 第 12 肋骨下縁を皮切し, 広背筋を開排するとヘルニア内容である腎周囲後腹膜脂肪組織が膨出した. ヘルニア門は第 12 肋骨, 下後鋸筋下縁, 仙棘筋, 内腹斜筋後縁で構成されており, 上腰ヘルニアと診断した. light-weightのpolypropylene meshを用いたtension-free 修復術を施行した. 仰臥位に体位変換し, 右大腿ヘルニア根治術を施行した. 術後 9カ月経過し, 再発徴候は認めていない. 索引用語 : 両側上腰ヘルニア, 大腿ヘルニア,light-weight mesh はじめに腰部の解剖学的脆弱部である上腰三角 (Glynfelt 三角 ) から脱出する上腰ヘルニアは稀な疾患であり, 両側発生の報告例は少ない 1). 今回, 極めて稀な両側上腰ヘルニアと大腿ヘルニア併存例に対して, 同時手術を施行した1 例を経験したので報告する. 症例症例 :60 歳代女性. 既往歴 :2014 年 9 月, 子宮頸部異形性に対して, 腹式子宮全摘術と両側付属器切除術を施行. 家族歴 : 特記事項なし. 現病歴 :2014 年 8 月頃より右腰背部と右鼠径部膨隆を認めるようになり, 当科外来を受診した. 腹部 CT 検査で両側上腰ヘルニアと右大腿ヘルニアを診断した. 受付 :2015 年 11 月 29 日, 採用 :2016 年 5 月 30 日連絡先石田隆栃木県宇都宮市竹林町済生会宇都宮病院外科入院時現症 : 身長 149.5cm, 体重 50.2kg,BMI 22.5kg/m 2, 坐位で右腰背部に鶏卵大, 左腰背部に鶉卵大の膨隆を認めた (Fig. 1 ). 腹臥位で膨隆の消失が確認され, 立位で右鼠径部に鶉卵大の膨隆を認めた. 仰臥位では, 腹圧下で右鼠径部の膨隆が確認可能であった. 入院時検査所見 : 特記すべき所見なし. 腹部造影 CT 所見 (Fig. 2 ): 左右上腰三角部で後腹膜脂肪織の脱出を認めた. 右大腿輪から脱出した脂肪組織を認めた. 手術所見 : 術前に坐位で, 第 12 肋骨下縁, 腸骨稜, ヘルニア膨隆部をマーキングした. 全身麻酔下に, 腹臥位で右上腰ヘルニアから手術を開始した. 第 12 肋骨下縁で膨隆部直上を約 5cm 皮膚切開し, 広背筋を左右に圧排すると, 後腹膜脂肪織が脱出した. ヘルニア門は, 第 12 肋骨, 下後鋸筋下縁, 仙棘筋, 内腹斜筋後縁で構成されており, 上腰ヘルニアと診断した (Fig. 3 ). 明らかなヘルニア囊は確認されなかった. 脂肪織を腹腔側へ環納し,light-weightのpolypropylene mesh(ultrapro Hernia System ( 以下,UHSと略記)M size) を 880

regions. b: The mass disappeared in the prone position.

2 Abdominal CT shows prolapse of the retroperitoneal fat

3 a: Intraoperative findings showing prolapse of the

b: Operative repair of the fascial defect performed using

2 両側上腰ヘルニアと大腿ヘルニアの同時手術例 Fig. 1 a: Elastic, soft masses located in bilateral lumbar regions. b: The mass disappeared in the prone position. a b Fig. 2 Abdominal CT shows prolapse of the retroperitoneal fat through bilateral defects in the dorsal abdominal wall. Fig. 3 a: Intraoperative findings showing prolapse of the retroperitoneal fat from the superior lumbar triangle. b: Operative repair of the fascial defect performed using UHS (UltraPro Hernia System ). The underlay patch of UHS was placed into the anterior retroperitoneal space, and the onlay patch was fixed to the latissimus dorsi muscle. a b 881

3 日本外科系連合学会誌第 41 巻 5 号用いて,tension-free 修復術を施行した.underlay patchを後腹膜脂肪織の上に広げ,onlay patchを広背筋筋膜に固定した. 左側も同様の術式を施行した後, 仰臥位へ体位変換し, 右大腿ヘルニアに対して,UHS L sizeを用いて,tension-free 修復術を施行した. 上腰ヘルニアのヘルニア門は右が2 cm 大, 左が1.5cm 大, 大腿ヘルニアのヘルニア門は1.5cm 大であった. 術後経過 : 術後経過良好であり, 術後 3 日目に退院した. 術後 9カ月現在, 再発なく経過している. 考察腰部には上腰三角 (Grynfelt-Lesshaft triangle) および下腰三角 (Petitʼs triangle) と呼ばれる解剖学的抵抗減弱部位が存在する. 上腰三角は第 12 肋骨下縁, 下後鋸筋下縁, 内腹斜筋後縁および脊柱起立筋前縁で形成され, 広背筋と腹横筋腱膜で被覆されている. また, 下腰三角は腸骨稜, 外腹斜筋後縁および広背筋前縁で形成され, 腹横筋腱膜と内腹斜筋腱膜で被覆されている. それぞれの部位から発生するヘルニアは上腰ヘルニア, 下腰ヘルニアと呼ばれ, さらに第 12 肋骨下縁から腸骨稜までの広範囲から発生するものを, 広範腰ヘルニアと定義している 1).Loukas 2) らは, 成人剖検例の検討から, 上腰三角はほぼ全例に認め, 下腰三角は77% に認めたと報告している. 腰ヘルニアの成因は, 先天性と後天性に分けられ,Fakhry 3) らは, 先天性は腰ヘルニア全体の10 % 程度で, 後天性が大半を占めると報告している. 後天性は, 外傷や手術 ( 腎摘出や腸骨片移植術 ) に起因する続発性と, 加齢による腹壁の脆弱化や肥満, 慢性的な腹圧上昇が加わることで発生する特発性に分けられる. 自験例は, 外傷や手術などの既往はなく, 特発性上腰ヘルニアと考えられた. 医学中央雑誌で1977 年から2015 年 4 月の期間で, 上腰ヘルニアをキーワードとして検索したところ, 自験例を含めて83 症例 89 病変 ( 会議録を除く ) の報告があった 4)~23). 年齢の平均は72.5 歳で高齢者に多く, 男女比は35:48 で女性に多い傾向にあった. 部位は左 48 例, 右 29 例, 両側 6 例 4)~8) で左側に多い傾向にあった. 右側発生が少ない理由としては, ヘルニア門が肝臓に被覆されるためと考えられている 9)10). 上腰ヘルニアと鼠径ヘルニアの合 6)11)12) 併例は3 例報告されている. しかし, 両側上腰ヘルニアと大腿ヘルニア合併例の報告はこれまでになく, さらに同時手術を施行したのは, 検索しえた範囲では, 本邦初の症例である. 上腰ヘルニアの臨床症状は, 無痛性の腰背部腫瘤が多いが, 同部の違和感, 疼痛を示すものや脱出腸管の嵌頓により腸閉塞を起こすものもある 13). 本疾患が念頭にあれば, 視触診のみでも診断可能で, 自験例も身体所見から腰ヘルニアを疑い, 腹部 CT 検査で確診を得た. しかし, 脂肪腫と誤認し手術が施行され, 再手術が行われた報告 14) もあり, 腰背部腫瘤に対する鑑別疾患として, 本疾患を認識しておくことは重要である. 頻度は少ないながら, 嵌頓によって腸管壊死した報告がある 13)15) ことから, 治療は可及的早期の手術が原則である. 術式は, ヘルニア門を直接縫合閉鎖するPetitʼs 手術や筋皮弁を作成するDowd 法,tension-freeの概念に基づいた人工材料(mesh) による修復術がある. 近年はtension-free 修復術の報告が増えており, これを腹腔鏡下に施行した報告 16)~19) も散見される.tension-free 修復術では, 様々なメッシュが用いられているのが現状である. 自験例は,light-weightのpolypropylene mesh (UHS) を用いて修復した. 軽量部分吸収性メッシュであるUHSはunderlay patchとonlay patchで構成される.underlay patchが腹圧を分散吸収し, 結合部でヘルニア門を閉鎖,onlay patchの固定により全体が固定される. 鼠径ヘルニアでは従来のメッシュに比べ, 術後疼痛や合併症率の改善に寄与する可能性が報告されている 24).UHSによる上腰ヘルニア修復の報告はないが, 同形状であるProlene Hernia System (PHS) の修復例はこ 8)~10)20)~22) れまでに7 例報告されており, いずれも良好な成績を示している. メッシュのサイズは, 記載のあったものではいずれもM sizeが用いられている 8)9)22). 一般に大腿ヘルニア手術では,myopectineal orifice(hesselbach 三角,lateral triangle, 大腿輪 ) 全体を被覆するための十分な大きさのメッシュが選択されることが多い 25)26) のに対し, 上腰三角をヘルニア門とする上腰ヘルニアでは, 患者の体格など諸々の条件の違いはあるものの,M size でも十分にヘルニア門を被覆できると判断される 882

4 両側上腰ヘルニアと大腿ヘルニアの同時手術例ケースが多いためと考える. 実際に本症例でも上腰ヘルニアに対してUHS M sizeを使用し, ヘルニア門が十分に覆われることを確認した. 今後症例を蓄積する必要があるものの, 部分吸収性メッシュであるUHSは,PHSと同様に上腰ヘルニアに対してもよい適応であると考えられる. 本邦報告の再発症例 4)23) は, いずれも初回手術時に局所麻酔下に手術を施行している症例であった. 症例数が少なく断定はできないが, 局所麻酔下手術以外に再発の危険因子は抽出されなかった. したがって, 手術に際しては, 十分に筋弛緩を効かせた上で, 局所解剖を正確に把握することが再発防止に肝要と考えられる. 稀な併存例ではあるものの, 自験例のような上腰ヘルニアと大腿ヘルニア合併例は, 患者が希望すれば, 全身麻酔下に, 安全に同時手術を施行しえると考えられた. 利益相反 : なし文献 1)Moreno-Egea A, Baena EG, Calle MC, et al : Controversies in the current management of lumbar hernias. Arch Surg 142 : 82-88, )Loukas M, Tubbs RS, ShojaM : Lumbar hernia, anatomical basis and clinical aspects. Surg Radiol Anat 30 : , )Fakhry SM, Azizkhan RG : Observations and current operative management of congenital lumbar hernias during infancy. Surg Gynecol Obstet 172 : , ) 岸本弘之, 佐藤尚樹, 松井孝夫, 他 : 両側性再発上腰ヘルニアの1 治験例. 外科 58: , ) 多田豊治, 天野信一 : 両側上腰ヘルニアの1 例. 三重医 40:17-21,1996 6) 林悟, 山田章貴, 林太郎, 他 : 左鼠径ヘルニアを併発した成人両側上腰ヘルニアの1 例. 日臨外会誌 61: ,2000 7) 櫻井丈, 瀬上航平, 嶋田仁, 他 : 両側特発性上腰ヘルニアの1 例. 日外科系連会誌 33: ,2008 8) 田村利尚, 福山時彦, 田村公二, 他 :Prolene Hernia System(PHS) により修復術を行った両側特発性上腰ヘルニアの1 例. 手術 64: , ) 菊池慎二, 坂佳奈子, 志田晴彦, 他 :Prolene Hernia System(PHS) による修復が有効であった腰ヘルニアの2 例. 日臨外会誌 64: , ) 小野拓, 三木誓雄 :Prolene hernia systemを用いて修復を行った左上腰ヘルニアの1 例. 外科 66: , ) 浜崎宏明, 矢次孝, 持永信夫 : 上腰ヘルニアの 1 例および本邦報告例の検討. 日外会誌 95: , ) 中村好宏, 石部良平, 池江隆正, 他 : 術後に鼠径ヘルニアの出現をみた上腰ヘルニアの1 例. 臨外 53: , ) 若月俊郎, 村上雅一, 豊田暢彦, 他 : 小腸および大腸が嵌頓壊死した上腰ヘルニアの1 例. 臨外 61: , ) 信太薫, 大塚尚治, 小原英里, 他 : 脂肪腫との鑑別を要した上腰ヘルニアの 1 例. 日形会誌 30: , ) 菊池暢之, 大地哲史, 土居浩一, 他 : 腰ヘルニアの3 例. 消外 27: , ) 吉田亮介, 脇直久, 河合央, 他 : 腹腔鏡下に修復した広汎型腰ヘルニアの1 例. 日内視鏡外会誌 20: , ) 大日向玲紀, 矢島和人, 岩崎善毅, 他 : 鏡視下皮下アプローチ法による修復術を行った上腰ヘルニアの1 例. 新潟医会誌 128: , ) 中川基人, 波里陽介, 赤津知孝, 他 : 手術手技腹腔鏡下手術で修復した下行結腸を内容とする上腰ヘルニア腹腔鏡下手術に特徴的な解剖認識と手技. 外科 77: , ) 小倉道一, 康祐大, 菊池剛史, 他 : 腹腔鏡下ヘルニア修復術を行ったシートベルト損傷による上腰ヘルニアの1 例. 日臨外会誌 76: , ) 佐藤正幸, 菅野明弘, 宮澤正紹, 他 :Tension-free ヘルニア修復術を行った上腰ヘルニアの1 例. 日臨外会誌 63: , ) 二宮豪, 石榑清, 山村和生, 他 :PHSにて修復した上腰ヘルニアの1 例. 日臨外会誌 70: , ) 岸本弘之, 村上大樹, 岡伸一, 他 :Prolene hernia systemで修復した上腰ヘルニアの1 例. 手術 57: , ) 泉純子, 渡辺恒明, 榊芳和, 他 : 再発性腰部 883

5 日本外科系連合学会誌第 41 巻 5 号ヘルニアの1 例. 日臨外医会誌 55: , 25) 松谷毅, 内田英二, 松下晃, 他 :PROLENE 1994 Hernia Systemによる大腿ヘルニア修復と再発予 24)Izumo W, Furukawa K, Yamamoto M : Evaluation 防. 臨外 65: ,2010 of the ULTRAPRO HERNIA SYSTEM for In- 26) 松谷毅, 丸山弘, 宮本昌之, 他 :Prolene guinal Hernia Repair. 日外科系連会誌 37 : Hernia Systemのunderlay patch 挿入展開の工 1079, 2012 夫. 手術 62: ,2008 A Case of Bilateral Superior Lumbar Hernia and Concomitant Right Femoral Hernia Takashi Ishida, Hiroharu Shinozaki, Toshiaki Terauchi and Junji Furukawa Department of Surgery, Saiseikai Utsunomiya Hospital Superior and inferior lumbar hernias are uncommon abdominal wall hernias protruding from two anatomically weakened spaces, the superior and inferior lumbar triangles. We report a rare case of bilateral superior lumbar hernia and concomitant right femoral hernia. A woman in her sixties visited the outpatient clinic with a soft mass in the right lumbar region. Abdominal computed tomography revealed bilateral superior lumbar hernias and a right femoral hernia. Intraoperative findings revealed the hernial orifice surrounded by the 12th rib, serratus posterior inferior muscle, internal oblique muscle, and quadratus lumborum muscle. Retroperitoneal fat tissue had prolapsed through the orifice. A light-weight, partially absorbable mesh was inserted into the orifice and an onlay patch was fixed to the latissimus dorsi muscle. Femoral hernioplasty was performed at the same time. The postoperative course was uneventful, and the patient has been followed up for 9 months without any evidence of recurrence. Key words: bilateral superior lumbar hernia, femoral hernia, light weight mesh 884

2 4 3 cm Composix TM mesh mesh 4 MRICT cm,65 kg 10 cm A B

2 4 3 cm Composix TM mesh mesh 4 MRICT cm,65 kg 10 cm A B 46 2112 116 2007 2 61 8 6 cmct MRI Composix TM mesh2 91 10 cmct 3cm Surgipro TM mesh mesh mesh Grynfelt-Lesshaft's triangle Petit's triangle mesh 149 cm56.1 kg 8 6 cm X CT 61 2002 1 2002 12 2007 9 3 570-8540