したところ, 術後 1 カ月以内の外転運動が植え込み側にわずかに低下を認めたが, 経過とともに差は解消した.PMと,ICD/CRTD 群の間でデバイスサイズによる影響があるかも検討したが, 有意な差はなかった 1). 以上を踏まえて, 術後の上肢安静は短縮可能な可能性が高い. 一方で, デバイスサイ

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みひなはやしもと
5 years ago
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1 心臓リハビリテーションの最新の動向白石裕一白山武司中村猛山野哲弘松室明義沢田尚久松原弘明京都府立医科大学循環器内科はじめに近年, 心室性不整脈の 2 次予防目的のみならず, MADITⅡ 試験が低左室機能心筋梗塞後症例への植込み型除細動器 (implantable cardioverter defibrillator;icd) が突然死予防に有効であるという報告を踏まえて,ICD 症例も増加の一途をたどっている. また, 心不全治療の一環としての両心室ペースメーカー (cardiac resynchronization therapy;crt) 治療も広く行われるようになり, 両者の機能を持った植込み型除細動器付き両心室ペースメーカー (cardiac resynchronization therapy difibrillator;crtd) も盛んに用いられている. デバイス植込み (device implantation;di) 治療を受ける患者の背景には心筋梗塞や心筋症, 心不全などの器質的心疾患がある症例が多く, 術後の心臓リハビリテーション ( 心臓リハビリ ) を行う症例も増加している. 本稿では,DI 患者における運動負荷試験, 心臓リハビリにおける注意点について概説する. DIの目的として,1 徐脈に対するペーシング,2 心室性不整脈への治療 ( ショック, 抗頻拍ペーシング ), 3 心不全へ両室ペーシングの 3 者があり, 種類によって目的が異なることから運動における注意点も変わるため, 背景疾患を把握することが大切である. 次に, 設定の確認 DDD,VVI などのモード,rate respoe (RR) 機能, 設定レート (lower rate,max tracking rate,rr 機能のupper rate,vt,vf ゾーン ), 患者の状態として調律, ペーシング依存か, ペーシング率にも注意する. ショックデバイスにおいては, 頻拍治療の設定の確認は必須であり, 運動に伴う洞性頻拍や心房性の不整脈により不適切な頻拍治療が生じないよう, 運動時の最大心拍数が設定を超えないように注意する. デバイス術後の上肢の運動について DI 患者の上肢の安静度については, かつてpassive fixationリードが主であったこと, 胸郭外穿刺でのリード挿入が少なかったために上肢挙上に伴うリードのdislodgementを防ぐ目的で, おおむね 1 週間の 9 外転以内に制限している施設が多い. しかし, 現在,active fixationリードの使用, 胸郭外穿刺が一般化し上肢運動に伴うリード牽引のリスクも減少した. われわれは,DI 患者の急性期および慢性期の肩関節可動域 (range of motion;rom) について検討した. 植え込み術直後に透視を確認しながら肩の他動的外転 (17 まで ), 屈曲 (9 まで ) 運動を行った. 上肢の運動に伴うリード先端移動は認めなかったが, 外転 9 を超えて挙上するとジェネレータが牽引され挙上した. 次に, 外来通院している DI 患者 58 名 ( 年齢 7±13 歳で, 男性 45 名.PM/ICD/CRT/CRTD:24/21/3/1. 術式は, 全例胸郭外穿刺法. 術後平均日数は 462±53 日 ) を対象に両肩関節の自動運動による ROMをDI 側, 非 DI 側の間で計測した. 運動方向は屈曲, 伸展, 外転, 外旋, 水平屈曲, 水平伸展について, 術後 1 カ月以内,3,6,カ月以上の症例ごとに分けて検討 268 心臓 V o l. 4 4 N o. 3 ( )

2 したところ, 術後 1 カ月以内の外転運動が植え込み側にわずかに低下を認めたが, 経過とともに差は解消した.PMと,ICD/CRTD 群の間でデバイスサイズによる影響があるかも検討したが, 有意な差はなかった 1). 以上を踏まえて, 術後の上肢安静は短縮可能な可能性が高い. 一方で, デバイスサイズの拡大, 大胸筋下から皮下への植え込みへ移行, 抗血小板薬や抗凝固薬の併用が増加したことから血腫や創部治癒遅延例には, ジェネレータの移動しない 9 外転以内に制限する必要がある. 慢性期の肩 ROM 評価結果からは必ずしも上肢の機能訓練導入は必要ないと考えられた. 実際の現場では退院時に上肢の運動について指導をしないことが多く, 過度の上肢の安静は可動域制限につながる危険があり, 当院では術後 2 3 週間を過ぎれば 1 日 1 回肩の全可動域を回すよう指導している. デバイスの至適設定についてデバイスの設定 ( チェック ) は安静時の状態をみながら行うため, 運動時の状態を想定していないことが多い. 日本循環器学会慢性心不全治療ガイドライン 21 改定版の心肺運動負荷試験の適応の中には,DI 患者の至適プログラム決定が目的として掲げられているが, 実臨床ではDI 後の患者に積極的な運動負荷は行われていないのが現状である. DI 患者の多くはβ 遮断薬や抗不整脈薬の投薬により, 運動時の心拍応答が低下した患者変時性不全 (chronotropic incompetence;ci) が多い.CIの診断は,Astrand 式 maximum age predicted peak heart rate(max PPHR)=22 Age 2) を用いた運動時最大 HRが<8 85%(MaxPPHR) 3), または chronotropic indexとしてpercentage heart rate reserve(% HRR) =( 運動時最大心拍数安静時心拍数 )/(MaxPPHR 安静時心拍数 ) 1が8% 未満 4),Wilkoffs formula を用いた方法もある. われわれは,28 年 4 月から211 年 1 月までに当院心臓リハビリに参加した DI 患者 13 名のうち, 症候限界 CPX 施行可能であった5 名を対象として検討を行った ( 平均年齢 65±1 歳, 男 44 名,PM/ICD/CRT/ CRTD:9/14/2/25, 基礎心疾患 :DCM 15,D-HCM 2,OMI 13, 弁膜症術後 4,SSS 4, 完全 AVブロック 3,ASD 術後 3, 心アミロイドーシス 3, 心サルコイドーシス 3,HCM 3,AP 2). 心不全合併 :4 名 (NYHA class Ⅰ:7,Ⅱ:26,Ⅲ:7), 投薬 :β 遮断薬 35 名,RA 系阻害薬 37 名,amiodarone 29 名. 安静時リズム : 洞調律 37 名, 心房細動名, 心房ペーシング 1 名.CPX はエルゴメータを用いて行い (ML65; フクダ電子株式会社, 東京 ). 4 分間ウオームアップ, 5 1W/ 分のランプ負荷, 症候限界. 呼気ガス分析はbreath by breath 法でAE3S( ミナト医科学株式会社, 大阪 ) にて解析.Peak V 4 O2(mg/kg/ 分 ) は負荷終了直前の2 秒の平均値とし嫌気性代謝閾値 (anaerobic metabolic threshold;at) の決定はV slope 法 5) を用いた. 検討項目 : 安静時 lower rateペーシング依存, 運動時 upper tracking rate(utr) 到達,CRTにおいては自己 QRS 出現の有無,CIに関して,1ATレベルでの運動において, 安静時からの心拍上昇が1% 未満と定義しその割合,2 運動時最大 HRが<8% (MaxPPHR),3CI indexが8% 未満である症例の割合を検討した. また,β 遮断薬の有無による差も検討した (Student t 検定.p<.5.). 結果 : 全例で著明なリスクを伴うことなく症候限界に負荷試験を終了した. 運動負荷時にUTR 到達例 ( 図 1,2) を 2 名,CRTの自己 QRS 波出現を 3 名に認め設定調整を要した.UTRの適正な設定は運動耐容能の上限と直結する問題であり, 特に, 若年齢者や,NHYA2など比較的軽度の心不全例などでは症候限界の負荷をかけて確認することは重要である. また, 心房細動下 CRT 症例 (VVI 設定 ) の場合, 房室結節伝導が保たれていれば, 運動により自己の房室伝導が促進しRR 機能を用いていても CRT 維持が難しいことがあり得る. その場合, 房室伝導抑制薬や房室ブロック作成術が選択されるが, その方針決定にも役立つ. 269

27 心臓 V o l. 4 4 N o. 3 ( 2 1 2 ) は 1% 未満であった. また, 最大負荷時の HR も 7% の症例で予測 HR の 8% 未満であり CI index も低値で多くの症例で CI と診断された.

3 27 心臓 V o l. 4 4 N o. 3 ( ) は 1% 未満であった. また, 最大負荷時の HR も 7% の症例で予測 HR の 8% 未満であり CI index も低値で多くの症例で CI と診断された.β 遮断薬は 7 割の症例に使用されており, 使用症例では CI が有意に悪化変時性不全 (CI) について表のように,48% の症例で安静時にペーシング依存し, そのうちの 42% で AT レベルの負荷でも HR 増加 A B () 図 1 運動負荷時 UTR 到達例 42 歳, 心サルコイドーシス, 完全房室ブロック,CRTD 植え込み. 設定は DDD 6/13. 心房感知心室ペースで作動.A に心拍数の推移を示し,B に Ⅱ 誘導の心電図波形を示す.CPX にて負荷が増強するに従い洞調律レートが上昇, 負荷開始 1 分過ぎに upper tracking rate (UTR)13bpm に到達し, 以後 2:1 ブロック様に心室ペーシングレートが低下デー 1 1 R() R 2() 2() C2() AD() 図 2 図 1 例の CPX 推移心拍数 13bpm に達して ( 矢印 ) 急に心拍半減するとともに V 4 O2 上昇も下降に転じた.UTR の適切な設定が重要である.

4 表 β 遮断薬の有無による比較全体 (n=5) Β 遮断薬群 (n=35) Β 遮断薬なし (n=15) 年齢, 男 ( 人数 ) 心不全あり左室駆出分画率 (%) 慢性心房細動アミオダロン併用安静 HR(bpm)/ ペーシング依存 AT HR(bpm)/* AT V 4 O2(mg/kg/ 分 ) AT watt peak HR(bpm) peak V 4 O2(mg/kg/ 分 ) peak watt V 4 E/V 4 CO2 slope peak R peak HR<.8 最大予測 HR CI index 65±1,M(44) 8% 46±14 28% 58% 67±1/48% 86±17/42% 11.4±2.2 ±16 16± ±3.5 7±3 35.2± ±.8 7% 44±25 66±1,M(31) 89% 43±13 31% 66% 67±11/47% 84±15/41% 11.1±2.4 34±17 ± ± ±3 35.9± ±.9 74% 4±21 63±1,M(13) 61% 53±14 2% 47% 67±1/47% 91±2/43% 11.9± ±14 114± ±3.16 8± ± ±.6 6% 55±3 p=.27 p=.38 p=.45 対象患者全体と,β 遮断薬の有無で 2 群に分けて検討した. 左室駆出分画率は心エコー上の Simpson 法による. 心肺運動負荷試験時の安静時心拍数とそのペーシング依存率,* はその内でも嫌気性代謝閾値 (AT) レベルでの心拍数が安静時心拍数から 1% 未満の増加率の症例割合を示す.AT レベルの V 4 O2(mg/kg/ 分 ), 負荷量 (watt), 最大負荷時の心拍数,peakV 4 O2, 負荷量 (watt),v 4 E/V 4 CO2 slope, 最大負荷時の呼吸商 (R), 最大負荷時の心拍数が年齢からの予測最大心拍数の 8% 未満である症例割合,CI index は ( 運動時最大心拍数安静時心拍数 )/( 予測最大心拍数安静時心拍数 ) 1 が 8% 未満と診断する.β 遮断薬群となしの群で Student t test にて検定.p<.5. していた. 今回, われわれは, 日常生活レベルである ATレベルについて着目し, 安静時からのHR 上昇が安静時 HRの1% 未満であることも CIの 1 つと定義した. 安静時ペーシング依存症例では,ATレベルの運動で心拍応答の不良を伴いやすく,RR 機能の使用により運動耐容能改善を得られる症例があった ( 図 3,4). また, 上記の指標におけるCIも多数で認められ,β 遮断薬の使用は使用していない群に比べCIの悪化に関係した. 過去の報告では, 慢性心不全の患者での2 7% にCIを認めるとの報告 6) がある.CIの存在は, 冠動脈疾患 7), 心不全の予後不良因子であると報告され,CI はpeak V 4 O2やV 4 E/V 4 8) O2 slopeより強い死亡予測因子という報告もある. Rate respoe(rr) 機能について誌面の都合で詳細は割愛するが,PM には各社で RR 機能のセンサーに相違があり, 加速度, 分時換気量 + 加速度,closed loop systemなどである. われわれの検討では, 加速度ではエルゴメータ負荷で駆動せず歩行負荷での評価が必要であり, 分時換気量はエルゴメータ負荷で適切な心拍応答を得られたが心不全例には過換気に反応する可能性があり, ショックデバイスでは搭載されていない. ショックデバイスではRR 機能の評価や適切な設定のためには, トレッドミルによるランプ負荷試験を行う必要がある. DAVID 研究で示されたように, 不必要な右心室ペーシングを増やすことは心機能を悪くするため 9)1), 低心機能例においての RR 機能は選択を慎重にすべきであり,RR 機能の選択による長期的な予後改善効果を証明した報告はない. しかし, 臨床の現場ではRR 機能により明らかに運動耐容能改善を得る症例も経験する. 文献的にも RR 機能のCRT 後,CI 症例への応用により運動耐容能の改善を得たとする報告もあり 11), 今後, 有効性の高い症例の予測が重要になろう. 慢 271

5 272 心臓 V o l. 4 4 N o. 3 ( ) 文献 1) 白石裕一, 白山武司, 松原弘明 : 心血管疾患のリハビリテーションデバイスインプラント後の心臓リハビリテーション. 循環器専門医 211;19: )Astrand I : Aerobic work capacity in men and women 性心不全の治療の一環として UTR や RR 機能を含めたデバイスの至適設定のみならず, 心リハとの併用により運動耐容能向上,QOL 向上, 予後改善を目指していく必要があるデー 1 1 R() R 2() 2() C2() AD() 図 3 RR 機能使用で運動耐容能改善例 67 歳, 女性. 5 年前に ASD 閉鎖術, 三尖弁縫縮術, 徐脈性心房細動に対して VVI ペースメーカー植込み. 安静時 VVI ペーシング依存.Rate respoe の有無で 3 日間の間を空けて CPX 再検. VVI 5 の設定, トレッドミルのランプ負荷で症候限界 (Borg scale 17). 運動時間 6 分秒, 最大 4.47METS 到達, 最大心拍 18bpm, peakv 4 O2 15.6mL/kg/ 分, ATV 4 O2 1.1mL/kg/ 分デー 1 1 R() R 2() 2() C2() AD() 図 4 図 3 例の 3 日後 VVIR 5 の設定で同様に負荷. 症候限界 (Borg scale 17). 運動時間 7 分秒, 最大 4.86METS 到達, 最大心拍 116bpm,peakV 4 O2 17. ml/kg/ 分,ATV 4 O2 1.2 ml/kg/ 分と運動時間も延長し,peak V 4 O2 も改善した. 運動中の心拍数が RR 機能により上昇し, 運動耐容能改善に寄与した.

6 with special reference to age. Acta Physiol Scand Suppl 196 ; 49 : )Katritsis D, Camm AJ : Chronotropic incompetence : a proposal for definition and diagnosis. Br Heart J 1993 ; 7 : )Witte KK, Clark AL : Chronotropic incompetence does not contribute to submaximal exercise limitation in patients with chronic heart failure. Int J Cardiol 29 ; 134 : )Beaver WL, Wasserman K, Whipp BJ : A new method for detecting anaerobic threshold by gas exchange. J Appl Physiol 1986 ; 6 : )Brubaker PH, Kitzman DW : Prevalence and management of chronotropic incompetence in heart failure. Curr Cardiol Rep 27 ; 9 : )Savonen KP, Kiviniemi V, Laukkanen JA, et al : Chronotropic incompetence and mortality in middle-aged men with known or suspected coronary heart disease. Eur Heart J 28 ; 29 : )Robbi M, Francis G, Pashkow FJ, et al : Ventilatory and heart rate respoes to exercise : better predictors of heart failure mortality than peak oxygen coumption. Circulation 1999 ; 1 : )Wilkoff BL, Cook JR, Epstein AE, et al : Dual-chamber pacing or ventricular backup pacing in patients with an implantable defibrillator : the Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator (DAVID)Trial. JAMA 22 ; 288 : )Nägele H, Rödiger W, Castel MA : Rate-respoive pacing in patients with heart failure : long-term results of a randomized study. Europace 28 ; 1 : )Tse HF, Siu CW, Lee KL, et al : The incremental benefit of rate-adaptive pacing on exercise performance during cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 25 ; 46 :

日本内科学会雑誌第106巻第2号

日本内科学会雑誌第106巻第2号特集エビデンスに基づく虚血性心疾患二次予防トピックス ICD, CRT-D 要旨植込み型除細動器 (implantable cardioverter-defibrillator:icd) は, 致死性不整脈を治療し, 心臓突然死を予防するデバイスである. また, 慢性心不全では, 心臓再同期療法 (cardiac resynchronization therapy: CRT) が重要な治療の選択肢であるが,