Sepsis & Septic shock 新定義（Sepsis−3）

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1 Journal Club Sepsis & Septic shock 新定義 (Sepsis 3) 東京ベイ浦安市川医療センター内科 PGY4 宮村智裕

2 JAMA. 2016;315(8): 本日の論文

3 Sepsis の定義が変更

4 Sepsis の定義感染により起こる異常な宿主反応により命を脅かすような臓器不全以前の Severe Sepsis の概念を包括 SIRS を満たすことは不要とされた

5 これまでの流れ

6 Sepsis の定義 2001 年に最後に改定病理生物学マネジメント疫学研究の進歩定義の再検討が必要

7 Sepsis 定義の流れ 1991 年に最初に定義感染によるSIRS さらに臓器障害を伴えば severe sepsisとされていた

9 SIRS 基準

10 2001 年 International Sepsis Definition Conference 定義を再検討 SIRS は感度が過剰であり非特異的である新しい診断基準が発表

11 ria for Infection a Documented or suspected and some of the following b : l pror ganormal 80%) be newrmal reof ldren epsis n is flamh hyal be tients) lowor gan tatus, m laculses General parameters Fever (core temperature >38.3 C) Hypothermia (core temperature <36 C Heart rate >90 bpm or >2 SD above the normal value for age Tachypnea: >30 bpm Altered mental status Significant edema or positive fluid balance (>20 ml/kg over 24 h) Hyperglycemia (plasma glucose >1 10 mg/dl or 7.7 mm/l) in the absence of diabetes Inflammatory parameters Leukocytosis (white blood cell count >12,000/µl) Leukopenia (white blood cell count <4,000/µl) Normal white blood cell count with >10% immature forms Plasma C reactive protein >2 SD above the normal value Plasma procalcitonin >2 SD above the normal value Hemodynamic parameters Arterial hypotension b (systolic blood pressure <90 mmhg, mean arterial pressure <70, or a systolic blood pressure decrease >40 mmhg in adults or <2 SD below normal for age) Mixed venous oxygen saturation >70% b Cardiac index >3.5 l min -1 m -2c,d Organ dysfunction parameters Arterial hypoxemia (PaO 2/ FIO2 <300) Acute oliguria (urine output <0.5 ml kg -1 h -1 or 45 mm/l for at least 2 h) Creatinine increase ³0.5 mg/dl Coagulation abnormalities (international normalized ratio >1.5 or activated partial thromboplastin time >60 s) Ileus (absent bowel sounds) Thrombocytopenia (platelet count <100,000/µl) Hyperbilirubinemia (plasma total bilirubin >4 mg/dl or 70 mmol/l) Tissue perfusion parameters Hyperlactatemia (>3 mmol/l) Decreased capillary refill or mottling 一般炎症循環臓器障害還流障害

12 ia for Infection a Documented or suspected and some of the following b : General parameters Fever (core temperature >38.3 C) Hypothermia (core temperature <36 C Heart rate >90 bpm or >2 SD above the normal value for age Tachypnea: >30 bpm Altered mental status Significant edema or positive fluid balance (>20 ml/kg over 24 h) Hyperglycemia (plasma glucose >1 10 mg/dl or 7.7 mm/l) in the absence of diabetes l pror ganormal 80%) e newrmal reof ldren psis is flamhyl be ients) lowor gan tatus, m laculses Inflammatory parameters Leukocytosis (white blood cell count >12,000/µl) Leukopenia (white blood cell count <4,000/µl) Normal white blood cell count with >10% immature forms Plasma C reactive protein >2 SD above the normal value Plasma procalcitonin >2 SD above the normal value Hemodynamic parameters Arterial hypotension b (systolic blood pressure <90 mmhg, mean arterial pressure <70, or a systolic blood pressure decrease >40 mmhg in adults or <2 SD below normal for age) Mixed venous oxygen saturation >70% b Cardiac index >3.5 l min -1 m -2c,d Organ dysfunction parameters Arterial hypoxemia (PaO 2/ FIO2 <300) Acute oliguria (urine output <0.5 ml kg -1 h -1 or 45 mm/l for at least 2 h) Creatinine increase ³0.5 mg/dl Coagulation abnormalities (international normalized ratio >1.5 or activated partial thromboplastin time >60 s) Ileus (absent bowel sounds) Thrombocytopenia (platelet count <100,000/µl) Hyperbilirubinemia (plasma total bilirubin >4 mg/dl or 70 mmol/l) Tissue perfusion parameters Hyperlactatemia (>3 mmol/l) Decreased capillary refill or mottling 項目が多いいくつ満たせばいいか示されていない精度もそれほと高くない

13 Surviving Sepsis Campaign Guideline 2012でも 2001 年の定義が踏襲されている ( 乳酸値の数値が異なるなとマイナーな変更はあり )

14 これまでの定義の問題点 1. 定義が曖昧であった 2. 炎症への過度なフォーカス臓器障害へフォーカスすへき 3. SIRSの過剰感度低特異度軽症例単なる感染を含んでしまう 4. Sepsisの定義の多様性一貫性のある研究の妨けになる

15 これまでの定義の問題点 1. 定義が曖昧であった 2. 炎症への過度なフォーカス臓器障害へフォーカスすへき重症度死亡率の高い患者群の把握が不十分 3. SIRS の過剰感度低特異度質の高い研究ができない軽症例単なる感染を含んでしまう 4. Sepsisの定義の多様性一貫性のある研究の妨けになる

16 Sepsis Severe Sepsis Septic Shock

17 Sepsis Severe Sepsis Septic Shock

18 Sepsis の定義感染により起こる異常な宿主反応により命を脅かすような臓器不全以前の Severe Sepsis の概念を包括 SIRS を満たすことは不要とされた

19 本文

20 背景 Sepsis はアメリカの医療費の 5% を占める高齢化なとにより発生率はさらに上昇世界中で最も死者が多い病気かもしれない生存しても長期的な身体的精神的障害を起こす可能性

21 目的 1. 感染 2. 宿主の異常免疫反応 3. 臓器障害という Sepsis の概念を包括しかつ簡単に活用できる基準を作る

22 方法 2014 年 7 月 ESICM SCCM がタスクフォースを結成 19の集中治療や感染症外科医なとのスペシャリスト集団よりなる資金は学会が援助会議やメールでの議論投票を通じて決定その後各学会へ周知

23 結果

25 Sepsis の定義感染により起こる異常な宿主反応により命を脅かすような臓器不全以前の Severe Sepsis の概念を包括 SIRS を満たすことは不要とされた

26 Severe Sepsis 廃止

27 臓器障害の評価様々なスコアが用いられてきたそのため報告の矛盾一貫性のなさの原因に一般的には SOFA スコアが用いられてきた

28 スコアが高いと死亡率増加に関係項目が多い集中治療領域以外で馴染みが薄い

29 との Clinical criteria が Sepsis 検出に優れているか?

31 Clinical Criteria SIRS SOFA LODS (Logistic Organ Dysfunction System) q SOFA(quick SOFA)

33 調査方法 1300 万人の電子カルテより人の感染疑い患者を抽出体液を培養されていること抗生剤を投与されていること 2 つのアウトカムを評価に使用院内死亡率合併症率 ICU 滞在 3 日以上 JAMA. doi: /jama

34 調査方法 AUROC の評価スコアが 2 点以上変化したか否かでのアウトカム ( 院内死亡 ) の比較院内死亡の予測妥当性 (predictive validity) を評価

35 ICU 内 SOFA LODS>SIRS スコアの 2 点以上の上昇も同様の Predictive validity を持つ SOFA スコアの 2 点以上の上昇で院内死亡率が約 10% 増加する

38 ICU 外 SOFA LODS=SIRS スコアの 2 点以上の上昇も同様の結果

41 臓器障害の指標 SOFA スコアはよく知られており LODS よりも簡便 SOFA スコアを指標として用いることを推奨

43 SOFA スコアの利点問題点死亡リスクとの相関が証明後ろ向きにつけられる機械によりつけることもできる採血検査や昇圧剤の使用なとが項目に入る機能不全を捉えるために時間がかかる

44 との Clinical criteria が Screening に適するか?

45 qsofa スコア GCS 13 点未満 SBP 100mmHg 以下呼吸数 22 回 / 分以上 3つのうち2つを満たすと AUROC 0.81 ICU 外では SOFA スコアと同等その後の検討で GCS 15 未満でも同様の結果

47 qsofa スコアさらなる臓器障害を調へるきっかけにできる治療の開始 escalation のきっかけにできる簡便で迅速に危機を認識し対応するきっかけに

48 Sepsis の臨床的定義感染症が前提にあり ICUにおいては SOFAスコアの2 点以上の上昇院外救急外来一般病床においては qsofaスコアを最低 2つ満たす呼吸数 22 回以上意識障害 SBP100mmHg 以下

49 Septic shock

50 Septic Shock 定義敗血症の中でも死亡率を上昇させるような重篤な循環細胞代謝の異常を有する状態循環血漿量が十分な状態で MAP65mmHg 維持のために血管収縮薬が必要かつ血清乳酸値が 2mmol/L(18mg/dl) 以上

52 Septic Shock 定義低血圧 (MAP65 以下 ) 高乳酸血症昇圧剤の使用上記 3 つの妥当性はコホートスタディでテストされた

54 昇圧剤必要高乳酸血症 VS 高乳酸血症のみ (>2mmol/L) 院内死亡率 42.3% VS 25.7% 他のデータベースからも再現性のある結果が得られた

55 高乳酸血症について扱いに関して意見が割れている潜在性ショックの重要なマーカーである測定できない環境では Septic Shock の診断が不可能になる感度は高いものの特異度はそれほと高くない

56 乳酸値測定は途上国なとで一般的でないだが明らかに細胞機能の異常や死亡率の上昇に関係しており低血圧高乳酸血症の組み合わせを定義に用いた測定できなければ CRTなとを用いることも必要かもしれない

58 議論限界 Sepsis の全容はまだ解明されていない完全な診断基準の確立は難しい一般化することすぐ使えること sepsis のメカニズムを反映することに重点を置いた

59 まずは感染症を疑わなければ何も始まらない qsofa も SOFA もそれを満たさないからといって sepsis の否定はできない精査や治療ケア開始の遅れを起こしてはならない

60 実際の運用

61 qsofa スコアは特に ICU 外で有用なツールになりうるただしデータはほとんとアメリカからでありアメリカ外でも前向きに検証が必要

62 考察救急外来や時には院外でも qsofa を用い Sepsis の早期認識に努める必要がある今回の定義によりハイタルサイン把握の重要性がさらに強調された (RRS にもつながる?) 乳酸値測定の重要性が増した SOFA qsofa を満たさない患者を過小評価しないよう注意

というものでこれまで十数年にわたって使用されてきたものになりますさらに敗血症 sepsis に中でも臓器障害を伴うものを重症敗血症 severe sepsis 適切な輸液を行っても血圧低下が持続する重症敗血症 severe sepsis を敗血症性ショック septic shock と定義して

というものでこれまで十数年にわたって使用されてきたものになりますさらに敗血症 sepsis に中でも臓器障害を伴うものを重症敗血症 severe sepsis 適切な輸液を行っても血圧低下が持続する重症敗血症 severe sepsis を敗血症性ショック septic shock と定義して 2016 年 8 月 10 日放送新しい敗血症の定義慶應義塾大学救急医学教授佐々木淳一はじめに敗血症英語では sepsis の定義が 2001 年以来 15 年ぶりに大きく改定されました 2016 年 2 月 22 日第 45 回米国集中治療医学会 (SCCM) において敗血症および敗血症性ショックの国際コンセンサス定義第 3 版 (Sepsis-3) が発表され敗血症は感染症に対する制御不能な宿主反応に起因した生命を脅かす臓器障害

Sepsis & Septic shock 新定義 （Sepsis−3）

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