VA機能不全に対するPTA法の進歩と課題

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さみらえいさか
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1 日本透析医会研修セミナー透析医療における Current Topics 年 10 月 4 日 ( 日 ) 14:10~15:00 朱鷺メッセ : 新潟コンベンションセンター VA 機能不全に対する PTA 法の進歩と課題医療法人心信会池田バスキュラーアクセス透析内科池田潔

2 本日の話題 1) VAガイドラインとテキストブック 2) VAに対するPTA 法の実際 ( 新たなデバイスの話 ) 3) PTA 法とVAの管理評価 (3ヵ月ルールとの関係) 4) PTA 法の病理と手術的修復

4 2011 年版慢性血液透析用バスキュラーアクセスの作製および修復に関するガイドライン第 5 章バスキュラーアクセストラブルの管理 (6) 感染バスキュラーアクセスを極める第 5 章 VA 機能の修復 2.PTA 法による修復 1PTA 法 1)PTAの一般的手技方針の立て方 2)PTA 法の実際 2 関連機材の進歩 1) バルーン関連 2) エコー診断装置 3 保険診療との兼ね合いバスキュラーアクセスインターベンションの最前線 -3 ヵ月以上維持するためのコツー編集グラフト利用その他の期待される新しいデバイス

5 本日の話題 1) VAガイドラインとテキストブック 2) VAに対するPTA 法の実際 ( 新たなデバイスの話 ) 3) PTA 法とVAの管理評価 (3ヵ月ルールとの関係) 4) PTA 法の病理と手術的修復

6 上肢から腕頭部までの全体を造影左上肢肘部内シャントより中枢にも狭窄が隠れている狭窄

7 ターニケット腋下に巻いておく

8 加圧拡張方法 2-3 気圧から開始 30 秒間に 5 回程度加圧減圧を繰り返す減圧 ; ロック解除のみ加圧減圧 ; ロック解除のみ徐々に圧を上げていき nominal pressure まで上げる

9 PTA 前左前腕尺側 AVF 狭窄血流量拍動係数 2.0 狭窄径 0.8mm 300ml/min

10 コンクエスト 5mm 2 気圧 30 秒段階的に加圧 4 気圧 30 秒 6 気圧 30 秒 6 気圧 90 秒

11 PTA 後左前腕 AVF 狭窄血流量拍動係数 1.0 最狭窄径 2.9mm 500ml/min

12 1 完全拡張の有無による開存成績自家 (+) 自家 (-) ( n.s.) Kaplan-Meier 法 (months) 2004 年 FRCH

13 1 完全拡張の有無による開存成績 Graft(+) Graft(-) ( n.s.) Kaplan-Meier 法 (months) 2004 年 FRCH

14 PCB で開存期間は延長したか?( 自家静脈 ) 開存率 PCB 前 PCB 後 Logrank 検定 p<0.05 ( ヶ月 ) 2003 年 JSDT 2015/10/5 14

15 (%) AV fistula の PCB 前後の開存率 :PCB :POBA 週数 Kaplan Maire 法 Logrank 検定 P< 年 ASN

16 (%) 2012 年 EDTA Primary patency from 2003 to 2010 Cases :AVF n.s (Wks.) Full dilation : 567 incomplete dilation : 412

17 2012 年 EDTA Comparison of patency time. 244 cases below 6 atmospheres compared to 735cases below 7 atmospheres. From 2003 to Under 6 atm :244 cases Over 7 atm :735 n.s (Wks.)

18 2012 年 EDTA Primary patency From 2003 to 2010 (Fig.3) (Fig.4) * P<0.0 1 * * P<0.01 * (Wks.) (Wks.) Under 5 atm : 140 cases Under 4 atm : 54 cases Over 6 atm : 839 cases Over 5 atm : 925 cases

19 2013 年 VAS 3 ヶ月ルール前後の開存率 Primary Patency of VAIVT on AVF Cases After 2012 APRIL (140 cases) (%) Before 2012 APRIL (240 cases) : LOGRANK P< (Kaplan-Meier method) (Days) No.7

20 2013 年 VAS Secondary Patency of VAIVT on AVF Cases (%) : LOGRANK P<0.05 Before 2012 APRIL (140 cases) After 2012 APRIL (240 cases) ヶ月ルール前後の開存率 (Days) (Kaplan-Meier method)

21 新デバイスのラインナップ Peripheral Cutting Balloon AngioSculpt Non Slip Element Inflation

Element の形状と高さ Peripheral CuttingBalloonTM AngioSculpt non slip element PTATM 0.007inch 0.005 インチ 0.

22 Element の形状と高さ Peripheral CuttingBalloonTM AngioSculpt non slip element PTATM 0.007inch インチ 0.007inch AngioSculpt 使用時における拡張圧平均拡張圧 (n:20) 5.5±1.6 atm(mean±se) (NSE n:17 5.4±1.8 atm(mean±se) (PCB n: ±1.9 atm(mean±se) (POBA n: ±3.6 atm(mean±se)

23 NSE による切断面石膏の切れ込みでは歯が鋭く周囲の挫滅面がない

24 NSE による切断面厚い内膜を一部切断

25 Fig.35) 新しいデバイスのスペック Peripheral CuttingBalloonTM AngioSculpt Non Slip Element PTATM 適合シース [Fr] 適合ガイドワイヤー [inch] バルーン径 [mm] 5 ~ 6 4 ~ 6 4 ~ 6 バルーン長 [mm] 20 20,40 20,40 推奨拡張圧 [atm] 最大拡張圧 [atm] 10 14,16 16,18 カテーテル長 [cm] 50,90,135 90,137 50,90 エレメント数高さ [inch] 素材ステンレススチールナイチノールナイチノール

26 Fig.37) 新しいデバイスの特性 Peripheral Cutting BalloonTM AngioSculpt Non Slip Element PTATM 特性 1 ステンレス製の鋭いブレードにより, プラークへ直接切れ目を入れることによる弾性組織, 線維組織の分断 2 低圧拡張 1 らせん状にスコアリングエレメントがバルーンに配置されており, スリップしにくい, 病変部内腔に均一なバルーンの拡大 2 良好なリラップによる通過性の良さ 1 応力を血管壁に効率よく集中させており, その結果, スリップを防ぐ能力も高い 2 石灰化部にも有効使用上の注意点 1 屈曲部でのブレードの折れ曲がり, 脱落など 2 リラップが不良のため再挿入の禁止 3 石灰化部と完全閉塞部での使用禁止 4 拡張は 1 atm で 5 秒以上かけること 1 スコアリングエレメントの脱落の報告 2 血管内での回転は, 引っ掛かりの原因 1 2 ~ 3 atm までバルーンが病変に接するまではゆっくり拡張 2 バルーンとエレメントは, 根本で接着されているのみのため間に引っかかる可能性あり. ワイヤーの操作に気を付ける 3 エレメントがトラップされる可能性があるため, 血管内で回転させない

27 2000 年から 2013 年までの総括 # デバイスと拡張方法標準型特殊型 Non-compliance/Semi-compliance 完全拡張不完全拡張 PCB の使用開始と中止 Super-non-compliance balloon の使用開始低圧拡張低圧頻回拡張スコアリングバルーンなどの特殊バルーンの使用開存成績は変わらないが病変の選択によっては有利に働く # 2012 年 4 月 ;3 ヶ月ルールと手技料の 6 倍増による VAIVT に対する考え方の変化 # 開存成績の追及

28 本日の話題 1) VAガイドラインとテキストブックの関係 2) VAに対するPTA 法の実際 ( 新たなデバイスの話 ) 3) PTA 法とVAの管理評価 (3ヵ月ルールとの関係) 4) PTA 法の病理と手術的修復

29 2012 年 EDTA の VA のテーマは ( Management of Vascular Access ) ガイドラインではサーベイランスの項目に S.T.S が記載されているが超音波による管理が一般的になっている

開始時に逆行性に穿刺 ) 7) 透析後半 1 時間での血流不全 8) シャント音の低下 9) ピロー部の圧の低下 10) 不整脈 Co-medical staff のために

30 シャントトラブルスコアリング (S.T.S) 第 Ⅰ 版 1) 異常なし 2) 狭窄音を聴取 3) 狭窄部位を触知 4) 静脈圧の上昇 160mmHg 以上 5) 止血時間の延長 6) 脱血不良 ( 開始時に逆行性に穿刺 ) 7) 透析後半 1 時間での血流不全 8) シャント音の低下 9) ピロー部の圧の低下 10) 不整脈 Co-medical staff のために *3 点以上で DSA or PTA を検討 ( 自家 :1, クラフト :3) ( 自家 :2, クラフト :3) 臨床透析 : インターベンション治療ー適応範囲と新しい器材技術の発展ー 2005;2 1 改定ガイドライン第 4 章ー (3)VA 機能のサーベイランスモニタリング 2 1

31 スコアリングの活用 #1 S.T.S をスコア化した理由はエコー検査や DSA のような質的評価ではない幾つかの臨床的現象の合わせ技による事前の発見とすることが目的 #2 高度な器機を使用することにより予防的 PTA を行うことになってしまい S.T.S のような臨牀症状に則していないため PTA を行う器械の増加によって開存率を改善しないとする報告もある Tonelli M.James M.Wiebe N.-Ultorasound monitoring to detect access stenosis in hemodialysis patients:am J Kidney Dis #3 脱血流量の低下を知ることで閉塞の機会が減少 Intervention based on monthly monitering decreased hemodialysis access thrombosis 改定ガイドライン第 4 章ー (3)VA 機能のサーベイランスモニタリング

32 穿刺ミスを最小限にする目的 < エコー下穿刺 > 利き手で穿刺逆の手でプローブ手元 ( 穿刺部位 ) とエコー画面を確認しながら穿刺を行う

33 透析中の定期的超音波モニタリング

34 Fig.1 年度別 OPE PTA 件数 ( 件数 ) 600 PTA(1,626 件 ) OPE(501 件 ) カテーテル (70 件 ) /9/1-2011/3/ /4/1-2012/3/ /4/1-2013/3/ /4/1-2014/3/ /4/1-2015/3/ /4/1-2015/8/31

35 Fig.2 PTA 患者の紹介先医療機関期間 :2014 年 1 月 ~2015 年 8 月他院 536 件 85% 当院 98 件 15% 福岡市以外 126 件 23% 他県 48 件 9% 福岡市 362 件 68% 当院の患者は 35 人の患者が平均 2.8 回行っていた他県では臨検の佐賀大分に集中している九州 7 県と福岡市内にアクセス専門外来を急患対応しているクリニックはない福岡市外は筑後大牟田飯塚に集中している

36 クリニックの VA トラブル外来 #1 アクセストラブルにて紹介された患者に対して全例超音波検査を施行 #2 PTA 施行と判断された患者は術後に再度 F.V. R.I. P.I. をそれぞれ 3 回測定し平均値を算出 #3 前後測定の理由は測定した前値が PTA の指標となるか後値の改善度が今後の経過観察の指標となるかを検討している使用機器 :LOGIQe(GE) 7.75MHz プローブ使用 ( 携帯可能のため検査室および OPE 室への移動が簡便血流関係の計測ソフトが搭載済み ) シャント肢上腕動脈パルスドップラにて計測

37 技士の VA 外来での役割 < 血管エコー検査 > 透析経過情報や測定結果から内容の報告技士としての見解をチームへ反映し治療方針の決定に関わる

38 技士の VA 外来での役割 < 血管エコー検査 > 1 機能的評価 ( 透析に必要な機能が確保できているか ) < F.V.( 血流量 ) P.I.( 拍動指数 ) R.I.( 抵抗指数 ) の計算式 > F.V.(ml/min)=Vm-mean area 60(s) 100 P.I.=PSV-EDV/TAMV R.I.=PSV-EDV/PSV PSV: 収縮期最大速度 EDV: 拡張期最大速度 TAMV: 平均血流速度 Vm-mean: 時間積分値の平均速度 (cm/s) Area: 血管断面を正円と仮定したときの血管径より求められた断面積 ( cm2 ) TAMV PSV EDV

39 R.I. F.V. P.I. の値を総合的に判断し PTA の適応を決定する F.V. P.I. R.I.

40 VAIVT 後 3 ヵ月開存する因子の検討 ( ロジスティック回帰分析 ) Factor オッズ比 95%CI 下限 - 上限精密 P 値後 R.I 後 F.V 後 P.I 後狭窄部径

41 VAIVT 後 F.V.( 血流量 ) における 3 ヵ月開存の割合 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ 200~ ~ ~ ~ ~ ~749 VAIVT 後 F.V.(ml/min) n=273 3ヵ月開存しなかった割合 3ヵ月開存した割合

42 VAIVT 後狭窄部径における 3 ヵ月開存の割合 100% n=273 80% 3 ヵ月開存しなかった割合 60% 40% 20% 3 ヵ月開存した割合 0% ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~2. 6 VAIVT 後狭窄部径 (mm) 2.7~ ~ ~

43 技士の VA 外来での役割 < 血管エコー検査 > 2 形態的評価 ( 血管径狭窄部位狭窄径血管走行など VA の全貌を確認 ) B モードカラードプラ法 B-Flow

44 技士の VA 外来での役割 < オペ室 > 造影下 PTA 造影機器の準備操作編集など ( 照射は医師 ) エコー下 PTA エコーの準備操作術中エコーエコーの準備操作医師技士

45 技士の透析室での役割技士医師看護師栄養士患者 MC チームによる回診

46 技士の透析室での役割 <チーム回診 > 透析経過報告 VA 管理について各種検査予定計画結果報告透析条件について今後の治療方針についての提案タブレット端末を使用した回診

47 VA レポートの作成 < 作成対象 > 導入期患者転入患者穿刺部位多数患者穿刺困難患者

48 VA レポートの利用ベッドサイドで参照し穿刺者への患者 VA 情報の充実や共有を図る

49 透析室チーム回診への参加 ( 臨床工学技士 ) 1 < 報告内容 > 穿刺状況 VA 状態血管エコー結果治療方針などやや細いですがここの血管が V 側として使えそうなので次回エコー下で穿刺する予定です

50 透析室チーム回診への参加 ( 臨床工学技士 ) 2 先日の血管エコーの結果ですが FV が低下傾向なので 1 か月後にフォローアップの予定を入れていますエコーでの FV が低下していますが心胸比血圧シャント音も非常に減少しているので DW をアップして再度評価検査を予定したいと思いますがいかがでしょうか?

51 ( 対象患者の当院における経過観察手順とアクセス管理 ) 1) PTA 施行患者の内訳 : 紹介患者 85% 当院 16%( 全患者の25.4%) 2) 紹介後 1~3ヶ月間隔で全患者に対して予約外来で上腕動脈による超音波検査を行う (R.I,P.I, 血流量再狭窄部位 ) を計測する R.I>0.65,P.I>1.3, 血流 400ml/min 以下, 再狭窄部位 1.5mm 以下のすべての条件を満たす前回 PTAから3ヶ月以上経過した患者に対して PTAを行う現状では紹介される 3 ヶ月以内の問題症例の対処が困難

52 ( 紹介される問題症例 ) 1) 短期再来が困難な患者が紹介先医院もしくは他の総合病院にて 3ヶ月以内にPTAを行った患者が遠方から来院する 2) 年間 PTAを4 回以上行っているが再建術では人工血管等を拒否している紹介患者 ( 医師と患者の双方がアクセス医を shopping している )

53 3 ヶ月ルールでの保険請求の実際 1/1 3/31 5/1 7/1 9/1 11/29 〇〇〇請求 (+) 3 回請求 (-) 3 回〇 3 ヶ月以内 :5 回 3 ヶ月以降 :1 回 < 解析対象 > 2014 年 1 月 ~12 月 (1 年間 ) AVF AVG 286 例 96 例

54 3 ヶ月以内に行った VAIVT 症例数の割合 AVF AVG 期間全症例数 3 ヶ月以内実施 VAIVT 数比率 (%) 2010/9/1~2012/3/ /4/1~2013/3/ /4/1~2014/3/ /4/1~2015/3/ /4/1~2015/8/ /9/1~2012/3/ /4/1~2013/3/ /4/1~2014/3/ /4/1~2015/3/ /4/1~2015/8/ 期間 :2010 年 9 月 ~2015 年 8 月

55 PTA 施行時の流量比較 (ml/ 分 ) 450 ** *** n.s. mean±se ** : p<0.01 *** : p< 全体 AVF AVG 3 ヶ月以内 3 ヶ月以降

56 レセプト請求例の流量比較 450 * * 400 mean±se * : p<0.05 n.s 全体 AVF AVG レセプト請求 (+) レセプト請求 (-)

57 PTA の施行とレセプト請求の実態 (2014 年 ) 100% 90% 80% 203 件 102 件 155 件 71 件 48 件 31 件 53% 27% 54% 25% 50% 32% 70% 60% 50% 40% 30% 280 件 215 件 73% 179 件 131 件 47% 46% 75% 48 件 50% 65 件 68% 20% 10% 0% 全体 AVF AVG 3 ヶ月以内 3 ヶ月以降レセプト請求 (+) レセプト請求 (-)

58 Fig.3 PTA の施行とレセプト請求の実態 (2015 年 4 月 ~8 月 ) 100% 90% 80% 129 件 11 件 89 件 11 件 40 件 53% 129 件 27% 54% 25% 87 件 50% 32% 42 件 70% 60% 50% 73% 75% 68% 40% 30% 47% 46% 50% 20% 10% 0% 11 件 9 件全体 AVF AVG 3 ヶ月以内 3 ヶ月以降レセプト請求 (+) レセプト請求 (-) 2 件

59 シャント血管ミルキング法石田容子. シャント血管ミルキング法による狭窄音消失の報告アクセス 2003,84-85 ( 仙台社会保険病院腎センター透析室 ) 約 6 割のシャント狭窄音が消失したシャント血管をマッサージする強さは止血圧程度で狭窄音のある部位をシャントの吻合部である上流から下流に向けて看護師の指の第 2 指から 4 指を軸にしごくようにマッサージするタイミングは透析開始時の聴診で狭窄音が聴かれたとき穿刺担当の看護師が 1 分間シャント血管をミルキングしモニタリング用チェックシート ( 図 1) に記録する

60 表 1 シャント血管ミルキング法禁忌の血管 1. シャント作製後 2 週間未満で新シャント穿刺 3 回目までの血管 2. 狭窄部位に郷土の痛みや腫脹がある場合 3. シャント瘤が外科的に処置が必要とされている血管そうでない場合も瘤のある血管は主治医に確認する 4. 人工血管 = 効果が見込めない 5. ステントのエッジ ( 端 ) 部分 6. ステロイド長期投与者高齢者皮膚 ( 表皮 ) が薄くない出血や表皮剥離のリスクがある患者 7. 心房や心室中隔欠損のある患者石田容子. シャント血管ミルキング法による狭窄音消失の報告アクセス 2003,84-85 ( 仙台社会保険病院腎センター透析室 )

61 図 1 モニタリング用チェックシートあてはまるところをレ点チェック!! ~HD 開始時狭窄音があった場合 ~ 1 狭窄音部位 ( ) 吻合部 ( ) 吻合部より ( )cm 2 狭窄部位と一致しているか? < 狭窄の範囲は駆血して行うこと > 3 狭窄音部位を止血圧程度で 1 分間シャント血管ミルキングを行う 4 ミルキング後の狭窄音の変化 ( ) 変化なし ( ) 狭窄音は軽減した ( ) 狭窄音は増強した ( ) 狭窄音は消失した 5 患者氏名 ( ) チーム ( ) 平成 24 年 ( ) 月 ( ) 日石田容子. シャント血管ミルキング法による狭窄音消失の報告アクセス 2003,84-85 ( 仙台社会保険病院腎センター透析室 )

64 ( 総括 ) 1) 3 ヶ月以内の PTA は AVF 群では P.I,R.I, 血流量は有意に 3 ヶ月以降に行っている群より悪化している緊急性があった症例であった 2) 閉塞症例とならないために経過観察を超音波で行いデータベースで PTA を施行しているが血管温存や手技の問題で他施設依頼の症例を受け入れることで 3 ヶ月以内症例は増加している 3) しかしデバイス以外の方法 ( ミルキング法 ) で一部の症例で開存期間は延長した

65 VAIVT の 3 ヶ月ルールへの対応策 3 ヶ月ルールの対象を 1)3 ヶ月もたない症例に対する外科的対応 2)VAIVT 自体がうまくいかないときの外科的対応に分けて考える 1) 3 ヶ月もたない症例に対する外科的対応 1 まずはその VAIVT が必要かどうかの適応の問題がある造影所見だけにとらわれて VAIVT の施行を決定していないか透析量 (Kt/V) や透析効率の低下をきたしていないかを評価することが必要である透析効率の低下 ( 再循環率の悪化 ) をきたしている場合こそ 3 ヶ月以内の VAIVT の適応があるのではないかそれでも改善しないとなると動脈シャント心負荷に伴う透析心不全をきたしている可能性も評価されるべきである 23 ヶ月以内に再 VAIVT をせざるを得ない場合は前回の治療条件に問題がないかたとえばバルーンが細すぎないかまたは完全拡張を行う必要があるのかないのかが問われる鵜川豊世武.Balloon 拡張治療バスキュラーアクセスインターベンションの最前線, ( 岡山大学病院高度救命救急センター )

66 VAIVT の 3 ヶ月ルールへの対応策 2) VAIVT 自体がうまくいかないときの外科的対応 1VAIVT がうまくいかない例では手術デザインに問題があることが多いたとえば肘部に動静脈吻合部がある AVG では VAIVT の効果が少ないまた静脈側の延長の際静脈側吻合をどこにもってくるかなどの問題が発生する AVG 静脈側の頻回 VAIVT( ステント留置でも ) に対する再狭窄や閉塞例には静脈側中枢部への再吻合などが対応策と考えられるが再吻合の中枢側にも狭窄が発生することが考えられる 2AVF では吻合法を改良すべきである吻合部や吻合直上部でも再狭窄が早い例は静脈側の分枝が多くまた吻合部の角度吻合法 ( 端側側々端端 ) の問題や再吻合の際の問題などが考えられる VAIVT を視野に入れた AVF 作製が問われる鵜川豊世武.Balloon 拡張治療バスキュラーアクセスインターベンションの最前線, ( 岡山大学病院高度救命救急センター )

67 VAIVT の 3 ヶ月ルールへの対応策 VAIVT の実施基準はある程度の共通項はあるものの施設ごとに異なっているのが実情であるそのため機能的な問題や器質的な問題に対して一定の判断 ( 診断 ) 基準を作りそれに基づいて実施していく必要があると思われるその際機能を重視するのか器質的な変化を重視するのか 3 ヶ月を超えるようなやや厳しい基準を作るのかなどこれまでの報告や検討結果を踏まえて決めるべきでありさらにはガイドラインに提示し認知されるべきである一方治療手技は施設間の差はあるものの全体的に向上していると思われこれ以上の開存期間の延長を目指すならテキストを参考に 1 つひとつの手技を丁寧に実施していくか ( 具体的なイメージはないが ) 画期的なバルーンの登場を待つしかない佐藤元美. 急性血液浄化用バスキュラーアクセスインターベンションの最前線,15-25 ( 社会保険中京病院腎透析科 )

68 VAIVT の 3 ヶ月ルールへの対応策 1 バルーン PTA 予約時点で VAIVT 後の 3 ヶ月未満の再 VAIVT 症例を減らす工夫当院では VAIVT を施行した全患者の放射線科専用のカルテを作成保管しており STS 連携パス表が送信されてきた時点で前回 VAIVT 後 3 ヶ月未満であってもそのカルテから各症例の各 VAIVT 後の開存期間や過去の閉塞歴前回治療時の狭窄の程度などを確認し前回 VAIVT から 3 ヶ月経過するまで待機可能と判断した症例については 3 ヶ月経過するのを待って次回 VAIVT するようにしている 2VAIVT 後 3 ヶ月未満の再 VAIVT 例を減らす技術的工夫超高耐圧バルーンやカッティングバルーンを用いて完全拡張を図る完全拡張のうえ長時間加圧 (2~5 分 ) を試みる外科的再建の余地がなくまた閉塞すると再開通が困難となることが予想される症例ではやむを得ずステントを使用することもある 3VAIVT 後 3 ヶ月未満の再 VAIVT 時の実際使用したデバイスは病院のもち出しとなるため原則として一般型バルーンカテーテル 1 本インチガイドワイヤー 1 本シースイントロデューサ 1 本のみの使用で対応するそれぞれの使用可能なものの中でできるだけ納入価が安価なものを使用しかつ最低限のデバイス使用で手技を完遂する後藤靖雄.Balloon 拡張治療バスキュラーアクセスインターベンションの最前線, ( 仙台社会保険病院バスキュラーセンター )

69 3 ヶ月ルールを取り巻く状況 #1 device のコストは低下している #2 3ヶ月以内だと低額手技料 (3130 点 ) かつdevice cost freeで行う問題点 ( 包括医療ではない ) 公的病院か私的病院かで治療方針に違いが生じるのではないか #3 このルールは治療方針の決定者による単回の手技ではなく患者の将来的治療方針に考慮することを委ねている #4 VAIVT の根幹は血管のロスを最小限にしていくことであるが年齢や患者の状態を考慮した将来のアクセスも視野に入れておくべきである

70 3 ヶ月ルールの考え方 3 ヶ月ルールによる損失分は手技料が 6 倍になったことでその割合をすくなくするための努力すなわち開存期間を延長させる device の選択や拡張法の工夫によって包括吸収できると考えられる

71 本日の話題 1) VAガイドラインとテキストブックの関係 2) VAに対するPTA 法の実際 ( 新たなデバイスの話 ) 3) PTA 法とVAの管理評価 (3ヵ月ルールとの関係) 4) PTA 法の病理と手術的修復

Super-non-compliant balloon vs Others Dog-bone phenomenon As shown in the figure, group

causes intimal injury and the main objective is not achieved due to the fact that the

Super-non-compliant Balloon As shown in the figure, group A, using a super non-compliant

72 Super-non-compliant balloon vs Others Dog-bone phenomenon As shown in the figure, group B, when using a semi-compliant balloon that looks like it is being bitten by a dog, causes intimal injury and the main objective is not achieved due to the fact that the balloon expands beyond the optimal size. Super-non-compliant Balloon As shown in the figure, group A, using a super non-compliant balloon eliminates the occurrence of dog bone phenomenon. Vein damage is also avoided because the balloon is limited in its expansion. 6atm 7atm

73 Case 4 : 本治 57 歳 PTA 前 PTA 後 1 気圧 2 気圧 3 気圧 4 気圧 5 気圧 6 気圧 7 気圧 8 気圧 10 秒 15 秒 30 秒 30 秒 30 秒 30 秒 30 秒 3 分

74 Case 4 : 本治 57 歳 PTA DORADO 5mmX4cm

75 Case 5 : 村徳 66 歳 Dorado 5mmX4cm PTA 前 PTA 後 2 気圧 3 気圧 4 気圧 5 気圧 6 気圧 7 気圧 8 気圧 30 秒 1 分 30 秒 30 秒 30 秒 30 秒 1 分 3 分 30 秒

76 Case 5 : 村徳 66 歳 Dorado 5mmX4cm

77 図 1 non-compliant balloon と semi-compliant balloon a) non-compliant balloon 狭窄狭窄を拡張する方向に圧がかかりやすい b) semi-compliant balloon 狭窄硬い狭窄以外のやわらかい部位に圧が逃げやすい土井盛博.Balloon 拡張治療バスキュラーアクセスインターベンションの最前線, ( 広島大学病院透析内科 )

78 図 2 バルーン中央部で拡張した場合と端で拡張した場合の拡張力の違い a) バルーンの中央で拡張 ( 資料提供 : 春口洋昭先生 ) 圧縮された組織 a) バルーンの中央で拡張した場合には周囲の組織を挟みこんでしまうため完全拡張が得にくい b) バルーンの端で拡張 b) バルーンの端で拡張すると周囲の組織を外に押し広げるように拡張するため完全拡張が得やすい土井盛博.Balloon 拡張治療バスキュラーアクセスインターベンションの最前線, ( 広島大学病院透析内科 )

79 対象方法 2 実験モデル日本白ウサギ (3-4kg)(n=6) 池田式 (n=3) 高圧単回拡張 (n=3) AVF 作成 2 週間狭窄作成 4 週間クリップ解除 4 週間屠殺右総頚動脈と右外頸静脈に側々吻合 5mm 杉田クリップ使用約 65% 狭窄作成 PTA 10mm バルーンで拡張 (20atm で 30 秒 ) 右総頚動脈と右外頸静脈に側々吻合で動静脈吻合を作成 2. 2 週後静脈心臓側に5mmの杉田クリップで狭窄を作成 3. 杉田クリップは内径 3.5mmを使用し約 65% 狭窄を作成 4. 4 週後杉田クリップを解除 5. コンクエスト10mmバルーンで20atm 30 秒高圧単回拡張を施行池田式で拡張を施行 6. PTA4 週後屠殺 PFAで灌流固定

80 AVF 作成動脈吻合部静脈

81 AVF 作成 2 週間後吻合部径 10mm に拡大した静脈

82 杉田クリップで狭窄を作成約 65% 狭窄を作成

83 杉田クリップで狭窄を作成後 4 週後に解除

84 10mm バルーンで拡張コンクエスト

85 < 高圧単回拡張 > < 池田式 >

86 AVF 作成後杉田クリップを V 側の心臓側にクリップして 2 週間おくクリップから 4 週間後に PTA 施行 4 週間後に屠殺

87 結果血流量の比較完全閉塞高圧低圧 0 2w+4w 後クリッ 2w+4w+4w 屠 AVF 作成前 AVF 作成後 2w 後狭窄前 2w+4w 後拡張後プ解除前殺時

88 高圧単回拡張 15-02_9EM 染色 1.25 倍 15-02_9EM 染色 20 倍 15-13_9EM 染色 1.25 倍 15-13_9EM 染色 20 倍内膜肥厚

89 高圧単回拡張 15-02_9HE 染色 1.25 倍 15-02_9HE 染色 20 倍内膜肥厚平滑筋細胞の浸潤内膜肥厚 15-13_9HE 染色 1.25 倍 15-13_9HE 染色 20 倍内膜肥厚

90 池田式 15-01_7EM 染色 1.25 倍 15-01_7EM 染色 20 倍 15-12_10EM 染色 1.25 倍 15-12_10EM 染色 20 倍

91 池田式 15-01_7HE 染色 1.25 倍 15-01_7HE 染色 20 倍 15-12_10HE 染色 1.25 倍 15-12_10HE 染色 20 倍

92 表 1 閉塞症例の現状 ( 期間 :2014 年 1 月 1 日 ~2014 年 12 月 31 日 ) PTA:382 回 VAトラブル 504 回手術 :122 回 75.8% 24.2% AVF:286 回ウロキナーゼ 6 万単位ヘパリン 5000 単位 7 例 (20.6%) PTA 7 例 (20.6%) 血栓吸引 +PTA 18 例 (52.9%) PTA 再建閉塞 :34 例 2 例 (5.9%) AVG:96 回 74.9% 25.1% 11.9% 閉塞 :26 例 27.1% ウロキナーゼ 6 万単位ヘパリン 5000 単位 1 例 (3.8%) PTA 7 例 (26.9%) 血栓吸引 +PTA 13 例 (50.0%) PTA 再建 1 例 (3.8%) PTA 血栓除去 2 例 (7.7%) 血栓吸引 +PTA 血栓除去 2 例 (7.7%) 血栓溶解を行った閉塞の 7 例 (11.6%) が PTA では不通過閉塞 :27 例 22.1% カフ型カテーテル挿入 4 例 (14.8%) 血栓除去 + 再建 9 例 (33.3%) 再建 7 例 (25.9%) 血栓除去 1 例 (3.7%) ( 以下 :hybrid 手術 ) 血栓除去 PTA 再建 1 例 (3.7%) 血栓除去再建 PTA 1 例 (3.7%) 血栓除去 +PTA 4 例 (14.8%)

93 それでも VAIVT に集まる期待 VAIVT が外科的治療と比較して優劣を議論される要素としては次の 2 点であるすなわち VA の開存性および医療経済という最も現実的な問題である特に後者でみれば VAIVT では必須となる高価なデバイスによる医療費の高騰のためこれからのデバイス使用に際しての保険的制約を受けることになるからであるまた VA 開存性についても VAIVT が必ずしも優位とは言い切れないのが実情である天野泉.VAIVT の発展と医療における意義バスキュラーアクセスインターベンションの最前線, ( 名古屋バスキュラーアクセス天野記念診療所 )

94 52th ERA-EDTA Congress May , ExCel London

VA機能不全に対するPTA法の進歩と課題

VA機能不全に対するPTA法の進歩と課題県南 HD 講演会 2016 年 7 月 28 日 ( 木 ) 19:30~20:30 セレクトロイヤル八代マーシーホール PTA の適応と管理の実際医療法人心信会池田バスキュラーアクセス透析内科池田潔本日の話題 1) VA に対する PTA 法の実際 ( 新たなデバイスの話 ) 2) VA の管理評価 (3 ヵ月ルールとの関係 ) 図 2: 紹介アクセストラブル患者の処置の内訳 PTA:354