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あきみたけすえ
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1 Sepsis-3 慈恵 ICU 勉強会 2016 年 5 月 17 日亀田慎也 1

2 2015 年 7 月 7 日 ICU 勉強会 ( 担当 : 横田 Dr) 今回はこの続き 2

3 2016 年 2 月 Sepsis の新定義診断基準が第 45 回米国集中治療医学会で発表され同時に JAMA に publish された Sepsis の定義診断基準が大きく変わった 3

4 CONTENTS 1. Sepsis の歴史 2. SIRS 時代の問題点 3. Sepsis-3 4. SOFA qsofa の根拠 5. Septic Shock の新診断基準の根拠 6. Sepsis-3 の評価検討課題 7. まとめ私見 4

5 CONTENTS 1. Sepsis の歴史 2. SIRS 時代の問題点 3. Sepsis-3 4. SOFA qsofa の根拠 5. Septic Shock の新診断基準の根拠 6. Sepsis-3 の評価検討課題 7. まとめ私見 5

6 Sepsis の歴史語源は古代ギリシャ語で腐敗を意味する septikos からなり概念自体はヒポクラテスの時代から存在していた近代では 1914 年に Schottmüller が細菌の血流感染による侵襲を septicemia と定義 The problem of sepsis. Internist (Berl) 1969; 10: 以降 sepsis, septicemia, toxemia, bacteremia などの用語が混同され使用されてきた 6

7 Sepsis の歴史 1989 年に Bone らが sepsis syndrome という概念を提唱 Crit Care Med 1989; 17: 年に米国の専門家らが感染による全身性の炎症反応症候群 (Systemic Inflammatory Response Syndrome ; SIRS) と定義 Crit Care Med 1992; 20: SIRS の時代へ 7

1991 年 ;Sepsis-1 Crit Care Med 1992; 20: 864-74

8 1991 年 ;Sepsis-1 Crit Care Med 1992; 20: Sepsis の定義感染によって発症した SIRS Sepsis の診断基準 SIRS を 2 項目以上満たすもの 8

9 SIRS Systemic Inflammatory Response Syndrome 呼吸脈拍 >20/min or PaCO 2 <32mmHg >90/min 体温 <36 or >38 白血球 >12000/mm 3 or <4000/mm 3 or 幼若白血球 >10% 以上 4 項目中 2 項目以上満たせば SIRS と診断 Crit Care Med. 1992;20(6):

10 Sepsis-1 Severe Sepsis の定義 Sepsis + Septic Shock の定義この中から 1 項目以上を含むもの臓器障害臓器灌流障害乳酸アシドーシス :Lactate>2mmol/L 乏尿 :1 時間以上の尿量低下 (<0.5mL/kg/H) 意識混濁低血圧 ( 収縮期血圧 <90mmHg または通常血圧から 40mmHg 以上の低下 ) 十分な輸液負荷にも関わらず持続する低血圧を伴う Severe Sepsis Crit Care Med 1992; 20:

11 感染症 Sepsis Sepsis-1 の定義 Severe Sepsis + 低血圧 Severe Sepsis SIRS Septic Shock SIRS + 感染症 Sepsis Sepsis + 臓器障害 Severe Sepsis Septic Shock 11

DEAR SIRS, YOU'RE TOO SENSITIVE DEAR SIRS, YOU DON T HELP US UNDERSTAND THE

12 1997 年 ;SIRS への不満 Dear SIRS, I'm sorry to say that I don't like you Vincent, Jean-Louis MD, PhD, FCCM Crit Care Med Feb;25(2): DEAR SIRS, YOU'RE TOO SENSITIVE DEAR SIRS, YOU DON T HELP US UNDERSTAND THE PATHOPHYSIOLOGY DEAR SIRS, YOU'RE NOT HELPING OUR CLINICAL TRIALS DEAR SIRS, YOU'RE NOT HELPING US IN OUR PRACTICE SIRS +?? 12

13 2001 年 ;Sepsis-2 Crit Care Med 2003; 31: 欧米のより多様な専門家によって Sepsis の定義が改定された SIRS のみを診断基準として使用することをやめて Sepsis の定義を感染に起因する全身症状を伴った症候に変更診断基準に SIRS の項目以外に多数の項目を採用 13

14 Sepsis-2 の定義 Severe Sepsis + 低血圧 SIRS 変更点 SIRS + 感染に起因する全身症候 Sepsis Sepsis + 臓器障害 Severe Sepsis Septic Shock 14

15 Sepsis-2 の診断基準いくつ満たせば良いかは規定されず項目が多すぎる ( 全 24 項目 ) cut-off 値の根拠が不明 15

16 感度特異度 Sepsis-1 Sepsis-2 Sepsis-1 と Sepsis-2 で大きく変わらず Lancet Mar 2; 381(9868): Crit Care Med Jun;40(6):

17 Sepsis-1 & 2 あくまでも Sepsis の病態は炎症反応であるということが強調されている実際の臨床現場や研究ではより簡便で客観的にSepsisを拾いあげられるSepsis-1の定義診断基準が用いられてきた Crit Care Med Jun;40(6): Surviving Sepsis Campaign(SSC)2012 でもこの流れを踏襲結局 SIRS(Sepsis-1) が主流 Crit Care Med Feb;41(2): 様々な問題が 17

18 CONTENTS 1. Sepsis の歴史 2. SIRS 時代の問題点 3. Sepsis-3 4. SOFA qsofa の根拠 5. Septic Shock の新診断基準の根拠 6. Sepsis-3 の評価検討課題 7. まとめ私見 18

SIRS の限界近年の病理生物学的研究の進歩 ( 臓器機能形態学細胞生物学生化学免疫学循環動態変化 CARSのような免疫抑制と二次感染 ) にも関わらず臓器障害ではなく炎症を重視しすぎておりSepsisの病態を一部しか反映していない Lancet 2013; 381: 774 75 2015 年 7 月 7 日 ICU 勉強会スライドより引用感度 87.

19 SIRS の限界近年の病理生物学的研究の進歩 ( 臓器機能形態学細胞生物学生化学免疫学循環動態変化 CARSのような免疫抑制と二次感染 ) にも関わらず臓器障害ではなく炎症を重視しすぎておりSepsisの病態を一部しか反映していない Lancet 2013; 381: 年 7 月 7 日 ICU 勉強会スライドより引用感度 87.9% で8 人に1 人のSIRS 陰性のSevere Sepsis 患者を見落としてしまう N Engl J Med Apr 23;372(17): 入院患者の半数は病棟での経過中に一度はSIRSが2 項目以上になっており軽度な侵襲下の患者も拾い上げてしまう Am J Respir Crit Care Med Oct 15;192(8):

20 異なる定義診断基準による弊害 4 つの異なる診断基準国際疾患分類 (ICD) を用いたことで死亡率が異なった Crit Care Med 2013; 41: 国や地域によって定義や診断基準対象調査方法などが統一されていないため死亡率が異なっている N Engl J Med 2014; 370:

21 発症率死亡率 Sepsisの発症率は全体的に増加傾向死亡率は低下傾向にある N Engl J Med Apr 17;348(16): Crit Care Med 2014; 42: 多くの合併症を抱えた高齢者の増加や医療者における疾患の認識が高まったことで発症報告は増加傾向にある N Engl J Med 2014; 370: J Am Geriatr Soc. 2012;60(6): Crit Care Med. 2013;41(5):

22 発症率死亡率一部の国地域によっては医療費償還制度の関係でアップコーディングを行いSepsisと過剰診断している傾向がある N Engl J Med. 2014;370(18): Sepsis は主要な死亡原因であり重症疾患であるという世界的なコンセンサスはあるが前述のような様々な理由によって実際の発症率死亡率は不明確である Lancet Respir Med. 2014;2(5): Am J Respir Crit Care Med Feb 1;193(3):

疫学の変遷 2011 年の米国の病院コストの 5.2% にあたる 200 億 US ドルがかかっている Nationalinpatient hospital costs: the most expensive conditions by payer, 2011.

23 疫学の変遷 2011 年の米国の病院コストの 5.2% にあたる 200 億 US ドルがかかっている Nationalinpatient hospital costs: the most expensive conditions by payer, Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) Statistical Briefs. August Sepsisからの生存者の中には莫大な医療を必要とし社会的な影響につながる長期的な身体的精神的認知機能障害が起こるというような認識も高まっている JAMA. 2010;304(16):

24 Sepsis?Severe Sepsis? Sepsis と Severe Sepsis という言葉が混同され臨床現場学術論文共に Sepsis = Severe Sepsis の意味で使用されることが多い Severe Sepsisの死亡率は約 30% と高いにも関わらず最近の様々な治療介入のRCTを行っても有意差がないということが多くなっておりこのように軽症例を含むことで死亡率は低下しているように見えてしまい臨床研究でも有意差が出ないのでは? Lancet Respir Med 2014; 2: より専門的なマネジメントを必要とする Severe Sepsis を定義の対象とすべきであり臓器障害のない Sepsis を Sepsis と呼ぶ必要はないのではないか? Lancet Mar 2;381(9868):

25 本当の Septic Shock とは十分な輸液負荷にも関わらず持続する低血圧を伴う Sepsis と定義されてきたが細胞代謝の異常を伴う Septic Shock の病態を正確に反映するのに血圧のみで定義して良いのか? 血管作動薬の有無や収縮期血圧の cut-off 値が規定されておらず臨床研究において微妙に異なる定義が用いられてきたために研究によって発症率や死亡率が異なってしまっていたのではないか? JAMA Feb 23;315(8):

26 これらの問題を踏まえて 2014 年 1 月 -, 18 か月間 European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) & Society of Intensive Care Medicine(SCCM) 集中治療感染症呼吸器の専門家 19 人からなるタスクフォースを設置 Sepsis の新定義診断基準を検討 26

27 CONTENTS 1. Sepsis の歴史 2. SIRS 時代の問題点 3. Sepsis-3 4. SOFA qsofa の根拠 5. Septic Shock の新診断基準の根拠 6. Sepsis-3 の評価検討課題 7. まとめ私見 27

28 Sepsis-3 ; 2016 年 Sepsis の定義診断基準の 15 年ぶりの改定 JAMA Feb 23;315(8): 従来の SIRS は姿を消し臓器障害を重視しより重症な集団に絞った定義診断基準となった 28

29 感染症 Sepsis-3 の定義 ex.sepsis Sepsis Septic Shock 感染症 + 臓器障害 Septic Shock Sepsis * SIRS Severe Sepsis という言葉が消えた 29

30 定義の変化 Sepsis-1&2 感染症 Sepsis Severe Sepsis Sepsis-3 感染症 ex.sepsis Sepsis Septic Shock Septic Shock Severe Sepsis が消えて Sepsis に元々の Sepsis はただの感染症に 30

31 NEW Sepsis の定義診断基準定義 Life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection 生命を脅かす臓器障害で感染に対する宿主生体反応の調節不全診断基準 Organ dysfunction can be identified as an acute change in total SOFA score 2 points consequent to the infection 感染が疑われSOFA scoreが2 点以上増加したもの * 基準値 : 合併症 (-):0 点から合併症 (+): その時点での点数から院内死亡率 10% 以上 (STEMI:8.1%) 31

for SOFA score ICU Intensive Care Med. 1996;22(7):707-710. 0 1 2 3 4 呼吸 PaO2/FiO2 凝固 Platelets ( 1000/μL) 肝臓ビリルビン (mg/dl) 心血管系低血圧中枢神経系 GCS >400 400 300 200 人工呼吸 100 人工呼吸 >150 150 100 50 20 <1.2 1.

32 for SOFA score ICU Intensive Care Med. 1996;22(7): 呼吸 PaO2/FiO2 凝固 Platelets ( 1000/μL) 肝臓ビリルビン (mg/dl) 心血管系低血圧中枢神経系 GCS > 人工呼吸 100 人工呼吸 > < >12.0 低血圧なし MAP <70mmHg DOA or DOB 5μg/kg/min DOA>5 or Ad 0.1 or Nad 0.1 DOA>15 or Ad>0.1 or Nad> <6 腎臓クレアチニン (mg/dl) or 尿量 < or <500mL/day >5.0 or <200mL/day 32

33 NEW Septic Shock の定義 Subset of sepsis in which underlying circulatory and cellular/metabolic abnormalities are profound enough to substantially increase mortality Sepsisのサブセットであり実質的に死亡率上昇させる重度の循環細胞代謝のを呈するものを異常 33

34 NEW Septic Shock の診断基準 Sepsis with persisting hypotension requiring vasopressors to maintain MAP 65mmHg and having a serum lactate level>2 mmol/l (18mg/dL) despite adequate volume resuscitation 十分な輸液負荷にも関わらず 1 平均動脈圧 65mmHg 以上を維持するために 2 血管作動薬を必要としかつ 3 血清乳酸値が2mmol/Lを超えるもの死亡率 40% 以上 34

35 NEW for ICU 外 Sepsis を疑うためのスコア一般病棟, 救急外来, 急性期病院以外の場所 quick SOFA(qSOFA) 点数収縮期血圧 100mmHg 1 呼吸数 22/min 1 意識の変容 1 感染が疑われる患者において 2 点以上で Sepsis の疑い 35

36 Sepsis-3 アルゴリズム qsofa SOFA Septic Shock の基準 36

37 CONTENTS 1. Sepsis の歴史 2. SIRS 時代の問題点 3. Sepsis-3 4. SOFA qsofa の根拠 5. Septic Shock の新診断基準の根拠 6. Sepsis-3 の評価検討課題 7. まとめ私見 37

38 SOFA qsofa の根拠 JAMA Feb 23;315(8): Sepsis のリスクを有する感染症患者を同定するための診断基準を検証した論文 38

39 Methods Design 後向き大規模観察研究対象抗生剤投与 + 各種培養採取 18 歳以上 1. Derivation: ペンシルバニア州南西部の 12 施設, 約 130 万人 2. Validation: 上記 + 米と独の 4 つの cohort, 約 360 万人 Primary outcome 院内死亡率 Secondary outcome 院内死亡率 or ICU 滞在 3 日評価に用いた診断基準 SIRS, SOFA, mlods, qsofa 評価方法院内死亡予測妥当性院内死亡率の比 39

40 qsofa ベッドサイドですぐに簡単に行えることを目的として作られた新しい Sepsis の診断ツールこれまでの診断基準の項目を用いて院内死亡率についての多重ロジスティック回帰分析を行ったその結果 ICU 外の感染症が疑われる患者において GCS<13 収縮期血圧 100 mmhg 呼吸数 22/min のうち 2 点以上を満たす場合に SOFA より優れた予測死亡率を示した (AUROC =0.81 ; 95% CI ) よりシンプルに GCS<15 として感度解析を行っても同様の結果であったため最終的に意識変容収縮期血圧 100 mmhg 呼吸数 22/min となった 40

41 Results Primary cohort, Derivation cohort Validation cohort 177 施設, 年, 4,885,558 人入室経路 ( 外来 or 救急 or 病棟 ) 国( 米 or 独 ) 感染場所( 院内 or 市中 ) が異なるデータ群 41

42 4 つの診断基準候補除外 SIRS, SOFA, mlods, qsofa の 4 つの診断基準感染が疑われた時点の 48 時間前 -24 時間後の間に測定 42

43 ICU 患者の各診断基準における 2 点以上の割合 SIRS 84% LODS UPMC validationcohort 88% SOFA 91% Sepsis-1,-2 の SIRS の cut-off 値一般病院において死亡率 10% 以上となる SOFA どれも 2 点以上が多く占めていた 43

44 ICU 外患者の各診断基準における 2 点以上の割合 SIRS UPMC validationcohort LODS 35% 32% qsofa では 2 点以上の割合が減る軽症例が相対的に減少 SOFA 33% qsofa 17%

45 ICU の院内死亡予測妥当性 AUROC UPMC validationcohort SOFA LODS が適している LODS はやや複雑 SOFA が最適 45

46 ICU 外の院内死亡予測妥当性 AUROC UPMC validationcohort qsofa LODS が適している LODS はかなり複雑 qsofa が最適 46

47 院内死亡率の比 UPMC validationcohort ICU ICU 外 SIRS 2 vs <2 1-2 倍 SIRS 2 vs <2 2-7 倍 SOFA 2 vs<2 qsofa 2 vs < 倍 3-14 倍 47

48 qsofa + 乳酸値 qsofa に乳酸値 2mmol/L を追加 (4 点満点 ) KPNC 院内死亡予測妥当性は変わらない qsofa1 点 + 乳酸値 2mmol/L qsofa2 点に近い値をとる乳酸値測定の重要性は今後の検討が必要 48

49 まとめ for ICU SOFA for ICU 外 qsofa 49

50 Discussion & Limitation 感染が既に疑われ診断された患者を対象にしたため感染症の診断方法が不明確である乳酸値と qsofa の関係が明らかではなく今後の研究が必要あくまで qsofa は ICU 外で有用であり ICU では有用ではない EHRs によってスクリーニングやフォローは容易にスコアリングを行う最適な測定時間や測定間隔が不明臓器障害が慢性なのか急性なのかを評価していない感度特異度を評価した精度解析ではない今回のアウトカム以外での評価も必要感染のどのタイミングで臓器障害が起こるかわからないため観察期間を変えたり低所得国で行うなど他のコホートでのさらなる検討が必要 50

51 CONTENTS 1. Sepsis の歴史 2. SIRS 時代の問題点 3. Sepsis-3 4. SOFA qsofa の根拠 5. Septic Shock の新診断基準の根拠 6. Sepsis-3 の評価検討課題 7. まとめ私見 51

Septic Shock の根拠 JAMA. 2016 Feb 23;315(8):775-87.

52 Septic Shock の根拠 JAMA Feb 23;315(8): Septic Shock の新しい定義診断基準の根拠となる論文 1) 死亡率に関する観察研究の Systematic Review & Meta-analysis 2) Delphi 法 ( 専門家による話合い ) を用いた 3 度の合意形成 3) SSC database を用いた cohort 研究と validation cohort 52

1. Systematic Review & Meta-analysis 1992 年 1 月 1 日 - 2015 年 12 月 25 日の間の観察研究のみ非介入研究粗死亡率の記載あり Septic

53 1. Systematic Review & Meta-analysis 1992 年 1 月 1 日年 12 月 25 日の間の観察研究のみ非介入研究粗死亡率の記載あり Septic Shock の死亡率に関する 44 の研究除外 : 特殊な病原体や患者群疾患などを含む RCT, 前後介入研究 Meta-analysis 全体の粗死亡率 46.5% でも同様の結果異質性 I 2 = 99.5% 53

54 2. Delphi 法専門家のパネルに対してアンケートなどを用いて同様の質問を反復して行い意見の集約を行う合意形成の手法十分な輸液蘇生後の低血圧血管作動薬の使用血清乳酸値の 3 項目を用いることで合意 * 十分な輸液蘇生の量血管作動薬の必要量は合意を得ず 54

55 3. SSC database を用いた cohort 研究 SIRS2 点以上臓器障害 1 つ以上 6 つのグループに分類 3 項目を用いて死亡率を検討全体の粗死亡率 :34.7% <65mmHg (83.1%) (66.4%) (78.1%) 55

56 SSC database の分布と粗死亡率 odds 比 56

57 乳酸値の cut-off 値乳酸値の増加によって院内死亡オッズ比は徐々に増加感度の高さから 2mmol/L に決定 57

58 まとめ Sepsis with persisting hypotension requiring vasopressors to maintain MAP 65mmHg and having a serum lactate level>2 mmol/l (18mg/dL) despite adequate volume resuscitation 十分な輸液負荷にも関わらず 1 平均動脈圧 65mmHg 以上を維持するために 2 血管作動薬を必要としかつ 3 血清乳酸値が2mmol/Lを超えるもの 58

59 Discussion Septic Shock が Sepsis 単体と異なり重度の循環細胞代謝の異常を呈することが強調された特に単独でも死亡率と関連する乳酸値を項目に入れる事で Cryptic shock を含んだ細胞代謝の異常を重視していると考えられる過去の基準と比べると乳酸値の測定と血管作動薬を必要とする低血圧の両者が必要な事乳酸値の cut-off 値が SSC では 4mmol/L もあったが 2mmol/L となった点が異なる 59

60 Limitation Systematic Review が偏ったもので行われた可能性があること組織還流マーカーや他の血圧輸液蘇生の終了タイミング多数のバイオマーカーなどの診断基準をより改善しうる項目が含まれず Delphi 法のみで診断基準の項目が決定してしまった Septic Shock の診断基準に Gold standard は存在しないこと Missing data が含まれており選択バイアスがかかっている可能性があること乳酸値の測定が ICU 外や一部の施設においては一般的ではないこと 60

61 CONTENTS 1. Sepsis の歴史 2. SIRS 時代の問題点 3. Sepsis-3 4. SOFA qsofa の根拠 5. Septic Shock の新診断基準の根拠 6. Sepsis-3 の評価検討課題 7. まとめ私見 61

62 SOFA 中枢神経系の評価 :GCS が採用されているが鎮静挿管患者におけるスコアリング方法が統一されていない心血管系評価 :cut-off 値が MAP70 mmhg 以下だが Septic Shock の診断基準では MAP65mmHg 以下であり根拠整合性に欠ける血管作動薬として DOA や DOB の使用の有無がスコアに含まれるが実際の Septic Shock の治療ではノルアドレナリンの使用が多いという 20 年前に作られた SOFA との臨床上でのギャップがある各項目のさらなる検討が必要と考えられる 62

63 ΔSOFA について既往などによって元々の SOFA が 0 点ではない場合は感染症が疑われる以前の SOFA の点数から 2 点以上の増加 (ΔSOFA) で Sepsis の診断となる具体的な評価については検証研究も含め記載なし例えば以前から IHD を受けている人と ICU 入室後に CHDF を受けている人の評価方法の違いについてなど今後検討が必要になるかやはり早急に SOFA 項目の変更が必要と思われる 63

64 qsofa Sepsis が見逃されやすい ICU 外の現場において非常に有用迅速かつ簡便であるが感染症を疑わないと無意味院内死亡率の上昇や ICU 滞在日数の増加との関連は証明されたが Sepsis のスクリーニングとしての有用性は不明他の病態でも簡単に陽性になるため過剰診断のリスクあり感度は高そうだが特異度が低い可能性があり SIRS の二の舞になりうるかも今後 Sepsis のスクリーニングツールとして活用していくには感度特異度に関しての検証が必要 64

65 臨床現場研究への影響 SOFA は ICU 以外の医師にとっては馴染みのないものであり今後は qsofa で Sepsis が疑われればその後の評価専門的治療は ICU にコンサルトするという流れになるかもしれないこの流れはシステムや設備が確立されている多くの先進国では問題ないが日本の集中治療の体制は確立されているとは言いがたいためこのような理想的な流れは実現が困難であると考えられる 65

66 臨床現場研究への影響 Septic Shock の新診断基準に血清乳酸値が含まれており Cryptic Shock もカバーが出来うるという点はとても重要であるしかし日本では同様に乳酸値の測定が出来ない一般的ではない施設が多く混乱の原因になりうるかもしれない臨床研究は新定義診断基準となったことで Sepsis Septic Shock の疫学が不明となってしまったためやり直しが必要 SOFA の使用によって Sepsis が臓器障害別に分類しやすくなるという利点はあるかもしれない 66

67 Editorial では JAMA Feb 23;315(8): Hopefully, the next iteration of this consensus process will take full advantage of the rapidly advancing understanding of molecular processes that lead from infection to organ failure and death so that sepsis and septic shock will no longer need to be defined as a syndrome but rather as a group of identifiable diseases, each characterized by specific cellular alterations and linked biomarkers. Such evolution will be required to truly transform care for the millions of patients worldwide who develop these life-threatening conditions. 有用であり分子細胞生物学レベルでの今後の更なる進歩に期待 67

SSC では Surviving Sepsis Campaign Responds to Sepsis-3 March 1, 2016 Screening for early identification and treatment of patients with sepsis (formerly called severe sepsis) should continue

68 SSC では Surviving Sepsis Campaign Responds to Sepsis-3 March 1, 2016 Screening for early identification and treatment of patients with sepsis (formerly called severe sepsis) should continue essentially as has been previously recommended by SSC. New definitions do not change the primary focus of early sepsis identification and initiation of timely treatment in the management of this vulnerable patient population. 肯定でも否定でもなく臨床でやるべきことは変わらないことを強調 68

69 CHESTでは New Sepsis Criteria: A Change We Should Not Make. Chest Feb 26. pii: S (16) We cannot support its adoption. Since ideal outcomes for patients result from early recognition and intervention in potentially life-threatening infection, the revised criteria may lead to failure to recognize the signs of potentially lethal infection until the combination is significantly more likely to be deadly. This is a mistake that we cannot make. We also suggest a reconvening of a conference with a broader base of constituents. 多くが新定義診断基準への否定的な意見早期認知介入の点からも SIRS の有用さを強調 SIRS での 20 年間の積み重ねとそれが失われることへの懸念 69

70 SIRS はもう無用なのか? 8 人に 1 人の Severe Sepsis 患者を見落としてしまう感度が本当に悪いのか? Sepsis の診断基準に gold standard は存在しないため解釈によって意味が変わるはずである SIRS が炎症を重視しすぎているということで姿を消したが Sepsis の病態に炎症が含まれることは変わりない SIRS と CARS の混合病態の MARS の病態の一部を反映しているという点からも病態解明の概念としては今後も残るのでは SIRS と SOFA のどちらが Sepsis の病態をより正確に表しているか今後のさらなる検証が必要 70

71 こんなものも PulmCrit Top ten problems with the new sepsis definition February 29, 2016 by Josh Farkas Sepsis の新定義の問題点を 10 個取り上げたもの 71

72 問題 1: Sepsis-3 は主観的な判断が残っている感染症を疑わなければ何も始まらないがどのように感染症を疑うかはっきりとは説明されていない問題 2: qsofa と SOFA は死亡予測であり Sepsis スクリーニング専用の検査ではない Sepsis のスクリーニングを意識しすぎると他の重症な疾患を見落としてしまうかもしれない 72

73 問題 3: Sepsis-3 は Sepsis-2 よりも特異性が低い感染を疑う機会が少なくなってしまった qsofa が陽性になったことで初めて感染を疑い暫定で Sepsis と診断する機会が多くなるかもしれない 73

74 問題 4:qSOFA は死亡予測において SIRS と似ている感度と特異度を交換しただけ 2 つの AUROC は実際にはこのイメージ図のような形になるかもしれないイメージ図 74

75 問題 5:qSOFA は低血圧や頻呼吸せん妄を直接引き起こす疾患ではより特異的ではないかもしれない上記のような様々な病態では正確な評価が困難である元々の状態ですでに qsofa が陽性になることもありうる 75

76 問題 6:qSOFA は検証された予後モデル (CURB65) と矛盾する従来の予後モデルと比較した場合死亡率を過剰に見積もってしまう可能性がある [ 例 ] 50 歳,RR24/min,BP95/65mmHg BUN15mg/dL, 意識正常 qsofa=2 CURB65=0 76

まずは簡便で感度の高い検査でスクリーニングを行い次に高価で煩雑な感度特異度の高い検査を行うのが一般的

77 問題 7:qSOFA + SOFA の組み合わせは実際に Sepsis の診断を行う ICU 外ではエビデンスに基づかない 1 一般的な診断の流れ 1 Sepsis の診断の流れまずは簡便で感度の高い検査でスクリーニングを行い次に高価で煩雑な感度特異度の高い検査を行うのが一般的前述の通り SOFA は qsofa より特異度が低い (67%vs 84%) ためこのようにはいかず実際の臨床に即していない 77

78 問題 8:ICU 外での qsofa + SOFA の組み合わせによる死亡率への影響は報告されていない最大に調和する場合と調和しない場合で検討した場合感度 :23-55%, 特異度 :84-100% 程度と考えられる 78

79 問題 9:Sepsis に対する Sepsis-3 の全体的な感度は ICU 外では 50% 未満になるだろう ICU 外の患者に適切な ICU 管理して生存させるのが一番重要と考えて問題 8 の感度を用いた場合感染症を疑う感度は 100% 未満なはずなので最終的には感度は 50% 未満になると考えられる 79

80 問題 10:Sepsis-3 は米国でのコンセンサスガイドラインではない Society of Critical Care Medicine American Thoracic Society, American Association of Critical Care Nurses. の合意は得ているしかし American College of Chest Physicians Infectious Disease Society of America Emergency Medicine societies などの実際に Sepsis の診断を行う臨床医からの合意は得られていない 80

81 CONTENTS 1. Sepsis の歴史 2. SIRS 時代の問題点 3. Sepsis-3 4. SOFA qsofa の根拠 5. Septic Shock の新診断基準の根拠 6. Sepsis-3 の評価検討課題 7. まとめ私見 81

82 定義の確認 Sepsis-1&2 感染症 Sepsis Severe Sepsis Sepsis-3 感染症 ex.sepsis Sepsis Septic Shock Septic Shock より重症な患者をターゲットにするようになった 82

83 Sepsis Life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection 疑うためのツール qsofa 炎症へのこだわりを捨て SOFA を診断基準に用いるなど臓器障害を重視するようになった Septic Shock Subset of sepsis in which underlying circulatory and cellular/metabolic abnormalities are profound enough to substantially increase mortality 細胞代謝の異常を伴う病態を反映するべく定義に明記され診断基準に乳酸値が含まれるようになった 83

84 覚えるべきもの頭に叩き込みましょう 84

85 あくまで感染症ありき感染症を疑わなければ何も始まらない医療者の能力や主観に依存している 85

86 まとめ私見約 15 年ぶりに Sepsis の定義が変わるというビッグイベントが起きた炎症ではなく臓器障害に重点を置いている点より重症な患者に的を絞っている点は近年の Sepsis の問題解決の糸口になるのだろう場所によって違いはあるものの qsofa で Sepsis を疑い SOFA で Sepsis を診断しさらに Septic Shock の診断を行うという 3 段階方式となった点は新しいがあくまでも感染症を疑うことが大前提であることは常に念頭におかなくてならない世界的に賛否両論があることは間違いないが一定以上の支持が得られていることから今後はこの定義が用いられることになる 86

87 まとめ私見集中治療の体制が比較的 poor な日本ではそのまま臨床に用いるには課題も多いと思われ日本の敗血症ガイドラインではどうなるのか注目したい Sepsis-3 で定義診断基準が変わっても日々の臨床においてはやるべきことは変わらない一般人の Sepsis の認識を高めることも今後重要であるがまず優先すべきはこの新定義診断基準を全医療者に周知することである前述の問題点を解決するための研究や新定義診断基準での新たな治療介入研究などが今後期待される 87

というものでこれまで十数年にわたって使用されてきたものになりますさらに敗血症 sepsis に中でも臓器障害を伴うものを重症敗血症 severe sepsis 適切な輸液を行っても血圧低下が持続する重症敗血症 severe sepsis を敗血症性ショック septic shock と定義して

というものでこれまで十数年にわたって使用されてきたものになりますさらに敗血症 sepsis に中でも臓器障害を伴うものを重症敗血症 severe sepsis 適切な輸液を行っても血圧低下が持続する重症敗血症 severe sepsis を敗血症性ショック septic shock と定義して 2016 年 8 月 10 日放送新しい敗血症の定義慶應義塾大学救急医学教授佐々木淳一はじめに敗血症英語では sepsis の定義が 2001 年以来 15 年ぶりに大きく改定されました 2016 年 2 月 22 日第 45 回米国集中治療医学会 (SCCM) において敗血症および敗血症性ショックの国際コンセンサス定義第 3 版 (Sepsis-3) が発表され敗血症は感染症に対する制御不能な宿主反応に起因した生命を脅かす臓器障害