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さあしゃあきくぼ
4 years ago
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1 第 8 回透析アクセスセミナー 2017 年 5 月 14 日 ( 日 ) 10:50~11:40 広島工業大学広島校舎 501 号室 VA 管理を透析管理から考える医療法人心信会池田バスキュラーアクセス透析内科池田潔

2 医 ) 心信会池田バスキュラーアクセス透析内科 2010 年 9 月 1 日開院 2017 年 4 月 1 日現在の状況医師 ;2 名看護師 ;21 名工学技士 ;8 名検査技師 ;3 名メディカルクラーク ;3 名看護助手 ;6 名事務 ;5 名腎臓内科保存期外来 ;180 人外来維持透析導入 ;42 人人工透析通院維持透析 ;119 人在宅透析 ;8 人 (2 名トレーニング中 )

3 透析室 1F:34 台 2F:15 台

4 透析中の定期的超音波モニタリング

5 管理栄養士臨床工学技士看護師医師メディカルクラーク

6 手術室と C アーム

7 図 1:OPE PTA 件数 ( 件数 ) 600 PTA(2,133 件 ) OPE(673 件 ) カテーテル (108 件 ) /9/1-12/ /1/1-12/ /1/1-12/ /1/1-12/ /1/1-12/ /1/1-12/ /1/1-12/31

8 図 2:PTA 患者の紹介元医療機関期間 :2016 年 1 月 ~12 月当院 63 件 17% 他院 317 件 83% 福岡市以外 49 件 15% 他県 22 件 7% 当院患者 33 人平均 1.9 回福岡市 246 件 78%

9 本日の話題 1 BCMの有用性と使い方 2 加圧式 VAマッサージを透析室で行う 3 在宅カテーテル透析によってアクセス穿刺負担の低減 4 まとめ

10 維持透析患者の管理 1 VA の管理 2 DW の設定 3 検査データの管理 ( 透析効率等 ) 4 副甲状腺のチェック (MBD) 5 心機能のチェック 6 足病のチェック 7 悪性疾患早期発見のための検査 ( 消化管の定期検査全身 CT 等 ) 8 骨そしょう症の管理 9 頸動脈のチェック 10 認知症の管理 11 通院状況の管理

11 DW の指標心胸郭比 (CTR) 血圧 (BP) 透析後の下大静脈径の測定 (IVC) BCM 検査 (examination of BCM)

筋肉量を間接的に求める最新の方法が採用されている家庭用体脂肪計を想像するとわかりやすい電気は水分に沿って流れ

12 BCM 体組成分析装置について * BCM:Body Composition Monitor BCM は電気抵抗の原理を使った体組成分析装置である体内に微弱な電流を流しその電気抵抗を利用して水分量や体脂肪筋肉量を間接的に求める最新の方法が採用されている家庭用体脂肪計を想像するとわかりやすい電気は水分に沿って流れ水分の量によって伝導性が違う脂肪の多い人 ( 筋肉の少ない人 ) 電気抵抗値が大きい脂肪の少ない人 ( 筋肉の多い人 ) 電気抵抗値が小さいこの電気抵抗値の違いを元に分析し数値で示される計測方法

13 BCM(BodyCompostionMonitor: 体組成計 ) < 基礎情報の入力 > 1 身長 2 体重 3 年齢 4 性別

14 ＢＣＭ BodyCompostionMonitor 体組成計 3分の検査

15 BCM(BodyCompostionMonitor: 体組成計 ) 過剰水分量 [L] 理想乾燥体重 [kg] DWと理想の差 [kg] 肥満係数 [kg/m 2 ] BCM 結果

16 年齢による体水分の変化 100% 80% % 40% 20% % 新生児 (3.5kg) 成人 (70kg) 高齢者 (65kg) 水分たんぱく脂肪無機塩類

17 脂肪以外脂肪筋肉過剰水分細胞の中細胞の外皮膚臓器必須脂質骨ミネラル細胞の中細胞の外

18 BCM 血圧心胸比脂肪以外脂肪筋肉過剰水分細胞の中ドライ細胞の外皮膚臓器必須脂質骨ミネラルウエイト細胞の中すべての結果を考慮し DWを評価していく細胞の外

19 狭窄と閉塞の原因 #1 過凝固状態 #2 血圧低下による閉塞 #3 有意狭窄部位の放置 #4 強度の圧迫 #5 穿刺ミスによる血腫形成 #6 静脈圧上昇の放置

20 表 2: シャントトラブルスコアリング (S.T.S) 第 Ⅰ 版 Co-medical staff のために 1) 異常なし 0 2) 狭窄音を聴取 1 3) 狭窄部位を触知 2 4) 静脈圧の上昇 160mmHg 以上 ( 自家 :1, クラフト :3) 5) 止血時間の延長 2 6) 脱血不良 ( 開始時に逆行性に穿刺 ) 5 7) 透析後半 1 時間での血流不全 1 8) シャント音の低下 ( 自家 :2, クラフト :3) 9) ピロー部の圧の低下 2 10) 不整脈 1 *3 点以上で DSA or PTA を検討臨床透析 : インターベンション治療ー適応範囲と新しい器材技術の発展ー 2005;21

21 ( 症例 ) H.Y 73 才 Female 原疾患 : 高血圧性腎硬化症病歴 : 2015 年 5 月 12 日 HD 導入シャント作成 2015 年 3 月 6 日第 1 回 PTA 2015 年 10 月 27 日 C T R : 45.9%

22 PTA の経過 PTA 施行日来院理由 2015 年 10 月 27 日血流不足狭窄 2016 年 2 月 3 日狭窄 5 月 17 日後半血流不足 6 月 23 日狭窄 9 月 22 日狭窄 11 月 1 日閉塞 12 月 10 日閉塞 12 月 30 日狭窄

23 体組成分析 DW-NH ( 乾燥体重 - 理想体重 ) DW ( 乾燥体重 ) NH-Weight ( 理想体重 ) Weight ( 測定時体重 ) 初診 :2015 年 10 月 27 日 0.1kg 46.8kg 46.7kg 47.0kg Overhydration 0.3L BMI ( 肥満係数 ) 22.0kg/ m2

24 PTA の経過と BCM 値 PTA 施行日来院理由 BCM 検査日 BCM 値 2015 年 10 月 27 日血流不足狭窄 10 月 27 日 0.1kg 2016 年 2 月 3 日狭窄 3 月 8 日 -1.6kg 5 月 17 日後半血流不足 5 月 7 日 -0.5kg 6 月 23 日狭窄 6 月 21 日 -0.5kg 9 月 22 日狭窄 9 月 22 日 -0.4kg 11 月 1 日閉塞 11 月 1 日 -0.1kg 11 月 17 日 0.6kg 12 月 10 日閉塞 12 月 10 日 -0.6kg 12 月 30 日狭窄 12 月 30 日 -0.6kg 2017 年 1 月 12 日 -0.6kg 3 月 14 日 -0.6kg

25 左透視下 PTA( )

26 DW の設定同じ体重の人でも筋肉量や脂肪量は違うため DW も違う BCM 体組成分析装置では体液過剰不足量 (OH) が測定できるので透析患者の DW を設定する上で必要な値が得られ判断材料とすることができる過剰水分がない状態が理想のDWであるため当院では DW= 理想体重 +OH と設定している

27 DW と理想体重の差人数 ( 人 ) 平均 (kg) プラス群マイナス群差なし (0) 群

28 背景エコーでの管理は状態評価であり一次開存率の延長には寄与しない最も VA に関わる透析室での患者管理や VA 管理が重要である当院では透析室の患者管理として 2015 年より体組成分計 (BCM) を活用し患者の体重管理を行っているそこから VA 管理とつながる部分が見得てきた

29 目的頻回 VAIVT 症例における BCM による体重管理について検証した期間対象 2014 年 1 月 ~2015 年 12 月 PTA を施行した 108 症例の維持透析患者中頻回 PTA を繰り返した 95 回 (21 症例 ) AVF:16 名 AVG:5 名方法 1 頻回 PTA 患者へ BCM を実施し DW と理想体重の差を平均値にて算出 (T 検定 ) 2BCM 未活用の 2014 年と体重管理に BCM を活用した 2015 年の VA 一次開存率を Kaplan-Meier 法にて算出

30 結果 1 DW との誤差平均 kg (T 検定 ) #1 体液不足最大値 ;4.0 kg不足 #2 体液過剰最大値 ;0.8 kg過剰頻回 PTA 患者には 1.0 kg以上の体液過剰はいなかった

31 BCM 結果比較 (DW- 理想 BW) PTA 歴なし vs PTA 歴あり 3 2 平均値 ± 標準偏差 SD P=NS PTA 歴なし (n=261) +0.13Kg A 値 1 対象期間中 PTA を実施していない患者は適正な DW を維持していた 2 対象期間中 PTA を実施した患者は平均 1.0Kg の体液不足傾向があった B 値 -0.96Kg PTA 歴あり (n=139)

32 Result 2 P=NS 2015 年 ;74.2% Patency ratio 2014 年 ;39.6% <patency period>

33 目的 PTA 対象患者の BCM と IVC 拡張期血圧 CTR Hb の関係を当院維持患者の値と比較し解析した対象 2016 年 3 月から 2017 年 2 月までに行った他院紹介 PTA 施行患者 :442 人 1( 当院 )AVF:23 人 AVG:7 人その他 :2 人 2( 狭窄 )AVF:88 人 AVG:25 人 3( 閉塞 )AVF: 18 人 AVG:11 人解析方法相関係数 t 検定

34 表 1 BCM 値の比較 < 全患者 > 期間 : n 平均 SD 外来 PTA 患者 ( 狭窄 ) 外来 PTA 患者 ( 閉塞 ) 有意差 p<0.05 n 平均 SD 当院維持患者 PTA(+) 外来 PTA 患者 ( 狭窄 ) 有意差 n.s. n 平均 SD 当院維持患者 PTA(+) 外来 PTA 患者 ( 閉塞 ) 有意差 p<0.05

35 BCM のまとめ #1 BCM による体液量の管理を導入することで過剰除水からの閉塞の回避に有用である可能性が示唆された #2-0.5kg<BCM<+1.0kg 内で検討中この範囲で心胸比が 50% 以下であれば血圧調整に降圧剤の使用を優先させる心胸比 50% 以上ならこの範囲内で DW を調整する

36 本日の話題 1 BCMの有用性と使い方 2 加圧式 VAマッサージを透析室で行う 3 在宅カテーテル透析によってアクセス穿刺負担の低減 4 まとめ

37 加圧式 VA マッサージ (PVM) とは ~ ポイント ~ 当院の加圧式 VA マッサージは両手で狭窄部位を挟むようにして行う 1 片方の手は狭窄の中枢でシャントの流れを一時的に遮断 2 もう片方の手で末梢から血管を加圧するこれにより狭窄部位の血管を伸展させる方法である

38 加圧式 VA マッサージ (PVM) とは週 3 回穿刺前に狭窄部位への PVM を 30~60 秒施行上流から狭窄病変へ血液を送り込む動画狭窄病変 ( 加圧ポイント )

39 加圧式 VA マッサージ (PVM) とは <PVM 効果による血管イメージ > 狭窄病変を加圧動画内側から加圧することで血管を伸展させる

40 対象 (1) PTA 歴がある (2) 自己血管内シャント (AVF) (3) 吻合部以外の狭窄を認める (4) 血栓形成のない内膜肥厚型の狭窄病変上記の項目に該当する当院維持透析患者 :14 名観察期間 :2013 年 11 月 ~2016 年 10 月 (36 ヵ月間 )

41 方法 1PVM 介入前後 1 ヶ月における VA 超音波検査 ( 以下エコー ) データの平均を改善率として算出急性効果も併せて報告 2PVM 介入前後での 3 ヵ月開存率を算出し比較 (Kaplan-Meier) 3PVM 介入前後での開存期間が 3 ヵ月未満症例数の割合を比較 < 当院での VAIVT 基準 > 3 ヵ月ルールを 50% 以上がクリアできる基準として血管エコー検査 FV 500 RI 0.65 PI 1.6 狭窄径 1.6mm を適用

42 結果 1 VA エコー検査データ比較 (PVM 介入前後 1 ヵ月 ) 血流量 (ml/min) 抵抗係数 (RI) 拍動係数 (PI) 改善率 :+20.0% 改善率 :+3.3% 改善率 :+4.5% P< P=NS P=NS ± ± ± ± ± ± PVM 介入前開始前 PVM 介入後開始後 0 0 PVM 介入前開始前 PVM 介入後開始後 PVM 介入前開始前すべての項目でプラスの改善がみられた PVM 介入後開始後

43 結果 +α VA エコー検査データ比較急性効果 (PVM 直前直後 ) (+29.5%) (+24.5%) 症例 1 症例 2 6 加圧式 VAマッサージ直前 5 加圧式 VAマッサージ直後 4 ( 改善率 %) ( 改善率 %) (+19.5%) (+9.5%) (+14.3%) 加圧式 VAマッサージ直前加圧式 VAマッサージ直後 (+29.9%) (+21.4%) (+28.1%) 急性効果においても改善の傾向がみられた

44 結果 2 3 ヵ月開存率比較開存率 PVM 介入前 (n=38) vs PVM 介入後 (n=36) Kaplan-Meier 開存曲線 (P<0.01) 介入後 :83.5% 介入前 :52.6% 開存期間 (Day)

45 結果 3 開存期間 3 ヵ月未満の割合 50% 45% 40% 35% 30% 45% (17/38 症例 ) 25% 20% 15% 10% 5% 0% 介入前介入後

46 結果 3 開存期間 3 ヵ月未満の割合 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 45% (17/38 症例 ) 介入前約 5 割 1 割へ削減 11% (4/36 症例 ) 介入後

47 結果 3 診療報酬未加算点数診療報酬加算 (PTA1 回 )=18,080 点 PVM 介入前未加算 =18,080 点 17 症例 =307,360 点 PVM 介入後未加算 =18,080 点 4 症例 =72,320 点 235,040 点の損失を回避単純計算

48 結果 #1 エコーデータすべての項目において改善の傾向がみられた #2 一次開存率に有意な差がみられた #3 診療報酬未加算の症例をおよそ半数から1 割へ減少させることができた #4 患者側と病院側の双方にとって良好な結果が得られた

49 本日の話題 1 BCMの有用性と使い方 2 加圧式 VAマッサージを透析で行う 3 在宅カテーテル透析によってアクセス穿刺負担の低減 4 まとめ

50 背景目的当院ではシャント作製術の他に長期留置カテーテル挿入術やカテーテル診察も行っている長期留置カテーテル挿入術と管理における現状を報告する期間対象 H22.9/1~H27.12/31 カテーテル挿入歴のある患者カテーテル診察外来受診患者 70 名

51 結果考察図 1 図 2 心機能不全 2% 短期長期 3% 緊急導入 11% 在宅 11% 挿入の理由その他 12% シャント機能不全 16% シャント閉塞 47% その他 : 過剰血流静脈高血圧症点滴目的挿入の目的はシャント閉塞や機能不全などのアクセストラブルをはじめ緊急導入や H26 頃より心負荷の改善を目的とした挿入などがある最近では在宅透析を目的とした挿入も行っている

52 図 3 図 4 その他 : 短期長期カテーテル交換キンク脱落受診総件数は年々増加しているがトラブルでの受診割合は減少しているカテーテルのトラブルとして脱血不良が半数以上を占め次に感染閉塞と続く

53 図 5 図 6 トラブル内容を年別にすると閉塞が H26 以降は 0 件となっている静脈圧上昇や脱血不良など見られた場合に早期に対処したことで閉塞は防ぐことができたまた感染に対しては H26 頃より管理マニュアルの確立他院への情報提供を行っていることにより H27 には減少した静脈圧上昇脱血不良に対しては血栓除去術を施行している H25 頃まではトンネル感染に対してもカテーテル交換を行っていたが H26 頃より経路変更術で対応するようになった

図 7 カテーテルトラブルの対処法脱血不良静脈圧上昇カテーテルトラブル感染兆候あり発赤腫脹熱感

カテーテルのポンピングにて血栓の有無を確認し血栓を除去する消毒抗生剤内服局所の抗生剤軟膏

血栓除去抵抗 (+) 抵抗 (±) 抵抗 (-) カテーテル抜去ウロキナーゼ充填ウロキナーゼ 6

54 図 7 カテーテルトラブルの対処法脱血不良静脈圧上昇カテーテルトラブル感染兆候あり発赤腫脹熱感発熱排膿疼痛 CRP などポンピング出口部トンネルカテーテル内 ( 血流感染 ) カテーテルのポンピングにて血栓の有無を確認し血栓を除去する消毒抗生剤内服局所の抗生剤軟膏経路変更抗生剤の全身投与抗生剤の全身投与 ( 多剤併用 ) カテーテル内投与 ( 入院処置 ) 無効血栓除去抵抗 (+) 抵抗 (±) 抵抗 (-) カテーテル抜去ウロキナーゼ充填ウロキナーゼ 6 万単位を生食 5ml にて溶解したものを使用ヘパリン充填ヘパリン 5 千単位を原液で使用カテーテル交換 ( 血培陰性を確認後 ) 抗生剤を 3 週間投与

55 カテーテル処置手順 1a 1b 1 カテーテルに付着したテープ糊をクロルヘキシジングルコン酸塩液含浸綿で取り除く

56 カテーテル処置手順 2a 2b 2 ドレッシング材にて保護する前にテープ糊が付着しないように滅菌ガーゼで完全に覆うグルコン酸クロルヘキシジン含有の保護パッチを使用しない場合も出口部が完全に覆われるようにガーゼを巻く

57 カテーテル処置手順 3a 3b 3 ガーゼがはみ出さないように鑷子で押さえながらドレッシング材を貼るグルコン酸クロルヘキシジン含有の保護パッチ使用時もカテーテルの見えている部分が完全に覆われるようにする

58 まとめカテーテル診察を定期的に行うことでトラブル予防やトラブルに対し早期に対応できている管理方法を確立し情報提供したことでトラブルが予防できている

59 2010 年 9 月開院 2015 年 2 月より HHD 開始 2017 年 3 月現在 10 名のHHDを管理中 HHDでのバスキュラーアクセス長期留置カテーテル自己穿刺 5 名 5 名日機装社製 DBB-100NX(D-FAS 機能有 ) 在宅血液透析支援システム ( タブレット ) Web カメラでの画面監視 ( スマカメ ) 当院の詳細は池田バスキュラー検索

60 わが国のHHD 患者の推移 600 図説わが国の慢性透析療法現況 (2014) 日本透析医学会統計調査委員会より編集年 4 月保険改定年 4 月保険収載 100 0

61 海外の HHD 患者数 ( 比率 ) 分類米国カナダオーストラリアニュージーランド英国日本

62 都道府県別 HHD 患者数図説わが国の慢性透析療法現況 (2015) 日本透析医学会統計調査委員会より編集山形県 11 埼玉県 76 東京都 72 神奈川県 33 長野県 10 岐阜県 26 静岡県 16 愛知県 46 滋賀県 30 京都府 12 大阪府 30 兵庫県 66 和歌山県年末のデータ 10 名以上の都道府県を抜粋神奈川県は 4 施設 100 名を超える都道府県はない 0 名の都道府県もある各地域とも提供施設が多いわけではなく人数を多く抱える施設の存在がある透析施設の数に対して HHD 提供可能施設数が圧倒的に少ない広島県 28

63 避けては通れない自己穿刺の悩みボタンホール穿刺鋭角な針を使わないことで穿刺ミスのリスクを減らすことができるまた患者の精神的不安も軽くすることができる長期留置カテーテル穿刺を行わない穿刺の難しい患者さんも対象にシャントも閉じることができる ( 心負荷軽減 ) トレーニングの手技が完全に統一できるためスタッフ側の負担も少ない当院では両方の選択肢のメリットデメリットを説明し患者さんの意思を尊重し一緒に選択していく

64 カテーテルのトレーニング手技接続部をアルコールにて毎回清拭する. また, 定期的に接続部キャップを交換することで清潔を保つ. 清潔操作, シリンジによるポンピング, 血液回路との接続など, 患者スタッフともに統一した手技で訓練を進めることができる. 注意すべきは, 清潔丁寧観察体外のカテーテル部にテープの糊が残ることも感染の一因となるため, 丁寧に清拭する.

65 カテーテルのトレーニング手技出口部感染防止のため, グルコン酸クロルヘキシジン含有の保護パッチを使用し, その上からドレッシング材で覆う. 挿入部の発赤などに対してはゲンタマイシン硫酸塩の塗布にて対応. 特別な器具や手技は, 使用しない非透析時のガーゼ保護. 防水テープで覆うことで, シャワー浴も可能.

66 HHD での長期留置カテーテルカテーテルでの在宅血液透析は管理方法に注意すればトラブルなく継続できる HHD に移行すると皮膚の状態が改善され綺麗になる PD より管理しやすいと考える長期留置カテーテルは HHD での VA の選択肢となりうる

67 A 氏 50 代男性約 20 か月経過 C 氏 60 代男性約 12 か月経過 2016 年 9 月頃のカテーテル出口部写真 B 氏 50 代男性約 15 か月経過 D 氏 50 代女性約 7 か月経過

68 当院の在宅血液透析患者一覧 ( 現在 ) 患者性別年齢透析歴在宅透析歴穿刺方法 M.M M 60 8 年 5か月 1 年 2か月カテーテル B.H M 54 4 年 8か月 1 年 9か月カテーテル W.S M 67 6 年 5か月 1 年 6か月カテーテル A.C F 年 7か月 1 年 2か月カテーテル O.A F 50 4 年 10か月 8か月自己穿刺 U.A M 58 4 年 9か月 4か月自己穿刺 F.S M 52 6 年 7か月 3か月自己穿刺 I.E F 年 5か月 0か月自己穿刺 K.C F 39 6 年 9か月トレーニング中カテーテル U.S F 50 9 年 11か月トレーニング中自己穿刺

69 在宅透析開始前後の比較開始前心胸比開始後透析前収縮期血圧開始前開始後 Hb Cr 開始前開始後開始前開始後

70 在宅透析開始前後の比較 BUN K 開始前開始後 3 開始前開始後 P エポ開始前開始後開始前開始後

71 在宅透析開始前後の比較心胸比透析前収縮期血圧 p< n.s 開始前開始後 0 開始前開始後 Hb Cr 開始前 n.s. 開始後開始前 p<0.001 開始後

72 在宅透析開始前後の比較 BUN 開始前開始後 K 開始前開始後 P 開始前開始後 p<0.001 p<0.05 p< エポ p<0.01 開始前開始後

73 降圧剤投与量の変化患者性別年齢透析歴在宅透析歴降圧剤 M.M M 60 8 年 5 か月 1 年 2 か月アムロジン (7.5) 中止 B.H M 54 4 年 8 か月 1 年 9 か月服用なし W.S M 67 6 年 5 か月 1 年 6 か月服用なし A.C F 年 7 か月 1 年 2 か月オルメテック (40) 中止アムロジン (10) 中止 O.A F 50 4 年 10 か月 8 か月服用なし U.A M 58 4 年 9 か月 4 か月アーチスト (20) 中止 F.S M 52 6 年 7 か月 3 か月服用なし

74 透析方法の違いによる Hb 値の比較 HHD 開始前 n.s HHD 開始後 n.s カテーテル自己穿刺 0 カテーテル自己穿刺

75 透析方法の違いによるエポ投与量の比較 HHD 開始前 n.s HHD 開始後 p< カテーテル自己穿刺 0 カテーテル自己穿刺

76 透析方法の違いによる HDP の比較 HHD 開始後 180 n.s カテーテル自己穿刺

77 本日の話題 1 BCMの有用性と使い方 2 加圧式 VAマッサージを透析で行う 3 在宅カテーテル透析によってアクセス穿刺負担の低減 4 まとめ

78 まとめ #1 BCM による厳密な DW 管理が VA 閉塞を予防できる #2 穿刺前のマッサージが有用であった #3 在宅透析の穿刺負担を開放するカテーテル透析は管理方法によって出口部感染を回避し今後の HHD 患者の増加に寄与すると考えられる

79 内容方法 1 穿刺難易度を A 群 ( 初級 ) B 群 ( 中級 ) C 群 ( 上級 )3 段階に分類難易度評価は臨床工学技士 7 名の評価平均を基に分類 ( 難易度評価は年 1 回見直し更新 ) 表 2 図 22 透析経験性別年齢年数集計期間 ( 技士年数 ) 総穿刺者数 A ( 初級 ) 難易度別穿刺率 B ( 中級 ) C ( 上級 ) 業種別穿刺割合技士 1 男 50 22(22) 12 ヶ月 % 31% 8% 技士 2 男 35 12(12) 12 ヶ月 % 32% 19% 97.68% 技士 3 女 34 10(12) 7 ヵ月 % 25% 2% 技士 4 男 30 8(8) 12 ヶ月 % 38% 21% 技士 5 男 28 7(7) 12 ヶ月 % 35% 18% 技士 6 女 28 6(6) 12 ヶ月 % 33% 7% 技士 7 男 35 3(13) 12 ヶ月 % 37% 18% 2.26% 0.06% 臨床工学技士看護師医師

80 穿刺実績個人穿刺歴 ( 年 ) エコー下穿刺実施率 (2014) 上級難易度穿刺率 2013 年 2014 年再穿刺率 (2014) 技士 % 25.6% 25.6% 0.23% 技士 % 20.3% 24.1% 0.08% 技士 % 7.5% 8.6% 0.09%

81 図 23 年間再穿刺率 = = 1.05% 年間再穿刺率は 1.05% 難易度別再穿刺回数 : 非エコー下 : エコー下年間再穿刺回数 =330 回 A( 初級 ) B( 中級 ) C( 上級 ) 19

82 エコー下穿刺実施率 =0.7%(203 回 ):2013 年図 24: エコーと非エコー下における再穿刺率の比較 ( 月別 ) P<0.001 有意差あり 2.71% : 非エコー下 : エコー下非エコー下での年間再穿刺率 =1.07% エコー下での年間再穿刺率 =0.08% 1.55% 1.45% 1.09% 0.97% 0.59% 0.77% 0.93% 0.65% 1.02% 0.92% 0.88% 0.09% 0.05% 0.13% 0.17% 0.04% 0.09% 0.08% 0.04% 0.08% 0.11% 0.12% 0.00%

図 25: エコー下穿刺実施率 (2014 2015) 5.0% 4.5% 4.0% 3.5% 3.0% 2.5% 2.0% 1.5% 1.0% 0.5% 0.

83 図 25: エコー下穿刺実施率 ( ) 5.0% 4.5% 4.0% 3.5% 3.0% 2.5% 2.0% 1.5% 1.0% 0.5% 0.0% 2.3% 675/ 回 4.6% 1244/ 回 2014 年 2015 年穿刺が容易な症例からエコー下穿刺をトレーニングすることで全体の穿刺ミスの軽減に寄与している

84 まとめ #1 穿刺ミスはゼロにはならない #2 穿刺ミス後の対処方法を知ること #3 穿刺部位で生じる合併症を理解しておく必要がある #4 超音波穿刺は有効である

PowerPoint プレゼンテーション

PowerPoint プレゼンテーション日本医工学治療学会第 34 回学術大会シンポジウム 8 カフ型カテーテル徹底検討 2018 年 3 月 17 日 ( 土 )16:40~18:40 第 4 会場 ( 大宮ソニックシティ 4 階市民ホール 402) カフ型カテーテル在宅透析の功罪医療法人心信会池田バスキュラーアクセス透析内科池田潔医 ) 心信会池田バスキュラーアクセス透析内科医師 ;3 名看護師 ;20 名工学技士 ;8