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ときかつもと
4 years ago
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ショックとは急性の全身性全身性障害循環障害により組織細胞機能を維持できない状態その結果発生する生体機能異常を呈する症候群細胞が欲しいだけの酸素を供給できない心血管系に起因する病態組織の酸素需要 > 酸素供給従来の発生原因による分類血液量減少性ショック (hypovolemic shock, oligemic shock) 心原性ショック (cardiogenic shock)

1 ショックとは急性の全身性全身性障害循環障害により組織細胞機能を維持できない状態その結果発生する生体機能異常を呈する症候群細胞が欲しいだけの酸素を供給できない心血管系に起因する病態組織の酸素需要 > 酸素供給従来の発生原因による分類血液量減少性ショック (hypovolemic shock, oligemic shock) 心原性ショック (cardiogenic shock) 感染性ショック (septic shock) 神経性ショック (neurogenic shock) アナフィラキシー ( 様 ) ショック (anaphylactic shock, anaphylactoid shock) 原因となる疾患病態を集めたもの血液循環心臓 ( ポンプ作用 ) 血液 ( 量と性状 ) 血管 ( 抵抗と容量 ) 治療法を示唆するような症候群としての分類要因によるショックの分類血液分布異常性ショック (distributive shock) 循環血液量減少性ショック (hypovplemic shock) 心原性ショック (cardiogenic shock) 内因性の心駆出力低下心外閉塞拘束性ショック (extracardiac obstructive shock) 外因性の心駆出力低下病態循環管理のターゲットの観点から成人循環血液量男約 8ml/kg 女約 7ml/kg 細静脈 47% 肺 % 血液の分布循環心臓 % 体動脈 % 毛細血管 5% 大静脈 8% 静脈系心臓肺動脈系約 7% の血液は静脈にあるリンパ系毛細血管

2 血液循環とショック心臓心原性循環血液量減少性ショック hypovolemic shock 静脈系血流ブロック循環血液量の喪失動脈系出血性ショック (hemorrhagic shock) 脱水 (dehydration) 体液喪失 (fluid depletion) 末梢血管拡張循環血液量の補充毛細血管心原性ショック cardiogenic shock 心筋性心筋梗塞拡張型心筋症機械性僧房弁閉鎖不全 (MR) 心室瘤心室中隔欠損大動脈弁狭窄不整脈循環血液量の適正化収縮力補助再潅流昇圧剤血液分布異常性ショック distributive, vasodilatory shock 感染性ショック (septic shock) アナフィラキシーショック (anaphylactic shock) 神経性ショック (neurogenic shock) 末梢血管拡張血管抵抗減少代償性に hyperdynamic となる場合がある感染症と sepsis SIRS との関係感染症菌血症 sepsis SIRS Systemic inflammatory response syndrome 侵襲に対する全身性炎症反応 ) 体温 >8 または <6 2)HR>9 循環障害を伴うもの感染性ショック ) 呼吸数 >2 または PaCO2<2 Torr 4)WBC>2 または <4 あるいは未熟顆粒球 >% 2 項目以上感染性ショック SIRS に基づくショック感染巣の存在炎症性サイトカイン種々のメディエータが過剰に誘導血管拡張血流分布異常心収縮抑制血管透過性亢進血液凝固障害組織酸素利用障害初期には hyperdynamic state( 血管拡張による ) 経過で心機能低下 hypovolemia 2

心外閉塞拘束性ショック obstructive shock 心タンポナーデ収縮性心膜炎重症肺塞栓症緊張性気胸血流のブロック外因性の心駆出力低下

/ 後負荷 ) 正常 2 低 ( 収縮力 / 後負荷 ) 循環血液量不足 2 心収縮力低下循環血液量増加に伴う心収縮力低下血圧低下 SBP 9mmHg 以下

遷延 (2 秒以上 ) 意識障害 (JCS 2 桁以上または GCS 点以下 ) または不穏興奮状態乏尿無尿 (.

3 心外閉塞拘束性ショック obstructive shock 心タンポナーデ収縮性心膜炎重症肺塞栓症緊張性気胸血流のブロック外因性の心駆出力低下水道栓前負荷出口のホースの太さ後負荷風船の強さ心収縮力水の勢い心拍出量心機能曲線と血行動態ショックの血圧に基づく血圧に基づく診断基準 SV 高 ( 収縮力 / 後負荷 ) 正常 2 低 ( 収縮力 / 後負荷 ) 循環血液量不足 2 心収縮力低下循環血液量増加に伴う心収縮力低下血圧低下 SBP 9mmHg 以下平時 SBP 5 以上 : 6 以上の下降平時 SBP 以下 : 2 以上の下降小項目 HR /min 以上微弱な脈拍爪床毛細血管の refilling 遷延 (2 秒以上 ) 意識障害 (JCS 2 桁以上または GCS 点以下 ) または不穏興奮状態乏尿無尿 (.5ml/kg hr 以下 ) 皮膚蒼白と冷汗または 9 以上の発熱 ( 感染性ショック ) 血圧低下 + 小項目つ以上 * 血圧低下が著明でなくとも臓器虚血や酸素代謝障害が起こる場合あり LVEDV(P)

4 心原性ショックの診断基準病態と診断 SBP 9mmHg 未満または平時より以上の低下以下の症候をすべて認める時間尿量 2ml 未満意識障害末梢血管収縮 ( 冷たく湿潤した皮膚 ) 以下の反射を除外疼痛 vasovagal reaction 薬物反応 hypovolemia 急性循環不全組織の酸素代謝障害代償反応が限界に達したとき急激に状態が悪化する代償反応 HPA 系交感神経系副腎髄質 RAA 系間質液の血管内への移行 6 出血の程度と生体反応出血の程度と生体反応 4 2 分類 I II III IV BP HR 8 6 SBP DBP HR 出血量 ~5% 5~% ~4% 4%~ 血圧不変不変 ~ 低下低下著明低下脈拍不変 > >2 >4 4 2 内因性カテコラミンによる血管収縮蒼白, 冷感, 冷汗脈圧呼吸数正常正常減少 >2 減少 > 著明減少 >4 Class 出血量 I <5% II <% III <4% IV >4% 尿量意識正常不安減少不穏乏尿混乱無尿昏迷, 昏睡 *~5% までは代償力でショックが隠蔽される一般的症状と徴候皮膚顔面蒼白 (pallor) 肉体的精神的虚脱 (prostration) 発汗冷汗 (perspiration) 脈拍微弱 (pulselessness) 不十分な呼吸 (pulmonary insufficiency) のどの渇き 5Ps 例外 : 感染性ショック初期の hyperdynamic shock には当てはまらない症状検査所見とその原因症状検査所見中枢神経不安不穏 ~ 昏睡 ( 意識障害 ) 脳灌流低下呼吸器頻呼吸チアノーゼ循環器血圧低下腎皮膚検査頻脈乏尿冷たく湿った皮膚蒼白発熱温かい皮膚高血糖原因低酸素刺激代謝性アシドーシス代償酸素需要の増大呼吸不全循環不全心収縮力減少循環血液量低下末梢血管抵抗低下交感神経刺激副腎髄質カテコラミン増加腎前性腎不全 HPA 系 RAA 系亢進による ADH アルドステロン分泌交感神経刺激による発汗血管収縮出血血管収縮感染代謝亢進 NO による血管拡張エピネフリンコルチゾール増加インスリン感受性低下乳酸高値代謝性アシドーシス組織酸素代謝障害による嫌気性代謝 Ht Hb 低下出血希釈 4

ショックの血行動態 CO PAOP CVP SVR 血流分布異常性高動態低動態循環血液量減少性心原性左室梗塞右室梗塞閉塞性心タンポナーデ肺動脈血栓塞栓症 SvO2 人を呼ぶショックの救急処置診察検査

感染性ショック呼吸筋 O2 消費量の低下リザーバー付き酸素マスク原因がわかればすぐに回復しうるショック? 緊張性 ( 血 ) 気胸? 聴診 X-p Chest tube 挿入心タンポナーデ?

5 ショックの血行動態 CO PAOP CVP SVR 血流分布異常性高動態低動態循環血液量減少性心原性左室梗塞右室梗塞閉塞性心タンポナーデ肺動脈血栓塞栓症 SvO2 人を呼ぶショックの救急処置診察検査診断治療は同時進行かつ繰り返されるすぐにやること声をかける ( 気道意識障害 ) 呼吸をみる脈をみる ( 循環 ) バイタルサイン確認全身の診察 ( 脱衣 ) 意識評価血圧心拍数呼吸数体温緊急度重症度を判断緊急蘇生? 治療? 余裕は? 外科処置? 気道確保酸素投与呼吸管理まず考えること気道の確保確認 O2 投与 SpO2 が 98% あるから O2 は不要ではないショックは組織の低 O2 状態気管内挿管人工呼吸低 O2 血症換気不全意識障害感染性ショック呼吸筋 O2 消費量の低下リザーバー付き酸素マスク原因がわかればすぐに回復しうるショック? 緊張性 ( 血 ) 気胸? 聴診 X-p Chest tube 挿入心タンポナーデ? 心エコー心嚢穿刺ドレナージ開胸心マッサージまず考えること 2 原因により治療方針がはっきりするものアナフィラキシー全身皮膚所見 ( 発赤 ) 浮腫呼吸音 (wheezing 呼気延長 ) 気道確保酸素投与輸液エピネフリン薬物中毒神経性ショック脳幹障害脊髄損傷徐脈を伴う血圧低下肺血栓塞栓症まず考えること出血?( 循環血液量 ) 外出血? 内出血? エコー CT 心機能心筋梗塞? 感染? 現病歴既往歴 5

ショック確認ショック診断の基本人を集めるバイタルサイン確認病歴聴取全身の診察緊張性 ( 血 ) 気胸? 心タンポナーデ? 挿管適応?

ECG 持続モニタリング音を聞く観血的動脈圧測定尿量 ( 体温 ) 循環血液量心機能の評価感染源の検索ライン確保動脈圧ライン大腿 > 橈骨静脈ライン 2

X-p ECG 心エコー腹部エコー培養 ( 妊娠反応 ) ショックの初期輸液 (2( 2- 分 ) 加温した細胞外液補充液を急速輸液乳酸 ( 酢酸 ) リンゲル液

6 ショック確認ショック診断の基本人を集めるバイタルサイン確認病歴聴取全身の診察緊張性 ( 血 ) 気胸? 心タンポナーデ? 挿管適応? 持続モニター IV ラインアナフィラキシー中毒脳幹脊髄障害肺動脈血栓塞栓症診察検査診断治療は同時進行かつ繰り返される基本的モニタリングパルスオキシメーター ECG 持続モニタリング音を聞く観血的動脈圧測定尿量 ( 体温 ) 循環血液量心機能の評価感染源の検索ライン確保動脈圧ライン大腿 > 橈骨静脈ライン 2 本以上上肢外頸静脈 > 下肢 8G 以上同時に採血中心静脈鎖骨下内頸パルスオキシメーター血液ガス血液生化学血糖血液型凝固線溶系すぐに行う検査胸腹部 X-p ECG 心エコー腹部エコー培養 ( 妊娠反応 ) ショックの初期輸液 (2( 2- 分 ) 加温した細胞外液補充液を急速輸液乳酸 ( 酢酸 ) リンゲル液 2mL/kg ( 成人で ~2 L) 急速循環血液量の増加は輸液の /4 心原性疑いのときは 2-mL で様子をみる Na (meq/l) K (meq/l) 生食リンゲル細胞外液 54 5~45 4.5~5. 6

体重 % 輸液時の体液動態初期輸液 (2( 2- 分 ) 5 4 2 細胞外液細胞内液間質血漿 5 4 2 細胞内液間質血漿輸液 4 左心不全肺水腫 ( 心原性 ) 以外では循環血液量確保のため輸液 ( 心機能曲線 ) 乳酸 ( 酢酸 ) リンゲル液循環血液量の増加は輸液の /4 まず 2mL/kg 急速 CVP PWP BP

大半の例では血圧と尿量測定で可能循環不全のモニタリング診断 2 病態の鑑別治療指針 CVP 右室充満圧を反映一応の血管内容量の指標心肺疾患人工呼吸に大きな影響を受ける一応の正常値 2-6mmHg -8H2O 相対的変化が重要 Swan-Ganz カテーテル PWP (PCWP PAOP) 連続的心拍出量測定 CO CI

7 体重 % 輸液時の体液動態初期輸液 (2( 2- 分 ) 細胞外液細胞内液間質血漿細胞内液間質血漿輸液 4 左心不全肺水腫 ( 心原性 ) 以外では循環血液量確保のため輸液 ( 心機能曲線 ) 乳酸 ( 酢酸 ) リンゲル液循環血液量の増加は輸液の /4 まず 2mL/kg 急速 CVP PWP BP HR CO 乳酸値アシドーシスの改善 TP 5g/dL fibrinogen 5mg/dL Ht (Hb) % (g/ml) 低体温の防止反応不良の場合昇圧剤循環不全のモニタリング診断 SBP 9 以下高血圧では ~4 の低下カフと聴診器による測定は不正確な場合あり持続動脈圧測定大腿 > 橈骨動脈圧波形の観察大半の例では血圧と尿量測定で可能循環不全のモニタリング診断 2 病態の鑑別治療指針 CVP 右室充満圧を反映一応の血管内容量の指標心肺疾患人工呼吸に大きな影響を受ける一応の正常値 2-6mmHg -8H2O 相対的変化が重要 Swan-Ganz カテーテル PWP (PCWP PAOP) 連続的心拍出量測定 CO CI 混合静脈血酸素飽和度 SvO2 体血管抵抗 ( 後負荷 ) SVR 組織細胞 O2 代謝障害のモニタリング診断血中乳酸値 SvO2 正常 68~77% 65% 以下 CO Hb SaO2のいずれかが低下 78% 以上臓器虚血を個別に評価はできない感染性ショック微小循環障害 O2 が利用されない臓器不全の一因消化管粘膜内 phi 7

8 Cardiac index L/min/m2 2.2 Forrester 分類 (AMI)( I 正常 III 循環血液量不足末梢循環不全 II 肺うっ血 IV 肺うっ血 + 末梢循環不全 ( 心原性 ) 8 PWP(mmHg) II III IV 利尿薬血管拡張薬輸液カテコラミン血管拡張薬循環補助血管作動薬補助循環心原性カテコラミン DOA DOB 血管拡張薬ニトログリセリンニカルジピン利尿薬 IABP PCPS 循環血液量減少性感染性カテコラミンノルエピネフリン十分な輸液のもとにアナフィラキシーエピネフリン心機能曲線と治療ショック治療の目標循環安定化組織 O2 代謝障害改善 SV 輸液輸血抵抗血管拡張薬 + カテコラミンカテコラミン抵抗血管拡張薬 2 LVEDV(P) 容量血管拡張薬 + 利尿薬十分な前負荷 MBP 6mmHg 以上 Ht>% Hb>g/dL SaO2>92% 乳酸 <2.2mmol/L SvO2>55% CI>2.2L/min/m2 ( 感染性 >4.) 原疾患のコントロール症状所見の変化循環血液量減少性ショックと Ht 値 5 4 脱水血液濃縮出血 + 輸液出血 + 輸血のみ適切な輸血輸液循環血液量 (L) 2 出血 45% 55% 45% 22% 4% 4% A B C D E F 8

SpO2と血液ガス

SpO2と血液ガス SpO2 と血液ガス 2011 年 6 月 22 日血液ガスではかっている項目検査結果に表示される項目 ph PaCO2 PaO2 HCO3- BE SaO2 Na, K, Cl, etc. 実際に機械が測定する項目 ph PaCO2 PaO2 Na, K, Cl, etc. 低酸素血症の評価 SpO 2 で代用可能 ph PaO 2 PaCO 2 HCO - 3 SaO 2 呼吸代謝の評価