アクセス管理の最前線

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よしおかいて
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1 第 16 回北部九州透析学会 2014 年 8 月 21 日 ( 木 ) 18:15~20:00 リーガロイヤルホテル小倉アクセス管理の最前線池田バスキュラーアクセス透析内科クリニック池田潔

2 クリニックの特徴 ACCESS 部門 1) バスキュラーアクセスの管理を中心とした修復術の受け入れ PTA, 縫縮術再建術穿刺困難の評価など 2)PTA の実技指導 3) 外来アクセス作製カフ付きカテーテルの挿入人工血管留置など NEPHROLOGY 部門 1) 慢性糸球体腎炎 120 名糖尿病性腎症 50 名保存期腎不全から外来アクセス作製と外来維持透析導入 25 名 (46 ヶ月 ) DIALYSIS 部門 1) 透析室の画像管理電子カルテシステムの構築 2) チーム医療による回診

3 クリニック紹介外観薬院駅 ( 地下鉄バス西鉄電車 ) に直結紙与薬院ビル 1F 2F

4 クリニック紹介 1F 透析室患者入室 :8:30~10:00 10 分間隔で 3-4 名入室入室時間と穿刺時間は個人で固定 2F 透析室 : 男性フロア透析カルテ :future net web 透析台数 :1 階 32 台 2 階 16 台 ( 個室 :3 室 )

5 同意書一覧透析室説明書 PTA 同意書透析同意書人工血管を用いた内シャント同意書内シャント閉塞狭窄に対するシャント再建手術についての同意書動脈表在化法についての同意書内シャント作成の説明と同意書留置カテーテル挿入同意書分岐結紮術の同意書留置カテーテル内血栓除去術の同意書内シャント瘤除去の同意書過剰血流シャント縫縮術同意書結紮術の同意書

6 クリニック紹介診察室電子カルテ : メディコム ( パナソニック ) 画像システム : 富士フィルム保存期外来 : 予約 200 名 ( 月 ) 第 2 診察室 ; 血管エコーなど

8 クリニック紹介手術中手術は全症例ハイビジョン撮影し記録ハイビジョンカメラ間接介助安田池田直接介助

9 診察室にて OPE の状況が確認できます

10 ( 件数 ) OPE PTA 件数 PTA(1,120 件 ) OPE(353 件 ) カテーテル (47 件 ) /9/1-2011/3/ /4/1-2012/3/ /4/1-2013/3/ /4/1-2014/3/ /4/1-2014/5/31

11 ( 件数 ) 動脈表在化血栓除去その他 OPE 留置カテーテル挿入入れ替え瘤除去 AVF_ 再建 AVG_ 再建 AVF_ 導入 AVG_ 導入 OPE 件数内訳

福岡市早良区 9 福岡市西区 152 福岡市東区 6 大野城市 12 糟屋郡 29 筑紫郡 50 筑紫野市 46

12 紹介医療機関都道府県別内訳大分県 17 佐賀県 48 長崎県 40 岡山県 2 福岡県 1196 兵庫県 2 東京都 3 内訳件数福岡市中央区 234 福岡市博多区 181 福岡市南区 297 福岡市城南区 78 福岡市早良区 9 福岡市西区 152 福岡市東区 6 大野城市 12 糟屋郡 29 筑紫郡 50 筑紫野市 46 春日市 29 久留米市 2 筑後市 6 柳川市 1 大牟田市 18 北九州市 1 遠賀郡 3 宗像市 5 飯塚市 36 田川市 1

13 検査機器の紹介 1) 超音波 3 台 ( エコー下 PTA 用アクセス評価用エコーガイド下穿刺用 ) 2)ABI 3)NICAS 4)BCM 5)SPP 6)C アーム

14 診察室エコー :LOGIQe (GE-Healthcare) 用途検査目的検査所要時間 VA 管理評価 RI PI FV 狭窄径 5 分オペ前評価血管走行血管径など 5 分心臓エコー心機能評価 15 分腹部エコー肝臓腎臓の評価 20 分

15 オペ室エコー :LOGIQS8 (GE-Healthcare) 用途検査目的検査所要時間 VAIVT 前後のVA 評価 RI PI FV 狭窄径 5 分 B-Flowによる血管内腔の確認評価狭窄部位の特定 5 分エコー下 PTA - - 心臓エコー心機能評価 15 分

16 透析室エコー :SITERITE5 (BIRD) 用途検査目的検査所要時間穿刺困難患者へのエコー下穿刺 - 5 分穿刺針の針先確認 - 5 分穿刺トラブル時の血腫血塞確認 - -

17 血圧脈波検査装置 :BP-203PEⅢ (omron) 用途検査目的検査所要時間動脈硬化の程度比較的太い動脈の狭窄閉塞の有無 5 分

18 NICaS:NICaS 2004 Slim ( 日本アメリケア ) 用途検査目的検査所要時間心機能評価心拍出量心機能パラメータ 5 分

19 (l/ 分 ) 心機能とシャント血流量の関係 (2013/12/26~2014/4/30) 年齢透析歴 A 70 歳以上 10 年以上 B 70 歳未満 10 年以上 C 70 歳以上 10 年未満 D 70 歳未満 10 年未満 ( 相関係数 :0.183) 8.00 CO 血流量 (ml/ 分 )

20 (l/ 分 ) 8.00 CI とシャント血流量の関係 (2014/4/30~2014/6/23) ( 相関係数 :0.176) CI 血流量 (ml/ 分 )

21 体組成分析装置 :H ( フレゼニウスメディカルケアジャパン ) 用途検査目的検査所要時間透析患者の体液管理体液状態と体組成を測定する 5 分

22 皮膚灌流圧測定装置 :PAD4000 (KANEKA) SPP: skin perfusion pressure 適応 1 重症虚血肢 (CLI) のアセスメント 2PTA 下肢バイパス術のモニターリング 3 難治性潰瘍の治癒予測 4 四肢切断レベルの判定 5 糖尿病性足病変などの石灰化症例の重症度評価皮膚表面の血行動態をみる用途検査目的検査所要時間透析患者の下肢虚血評価糖尿病透析症例の重症度評価 30 分

23 C アーム :OEC9900Elite (GE-Healthcare) 用途検査目的検査所要時間 VAIVT 時 - -

24 クリニックスタッフ内訳役割人数医師 2 看護師 19 臨床工学技士 7 臨床検査技師 2 放射線技師 ( パート ) 1 管理栄養士 1 事務員 8 看護助手 7 計 47 名顧問弁護士 : 同意書の管理事故管理事務員の資格 A 38 歳医師事務作業補助者医療事務秘書 B 39 歳医師事務作業補助者医療事務 C 32 歳医療事務秘書 D 42 歳医療事務介護事務労務士秘書 E 32 歳医療事務 F 36 歳医療事務医師事務作業補助者 G 39 歳看護師秘書

25 クリニック紹介透析室個室廊下外来廊下に学会発表のポスターを掲示

26 表 Ⅰ: シャントトラブルスコアリング (S.T.S) 第 Ⅰ 版 Co-medical staff のために 1) 異常なし 0 2) 狭窄音を聴取 1 3) 狭窄部位を触知 2 4) 静脈圧の上昇 160mmHg 以上 ( 自家 :1, クラフト :3) 5) 止血時間の延長 2 6) 脱血不良 ( 開始時に逆行性に穿刺 ) 5 7) 透析後半 1 時間での血流不全 1 8) シャント音の低下 ( 自家 :2, クラフト :3) 9) ピロー部の圧の低下 2 10) 不整脈 1 *3 点以上で DSA or PTA を検討臨床透析 : インターベンション治療ー適応範囲と新しい器材技術の発展ー 2005;21 慢性血液透析用バスキュラーアクセスの作製および修復に関するガイドライン :2011 年版 p-890

27 1994:The Treatment Of Vascular Access Graft Dysfunction:A Nephrologist`s View And Experience Gerald A.Beathard Advances in Renal Replacement Therapy 表 1.Clinical Indicators for Venous Stenosis 1) 静脈圧の上昇 2) 繰り返す血栓形成 3) 止血時間の延長 4) 穿刺困難 5) 疼痛 6) 上肢の腫脹 7) 再循環

28 < シャントの聴診 > 透析前 ( 穿刺前 ) に聴診閉塞していないか狭窄音 ( 高音笛のような音 ) の確認

29 スコアリングの意義意味とは! 将来の閉塞の可能性を示唆 2) 狭窄音を聴取血管雑音が高く鋭く短くなる血管雑音が著しく減弱しときに聴取不能となる

30 シャント音の低下 1) 自家静脈では吻合部の問題かrun off vein の強い狭窄 2) 肘部では深部に静脈が走行し音が低下 ( エコーや造影検査で走行方向の確認 ) 3) 人工血管留置例では静脈側吻合部とdrainage veinに狭窄が高頻度に生じる 4) 動脈側吻合部の狭窄は静脈側吻合部狭窄を放置をすると生じてくる 5) ポリウレタングラフトはキンクによる動脈側狭窄も生じる ( グラフトの種類にも留意必要 )

31 DSA mm 3 5mmX4cm のバルーンにて拡張 PTA 後 2.5mm

32 2 拡張の前後 PRE POST

33 狭窄部位を触知 1 シャント肢の血管に沿って指または手の平で軽く触れスリル ( 拍動とは異なる血流 ) を確認する 2 外表から見える範囲に凸凹を認めれば凹の部位に指先で触れてみる特に吻合部近傍 ( 吻合口から 4cm 程度の範囲 ) の狭窄が血流不全の原因の 30% 近くを占める駆血によらず狭窄部位は硬く触れることが多く狭窄が強くなれば狭窄の末梢では血流を拍動としか触れなくなる肘部に穿刺位置がある場合周辺への血流の逃げ道がないようなケースでは止血部より中枢に狭窄が触れるようになるので注意したい肘を曲げることが原因のことも多いが弁の部分で形成された血栓からの狭窄であることのほうが多い狭窄部位の存在が強く疑われ透析中の血流低下の主因と考えられるようであれば早期にエコーや血管造影検査を施行しておくのも管理の方法である

34 DSA 狭窄部位

35 静脈圧の上昇 160mmHg 以上 1) 穿刺針の太さと血液回路のチューブの太さ 2) 静脈圧の上昇も同じ血流 200ml/min で針や回路の条件を変化させると最大約 60mmHg 上昇血流量が増せばさらにこの変化は大きくなる 3) ガイドラインでは 150mmHg 以上の圧が持続した場合又は 50mmHg の上昇を目安 4) 人工血管留置術後の静脈圧から約 50mmHg の上昇で血管造影等を試みておくのも管理の上では有益である

36 静脈圧 (mmhg) 18G: 細径 18G: 太径 17G: 細径 17G: 太径太径 :4.6mm 細径 :3.7mm 血流量 (ml/min) 図 1 ( 本村内科臨床工学士高取 )

37 200 (mmhg) 図 2.PTA 前後の透析時静脈圧左前腕内グラフトの閉塞症例前後血液回路 : 太径 4.6mm 穿刺針 :AVF17G 平成 15 年 4 月平成 15 年 8 月平成 16 年 1 月

38 再循環を示唆 5) 止血時間の延長患者の止血時間を把握しておきそれより延長している近い将来の閉塞の可能性を示唆 6) 脱血不良 ( 開始時に逆行性穿刺 ) 逆刺しにしているが開始時から脱血不良となる

39 止血時間の延長 1) 静脈圧の上昇と関連して起こる事項 2) 残血やHbの変化血圧の上昇 3) 抗凝固作用のあるワーファリン等の内服透析患者の冠動脈形成や弁置換術定期的なINRの測定 4) 過剰な透析時の抗凝固剤投与と関連するヘパリン量過抗凝固状態の止血時間延長 ( 血栓性閉塞は生じにくいが狭窄によるVA 閉塞の前兆を見逃す )

40 脱血不良の意味することは何かシャントの狭窄だけではない透析のはじめから血流がとれない穿刺の位置は針先は透析の後半 1 時間で血流がとれない血圧が低下していないか体重 (DW) は適切か

41 近い将来の閉塞の可能性を示唆 7) 透析後半 1 時間での血流不全透析後半 1 時間で血流不全がある Graft 静脈側吻合部の狭窄を示唆する 8) シャント音の低下患者のシャント音をしっかり把握しておく

42 吻合部を含めた狭窄による血流不全を示唆 9) ピロー部の圧の低下時間毎のチェック時に観察する血流の停滞による血栓形成の可能性 10) 不整脈透析前 ~ 開始後 1 時間目までに 1 分間触診する

43 A 透析回路ピロー部 Qb:200ml/min B

( 人数 ) トラブルの出現数最大 :12 88 症例 60 40 狭窄音狭窄部位ピロ I

44 ( 人数 ) トラブルの出現数最大 :12 88 症例狭窄音狭窄部位ピロ I 圧 20 0 静脈圧止血脱血血流音の低下スコア

45 スコアリングはいくつかのあわせ技でアクセスの不全を見つけるツールである相対的狭窄 1 点で道具としての AVF,AVG 狭窄が問題となることは少ない

46 当院における活動報告 5 臨床工学技士年月日発表者タイトル学会名 2011/2/ 〇谷口グラフト狭窄の早期発見 - エコーを使った経過観察福岡市バスキュラーアクセス研究会 2011/9/19 谷口 LOGIQP5(GE Health Care 社 ) を使用した遅超音波検査によるバスキュラーアクセスの機能評価の有効性第 15 回日本アクセス研究会 2012/2/ 〇川原田 AVF におけるバスキュラーアクセス管理についての検討福岡市バスキュラーアクセス研究会 2012/6/22 川原田 AVF におけるバスキュラーアクセス管理についての検討第 57 回日本透析医学会 2012/6/22 上野積層型ダイアライザ AN69 による下肢の血流改善効果の検討第 57 回日本透析医学会 2012/10/13 谷口 VAIVT における AVF での F.V. R.I. P.I. の評価検討第 16 回日本アクセス研究会 2012/10/13 川原田当クリニックにおけるエコーレポート作成の報告第 16 回日本アクセス研究会 2012/12/2 川原田当クリニックにおけるエコーレポート作成の報告第 45 回九州人工透析研究会総会 2013/6/20 谷口 AVF における超音波検査による VA 管理第 58 回日本透析医学会 2013/6/20 岩下当院でのバスキュラーアクセス (VA) 管理の現状第 58 回日本透析医学会 2013/9/21 谷口 PTA における血管エコー検査による AVF の VA 管理第 17 回日本アクセス研究会 2013/9/21 岩下当院でのバスキュラーアクセス (VA) 管理の現状第 17 回日本アクセス研究会 2013/11/24 川原田 AVF における当院の VA 管理第 46 回九州人工透析研究会 2013/11/30 谷口エコーガイド下穿刺のすすめ第 1 回九州バスキュラーアクセスライブフォーラム 2014/6/13 川原田当クリニックの穿刺の現状第 59 回日本透析医学会

47 当院における活動報告 3 看護師年月日発表者タイトル学会名 2012/6/22 平口当院透析患者におけるカルニチンの有用性について第 57 回日本透析医学会 2012/6/22 山部当院におけるフットケアの現状と課題 ~ 総合病院との連携を通して ~ 第 57 回日本透析医学会 2012/12/2 山部病診連携にて改善した足病患者の一例第 45 回九州人工透析研究会 2013/6/20 米田松尾当院における外来透析導入の評価検討第 58 回日本透析医学会 2013/6/20 平川兼光当院における外来手術の現状第 58 回日本透析医学会 2013/11/24 松尾米田当院における外来透析導入の現状評価第 46 回九州人工透析研究会 2013/11/24 平川兼光当クリニックにおける外来手術の現状第 46 回九州人工透析研究会 2014/6/14 鎌田野中当院における導入期指導の現状評価第 59 回日本透析医学会

48 超音波技術を用いたバスキュラーアクセス管理 1) 穿刺困難 : エコー下穿刺穿刺マップの作製 2) 脱血不良 : 血流量の測定狭窄部位の同定 SPP を用いたシャント肢疼痛の診断

49 エコーの動画

50 図 2

51 穿刺困難例に対するエコーガイド下穿刺穿刺針メディコン社製サイトライト 5 モニター

52 エコーガイド下穿刺

53 内容方法 1 穿刺難易度を A 群 ( 初級 ) B 群 ( 中級 ) C 群 ( 上級 )3 段階に分類した難易度評価は臨床工学技士 7 名の評価平均を基に分類 ( 難易度評価は年 1 回見直し更新 ) 性別年齢透析経験年数集計期間 ( 技士年数 ) 総穿刺者数 A ( 初級 ) 難易度別穿刺率 B ( 中級 ) C ( 上級 ) 業種別穿刺割合技士 1 男 50 22(22) 12 ヶ月 % 31% 8% 技士 2 男 35 12(12) 12 ヶ月 % 32% 19% 97.68% 技士 3 女 34 10(12) 7 ヵ月 % 25% 2% 技士 4 男 30 8(8) 12 ヶ月 % 38% 21% 技士 5 男 28 7(7) 12 ヶ月 % 35% 18% 技士 6 女 28 6(6) 12 ヶ月 % 33% 7% 技士 7 男 35 3(13) 12 ヶ月 % 37% 18% 2.26% 0.06% 臨床工学技士看護師医師

54 2 年間再穿刺率を算出した総穿刺回数 =( 延べ穿刺対象患者 2)+ 総再穿刺回数年間再穿刺率 = < 使用装置 > 総再穿刺回数総穿刺回数 100 BIRD 社製 SITE RITE 5

55 3 再穿刺率をエコー下と非エコー下に分けて算出し t 検定を用いて有意差を求めた < エコー下穿刺 >

56 結果結果 1 A 群 ( 初級 ) B 群 ( 中級 ) C 群 ( 上級 ) 全体難易度割合 46% 32% 22% 延べ15572 名 AVF 83% 84% 91% 85% AVG 17% 16% 2% 13% 動脈表在化 0% 0% 8% 2% 男性 69% 64% 66% 67% 女性 31% 36% 34% 33% 平均年齢最高年齢最低年齢

57 結果 2 年間再穿刺率 = = 1.05% 当クリニックでの年間再穿刺率は 1.05% であった難易度別再穿刺回数 : 非エコー下 : エコー下年間再穿刺回数 =330 回 A( 初級 ) B( 中級 ) C( 上級 ) 19

58 結果 3 エコー下穿刺実施率 =0.7%(203 回 ) エコー下と非エコー下における再穿刺率の比較 ( 月別 ) 2.71% : 非エコー下 : エコー下 P<0.001 有意差あり非エコー下での年間再穿刺率 =1.07% エコー下での年間再穿刺率 =0.08% 1.55% 1.45% 1.09% 0.97% 0.59% 0.77% 0.93% 0.65% 1.02% 0.92% 0.88% 0.09% 0.05% 0.13% 0.17% 0.04% 0.09% 0.08% 0.04% 0.08% 0.11% 0.12% 0.00%

59 透析中の定期的超音波モニタリング

60 VA エコー測定項目内容 FV RI PI 吻合部径狭窄部位瘤測定 2010 年 9 月導入検査室用 2011 年 6 月導入透析室用 2012 年 9 月導入手術室用現在超音波エコーは 3 台で診察室手術室透析室に設備してある理学的所見から異常などが生じた場合 VA エコー実施透析前透析後透析中の時間を利用して検査を行う

61 エコー下穿刺穿刺困難患者に対しエコー下穿刺を行うエコー下穿刺の指導に関しては当クリニックで作成した模擬血管を使用し指導している

62 エコーレポート ( 改訂版 )

63 結果 1 VA トラブル発生率と検査項目の継時的推移 (4 ヶ月おき ) 簡易的 VAシート+S.T.S+ 血管エコー 2010 年 9 月開始 2 エコー下穿刺 2011 年 8 月開始 3VAの情報共有 2012 年 2 月開始 4 VA エコーレポート 2012 年 9 月開始

64 背景 VAIVT 前後での超音波検査による F.V.(Flow Volume; 血流量 ) R.I.(Resistance Index; 抵抗係数 ) の有用性 ( 第 15 回日本アクセス研究会総会 : 東京 ) P.I.(Pulsatility Index; 拍動係数 ) R.I. より大きく動く指標である胎児血流の評価頸動脈エコー等に用いられる

65 AVF における過去の報告慢性血液透析用ハスキュラーアクセスの作製および修復に関するカイトライン村上氏ら : 腎と透析春口氏 :VA 超音波テキスト第 1 版当クリニックの指標 F.V. (ml/min) 500 以下 - 300~350 以下 500~700 以下 R.I 以上 0.7~0.8 以上 0.6~0.7 以上 P.I (P.I. が指標にされた文献は存在しない )

66 R.I. P.I. の計算式 R.I.=PSV-EDV/PSV P.I.=PSV-EDV/TAMV PSV: 収縮期最大速度 EDV: 拡張期最大速度 TAMV: 平均血流速度 TAMV PSV EDV

67 R.I VAIVT 前の F.V. と R.I % (143 症例 ) 8.9% (14 症例 ) y = 2.006x R² = F.V.(ml/min) n=157

68 R.I VAIVT 前の R.I. と P.I. 7.6% (12 症例 ) 92.4% (145 症例 ) 1.6 y = x R² = P.I. n=157

69 P.I VAIVT 前の F.V. と P.I % (148 症例 ) 5.7% (9 症例 ) y = x R² = F.V.(ml/min) n=157

70 狭窄部位別 F.V. R.I. P.I. の平均値狭窄部位前腕 (n=129) 上腕 ( 鎖骨下含 ) (n=28) F.V.(ml/min) 515(1350~50) 951(3200~320) R.I. P.I. 0.72(0.5~0.8 9) 1.94(0.79~4. 7) 0.63(0.41~0.7 9) 1.27(0.7~2.25)

71 基準値 F.V. (ml/min) 慢性血液透析用ハスキュラーアクセスの作製および修復に関するカイトライン村上氏ら : 腎と透析 2003 春口氏 :VA 超音波テキスト第 1 版 500 以下 - 300~350 以下当クリニックの指標 500~700 以下 R.I 以上 0.7~0.8 以上 0.6~0.7 以上 P.I ~1.6 以上

72 F.V. P.I. R.I.

73 エコーの動画

74 VAIVT 後 F.V.( 血流量 ) における 3 ヵ月開存の割合 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ 200~ ~ ~ ~ ~ ~749 VAIVT 後 F.V.(ml/min) n=273 3ヵ月開存しなかった割合 3ヵ月開存した割合

75 VAIVT 後狭窄部径における 3 ヵ月開存の割合 100% n=273 80% 3 ヵ月開存しなかった割合 60% 40% 20% 3 ヵ月開存した割合 0% ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~2. 6 VAIVT 後狭窄部径 (mm) 2.7~ ~ ~

76 スチール症候群の術前後の治癒判断に SPP 検査を用いた症例症例吻合部瘤左前腕内に再建された AVF 再建術後から透析中のみ左手のしびれ感と第 1,2 指の疼痛が出現術前の SPP から著しい低下を求めた第 1 指 :12mmHg 第 2 指 :21 第 3 指 :32

77 SPP: skin perfusion pressure 皮膚灌流圧測定装置 :PAD4000 (KANEKA) 適応 1 重症虚血肢 (CLI) のアセスメント 2PTA 下肢バイパス術のモニターリング 3 難治性潰瘍の治癒予測 4 四肢切断レベルの判定 5 糖尿病性足病変などの石灰化症例の重症度評価皮膚表面の血行動態をみる用途検査目的検査所要時間透析患者の下肢虚血評価糖尿病透析症例の重症度評価 30 分

78 図 SPP 装着

79 左シャント瘤除去縫縮術症例 64 歳 M

80 術前症例 64 歳 M

81 症例 64 歳 M 術中の様子

82 術中症例 64 歳 M

83 術中の様子症例 64 歳 M

84 術中の様子症例 64 歳 M

85 術後症例 64 歳 M

86 症例 64 歳 M 皮膚潅流圧 (skin perfusion pressure: SPP) 左手右手術前術中第一指 12mmHg 48mmHg 61mmHg 第二指 21mmHg 48mmHg 第三指 32mmHg 63mmHg 第四指 42mmHg 36mmHg 第五指 38mmHg 39mmHg 血流量の変化術前 :1209ml/min 縫縮術後 :799ml/min バンディング術後 :587ml/min

87 SPP: skin perfusion pressure 皮膚灌流圧測定装置 :PAD4000 (KANEKA) 適応 1 重症虚血肢 (CLI) のアセスメント 2PTA 下肢バイパス術のモニターリング 3 難治性潰瘍の治癒予測 4 四肢切断レベルの判定 5 糖尿病性足病変などの石灰化症例の重症度評価皮膚表面の血行動態をみる用途検査目的検査所要時間透析患者の下肢虚血評価糖尿病透析症例の重症度評価 30 分

88 図 SPP 装着

89 左シャント瘤除去縫縮術症例 64 歳 M

90 SPP オペ前オペ後

91 施設見学をご希望の方は福岡市中央区白金紙与薬院ビル 1F 2F TEL FAX 受付は 2F です

92 第 1 回九州バスキュラーアクセスライブフォーラム熊本福岡メイン会場にてサテライト会場を九州 5 か所に設置し開催

93 プログラム 12:30 会場受付開始 13:00 開会 13:00~13:15 P-1 AVF 作成 VTR 熊本: 宮田先生 13:20~13:45 13:50~14:10 14:15~14:30 14:35~14:45 14:45~15:15 15:15~15:45 15:55~16:05 16:10~16:20 16:30~16:50 16:50~17:00 P-2 人工血管熊本: 副島先生 P-3 ライブ熊本: 宮田先生 P-4 カフ型留置カテーテル挿入法 VTR 福岡: 安田先生休憩特別講演過剰血流の改善術熊本 : 神應裕先生 P-5 PTAエコー下福岡 : 池田 P-6 エコー下ガイド穿刺 VTR 熊本 P-7 エコー下ガイド穿刺 VTR 福岡: 谷口臨床工学技士 P-8 最新の話題ミラー法の実際 VTR 福岡: 池田閉会

94 透析室看護師臨床工学技士臨床検査技師事務管理栄養士外来看護師看護助手

PowerPoint プレゼンテーション

PowerPoint プレゼンテーション第 23 回バスキュラーアクセスインターベンション治療研究会ワークショップB 超高圧拡張または反復拡張の功罪 2018 年 3 月 3 日 ( 土 )9:00~10:00 都市センターホテル第一会場コスモスホール超高圧拡張の功罪ー開存成績と仕上がりの特徴ー医療法人心信会池田バスキュラーアクセス透析内科池田潔 Super-non-compliant balloon vs Others Dog-bone