509 Kekkaku Vol. 86, No. 5 : 509_514, 2011 初期悪化が死因に関与した低肺機能患者の肺結核症の 1 例大村春孝 1 若松謙太郎 1 加治木章 1 南貴博 1 永田 1 田口 2 忍彦和仁 1 3 北原片平義也雄之要旨症例は肺結核で左上葉切

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ひろとおいもり
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1 509 Kekkaku Vol. 86, No. 5 : 509_54, 20 初期悪化が死因に関与した低肺機能患者の肺結核症の例大村春孝若松謙太郎加治木章南貴博永田田口 2 忍彦和仁 3 北原片平義也雄之要旨症例は肺結核で左上葉切除歴をもつ 60 歳男性肺結核再発にて紹介入院 G0 号の排菌があり胸部 X 線写真 CT にて左肺に多数の空洞を有する bⅡ2 の結核病巣を認めた INH RFP SM PZA による標準治療を開始したが高熱が持続し胸部 X 線写真上の悪化がみられた喀痰塗抹は陽性が続いたが培養はカ月後より陰性化した抗結核薬感受性検査はすべて感性であった一般細菌による肺炎や薬剤性肺臓炎などを考えて検査治療を行ったが 6 カ月後死亡した胸部 X 線写真上の悪化部右上葉の necropsy を行い類上皮細胞肉芽腫を認めた患者は低栄養アルコール性肝障害アルコール性精神症を有していた抗結核薬は有効であったが機能が廃絶した左肺の多発空洞より多量の死菌排出が続き初期悪化により対側肺病変が出現して徐々に残存肺機能が低下したさらにコントロール不良の糖尿病も心不全を悪化促進し死に至ったものと考えたキーワーズ肺結核初期悪化死菌空洞免疫再構築症候群はじめに人暮らし現病歴 2009 年 5 月より咳痰が出現したが放置して結核治療中に発熱や胸部 X 線写真上の悪化をきたすこいた 6 月初旬知人が訪問し動けなくなっているのをとがある他疾患の併発が否定されれば初期悪化として発見近医へ救急搬送された胸部 X 線写真上左肺にそのまま結核治療を続行し改善を見ることが多い今浸潤影を認めて抗生剤を投与された 6 月中旬胃液よ回われわれは抗結核薬有効にもかかわらず持続的高り G3 号の排菌を認め当院へ紹介入院となった熱胸部 X 線写真上の悪化が進み necropsy の結果肉入院時身体所見身長 67 cm 体重 46.2 kg BMI 6.6 芽腫病変が認められた症例を経験した栄養不良改善に kg/m2 体温 37. 血圧 94/60 mmhg 脈拍 99/分 SpO2 よる初期悪化の可能性が示唆された考察を加えて報告 96% 室内気顔色不良るい痩著明怠感著明であするるが会話可能歩行不能左胸部に湿性ラ音を聴取心症例症例 60 歳男性主訴発熱咳全身音正常腹部異常なし排尿排便はおしめを使用し廃用症候群の状態であった入院時検査所見 Table 総蛋白 4.5 g/dl アルブミン怠感 2.4 g/dl 総コレステロール 86 mg/dl と栄養不良状態を示既往歴 47 歳の時肺結核にて 6 カ月抗結核薬内服した軽度肝機能異常と HbAC 9.5% とコントロール不翌年再発して左肺上葉 S 合併切除以後 4 年間抗結良の糖尿病を認めたまた CRP 6.5 mg/dl. と強い炎症所核薬内服その後糖尿病アルコール性肝疾患アル見を認めた白血球数は 6600/μl と正常であったがリンコール性精神症に罹患パ球数は396/μlと減少していたツベルクリン反応 48H 6 生活歴職業塗装工喫煙歴 40 本/日 40 年一国立病院機構大牟田病院呼吸器内科 2 福岡大学筑紫病院呼吸器内科 3 福岡県済生会福岡第 2 病院値は mm と弱陽性 HIV 抗体 HTLV- 連絡先大村春孝国立病院機構大牟田病院呼吸器科 837 _ 09 福岡県大牟田市橘 044 _ oomura-h oomuta-h.com Received 4 Jul. 200 / Accepted 8 Jan. 20

結核第 86 巻第 5 号 20 年 5 月 50 抗体は陰性であったリファンピシン rifampicin : RFP 450 mg/日ストレ入院時胸部 X 線写真および胸部 CT Fig. 左肺はプトマイシン streptomycin : SM 2 g/週ピラジナミド多数の空洞または気管支拡張を伴う濃厚な浸潤影で占め pyrazinamide : PZA.

2 結核第 86 巻第 5 号 20 年 5 月 50 抗体は陰性であったリファンピシン rifampicin : RFP 450 mg/日ストレ入院時胸部 X 線写真および胸部 CT Fig. 左肺はプトマイシン streptomycin : SM 2 g/週ピラジナミド多数の空洞または気管支拡張を伴う濃厚な浸潤影で占め pyrazinamide : PZA.5 g/日を投与開始 6/8 食事もられており右下葉にも浸潤影を認めたまた右肺も全肺開始したが摂取量は多くなかったいったん体調は改善野にわたり気腫性変化を認めるし発熱も治まり軽快傾向となった 6 月下旬より再度入院後経過 Fig. 2 喀痰よりG0号の排菌を認め TbPCR陽性のためイソニアジド isoniazid : INH 300 mg/日 Table Hematology WBC 6600 /μl Neu. 92 Eosi. 0 Lym. 6 Mono. 2 RBC /μl Hb. g/dl Ht 3 Plt /μl Serology CRP 6.5 mg/dl ESR 48 mm/hr HTLV-Ⅰ Ab HIV Ab β-d-glucan Arterial blood gas (Room) ph 7.57 PaO Torr PaCO Torr HCO3 3.9 mmhg BE 9.3 meq/l 発熱初期悪化も考えられ一般抗生剤でempiric therapy をしながら経過観察 7 月中旬胸部X線写真上 Fig. 3 Laboratory data on admission Blood chemistry TP Alb AST ALT Al-P γ-gtp LDH CK T-Chol TG T-Bil BS BUN Cr Na Cl K HbAc 4.5 g/dl 2.4 g/dl 8 IU/L 46 IU/L 46 IU/L 2 IU/L 276 IU/L 44 IU/L 86 mg/dl 4 mg/dl 0.5 IU/L 55 mg/dl 6 mg/dl 0.42 mg/dl 30 meq/l 88 meq/l 3. meq/l /Oct. ANA 320 C3 3 C4 28 CH anti-dna Ab anti-rnp Ab anti-sm Ab anti-ss-b Ab anti-scl Ab anti-jo- Ab KL SP-D 74 SP-A 45 PCT 0.7 Aspergillus Ag β-d-glucan Cytomegalovirus IgM Cryptococcus Ag Fig. Chest X-P & CT on admission. (A) A chest radiograph showing the decrease in radiolucency and volume loss in the left lung, and a small inﬁltrative shadow in the right lower lung ﬁeld. (B/C/D) A chest CT scan showing inﬁltrative shadow with many cavities, emphysematous changes and pleural thickening in whole left lung ﬁeld, and an inﬁltrative shadow in the right lung ﬁeld. mg/dl mg/dl /ml U/ml ng/ml ng/ml ng/ml ±

3 5 Initial Aggravation-Related Death / H.Omura et al. 右上肺野外側に新しい浸潤影が出現した発熱は続き正常肺領域が縮小して徐々に呼吸不全が進行した 0 排菌もあるので 7 月下旬よりレボフロキサシン levo- 月に入り一日中仰臥位で横たわるようになった体位 ﬂoxacin ; LVFX 300 mg/日を追加抗結核薬投与約カ変換等で動かすと SpO2 が 80% 台に低下し収縮期血圧月 7 月中旬以降の喀痰塗抹は陽性であったが培養も 90 台から 80 台へと変動して不安定であった全身のは陰性化したただし判明したのは 8 週間後である血浮腫も認め心電図で肺性 P 波を示し CT での右房経 44 液便尿培養も結核菌陰性抗結核薬の薬剤耐性はな mm と拡張して右心不全徴候を示したさらに糖尿病のかった入院時および 7 月下旬に 2 回薬剤感受性試験コントロールは不良であったこれらの要因が重なって実施他の感染症一般細菌真菌ウイルス原虫等 2 月上旬永眠されたステロイドは精神症もあり糖尿膠原病薬剤性アレルギー等を疑い検査したが明らか病のコントロールが悪くまた原因も特定できない中でな原因を特定できなかったこの間胸部 X 線写真上肺結核の悪化を懸念して使用しなかった死後 necropsy を試み右上肺野の病変の一部を採取左肺の陰影は改善に乏しくまた右肺の陰影も悪化し KT 40 INH/RFP/SM/PZA INH/RFP/SM/LVFX PNI 3 PNI PNI 26 PNI 34 Culture : negative Gaffky 34 6 CRP 7 8 CRP 0 Gaffky 9 Month Death Fig. 2 Clinical course PNI : prognostic nutritional index 0 Alb (g/dl) lymphocyte Numberμ/l Chest X-P and CT (Date) BP O2/min. SpO2 4/ /74 nasal L 95 98/53 nasal 2L 96 94/64 nasal 2L 94 Fig. 3 A chest radiograph showed no improvement in the left lung, while newly inﬁltrative shadow appeared in the right upper lung ﬁeld (mid-july) and gradually worsened. 80/48 nasal 3L 94

4 結核第 86 巻第 5 号 20 年 5 月 52 したロー目安となる平均 3) 46 には及ばなかったアルコール病理所見 Fig. 4 ラングハンス巨細胞を伴う類上皮性精神症のため詳細を問診できなかったが食事摂取不細胞肉芽腫が多数存在中心性壊死を伴うものもあった良による栄養障害とアルコール性肝障害によりタンパク Ziehl-Neelsen 染色や PAS 染色では染まらず周囲の肺組合成低下が加わり免疫能が減弱して陳旧性肺結核の再織では肺胞隔壁に単核球が浸潤していた燃が起こったものと判断された考初期悪化 initial aggravation は肺結核の治療中 2 察 30% に認められる出現時期は治療開始後 2 週間 3 カ栄養障害のある結核患者は免疫能低下があり予後が悪月の間が多い原因は治療により細胞性免疫が回復しい栄養状態を表す指標の中でもアルブミン低下は抗結核薬により死滅した菌体成分に対する局所アレル interleukin- 2 の産生能 NK 細胞活性 TNF-α産生能ギーと考えられている4) 肺野病変の悪化や新陰影出現 CD4/CD8 比を低下させ結核菌の感染発症再燃を高胸水貯留リンパ節腫脹等をみる一般的に治療の必めて予後を悪くする一因である要はなく抗結核薬投与継続にて 3 6 カ月後には軽快 ) 2) 994 年半田は肺癌予後予測のために提唱された栄養することが多い 2007 年 Cheng らは非 HIV の結核患者学的予後指数 prognostic nutritional index PNI 人を調べ 2.4% の 6 人が初期悪化を示し On set 中 Alb g/dl リンパ球数 /μl を使い結核患央値は 26 日 Risk factor は Hb 減少 Alb 低下 BMI 低下者 45 名を分析したその結果から結核患者においてリンパ球数減少と治療開始後のリンパ球数の急激な上昇も PNI は年齢胸部 X 線写真上の病巣の拡がりツ反であると報告している5) 6) 肥満度に相関し免疫能と栄養状態の低下を簡便に数値今回の症例は左肺の多発空洞から多量の排菌が持続化して表現でき重症度治療効果判定予後予測に有し抗結核薬で死滅して抗原となり遅延型アレルギーを用であると結論付けた惹起し初期悪化をきたしたと考えられる入院時 Hb 3) 本症例の患者は入院時 BMI 6.6 kg/m と著明なるい痩減少 Alb 低下 BMI 低下リンパ球減少があり治療があり四肢筋力が低下して座位保持起立はできなかと食事開始によりリンパ球数は 396/μl から 7 月初旬 66/ った入院時 6 月中旬 Alb 2.4 g/dl リンパ球数 396/ μl 8 月初旬 40/μl と急速に回復して初期悪化発現 μl で PNI 26 であった食事を開始して 7 月初旬 3 と改 risk factor すべてを満たしていたまた PNI が上昇して免善を示し 8 月初旬 34 9 月初旬 32 と推移したこの値疫能も改善しアレルギー強度も増強したものと推察さは 60 歳代男性入院時 PNI 平均値 3) 38.0±0.0 に比べるとれるこれは免疫不全が回復する過程に起こる HIV に関明らかに低下していたその後改善を示したが外来フォ連した免疫再構築症候群 4) 7) 8) の類似反応でもある 2 Fig. 4 Histological ﬁndings of necropsy specimen from new lesion in right upper lobe. There are many epithelioid tubercles with Langhans giant cells with or without central necrosis. Ziehl-Neelsen and PAS staining show no organism. Surrounding alveolar tissue shows mononuclear cells inﬁltrate in the alveolar septa.

5 53 Initial Aggravation-Related Death / H.Omura et al. 本症例のように排菌が続き抗結核薬耐性もなく培養も陰性化している状況で長期的発熱と新病変が出現した場合に考慮すべき病態と考えられる治療は肺野病変の悪化や胸水貯留などでは特別な治療は不要で抗結核薬投与継続で経過をみるが致死的な病変の出現全身状態の悪化時はステロイド治療や外科的処置が必要となる9) しかしその適応基準は未だ定者の栄養学的評価. 結核. 200 ; 76 : 363 _ 塚口勝彦, 米田尚弘, 吉川雅則, 他活動性肺結核患者における末梢血単球のInterleukin- 及び Tumor necrosis factor TNF 産生能と栄養障害との関連性. 結核. 99 ; 66 : 477 _ 半田真紀子結核患者の栄養状態と免疫能の検討. 結核. 994 ; 69 : 463 _ 469. められていない本症例でもステロイド投与で救命でき 4 富岡洋海結核の悪化と再発. 結核, 第 4 版, 泉孝英監修, 医学書院, 東京, 2006, 77 _ 79. た可能性も否定できないがアルコール性精神症が重度 5 Cheng VC, Ho PL, Lee RA, et al. : Clinical Spectrum of であり糖尿病のコントロールが不良なこと排菌が継続している死菌である確認に 8 週必要ことなどを勘案しまた初期悪化との鑑別がつかなかったためステロイドの使用には踏み切れなかった今回の症例は肺切除後肺結核が再発して左肺機能はほぼ廃絶しており肺機能は著しく低下していたそこに初期悪化右上葉が加わって残存正常肺領域が減少ほぼ 4 分のし呼吸不全に陥ったものと考えられるさらにコントロール不良の糖尿病も心不全を悪化させ徐々に血圧低下をきたして死に至ったものと推察した最後に通常の肺結核患者では初期悪化が死亡の直接原因になることはないが本症例のように低肺機能全身状態不良患者では初期悪化が死因に関与するため注意を要する文献山中克己, 酒井秀造, 野村史郎, 他住所不定結核患 paradoxical deterioration during antituberculosis therapy in non-hiv-infected patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis ; 2 : 803 _ Cheng SL, Wang HC, Yang PC : Paradoxical response during anti-tuberclosis treatment in HIV-negative patients with pulmonary tuberclosis. Int J Tuberc Lung Dis ; : 290 _ 谷口浩和, 泉三郎免疫再構築症候群を呈した後天性免疫不全症候群合併肺結核の例. 結核 ; 82 : 27 _ 3. 8 Sun HY, Singh N : Immune reconstitution inﬂammatory syndrome in non-hiv immunocompromised patients. Curr Opin Infect Dis ; 22 : 394 _ 高尾匡, 塙平孝夫, 善家義貴, 他乾酪性肺炎の治療経過中に異時性, 多発性に胸膜結核腫が出現した一例. 日呼吸会誌. 200 ; 48 : 55 _ 59.

6 Case Report A CASE OF PULMONARY TUBERCULOSIS WITH DIMINISHED LUNG FUNCTION WHOSE PARADOXICAL REACTION LED TO DEATH Harutaka OMURA, Akira KAJIKI, 2 Nobuhiko NAGATA, Yoshinari KITAHARA, Kentarou WAKAMATSU, Takahiro MINAMI, Kazuhito TAGUCHI, and 3 Katsuyuki KATAHIRA Abstract Paradoxical reaction in tuberculosis treatment is not generally fatal. On rare occasion it can lead a patient with diminished lung function and poor general condition to death. A 60-year-old man with history of left upper lobe resection from tuberculosis was referred to our hospital due to the recurrence of tuberculosis. Sputum examination showed a positive smear with a Gaffky score of 0, and the chest X-ray and CT revealed pulmonary infiltrate with many cavities (bii2) on the whole left lung field. Anti-tuberculosis drugs (isoniazid, rifampicin, ethambutol and pyrazinamide) were administered, but his high fever persisted, and the infiltrate on the chest X-ray deteriorated. While the positive sputum smear persisted, the culture became negative after one month. The tuberculous bacilli were susceptible to all anti-tuberculosis drugs in vitro. Though we performed examinations and trial treatments for non-tuberculous conditions such as pneumonia and druginduced pneumonia, the patient died after 6 months. A necropsy specimen taken from the worsening lesion (the right upper lobe) as shown on the chest X-ray revealed many epithelioid granulomas. The patient had malnutrition, diabetes, alcoholic hepatic disorder, and insanity. It is supposed that although antituberculosis drugs were effective, a large quantity of killed organisms was continuously excreted from many cavities in the left lung toward the right lung. Lesions in the right lung thus newly produced in this paradoxical reaction seemed to reduce the remaining lung function. In addition, poorly controlled diabetes caused deteriorated heart function. These multiple factors contributed to the poor prognosis of the patient and his ultimate death. Key words: Pulmonary tuberculosis, Paradoxical reaction, Killed bacteria, Cavity, Immune reconstitution syndrome Department of Respiratory Medicine, National Hospital Organization Omuta National Hospital, 2 Department of Respiratory Medicine, Fukuoka University Chikushi Hospital, 3 Department of Respiratory Medicine, Saiseikai Fukuoka Daini Hospital Correspondence to: Harutaka Omura, Department of Respiratory Medicine, National Hospital Organization Omuta National Hospital, 044 _, Tachibana, Omuta-shi, Fukuoka 837 _ 09 Japan. ( oomura-h@oomuta-h.com)

結核第 85 巻第 8 号 2010 年 8 月 668 Fig. 1 Chest X-ray (A) and CT scan (B) in Feb showed pleural effusion. Fig. 3 Chest X-ray (A) and CT scan (B) sho

結核第 85 巻第 8 号 2010 年 8 月 668 Fig. 1 Chest X-ray (A) and CT scan (B) in Feb showed pleural effusion. Fig. 3 Chest X-ray (A) and CT scan (B) sho Kekkaku Vol. 85, No. 8: 667_671, 2010 667 1 要旨 24 3 CT 2 3 キーワーズはじめに 1 3 X 1) 1 2 4 2) 4) 5) 7) 3 1 症例 24 2006 2 X CT Fig. 1 PCR-TB 3 INH RFP EB PZA 4 5 6 CT Fig. 2 2 X CT Fig. 3 169 cm 52 kg 36.8 96/

509 Kekkaku Vol. 86, No. 5 : 509_514, 2011 初期悪化が死因に関与した低肺機能患者の 肺結核症の 1 例 大村 春孝 1 若松謙太郎 1 加治木 章 1 南 貴博 1 永田 1 田口 2 忍彦 和仁 1 3 北原 片平 義也 雄之 要旨 症例は肺結核で左上葉切

509 Kekkaku Vol. 86, No. 5 : 509_514, 2011 初期悪化が死因に関与した低肺機能患者の肺結核症の 1 例大村春孝 1 若松謙太郎 1 加治木章 1 南貴博 1 永田 1 田口 2 忍彦和仁 1 3 北原片平義也雄之要旨症例は肺結核で左上葉切