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1 2012 年 6 月 23 日第 57 回日本透析医学会 よくわかる講座 :6 バスキュラーアクセス 2 PTA について 池田バスキュラーアクセス 透析 内科クリニック池田潔

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5 PTA の問題点 # 3 ヶ月に 1 回しか保険請求ができなくなった # 開存期間を延長する手技の確立が急務である

6 (1) なぜ VAIVT をするのか? (2)VAIVT で必要な設備と手順について (3) デバイスの選択について ( カテーテル ガイドワイヤー シース ステント 他 ) (4) 手技のエンドポイント (5) 全体の問題点 (6) 近年の開存成績

7 (1) なぜ VAIVT をするのか? PTA の依頼理由ア ) 閉塞イ ) 狭窄による血流不足と静脈圧上昇ウ ) 穿刺困難エ ) 瘤の改善オ ) 音が小さくなったカ ) 上肢の腫脹キ ) 中心静脈の狭窄による静脈高血圧症 血液透析で必要な脱血が不良になった もしくは 脱血することが容易ではなくなった 再循環の改善 良好な血液透析が施行できるためにアクセスを修復する治療

8 VAIVT 施行の時期判断材料 1 血管エコー (Bモード法 パルスドプラ法 Volモード立体 ) 2DSA 3 血管造影 43D-CT 5 聴診 6スコアリング ( 臨床所見での簡易的手法 ) 7Cl-gap 法

9 背景 閉塞する vascular access の 90% 以上に狭窄が存在する 静脈圧 150mmHg 以上では 重大な狭窄が 86% に存在する Prevention of hemodialysis fistula thrombosis.early detection of venous stenoses. K.I 1989;36:707 Schwab SJ Clinical monitoring and Surveillance の重要性 The Treatment Of Vascular Access Graft Dysfunction:A Nephrologist`s View And Experience 1994: Gerald A.Beathard

10 Clinical monitoring 1Abnormalities of physical examination;(thrill の消失など ) 2 Problems noted during the dialysis session;( 脱血不良など ) 3 An unexplained decrease in the delivered dialysis dose (Kt/V);( 再循環による ) Surveillance 1 Intra-access blood flow monitoring( < 600 ml/min or >25 percent lower from baseline) 2 Static dialysis venous pressure 3 Duplex ultrasound(p.s.v の測定 )

11 K/DOQI recommendations :2006 For surveillance of grafts 1 Intra-access flow.(monthly) 2 Static venous dialysis pressure.(weekly) 3Duplex ultrasonography 超音波 screeninng は PTFE graft の開存期間を有意に延長した Regular ultrasonographic screeninng significantly prolongs patency of PTFE grafts.malik J,KI 2005;67(4):1154 しかし Arteriovenous graft では 定期的超音波検査による surveillance によって pre-emptive angioplasty は 64% 増加した Randomized comparison of ultrasound surveillance and clinical monitorring on arteriovenous graft outcomes. Robbin ML,KI 2006;69(4):730

12 VAIVT の前後で R.I. と血流量を測定 シャント肢上腕動脈パルスドップラーにて計測 LOGIQ P5(GE Health care 社 )

13 血管抵抗指数 (resistance index;r.i.) について R.I. は末梢への血流の流れにくさを反映する指標 R.I.= PSV-EDV EDV PSV: 収縮期最高血流速度 EDV: 拡張末期血流速度 シャント肢上腕動脈パルスドップラにて計測 PSV EDV

14 良好な VA と不良な VA 良好 R.I.=0.49 血流量 =1339ml/min 狭窄 R.I.=0.78 血流量 =483ml/min 閉塞 R.I.=1.0 血流量 =307ml/min

15 1 2 3 DSA 1.1mm 5mmX4cm のバルーンにて拡張 PTA 後 2.5mm

16 拡張の前後 : 聴診音の波形 PRE POST

17 DSA 狭窄部位

18 左前腕 3D-CT angiography 狭窄 吻合部

19 表 Ⅰ: シャントトラブルスコアリング (S.T.S) 第 Ⅰ 版 Co-medical staff のために 1) 異常なし 0 2) 狭窄音を聴取 1 3) 狭窄部位を触知 2 4) 静脈圧の上昇 160mmHg 以上 ( 自家 :1, ク ラフト :3) 5) 止血時間の延長 2 6) 脱血不良 ( 開始時に逆行性に穿刺 ) 5 7) 透析後半 1 時間での血流不全 1 8) シャント音の低下 ( 自家 :2, ク ラフト :3) 9) ピロー部の圧の低下 2 10) 不整脈 1 *3 点以上で DSA or PTA を検討 臨床透析 : インターベンション治療ー適応範囲と新しい器材 技術の発展ー 2005;21

20 ( 人数 ) 60 トラブルの出現数最大 :12 88 症例 狭窄音 狭窄部位 ピロ I 圧 静脈圧 止血 脱血 血流 音の低下 スコア

21 <CL Gap> ONO 式 ( 至的透析仮想研究所 ) 患者情報入力 透析条件入力 透析前後採血結果入力 (BUN Cr) Slow Flow Sampling 法 CL Gap 抽出 至的透析仮想研究所 HP 至的透析解析シート より

22 (2)VAIVT で必要な設備と手順について

23 必要物品 シーツ 3 枚 ガーゼ 生理食塩水 ヘパリン入り生食 注射器 20cc ロック付注射器 20 cc 5cc 麻酔用注射器 局麻用 27G 針 ヘパリン 2000 単位 造影剤 20cc( 濃度 150) イソジン綿球 3 個 シースセット 18G 針 消毒用ペアン シーツ及びシース固定テープ

24 吻合部 触知できる狭窄部位 シース挿入位置

25 上肢の消毒

26 27G 針による緩徐な局所麻酔

27 カテーテル内のエア抜き

28 ターニケットを用いた上肢の圧迫 駆血

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31 DSA < 右腕頭部の完全閉塞 >

32 指によるガイドワイヤーの誘導 1

33 指によるガイドワイヤーの誘導 2

34 石灰化した吻合部の拡張

35 ドッグボーン現象

36 (3) デバイスの選択について ( カテーテル ガイドワイヤー シース ステント 他 ) 1 拡張カテーテル : 標準型 (0.035inch) 特殊型 (0.018inch) セミコンプライアンス ( 屈曲した吻合部 二つ以上の高度屈曲 ) ノンコンプライアンススーパーノンコンプライアンス 2 ガイドワイヤー :0.016, 0.018, ( シース挿入用 0.025) 各 inch 3 シース :4, 5, 5.5, 6 Fr.( 保険適応 1 本 ) 4 ステント : 保険適応は 各県で 各保険で対応が異なる 5 加圧器 :0~25atm.( 保険請求不可 )

37 Specification of each STENT Wallstent TM S.M.A.R.T.eR TM Xpert TM 6Fr. 6~7Fr. 4Fr. 6mm 31 6mm 40~ 6mm 40mm ~71mm 70mm

38 Pre PTA Post PTA Xpert TM STENT 内 STENT

39 セミコン 5mmX20mm

40 スーハ ーノンコン 5mmX20mm

41 (4) 手技のエンドポイント VAIVT のエンドポイントが, 統一できていない 完全拡張?: ジャストサイズで施行するのか 透析量を確保するために VAIVT を行うのか PTA から PTA への開存期間を確実に延長させる手段 道具が確立されていない 開存期間を本当に最も延長させる手技であるのか? 過剰血流を惹起することはないのか? 血管損傷による瘤の形成? 透析に十分な血流量を確保でき かつ開存期間が最も長い方策を考慮

42 CASE1 C.C.:poor blood removal PRE PTA Stenosis June 2011 AVF Stenosis:two points Pre PTA: 3 mnths ago NO19

43 Pre OCT : Narrowing point Maximum: 3.23mm Minimumu: 2.69mm Mean: 2.91mm NO20

44 1Dilation stenosis NO21 June 2011 conquest 5x40mm 4atm

45 OCT:first dilation CONQUEST 5mm 4cm 4atm 60sec. Maximum: 4.71mm Minimum :3.81mm Mean : 4.23mm NO22

46 2Dilation Stenosis NO23 June 2011 conquest 5x40mm 6atm

47 NO24 OCT(second dilation) Conquest 5mm 4cm 6atm 60sec. Maximum: 4.12mm Minimum : 3.35mm Mean : 3.67mm

48 Post PTA Pre PTA NO25

49 6atm. 4 atm. Mean =2.91mm Mean =3.67mm Mean =4.23mm NO26

50 (5) 全体の問題点 #1 デバイスで開存期間は延長するのか? より使用しやすい 取り回しの良いシャフトやバルーンの開発がなされており使用方法 サイズなどの選択の良さが期間延長につながる #2 閉塞しない させないタイミングで行う時期は? 管理のツール ( 今のところエコーによる管理が最善? を導入し一元的に管理をすることがベターである

51 AVF の開存成績 2004 年 ~2006 年の新規作製 AVF:270 例 開 60 存 50 率 Primary patency 3ヶ月 :83% 3 年 :53% 開存期間 (WKS) Kaplan-Meier 生存曲線 開存率 年 87% Assisted patency 開存期間 5 年 83% Kaplan-Meier 生存曲線 (WKS) 福岡赤十字病院

52 AVG の開存成績 2003 年 ~2008 年の新規作製 AVG:124 例 Primary patency 1 年 :38% 開存期間 (WKs.) Assisted patency 3 年 :70% 開存期間 福岡赤十字病院 (WKs.) Kaplan-Meier 開存曲線

53 (6) 近年の開存成績 著者発表年雑誌名症例数狭窄 / 閉塞 1 次 (6 ヶ月 1 年 ) 2 次 (1 年 2 年 ) (%) (%) 日野ら 2001 腎と透析 255 狭窄 ( ) (86.3,74.5) 21 閉塞 ( ) (100, 100) Maoz,etc 2001 Cli.neph. 92 狭窄 (76 44) (97, 88) 土井ら 2005 腎と透析 54 狭窄 (78 60) 内野ら 2006 腎と透析 250 閉塞 (48 32) (79, 68) 前波 2009 腎と透析 281 狭窄 (94.3 ) Kariya,etc 2007 Radiology 52 狭窄 (55 43) (POBA) 62 狭窄 (84, 56) (CUTTING) 松田ら 2009 腎と透析 124 狭窄 (71, 60) (94.7, 94.8) Karakayali 2006 Eur J V 31 閉塞 (52, 15) 池田ら : 2004 臨床透析 759 狭窄 (78, 62) 池田ら : 2008 JSDT 394 狭窄 (70, 60) (87, 83)

54 1998 年 VA の S.T.S による管理前 2003 年 VA の S.T.S による管理後 2002 年 拡張圧最大 20atm くびれ残存との対比 2003 年 PCB のよる低圧 (6atm) 2004 年 VAIVT の開存成績の推移 作製からの成績 10 気圧以下 2008 年 Super non-compliant の使用 2010 年 Super non-compliant の使用くびれ残存との対比 Primary patency Assisted patency 6 か月 1 年 1 年 3 年 50, ( 残存 ) ( なし ) (AVF) (AVG) (AVF) (AVG) ( 残存 ) ( なし ) (AVF) (AVG)

55 3 ヶ月以内の対応 : 1 患者には 3 ヶ月以内だと保険請求ができないことを伝えておく 2 治療における手術と PTA の選択を患者に説明し選択させる 手術可能な部位があれば 最初から手術の説明 しかしあくまで PTA を希望された場合どうするのか? 3PTA しか他の部位の作成が困難な場合などは PTA を行う

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