重症難治性心サ症の臨床像総説重症難治性治療抵抗性心臓サルコイドーシス不整脈心不全の臨床像草野研吾1 石橋耕平1 中須賀公亮2 高谷陽一3 永井利幸4 安斉俊久4 要旨サルコイドーシス患者の予後を決定する重要な因子として心臓サルコイドーシスがある特に重症と考えられるものは 1 高

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きみとしねごろ
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1 重症難治性治療抵抗性心臓サルコイドーシス不整脈心不全の臨床像草野研吾1 石橋耕平1 中須賀公亮2 高谷陽一3 永井利幸4 安斉俊久4 要旨サルコイドーシス患者の予後を決定する重要な因子として心臓サルコイドーシスがある特に重症と考えられるものは 1 高度房室ブロック例 2 持続性心室頻拍心室細動例 3 低心機能の3つであり一方難治性治療抵抗性心臓サルコイドーシスと考えられるものは免疫抑制療法を含む適切な治療を行っても 1 致死的不整脈持続性心室頻拍や心室細動が再発する 2 心機能が低下してくる 3 心不全を繰り返す 4 FDG-PETやGaシンチで捕らえられる活動性心病変が持続する例と考えられるここではこれらの因子について概説し特に進歩が著しい非薬物治療の現状について述べる日サ会誌 18; 38: キーワード心臓サルコイドーシス心室性不整脈心不全植込み型除細動器心臓再同期療法 Severe Stage Intractable Cardiac Sarcoidosis: Clinical Picture of Arrhythmia and Heart Failure Kengo Kusano1, Kohei Ishibashi1, Kosuke Nakasuka2, Yoichi Takaya3, Toshiyuki Nagai4, Toshihisa Anzai4 Keywords: cardiac sarcoidosis, ventricular arrhythmia, heart failure, implantable cardioverter defibrillator, cardiac resynchronization therapy はじめにスが植え込まれているケースが多く初回植込み3年後の心臓サルコイドーシスの有無はサルコイドーシス患者再認定を通過しても身体障害者の3-4級となることからの予後を決定する重要な因子である症状はごく軽微なも特定疾患申請時の臨床個人調査票の合計スコアは自動的のから心機能低下による心不全発現重症不整脈によるに3点以上になるので重症度ⅢもしくはⅣが適応され突然死など極めて多彩である1 1年にサルコイドーる従ってデバイスの適応となる疾患を重症心臓サルコシスの剖検例での死因を調査した報告では年イドーシスと考えることができ 1 高度房室ブロック例では47 であった心臓病変が199 12年の23年間では 2 持続性心室頻拍心室細動例 3 低心機能の3つを重 2 に低下し癌や感染症などの合併症での死亡例が増加症心臓サルコイドーシスとした一方難治性治療抵抗 2 していると報告されている心臓死自体は治療の進歩に性心臓サルコイドーシスと考えられるものは免疫抑制より減少しているが依然として高い死亡率であることが療法を含む適切な治療を行っても 1 致死的不整脈持わかる続性心室頻拍や心室細動が再発する 2 心機能が低下重症心臓サルコイドーシスと考えられるものは死に直してくる 3 心不全を繰り返す 4 FDG-PETやGaシン結する不整脈や心不全である日本サルコイドーシス肉チで捕らえられる活動性心病変が持続する例と考えられ芽腫性疾患学会における重症度分類では罹患臓器数全るステロイド後の再燃例も含むと考えられるが今後の検身ステロイドあるいは免疫抑制剤治療の有無サルコイ証が必要 16年に日本循環器学会から心臓サルコイドーシスに関連した各種臓器の身体障害の認定の程度の3 ドーシスに対するガイドラインが出版され合併する心不項目によるスコアで判定するが心臓サルコイドーシス全高度房室ブロック重症心室性不整脈へのおおまかはステロイド治療が必須であること突然死予防にペーな致死的心室性不整脈に対する治療アルゴリズムが提唱スメーカあるいは植込み型除細動器 ICD などのデバイされた特に1次予防 2次予防としてのICDの適応につい１国立循環器病研究センター心臓血管内科２名古屋市立大学心臓腎高血圧内科学３岡山大学循環器内科４北海道大学循環器内科１ Department of Cardiovascular Medicine, National Cerebral and Cardiovascular Center ２ Department of Cardio-Renal Medicine and Hypertension, Nagoya City University ３ Department of Cardiovascular Medicine, Okayama University ４ Department of Cardiovascular Medicine, Hokkaido University 著者連絡先草野研吾くさのけんご 6-86 大阪府吹田市藤白台-7-1 国立循環器病研究センター心臓血管内科 kusanokengo@hotmail.com 掲載画像の原図がカラーの場合 HP上ではカラーで閲覧できます 17

2 心ポンプ機能良好免疫抑制療法低下ステロイド治療ステロイド代替療法メトトレキサートなど薬物治療非薬物治療心臓再同期療法外科的治療心不全治療心臓移植高度房室ブロックペースメーカ重症心室性不整脈植込み型除細動器植込み型除細動器抗不整脈薬カテーテルアブレーション Figure 1. 心臓サルコイドーシスの治療アルゴリズム12 心ポンプ機能の程度によって様々な薬物非薬物治療の介入が必要であることがわかるてはさまざまな臨床的背景や所見ペースメーカ適応 11.2 の症例で心臓サルコイドーシスが見つかり -69歳原因不明の失神心機能非持続性心室頻拍 MRI所見の中年女性に限れば32 を占めていたことが報告されて FDG-PET Ga所見などに電気生理学的検査を組み合わせおり重症心臓サルコイドーシスの早期発見の点からも興てICD適応を細かく決定することが提案されている Fig- 味深い13 ure 1 さらに心不全に対する心臓再同期療法 CRT が一般化しておりこれら重症例難治例への治療現状と対策について概説する２持続性心室頻拍心室細動例これらの重症心室性不整脈は房室ブロックと並んで突然死をきたす重要な合併症である報告により合併頻度は１高度房室ブロック例様々であるが比較的頻度は高く心臓サルコイドーシス房室伝導障害は心臓サルコイドーシスの診断のきっかの23 に認められたとする報告もある14 我々が行ったけとなることが多く早期より出現するとされている実全国アンケート調査の427例の検討でも21.1 が非持続性際過去の報告でも心臓サルコイドーシスの初発症状とあるいは持続性心室頻拍であった6 最近ステロイド投して房室ブロックが認められる頻度が最も高いことが報与後の心室性不整脈発生について我が国から報告があり 3 告されている我々が行った1年の全国調査でも初 Gaシンチ陽性と低心機能が心室性不整脈発生に重要で期の症状として房室ブロックは427例中34.2 と最も頻度あったことが報告された1 炎症の存在は重要な因子であが高かった6 またこの房室ブロックは Gaシンチ陽性のるがステロイド投与後の再燃については今後の検証が必炎症例によく認められることも報告されている7 この房要であるこの心室頻拍に対しては選択される内科的治室伝導障害はステロイド治療によってしばしば程度が軽療として ICD 抗不整脈薬カテーテルアブレーション 7 9 ステロイド内服下で平均心機能低下例では除細動機能付きCRT CRTD の4つが 7.1年房室伝導の悪化がないことも報告されており1 こ選択されるが心臓サルコイドーシスでは再発が多いことうした事実は恒久型ペースメーカ植込み治療の前にステから積極的なICD植込みが必要であるこのICD植込みロイド治療の反応性をみるというストラテジーも考えらに関しては我が国特有の問題として1次予防としてのくなり可逆的であることれるが房室ブロックはそれ単独でも心臓突然死をきた ICDは保険適応されていない従って様々な臨床的因子す疾患であるため実際にはペースメーカを植え込んだ上心機能心臓MRIにおけるガドリニウム遅延造影16 でステロイド治療を加えることが一般的である Heart FDG-PET所見17 失神非持続性心室頻拍などを考慮 Rhythmのconsensus reportでは心臓サルコイドーシスしてICD適応が提案されている12 今後はこのガイドライに合併したペースメーカ適応の房室ブロックには ICD植ンの妥当性について吟味する必要がある込みを積極的に勧めるクラスⅡa ことが記されている11 しかし除細動器 ICD CRTD を植え込んだあとも注が我が国では1次予防としてのICD植込みは保険適応さ意が必要である拡張型心筋症との比較を行った我々の検れていない現状を鑑み心機能低下左室駆出率3 以討では拡張型心筋症に比べ心臓サルコイドーシスでは下原因不明の失神炎症の有無電気生理学的検査の再発が多く,18 Figure 2 1次予防でもICD作動が多いこ結果などから総合的に判断することが我が国のガイドラとが報告されているまた除細動作動回数も圧倒的に多いインでは示されている12 後述逆に高度房室ブロックか Figure 3 ことも報告されており突然死予防としてのらサルコイドーシスの頻度を検討した報告では全体では ICD CRTD埋込み術は重要であるが作動回数の減少や 18

3 Rate of appropriate ICD therapies % A 1次予防適応患者 Patients with CS Patients with DCM Figure Patients with CS Patients with DCM 3 8 Patients with CS Patients with DCM Number at risk 2 CS DCM 1 8 months Follow up period と多発性で左室だけでなく右室にも病変があることが多いことなどがあげられる今後サルコイドーシスに合併した心室頻拍に対する集学的な治療戦略が望まれる心不全や心機能低下はサルコイドーシス患者の生命予後を決定する重要な因子である我々が施行した全国調 1 Figure 3. ３低心機能左室駆出率3 以下 2次予防適応患者 ICDが作動した累積症例数 ICD作動に関する報告18 拡張型心筋症 DCM に比べ心臓サルコイドーシス CS では1次予防適応 2次予防適応に拘わらず植込み後早期にICDが作動している Number of patients Follow up period months 27 3 DCM B 8 Number at risk CS Rate of appropriate ICD therapies % 査8年でも左室駆出率は独立した予後予測因子でありまた低心機能自体が新たな心室性不整脈発生にも大 Numbre of appropriate ICD discharge ICD作動に関する報告18 ICD作動回数別の頻度拡張型心筋症 DCM に比べ心臓サルコイドーシス CS では複数回の作動が認められ重症化しやすいことがわかるきく関連していた Figure 4 ステロイドは心臓サルコイドーシス治療の中心となるがステロイドの中止はイベント発生とくに心不全入院を明らかに上昇させることが報告されている21,22 ステロイドの維持が重要で適切なステロイド量については今後の研究が必要であるまた左室収縮不全が進行した例ではステロイドによる心機能改善効果が減弱することも報告され進行例では心機能 QOL上昇を図るためには除細動器のみでは不十分であるの回復は得難い21 そこで登場するのが CRTであるすことが伺える従って ICD CRTDを植え込んだ上で抗不でに様々な前向き試験でCRTの心不全患者の予後が改善整脈薬やカテーテルアブレーションなどの追加治療が重することが報告されているが拡張型心筋症に比べその要であると考えられるがアブレーションの問題点とし効果は少ないことも報告されており劇的な効果は期待して心臓サルコイドーシスに合併した心室頻拍に対するアがたく23 今後はレスポンダーの予測因子についての検ブレーションの長期成績をみた報告ではやはり他の疾患討が重要である心室ペーシングの様々な問題を解決する,19 に比べ圧倒的に再発が多い Table 1 原因として進ものとして最近登場したHisペーシングが期待されてい行性の疾患であることアプローチしにくい外膜側に心室る心臓サルコイドーシスでは房室伝導障害を合併して頻拍のリエントリー回路があることが多いこと中隔の深いる例が多いことから心室ペーシング通常は右室単部でアブレーションが不成功に終わる症例も存在するこ独依存になりやすく右室ペーシングによって心機能が Table 1. Koplan, et al. Jefic, et al. Deschering, et al. Naruse, et a. l Our data 心臓サルコイドーシスに合併した心室頻拍に対するカテーテルアブレーションの成績19 N success partial success Recurrence Follow-up months

4 ALL patients LVEF P<.1 Figure Follow up yrs 2 LVEF.8 3- Event free rate Event free rate Patients without prior VT/VF P< Follow up yrs 2 左室機能 LVEF 別の心血管イベント発生すべての心臓サルコイドーシス患者でも重症心室性不整脈を認めない患者でも低心機能ではイベント発生が多いことがわかるさらに低下することが報告されているが Hisペーシング 1 Yodogawa K, Seino Y, Shiomura R, et al. Recovery of atrioven- によって心不全入院を優位に減らすことが近年報告さ tricular block following steroid therapy in patients with cardiac れ 24 今後はHisペーシングによる心不全防止が期待されるこれらの治療でも改善しない難治例では心臓移植や植込み型人工心臓を考慮する必要がある sarcoidosis. J Cardiol 13; 62: Birnie DH, Sauer WH, Bogun F, et al. HRS expert consensus statement on the diagnosis and management of arrhythmias associated with cardiac sarcoidosis. Heart rhythm 14; 11: 結論心臓サルコイドーシスの重症例難治治療抵抗性例の診断治療について概説した引用文献１ Swanton RH. Sarcoidosis of the heart. Eur Heart J 1988; 9 Suppl G: ２武村民子立花暉夫岩井和郎剖検情報からみたサルコイドーシス剖検例の検討 199年 12年日サ会誌1; 3 supple 1 :6 12 寺崎文生ら心臓サルコイドーシスの診療ガイドライン日本循環器学会 Yoshida Y, Morimoto S, Hiramitsu S, et al. Incidence of cardiac sarcoidosis in Japanese patients with high-degree atrioventricular block. Am Heart J 1997; 134: Furushima H, Chinushi M, Sugiura H, et al. Ventricular tachyarrhythmia associated with cardiac sarcoidosis: its mechanisms and outcome. Clin Cardiol 4; 27: Segawa M, Fukuda K, Nakano M, et al. Time course and fac- ３ Matsui Y, Iwai K, Tachibana T, et al. Clinicopathological study tors correlating with ventricular tachyarrhythmias after intro- of fatal myocardial sarcoidosis. Ann N Y Acad Sci 1976; 278: duction of steroid therapy in cardiac sarcoidosis. Circ Arrhythm ４ Sekhri V, Sanal S, Delorenzo LJ, et al. Cardiac sarcoidosis: a comprehensive review. Arch Med Sci 11; 7: ５草野研吾心臓サルコイドーシスに合併した不整脈の臨床的特徴日サ会誌16; 36: Electrophysiol 16; Patel MR, Cawley PJ, Heitner JF, et al. Detection of myocardial damage in patients with sarcoidosis. Circulation 9; 1: Blankstein R, Osborne M, Naya M, et al. Cardiac positron emis- ６ Nagayama T, Ishibashi K, Kamakura T, et al. Long time clini- sion tomography enhances prognostic assessments of patients cal course of cardiac sarcoidosis: retrospective cohort analysis in with suspected cardiac sarcoidosis. J Am Coll Cardiol 14; 63: Japan. Eur Heart J. 16; 37 Abstract Supplement : ７ Banba K, Kusano K, Nakamura K, et al. Relationship between 18 Takaya Y, Kusano K, Nishii N, et al. Early and frequent defi- arrhythmogenesis and disease activity in cardiac sarcoidosis. brillator discharge in patients with cardiac sarcoidosis compared Heart rhythm 7; 4: with patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. Int J Car- ８ Kim JS, Judson MA, Donnino R, et al. Cardiac sarcoidosis. Am Heart J 9; 17: ９ Kato Y, Morimoto S, Uemura A, et al. Efficacy of corticosteroids in sarcoidosis presenting with atrioventricular block. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 3; : diol 17; 2: Kusano KF, Satomi K. Diagnosis and treatment of cardiac sarcoidosis. Heart 16; 12: Kandolin R, Lehtonen J, Airaksinen J, et al. Cardiac sarcoidosis: epidemiology, characteristics, and outcome over 2 years in a

5 重症 / 難治性心サ症の臨床像 nationwide study. Circulation 1; 131: )Nagai T, Nagano N, Sugano Y, et al. Effect of corticosteroid therapy on Long-term clinical outcome and left ventricular function in patients with cardiac sarcoidosis. Circ J 1; 79: )Nagai T, Nagano N, Sugano Y, et al. Effect of discontinuation of prednisolone therapy on risk of cardiac mortality associated with worsening left ventricular dysfunction in cardiac sarcoidosis. Am j cardiol 16; 117: )Yufu K, Kondo H, Shinohara T, et al. Outcome of patients with cardiac sarcoidosis who received cardiac resynchronization therapy: comparison with dilated cardiomyopathy patients. J Cardiovasc Electrophysiol 17; 28: )Sharma PS, Dandamudi G, Naperkowski A, et al. Permanent His-bundle pacing is feasible, safe, and superior to right ventricular pacing in routine clinical practice. Heart rhythm 1; 12: 日サ会誌 18, 38(1) 21

日本内科学会雑誌第106巻第2号

日本内科学会雑誌第106巻第2号特集エビデンスに基づく虚血性心疾患二次予防トピックス ICD, CRT-D 要旨植込み型除細動器 (implantable cardioverter-defibrillator:icd) は, 致死性不整脈を治療し, 心臓突然死を予防するデバイスである. また, 慢性心不全では, 心臓再同期療法 (cardiac resynchronization therapy: CRT) が重要な治療の選択肢であるが,