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りえほうねん
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1 症例ドブタミン負荷心エコー検査で大動脈弁狭窄の重症度診断が困難であったアドリアマイシン心筋症合併大動脈弁狭窄症の 1 例 Inconclusive diagnosis of aortic stenosis severity in a patient with adriamycininduced cardiomyopathy by dobutamine stress echocardiograpy 櫃本竜郎井上勝次飯尾千春子藤本香織河野珠美藤井昭上谷晃由永井啓行西村和久鈴木純大蔵隆文檜垣實男大木元明義愛媛大学大学院循環器呼吸器腎高血圧内科学講座 bstract 症例は 7 歳, 女性. 当院膠原病内科で全身性エリテマトーデスに合併した血球貪食症候群に対して化学療法 (CHOP 療法 ) を施行後に心不全を発症しアドリアマイシン心筋症と診断された. また, 心エコー上中等度の大動脈弁狭窄症を指摘された. 以後心不全標準治療を継続したが, 約 10 年の経過で徐々に心機能低下と大動脈弁狭窄症の重症度が進行し, 心不全の増悪による入退院を繰り返した. 内科的治療の限界と判断し, 外科的大動脈弁置換術や経カテーテル的大動脈弁植込み術 (Transcatheter ortic Valve Implantation;TVI) の適応を診断するため, 低用量ドブタミン負荷心エコー検査を行った. 本症例は偽性重症大動脈弁狭窄症の可能性があるため,lais らが提唱した予測有効大動脈弁口面積 (projected effective orifice area;eoproj) 測定したところ, EOproj 1.18 cm で境界所見であった. 胸部 CT 検査から求めた大動脈弁石灰指数 (gatstonʼs score) は 659 であり, 強い石灰化は指摘できなかった. カテコラミンを含む心不全治療を行ったが, 心不全の改善を認めず死亡した. 剖検を行った結果, 大動脈弁は弁腹の石灰化を認めたが, 弁尖の変性は軽度であった. 今回われわれは低左心機能を伴う大動脈弁狭窄症例におけるドブタミン負荷心エコー検査の有用性, 限界について検討したので報告する. Tatsuro Hitsumoto, Katsuji Inoue, Chiharuko Iio, Kaori Fujimoto, Tamami Kono, kira Fujii, Teruyoshi Uetani, Takayuki Nagai, Kazuhisa Nishimura, Jun Suzuki, Takafumi Okura, Jitsuo Higaki, kiyoshi Ogimoto Department of Cardiology, Pulmonology, Hypertension & Nephrology, Ehime University Graduate School of Medicine Key words 大動脈弁狭窄症アドリアマイシン心筋症ドブタミン負荷心エコー検査経カテーテル的大動脈弁留置術 ( 原稿受領 ; 採用 ) 責任著者井上勝次 : 愛媛大学大学院循環器呼吸器腎高血圧内科学講座 ( 愛媛県東温市志津川 ) アドリアマイシン心筋症合併大動脈弁狭窄症の 1 例 57

2 はじめに低左心機能を伴う大動脈弁狭窄症の治療方針を決定するうえで, 真性重症大動脈弁狭窄症と偽性重症大動脈弁狭窄症の鑑別は重要であり, その鑑別にドブタミン負荷心エコー検査は有効である. 近年, 経カテーテル的大動脈弁植込み術 (TVI) が登場し, 外科的大動脈弁置換術が困難と考えられた症例で積極的治療が行われるようになった. 本症例はドブタミン負荷心エコー検査を行い, 真の大動脈弁狭窄症かどうか判定できなかったが,CT 検査を含めたその他のモダリティーを用いて治療方針を検討した. 今回われわれは低左心機能を伴う大動脈弁狭窄症においてドブタミン負荷心エコー検査の有用性, 限界を中心に文献的考察を加え報告する. 症例患者 :7 歳, 女性. 主訴 : 呼吸困難. 既往歴 :67 歳 ; 副鼻腔炎,71 歳 ; 脊柱管狭窄症. 家族歴 : 特記事項なし. 生活歴 : 喫煙歴なし, 飲酒歴なし. 現病歴 :1988 年より全身性エリテマトーデスに対して当院膠原病内科で加療を開始した.001 年に血球貪食症候群を発症し,CHOP 療法 ( アドリアマイシン総投与量 40 mg) を施行された. 同年に心不全を発症し, 臨床経過よりアドリアマイシン心筋症と診断され, 副病変として中等度の大動脈弁狭窄症を指摘された. 以後心不全に対する標準内科的治療を継続したが, 約 10 年の経過で徐々に心機能低下と大動脈弁狭窄症の重症度が進行し, 心不全の増悪による入退院を繰り返すようになった.013 年 1 月より全身倦怠感, 呼吸苦が出現したため, 慢性心不全急性増悪の診断で当科に緊急入院した. 入院時内服薬 : フロセミド 40 mg, スピロノラクトン 50 mg, カルベジロール 15 mg, ピモベンダン 3.75 mg, プレドニゾロン 7 mg, アロプリノール 100 mg. 入院時現症 : 身長 148 cm, 体重 45 kg, 意識清明, 呼吸数 5 回 / 分, 酸素飽和度 SpO 99%(O 5 L/ 分マスク換気下 ), 血圧 131/64 mmhg, 脈拍 7 回 / 分, 整, 心音 Ⅲ 音を聴取, 心雑音胸骨右縁第二肋間に最強点を有する収縮期駆出性雑音を聴取 (Levine Ⅱ 度 ), 呼吸音両下肺野に湿性ラ音聴取, 顔面に軽度浮腫を認める. 入院時検査所見心電図 ( 図 1): 正常洞調律, 脈拍 70 回 / 分, 左軸偏位,Ⅰ, av L 誘導で陰性 T 波を認め,V 5,V 6 誘導で軽度の ST 低下を認める. 胸部単純 X 線検査 ( 図 ); 心胸郭比は 58% と心拡大あり, 左下肺野の透過性低下を認めた. 明らかな肺うっ血像は認めなかった. 血液検査所見 :T-il 0.4 mg/dl,na 137 mmol/ L,K 4.9 mmol/l,un mg/dl,cre 0.69 mg/ dl,ck 39 U/L,CK-M 4 U/L,CRP 1.33 mg/dl, Hb 9.4 g/dl,t-cho 180 mg/dl,tg 174 mg/dl, HDL-C 3 mg/dl,hb1c 5.5%,NP 114 pg/ml. 経胸壁心エコー図所見 : 左室は球形に拡大し, び漫性左室壁運動低下を認め, 左室駆出分画は 30% (iplane modified Simpson 法 ) であった. 左室流入波形は偽正常化所見を認め,E/eʼ は 0 と高値であった. 大動脈弁は弁肥厚を認め,Planimetry 法で計測した大動脈弁口面積は 0.87 cm と高度の弁開放制限を認めたが, 収縮期平均左室 - 大動脈圧較差は 13.1 mmhg と低値であった. 低左心機能であり, 大動脈弁狭窄症の重症度診断に心不全がコントロールされた時点でドブタミン負荷心エコー検査を用いて行う方針とした. 入院後経過 1 入院時, 低拍出症候群による心不全徴候が主体と判断し, 少量のドブタミン持続点滴 (g) を開始し, 心不全症状は速やかに改善した. 十分な内科的治療を行っているにもかかわらず, 心不全を発症しているため, 今後心不全を再発する可能性が高く,T- VI を含めた大動脈狭窄の解除が有効であるか十分 58 心臓 Vol.47 No.1(015)

3 Ⅰ V1 Ⅰ V1 Ⅱ V Ⅱ V Ⅲ V3 Ⅲ V3 avr V4 avr V4 avl V5 avl V5 avf V6 avf V6 図1 心電図検査初回入院時再入院時図胸部 X 線検査初回入院時再入院時な検討が必要と思われたより詳細に大動脈弁の可面像では交連部の癒合は明らかではなく弁口面積動性を評価するために経食道心エコー検査を施行しは Planimetry 法で 0.73 cm と狭小化していた(図た左室長軸断面像では大動脈弁弁尖の開放を認め 3) 低左心機能合併大動脈弁狭窄症例のため低用量たが弁腹の開放が制限されていた大動脈弁短軸断ドブタミン負荷心エコー検査を行い大動脈弁狭窄アドリアマイシン心筋症合併大動脈弁狭窄症の 1 例 59

拡張末期収縮末期 NCC RCC 拡張末期 NCC 収縮末期 LCC RCC 図3 初回入院時経食道心エコー図検査左室長軸断面像(角度 19 ) 大動脈弁レベル短軸断面像(角度 59 ) 大動弁弁尖の開放を認めたが弁腹レベルの開放制限を認めた Planimetry 法によって求めた大動脈弁弁口面積は 0.

とした評価項目は各ステージでの一回拍出量造影を認めたが造影範囲は同部位に限局していた Flow rate(一回拍出量左室駆出時間) 平均左室- 以上の結果から CT による石灰化指数は軽度であ大動脈圧較差および連続の式から計測した有効大動り大動脈弁狭窄に対する積極的加療の効果は限定脈弁口面積(EO)としたドブタミン負荷(0g)に的と思われたカテコラミン持続点滴から離脱し心

4 拡張末期収縮末期 NCC RCC 拡張末期 NCC 収縮末期 LCC RCC 図3 初回入院時経食道心エコー図検査左室長軸断面像(角度 19 ) 大動脈弁レベル短軸断面像(角度 59 ) 大動弁弁尖の開放を認めたが弁腹レベルの開放制限を認めた Planimetry 法によって求めた大動脈弁弁口面積は 0.73 cm と算出された RCC 右冠尖 NCC 無冠尖 LCC 左冠尖症が真性であるか偽性であるか鑑別診断を行うこ stonʼs score)659 であり弁石灰化は軽度であったととした低用量ドブタミン負荷心エコー検査は 5 (図 5) 次に造影心臓 MRI 検査を行い心筋組織性分毎に 5g ずつ投与量を漸増し最大量投与量は 0g 状評価を行った結果左室下壁中層に点状の遅延とした評価項目は各ステージでの一回拍出量造影を認めたが造影範囲は同部位に限局していた Flow rate(一回拍出量左室駆出時間) 平均左室- 以上の結果から CT による石灰化指数は軽度であ大動脈圧較差および連続の式から計測した有効大動り大動脈弁狭窄に対する積極的加療の効果は限定脈弁口面積(EO)としたドブタミン負荷(0g)に的と思われたカテコラミン持続点滴から離脱し心より一回拍出量は 45.1 ml から 55. ml(b1 )へ不全がコントロールされたため外来で経過を診るこ増加し収縮期平均左室-大動脈弁圧較差は 13.1 ととした mmhg から.8 mmhg へ上昇した lais らが提 1) 60 入院後経過唱した projected EO は本症例で 1.18 cm と算出退院から週間後に呼吸苦が出現し心不全の増され(図 4) 真性重症大動脈弁狭窄症と偽性重症大悪を認めたため当科に緊急入院した心電図では心動脈弁狭窄症との境界所見であった次に冠動脈房細動を認め(図 1) 胸部単純 X 線では肺うっ血病変の有無の確認と大動脈弁石灰化を評価するた像と両側胸水貯留を認めた(図 ) 入院後強心薬め造影心臓 CT 検査を施行した結果冠動脈に利尿薬による治療を開始したが呼吸困難が持続し有意狭窄は認めず大動脈弁石灰化指数 (gat- 酸素飽和度が保てないため人工呼吸管理を開始し心臓 Vol.47 No.1(015)

Flow rate ml/ EO cm EO index cm /m 1.4 1. EOproj 1.18cm DO 0 Rest 170 0.83 0.59 DO 5 189 0.94 0.67 DO 10 185 0.93 0.66 Valve EO cm 1.0 0.8 0.6 DO 5 DO 10 Rest DO 15 DO 15 DO 0 38 1.13 0.80 45 1.16 0.

5 Flow rate ml/ EO cm EO index cm /m EOproj 1.18cm DO 0 Rest DO DO Valve EO cm DO 5 DO 10 Rest DO 15 DO 15 DO ml m/ mmhg Rest Mean transvalvular flow rate ml/ DO 5 DO 10 DO DO 図 4 低用量ドブタミン負荷心エコー検査予測有効大動脈弁口面積 (projected effective orifice area;eoproj) の算出方法.X 軸に flow rate,y 軸に連続の式によって求めた有効大動脈弁口面積の値をプロットした.Normal flow rate を 50 ml/ 秒と仮定したときの EO が EOproj と定義され, 本症例は 1.18 cm と算出された. 図 5 胸部単純 CT 検査大動脈弁に軽度石灰化を認める ( 矢印 ). 大動脈弁の石灰化指数 (gatstonʼs score) は 659 と算出された. た. また, 心房細動に対して鎮静下で電気的除細動を行い洞調律に回復した. 以後, 徐々に酸素化は改善し, 抜管した. その後心不全はコントロールされたが, 尿路感染を契機に再度心不全の増悪を認めた. カテコラミン持続点滴, 適応補助換気 (adaptive servo-ventilator;sv) を含めた集学的治療を行ったが, 低拍出症候群のため 96 病日に死亡した. 家族の了承を得, 病理解剖を行った. 心臓重量は 385 g であった. 大動脈弁は肉眼的に弁腹を中心に石灰化を認めたが, 弁尖の肥厚は軽度であった ( 図 6). 冠動脈に有意狭窄を認めず, 左室心筋は中等度の心筋細胞の脱落および間質のび漫性線維化を認めた. 剖検所見からは大動脈弁の器質的変化は中等度と考えられた. 考察今回われわれは, 大動脈弁狭窄症の重症度診断に苦慮したアドリアマイシン心筋症の 1 例を経験しアドリアマイシン心筋症合併大動脈弁狭窄症の 1 例 61

図6 剖検所見Ａ肉眼所見大動脈弁腹に硬化を認めるが弁尖の肥厚は軽度で弁開放は保たれていたＢ病理組織所見(HE 染色) 大動脈弁腹に限局した石灰化を認めた(矢印) た近年経カテーテル的大動脈弁植込み術(TVI)

rate 50 ml 秒) で EO は増えてくる可能性がある日常臨床では大動脈弁狭 1.

カットオフ値を 1 cm とした場合真性重症大動脈ヌーイ法を用いた収縮期平均左室-大動脈圧較差お弁狭窄症の診断精度は 83 と報告されている本よび連続の式を用いた有効大動脈弁口面積(EO) 症例の projected EO は 1.

cm は境界値で判定が困難アマイシン心筋症例であり Planimetry 法で求めたであった Cueff らは CT による石灰化指数(gat- 1) 大動脈弁口面積は 0.

6 図6 剖検所見Ａ肉眼所見大動脈弁腹に硬化を認めるが弁尖の肥厚は軽度で弁開放は保たれていたＢ病理組織所見(HE 染色) 大動脈弁腹に限局した石灰化を認めた(矢印) た近年経カテーテル的大動脈弁植込み術(TVI) 本症例に低用量ドブタミン負荷心エコー検査を行っの登場によりこれまで外科的治療が困難と判断さたがドブタミン投与量(0g)時の flow rate は 45 れた場合であっても積極的治療が選択される症例が ml 秒 (normal flow rate 50 ml 秒) で EO は増えてくる可能性がある日常臨床では大動脈弁狭 1.16 cm と算出された lais らにより提唱された窄症の重症度診断は経胸壁心エコー図検査で行い projected EO(normal flow rate 時の EO)指標は Planimetry 法を用いた大動脈弁口面積や簡易ベルカットオフ値を 1 cm とした場合真性重症大動脈ヌーイ法を用いた収縮期平均左室-大動脈圧較差お弁狭窄症の診断精度は 83 と報告されている本よび連続の式を用いた有効大動脈弁口面積(EO) 症例の projected EO は 1.18 cm と算出されの測定から重症度評価が行われる本症例はアドリ projected EO cm は境界値で判定が困難アマイシン心筋症例であり Planimetry 法で求めたであった Cueff らは CT による石灰化指数(gat- 1) 大動脈弁口面積は 0.87 cm と高度の大動脈弁開放 stonʼs score)が 1650 より大の場合真性重症大動脈制限が疑われたが左室収縮能がわるいために大動弁狭窄症の可能性が高いと報告しており補助診脈弁を押し拡げられない可能性が考えられた低左断として CT の石灰化指数である gatstonʼs score 心機能例での大動脈弁狭窄症の重症度診断にドブタを用いて弁硬化度を判定した本症例の gat- ) ミン負荷心エコー検査が有効と報告されている 6 心臓 Vol.47 No.1(015) 3) stonʼs score は 659 であり CT 検査結果を加味する

7 と偽性重症大動脈弁狭窄症の可能性が高いと思われた. 本症例はカテコラミン持続点滴を要する NY- H class Ⅳ 心不全状態で, 心房細動発症を契機に治療に反応が悪くなり低心拍出症候群で死亡した. 剖検では大動脈弁尖石灰化は弁腹に限局しており, 偽性重症大動脈弁狭窄症の診断が妥当と考えられ, 本症例において TVI を含む積極的加療による治療効果は限定的であった可能性が示唆された. 経胸壁心エコー検査上, 大動脈弁開放は高度に制限されており, 視覚的にはあたかも重症大動脈弁狭窄症と判断する可能性があるが, その時に一回拍出量が正常に保たれているか否かを念頭に置き, 心機能を考慮した大動脈弁狭窄症の重症度評価を行う必要がある. 本症例はアドリアマイシン心筋症を合併した心機能低下例で MRI による心筋組織性状診断を行った.Kajihara らはアドリアマイシン心筋症剖検例 ( 慢性例 ) では間質の線維化は比較的軽度で心筋細胞の萎縮脱落が主要な病理所見と報告した 4). 本症例での心筋組織診断に右室心筋生検の施行が考慮されたが, 心不全状態 (NYH class Ⅲ-Ⅳ) で心機能低下が高度であったためリスクがあると判断した. 一方,MRI は非侵襲的な心筋組織性状診断に有用であった. 大動脈弁狭窄症の原因として, リウマチ熱, 先天性二尖弁, 硬化性変性があるが, 現在最も多いのは硬化性変性によるものであり, 高齢化が進むにつれて大動脈弁狭窄症は増加している. また, 本症例のように非虚血性心筋症の基礎心疾患を有する症例においても b 遮断薬を含む薬物療法, 非薬物療法の心臓再同期療法 5) や適応補助換気 6) により予後の改善が認められており, 大動脈弁狭窄症を併発する症例が増加する可能性がある.TVI 治療は今後適応が拡大する可能性があるが, 低左心機能合併大動脈弁狭窄症の適応については慎重に対応する必要がある. 本症例のように心不全コントロールが不安定で TVI 施行が困難な場合, バルーン大動脈弁形成術 (alloon orticvalvuloplasty;v) は治療選択肢の 1 つである.V 後に全身状態の改善が認められれば,TVI のみならず外科的大動脈弁置換術を含めて治療選択の幅が広がる可能性がある. 逆に偽性重症大動脈弁狭窄症の場合は治療効果が十分得られないことも考慮すべきである. ドブタミン負荷心エコー検査は, 心筋収縮性を増加させた大動脈弁開放状態の変化のみならず, 一回拍出量の増加や左室収縮能を評価することが可能で有用である. 本症例はドブタミン負荷心エコー検査で大動脈弁狭窄症重症度の確定診断にいたらなかったが,CT による大動脈弁石灰化の進行度や MRI 7) による心筋組織性状の評価が, 診断精度の向上や治療方針の決定に寄与した貴重な症例であった. 文献 1) lais C, urwash IG, Mundigler G, et al:projected valve area at normal flow rate improves the assessment of stenosis severity in patients with low-flow, low-gradient aorticstenosis:the Multicenter TOPS(Truly or Pseudo-Severe orticstenosis) Study. Circulation 006;113: ) Pibarot P, Dumesnil JG:Low-flow, low-gradient aortic stenosis with normal and depressed left ventricular ejection fraction. J m Coll Cardiol 01;60: ) Cueff C, Serfaty JM, Cimadevilla C, et al:measurement of aortic valve calcification using multislice computed tomography:correlation with haemodynamic severity of aortic stenosis and clinical implication for patients with low ejection fraction. Heart 011;97: ) Kajihara H, Yokozaki M, Yamahara Y, et al:nthracycline induced myocardial damage. n analysis of 16 autopsy cases. Path Res Pract 1986;181: ) Moss J, Hall WJ, Cannom DS, et al:cardiacresynchronization therapy for the prevention of heart-failure events. N Engl J Med 009;361: ) Philippe C, Stoica-Herman M, Drouot X, et al:compliance with and effectiveness of adaptive servoventilation versus continuous positive airway pressure in the treatment of Cheyne-Stokes respiration in heart failure over a six month period. Heart 006;9: ) arone-rochette G, Piérard S, Seldrum S, et al:ortic valve area, stroke volume, left ventricular hypertrophy, remodeling, and fibrosis in aorticstenosis assessed by cardiacmagneticresonance imaging:comparison between high and low gradient and normal and low flow aorticstenosis. Circ Cardiovasc Imaging 013;6: アドリアマイシン心筋症合併大動脈弁狭窄症の 1 例 63

ストラクチャークラブジャパン COI 開示発表者名 : 高木祐介演題発表に関連し, 開示すべき COI 関係にある企業などはありません.

ストラクチャークラブジャパン COI 開示発表者名 : 高木祐介演題発表に関連し, 開示すべき COI 関係にある企業などはありません. ストラクチャークラブジャパンライブデモンストレーション 2017 < Others BAV > 心不全急性期における BAV 高木祐介いわき市立総合磐城共立病院循環器内科ストラクチャークラブジャパン COI 開示発表者名 : 高木祐介演題発表に関連し, 開示すべき COI 関係にある企業などはありません. Q. 治療抵抗性の AS の心不全がいます. AVR も TAVI も難しく,