JHN clinical question 再膨張性肺水腫 飯塚.ppt
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- えりか ありはら
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1 Clinical Question 2014 年年 8 月 11 日 JHOSPITALIST Network 再膨張性肺 水腫 飯塚病院 総合診療療科橋本忠幸 監修吉野俊平 分野 : 呼吸 テーマ : 診断 治療療
2 症例例 81 歳男性 主訴 運動時呼吸苦と乾性咳嗽 現病歴 来院 1 ヶ 月前より運動時呼吸苦や咳嗽が出現 既往歴 前 立立腺肥 大 高 血圧 一過性脳虚 血発作 薬剤歴 アルダクトン ユリーフ プラビックス アレルギー歴 NKDA 家族歴 特記事項なし 社会歴 ADL 自 立立飲酒 喫煙なし炭鉱歴なし 左胸腔 2/3 を締める胸 水あり 胸腔穿刺刺 ( 排液量量 1L/30 分 ) 後呼吸苦が 一旦改善したが 10 分後呼吸苦再燃し SpO2 85%(RA) に低下
3 CXR CT 穿刺刺後 飯塚病院画像診療療科提供
4 Clinical Question 胸腔穿刺刺はHospitalistが 行行う 手技として 頻度度は 高いが 1. 胸腔穿刺刺の合併症とその頻度度は? 2. 再膨張性肺 水腫の対応は? Re- expansion Pulmonary Edema: RPE
5 胸腔穿刺刺の禁忌 絶対的禁忌はなし 相対的禁忌は 凝固能異異常 (APTT PT が正常範囲中央値の 2 倍以上 ) 血 小板減少 (5 万 /mm3 以下 ) 血清 Cr 値上昇 (6mg/dl 以上 ) 以上があると出 血性の合併症が優位に増加 Transfusion.1991;31:164. 軟部組織感染部位からの穿刺刺は感染を起こす? 根拠となるエビデンスはなし
6 胸腔穿刺刺の合併症とその頻度度 1 Complications (%) First author Year n Pneumothorax Pneumothorax requiring drainage Pain Dyspnoea Cough Vasovagal reaction Bleeding Haematoma Symptomatic RPO Haemoptysis Comments Non-guided Raptopoulos ND ND ND ND ND ND ND ND US-guided significantly safer than non-guided Aleman ND ND ND ND ND ND Castellote ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND Barnes ND ND ND ND ND ND ND ND US-guided significantly safer than non-guided US-guided Harnsberger ND ND ND ND ND ND ND ND ND Raptopoulos ND ND ND ND ND ND ND ND US-guided significantly safer than non-guided Colt ND ND ND ND ND ND ND ND ND Jones ND ND Incidence of pneumothorax increased when >1.1 L fluid removed Mynarek ND ND ND ND ND ND ND 0.1 ND Pihlajamaa ND ND ND ND ND ND ND ND No RPO although >1.5 L taken in 29 patients Mayo ND ND ND ND 0.0 ND ND ND Mechanically ventilated patients Barnes ND ND ND ND ND ND ND ND US-guided significantly safer than non-guided Heidecker ND 8.2 ND ND ND ND ND Feller-Kopman ND ND ND ND ND ND 0.5 ND At least 1 L aspirated, some even more than 3 L Josephson ND ND ND ND ND ND ND ND Compared with draining L, odds ratio 3.8 of developing pneumothorax for L drained and odds ratio 5.7 if 2.3 L or over drained Rahman ND ND ND ND 0.3 ND ND ND ND Bass ND ND ND ND ND 2.0 ND ND ND Group with haematological malignancy Non-weighted average ND RPO, re-expansion pulmonary oedema, US, ultrasound. RPO: re- expansion pulmonary oedema US: ultrasound ND: no data Respirology.2009;14:
7 胸腔穿刺刺の合併症とその頻度度 2 気胸 ( 発 生率率率 6%) 穿刺刺後の気胸のうち34.1% が胸腔ドレーンが必要 超 音波ガイド下ではより低くなる [OR 0.3; 95% CI ] (24 論論 文 6605 例例の胸腔穿刺刺症例例を集めた Systematic review) Arch Intern Med.2010;170:322. 低 血圧 / 迷 走神経反射 ( 発 生率率率 2.7%) (363 例例の胸腔穿刺刺症例例を後ろ向きに検討 ) Chest.2009;135:1315. 穿刺刺による感染 ( 発 生率率率 0%) (2489 回の超 音波ガイド下の胸腔穿刺刺を後ろ向きに検討 ) Am J Roentgenol.2010;195:846.
8 再膨張性肺 水腫とは どんな疾患で なぜ起こり どんなリスクのある患者で どの程度度発 生し どの程度度危険で どんな治療療をすれば良良いのか?
9 再膨張性肺 水腫 ~どんな疾患? ~ 胸 水 気胸などによる虚脱肺の急速伸展に伴って 生じる肺 水腫 典型的には肺の虚脱は 3 日以上 再膨張させた後 1 時間以内におこる 血管透過性亢進型肺 水腫 気胸 胸 水以外には以下の原因の報告もある 巨 大肝嚢胞切切除後 巨 大縦隔腫瘍摘出後 胸膜剥離離術後 Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2008;14:205. いずれにしても虚脱肺が広がることがきっかけになる
10 再膨張性肺 水腫 ~なぜ起こるのか? ~ 虚脱肺では 血管壁 基底膜が肥厚しそれが引き延ばされることで 血管障害をきたして 血管透過性が亢進し RPEを発症すると推測 Jpn J Clin Physiol 2000;32:105. 急速伸展 虚脱した肺組織 障害された肺組織
11 再膨張性肺 水腫 ~どの程度度起こるのか? ~ 症候性 RPE ( 発症率率率 0.2%) 胸 水患者 605 名 941 回の超 音波ガイド下胸腔穿刺刺を対象 Chest. 2003;123:418. 症候性 RPE ( 発症率率率 0.5%)[95% CI %] 無症候性 RPE( 発症率率率 2.2%)[95% CI %] 胸 水患者 185 名の超 音波ガイド下胸腔穿刺刺を対象 ドレナージ量量は 1L 以上 (1 ~ 6.55:mean1.67) Ann Thorac Surg. 2007;84:1656.
12 再膨張性肺 水腫 ~どんな 人に起こるのか? ~ 症例例数が多いケースシリーズは下記 2つ 気胸ドレナージ後の RPE47 例例 83% が虚脱期間が 3 日以上 64% が 1 時間以内に発症 全例例で 1 日以内に発症 94% は病側のみ 6%(3 例例 ) が対側も発症 < 対側発症 3 例例中 2 例例死亡 > 対側で発症する場合 縦隔が偏位するくらいの胸 水 気胸がある場合が多く 対側にも肺の虚脱を作ってしまっていることが原因ではないかと考えられている Ann Thorac Surg 1988;45:340. 胸 水ドレナージ後の RPE9 例例 全例例が胸 水による症状がでてきた期間は 4 日以上 89% で穿刺刺後 2 時間以内に発症 除 水の量量は平均 2483ml Lancet 1970;1:1367.
13 再膨張性肺 水腫 ~どの程度度危険なのか? ~ 死亡率率率は 20% 程度度と報告している論論 文が多い 気胸ドレナージ後の RPE47 例例 死亡 9 例例 ( 死亡率率率 19%) Ann Thorac Surg. 1988;45:340. 胸 水ドレナージ後の RPE9 例例 死亡 2 例例 ( 死亡率率率 22%) Lancet 1970; 1: いずれも古い論論 文が多いので 妥当性は微妙
14 再膨張性肺 水腫 ~発 生した場合の治療療は? ~ 基本は対症療療法 ( 酸素投与 人 工呼吸 ) 陽圧換気をすれば 時間程度度で症状が改善することが多い CLINICS. 2010;65:1387. CPAP ステロイド 利利尿尿薬での治療療成功例例が報告されているが いずれもエビデンスレベルは低い Thorax.2010;65 Suppl2:ii61.
15 再膨張性肺 水腫 ~最も 大事なことは? ~ とにかく予防! リスク因 子 重度度の気胸 胸 水 3 日以上続いている気胸 無気肺 予防 方法 20cmH 2 O 以上での陰圧吸引は 行行わない 排液量量は 1000 ~ 1500ml 以下が推奨されるが明確な根拠はない 排液時間は記載なし 1 時間程度度かけるのが無難? Thorax.2010;65 Suppl 2:ii61. Ann Thorac Cardiovasc Surg.2008;14:205.
16 Take home message 再膨張性肺 水腫は頻度度は低いが 重症化することがあり注意を要する 虚脱時間 虚脱の程度度 急激な再膨張 というリスク因 子を念念頭に予防に備え よう
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中医協費 - 3 2 5. 1. 2 3 データの取り扱いについて 福田参考人提出資料 1. 総論 1 費用効果分析で扱うデータ 費用や効果を積算する際は 様々なデータを取り扱う データを取り扱う際の考え方を整理しておく必要がある (1) 評価対象の医療技術及び比較対照の医療技術の 費用 と 効果 を別々に積算する 費用効果分析の手順 (2) 評価対象の医療技術と比較対照の医療技術との増分費用効果比の評価を行う
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2015 年 3 月 4 日放送 淋菌 クラミジア感染症の現状と問題点 産業医科大学泌尿器科講師濵砂良一主な性感染症淋菌感染症およびクラミジア感染症は 性感染症の一つであり 性感染症のなかで最も頻度の高い疾患です 性感染症とは 主に性的な行為によって病原体が感染する疾患であり この淋菌 クラミジア感染症の他に 梅毒 性器ヘルペス 尖圭コンジローマ HIV 感染症など数多くの疾患が含まれます これらの疾患の一部は
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2012 年 12 月 5 日放送 尿路感染症 産業医科大学泌尿器科学教授松本哲朗はじめに感染症の分野では 抗菌薬に対する耐性菌の話題が大きな問題点であり 耐性菌を増やさないための感染制御と適正な抗菌薬の使用が必要です 抗菌薬は 使用すれば必ず耐性菌が出現し 増加していきます 新規抗菌薬の開発と耐性菌の増加は 永遠に続く いたちごっこ でしょう しかし 近年 抗菌薬の開発は世界的に鈍化していますので
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の使用例 DPP-4 阻害剤からへの切り替え 57 歳女性糖尿病罹病期間 5 年 主訴 : 体重増加 身長 :165 cm 体重 :70.3 kg B M I:25.8kg/m 2 HbA1c:6.5 % 家族歴 : 無し TG:141mg/dl LDL-C:122mg/dl HDL-C:48mg/dl 尿 Alb 8.3mg/g cre 合併症 : 脂質異常症 DM 治療 :DPP-4 阻害剤 合併症治療薬
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2014.5.20 更 新 All About 特 集 広 告 案 内 2015 年 7 月 ~9 月 掲 載 分 -お 問 い 合 わせ 先 - 株 式 会 社 オールアバウト 150-0013 東 京 都 渋 谷 区 恵 比 寿 1-18-18 東 急 不 動 産 恵 比 寿 ビル 5F WEB 上 で 見 られる 広 告 案 内 ページ ADINFO http://corp.allabout.co.jp/adinfo/
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